در بیماری که دچار سندرم کوشینگ است، با مشاهده کدام نشانه زیر فکر میکنید وی دچار زیادی تولید کورتیکوتروپین (ACTH) از یک تومور احشایی است؟ (پرانترنی اسفند 93 - قطب 1 کشوری (گیلان و مازندران))
الف) استریا در شکم
ب) هیرسوتیسم
ج) هیپوکالمی
د) هیپرکلسمی
توضیح: در هیپرکورتیزولیسم شدید ناشی از ترشح اکتوپیک ACTH، هیپوکالمی با آلکالوز رخ میدهد.
پاسخ: ج
پسربچه 8 سالهای به علت حملات مکرر ضعف عضلانی و فلج چهار اندام مراجعه کرده است. در معاینه فیزیکی فشار خون
mm/Hg 90/160 و در معاینه تناسلی علائم بلوغ در حد P4G6 دارد. آزمایشات انجام شده: meq/L 142 Na= و meq/L 5/2 K= است. اقدام تشخیصی مناسب کدامیک از موارد زیر است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی - تیر94)
الف) اندازهگیری 17- هیدروکسی پروژسترون
ب) CT-Sca- آدرنال دو طرفه
ج) اندازهگیری سطح FSH و LH
د) اندازهگیری 11- دزوکسی کورتیزول
توضیح: کمبود 11- هیدروکسیلاز: کمبود 11- هیدروکسیلاز (CYP 11 B1) شامل 5 درصد موارد هیپرپلازی مادرزادی آدرنال میشود. این اختلال باعث کمبود کورتیزول و کورتیکوسترون (پیشساز آلدوسترون) میشود.
تظاهرات بالینی: علایم بیماری عبارتند از: هیپرتانسیون، هیپوکالمی و ویریلیزاسیون.
تشخیص: تشخیص با افزایش میزان 11- دزوکسی کورتیزول پلاسما در حالت پایه و بعد از تحریک با ACTH تایید میشود.
پاسخ: د
در ارزیابی ندول تیروئیدی با سونوگرافی کدامیک از یافتههای زیر به نفع خوشخیم بودن ندول است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه تهران - تیر 94)
الف) میکروکلسیفیکاسیون
ب) افزایش واسکولاریته
ج) حاشیه نامنظم
د) هیپراکوژنیسیته
توضیح: جدول زیر
پاسخ: د
خانم 35 سالهای بدون مشکل تیروئیدی جهت چکاپ، آزمایشات زیر را انجام داده است.
TSH= 2.5 mu/L (0.4-4.5)
T3RUP= %20 (%25-%35)
T4= 14 µg/d- (5-12)
T3= 220 ng/d- (70-190)
کلیه تشخیصهای زیر جهت ایشان مطرح است، بهجز: (پرانترنی شهریور 95 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) سندرم نفروتیک
ب) سیروز کبدی
ج) مصرف تاموکسیفن
د) حاملگی
توضیح: TBGبا T3RU رابطه معکوس دارد، لذا با کاهش TBG T3RU افزایش مییابد.
یادآوری: در افزایش TBG تغییرات آزمایشگاهی به قرار زیر است:
الف) افزایش T3 و T4 توتال
ب) Free T3 و Free T4 طبیعی
ج) TSH طبیعی
د) کاهش T3RU
پاسخ: الف
کدام یک از مجموعه یافتههای زیر، در هیپوتیروئیدی ثانویه (سنترال) مورد انتظار است؟ (پرانترنی شهریور 94 - قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) گواتر و افزایش TSH و کاهش T4 آزاد و مقادیر بالای
Anti-TPO آنتیبادی
ب) کاهش TSH و کاهش T4 آزاد و عدم وجود گواتر و مقادیر بالای Anti TPO آنتیبادی
ج) مقدار نرمال TSH و کاهش T4 آزاد و مقادیر نرمال Anti-TPO آنتیبادی و عدم وجود گواتر
د) کاهش TSH و مقدار نرمال T4 آزاد و مقادیر نرمال Anti-TPO آنتیبادی و کاهش T3 آزاد
توضیح: هیپوتیروئیدی ثانویه (سنترال): غالبا در هنگام بررسی کمبودهای دیگر هورمونهای هیپوفیزی تشخیص داده میشود.
توجه: یافته آزمایشگاهی کلیدی در تشخیصاین نوع هیپوتیروئیدی عبارتند از:
1– سطح TSH میتواند پایین، نرمال یا حتی مختصری بالا باشد.
2- سطح Free T4 پایین است.
3- چون علت هیپوتیروئیدی ثانویه و ناشی از اختلالات هیپوفیز است، Anti-TPO دراین بیماران یافت نمیشود.
پاسخ: ج
خانم 75 سالهای به علت کاهش سطح هوشیاری در اورژانس بستری شده است. او تنها زندگی میکند و سابقه بیماری قبلی یا دارویی وی در دسترس نیست. در معاینه رنگپریده بوده و ادم صورت مشهود است. همچنین اسکار عمل جراحی تیروئید در گردن مشاهده میشود. آزمایشات اولیه وی به شرح زیر است:
HB= 10 g/dl, MCV= 105 Fl, BS= 60 meq/L, K= 3.7meq/L,
Na=118 meg/ L, Urea=10 mg/dl, ALT=12 U/L, AST= 14U/L, TSH=100 mIU/L (0.3 - 4.2), FT4= 0.5ng/d- (0.7 - 1.2)
برای درمان کدامیک از رژیمهای درمانی زیر را توصیه میکنید؟ (بورد داخلی – شهریور 93)
الف) گاواژ لیوتیرونین µg 25 + لوتیروکسین Loading 200µg + دگزامتازون mg/TDS 4 تزریقی + مایع وریدی سالین نیمنرمال
ب) گاواژ لیوتیرونین µg 50 هر هشت ساعت + دگزامتازون mg/TDS 4 تزریقی + مایع وریدی دکستروز 5 درصد + mg 40 فورزماید وریدی
ج) گاواژ لوتیروکسین Loading 500µg + هیدروکورتیزون mg/TDS 100 تزریقی و انفوزیون مایع وریدی 3/2- 2/1
د) گاواژ لوتیروکسین Loading 500µg + هیدروکورتیزون mg/QID 50 + مایع وریدی دکستروز 5 درصد + انفوزیون آهسته سالین هیپرتونیک
توضیح: درمان کومای میکزدم با 500 میکروگرم لووتیروکسین به صورت داخل وریدی و بولوس به عنوان دوز Loading آغاز میشود، سایر درمانهای حمایتی عبارتند از: گرم کردن خارجی، تجویز هیدروکورتیزون (mg 50 تزریقی هر 6 ساعت)، حمایت تهویهای، سالین هیپرتونیک یا گلوکز داخل وریدی، تجویز آنتیبیوتیک وسیعالطیف تا رد شدن عفونت و کنترل مداوم سطح خونی داروها.
نکته: در کومای میکزدم تا حد امکان باید از تجویز داورهای سداتیو و مایعات هیپوتونیک اجتناب شود.
پاسخ: د
خانم حامله 25 سالهای با اضطراب و بیخوابی در هفته 24 حاملگی مراجعه کرده است. متخصص زنان وی فقط افزایش kg 2 وزن را طی بارداری گزارش کرده است. و در معاینه نیز تیروئید بزرگ دارد. نبض وی 94 ضربه در دقیقه و دیگر خصوصیات بالینی او نرمال است. TSH ساپرس و Free F4 بالا دارد. بیمار قرار است تحت درمان قرار بگیرد. بهترین پیشنهاد درمانی برای وی کدام است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه گیلان - تیر94)
الف) تجویز PTU برای رساندن سطح TSH به محدوده فوقانی نرمال
ب) تجویز متیمازول برای رساندن سطح TSH به محدوده نرمال
ج) تجویز PTU برای رساندن سطح TSH به محدوده نرمال
د) تجویز متیمازول برای رساندن سطح TSH به محدوده فوقانی نرمال
توضیح: یکی از مهمترین تغییرات هاریسون 2015 نسبت به دوره قبل، تغییر در درمان هیپرتیروئیدی در دوران حاملگی است. در هاریسون 2012 داروی انتخابی در دوران حاملگی پروپیلتیواوراسیل بود. در هاریسون 2015 درمان به صورت زیر تغییر یافته است:
1ـ در سه ماهه اول: داروی انتخابی پروپیلتیواوراسیل است.
2ـ پس از سه ماهه اول: باید از متیمازول یا کاربیمازول استفاده کرد. در Case مورد نظر سوال خانم حامله، 24 هفته است، لذا باید از متیمازول استفاده کرد.
3ـ هدف از درمان رساندن TSH به حد فوقانی نرمال قبل از حاملگی است.
پاسخ: د
خانمی 33 ساله مبتلا به گریوز و پرکاری تیروئید روی درمان با بتا بلوکر و mg 15متی مازول روزانه قرار میگیرد. مدتی بعد به علت تب و گلو درد مراجعه میکند. در آزمایشها WBC= 2700 و پلی مورفونوکلئر (PMN) 20 درصد است. کدام یک از اقدامات درمانی زیر مناسبتر است؟ (ارتقاء داخلی ـ دانشگاه اصفهان ـ تیر 93)
الف) کاهش دوز متیمازول
ب) تبدیل متیمازول به پروپیلتیواوراسیل
ج) اضافه کردن SSKI به درمان
د) تغییر درمان به ید رادیواکتیو
توضیح: آگرانولوسیتوز یکی از عوارض اصلی (ماژور) داروهای ضدتیروئید است. در صورت وقوع این عوارض دارو باید قطع شود و مجددا هم درمان دارویی آغاز نشود، لذا باید درمان به ید رادیواکتیو تغییر یابد.
پاسخ: د
خانم 45 ساله با سابقه 5 ساله دیابت نوع دو تحت درمان با متفورمین 500 میلیگرم هر 8 ساعت و گلیبنکلامید 5/1 قرص هر 12 ساعت قرار دارد. در معاینه BMI= 32 و FBS= 154 و HbA1C=8 درصد دارد. تجویز کدام یک از داروهای زیر در این بیمار ارجح است؟ (پرانترنی شهریور -95 قطب 3 کشوری (همدان و کرمانشاه))
الف) Gliclazide
ب) Pioglitazone
ج) Acarbose
د) Exenetide
توضیح: آگونیستهای GLP-1 نه تنها موجب افزایش وزن نمیشوند بلکه موجب کاهش وزن خفیف و سرکوب اشتهاء میشوند. نکتهای که به تازگی همواره مورد توجه طراحان سوال است استفاده از این گروه از داروها در بیماران دیابتیک چاق است. در Case مورد نظر سوال علیرغم تجویز متفورمین، BMI بیمار 32 است. دو آگونیست GLP-1 عبارتند از: اگزاناتید و لیراگلوتاید
پاسخ: د
زن 55 سالهای با سابقه Medullary Thyroid Cancer به دلیل عدم کنترل دیابت نوع II که تحت درمان با Glimiprid، 2 mg/d و Metformi- = 1000 mg/BID بوده با HbA1C= 8 درصد به درمانگاه دیابت مراجعه کرده است. کدامیک از داروهای زیر جهت کنترل HbA1C و دیابت بیمار توصیه نمیشود؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه ارومیه ـ تیر 94)
الف) Exenetide
ب) Sitagliptne
ج) Liraglutide
د) Repaglinide
توضیح: لیراگلوتائید یک آگونیست GLP-1 است. در افراد مبتلا به کارسینوم مدولری تیروئید و مبتلایان نارسایی متعدد آندوکرین تیروئید، لیراگلوتائید کنتراندیکه است.
پاسخ: ج
خانم 45 سالهای با سابقه دیابت و بیماری کولیت اولسرو، به علت قند بالا جهت کنترل قند ارجاع شده است. سابقه بیماری ایسکمیک قلب و نارسایی قلبی کلاس III را از یک سال قبل ذکر میکند. روزانه 2 عدد گلیبنکلامید مصرف میکند. وزن 70 کیلوگرم و قد 160 سانتیمتر دارد. آزمایشات به این قرار است:
2hrpp= 210 mg/dl, FBS= 170 mg/dl, Cr= 0.9 mg/dl, HbA1c= 7.4%
جهت کنترل بهتر قند کدام یک از موارد زیر را توصیه میکنید؟ (پرانترنی اسفند93 - قطب 1 کشوری (گیلان و مازندران))
الف) قطع گلیبنکلامید و شروع گلوتازون
ب) قطع گلیبنکلامید و شروع انسولین وآکاربوز
ج) افزایش دوز گلیبن کلامید
د) اضافه کردن متفورمین
توضیح: چون بیماری نارسایی قلبی دارد، حق استفاده از متفورمین و گلوتازونها را نداریم. چون بیمار مبتلا به کولیت اولسرو است، بیماریهای التهابی روده از موارد کنتراندیکاسیون مصرف آکاربوز هستند.
پاسخ: ج
مرد 69 سالهای به دلیل کنترل دیابت مراجعه کرده است. بیمار از 12 سال پیش دچار دیابت شده و روزانه 1500 میلیگرم متفورمین و 5 میلیگرم گلیبن کلامید دریافت میکند. سابقه CABG سه سال قبل داشته است. فشار خون 160/90 میلیلیتر جیوه است، تنها زندگی میکند و در مورد بیماری خود بیتفاوت است. رژیم غذایی و فعالیت بدنی مناسب آموزش داده شده است. درمان با انسولین و داروهای کنترل فشارخون و هیپرلیپیدمی به اضافه آسپیرین شروع میشود، برای این بیمار هدف درمانی شما رسیدن به هموگلوبین گلیکوزیدی HbA1C کمتر از کدام درصد است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه گیلان- تیر 94)
الف) HbA1C= 6
ب) HbA1C= 7
ج) HbA1C= 8
د) HbA1C= 9
توضیح: به طور کلی ADA (انجمن دیابت آمریکا) توصیه کرده که در اکثر افراد هموگلوبین A1C هدف زیر 7 درصد باشد. ولی در افراد مسن با بیماریهای متعدد و مزمن و به ویژه مبتلایان به بیماریهای قلبی- عروقی، هموگلوبین A1C هدف بین 8 تا 5/8 درصد در نظر گرفته میشود. کنترل شدید قند خون (HbA1C کمتر از 6 درصد) در بیماران دیابت نوع II به همراه بیماریهای قلبی- عروقی نه تنها مفید نیست بلکه خطرناک است.
توجه: در هاریسون 2015 به این نکته تاکید شده که در افراد مسن مبتلا به دیابت به همراه بیماری قلبی- عروقی، HbA1C هدف، 5/8- 8 درصد است. لذا چون این مطلب کاملا جدید و از طرفی بسیار مهم است، امکان تکرار آن در آزمونهای دستیاری و پرانترنی زیاد است.
پاسخ: ج