آقای 70 سالهای به دلیل درد کمر و پاها از هفت ماه پیش مراجعه کرده است. درد بیمار با ایستادن و راه رفتن تشدید شده و با نشستن بهتر میشود. کدامیک از بیماریهای زیر میتواند علت درد کمر باشد؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) آرتروز مفاصل هیپ
ب) بیماری دیسک لومبار
ج) تنگی کانال نخاع
د) تنگی شریان فمورال
پاسخ: ج
توضیح:
تنگی کانال نخاع: علائم تنگی کانال نخاع کمری (استنوز ستون فقرات کمری) عبارتند از: درد کمر، باسن و پاها که با راه رفتن و ایستادن ایجاد شده و با نشستن بهبود مییابد.
تشخیص: MRI بهترین روش تشخیصی این ضایعات است.
درمان: درمان بیماران علامتدار شامل درمانهای حمایتی با داروهای NSAIDs، استامینوفن و ورزش است. دو اندیکاسیون جراحی تنگی کانال نخاع کمری عبارتند از:
الف) اگر درمانهای حمایتی (NSAID، استامینوفن و ورزش) موثر واقع نشوند (به اندازهای که اجازه انجام فعالیتهای روزمره را به بیمار ندهند)
ب) اگر علائم نورولوژیک موضعی واضح و آشکار وجود داشته باشند.
  بیمار آقایی است 25 ساله که به علت اولیگوآرتریت در مفاصل اندام تحتانی از حدود 4 ماه قبل مراجعه کرده است. کمردرد همراه با خشکی صبحگاهی به مدت 30 دقیقه را ذکر میکند که با فعالیت بهتر میشود. در معاینه انگشت سوسیسی در انگشت دوم پای راست نیز دارد. HLA-B27 منفی است. کدام تشخیص محتمل است؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) لوپوس (SLE)
ب) آرتریت روماتوئید
ج) استئو آرتریت
د) اسپوندیلوآرتروپاتی
پاسخ: د
توضیح:
1) اسپوندیلوآرترپاتیها موجب کمردردی میشوند که با استراحت رفع نمیشود اما با ورزش بهبود مییابد، 2) خشکی صبحگاهی دارند، 3) یک ویژگی منحصر به فرد در اسپلوندیلوآرتروپاتیها، تورم دوکیشکل (Fusiform) تمام یک انگشت پا یا دست است که داکتیلیت یا انگشت سوسیسی نامیده میشود، 4) Morning stiffness آنها هم با فعالیت بهتر میشود، 5) HLA-B27 مثبت یافته مهم تشخیصی است ولی منفی بودن آن اسپوندیلوآرتروپاتی را Rule ouنمیکند.
  آقای 42 سالهای با درد شانه مراجعه کرده است. در معاینه ابدوکسیون و اکسترنال روتاسیون بازو دردناک است و با مقاومت در برابر تغییر وضعیت سوپیناسیون در حالتی که آرنج در 90 درجه است، درد بازو ایجاد میشود. کدامیک از بیماریهای زیر علت مشکل بیمار است؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) تاندونیت بایسپس
ب) تاندونیت روتاتور کاف
ج) کپسولیت چسبنده
د) بورسیت ساب دلتوئید
پاسخ: الف
توضیح:
تاندونیت و پارگی عضله بایسپس: تاندونیت یا تنوسینوویت عضله بایسپس (Biceps) به علت اصطکاک و تماس روی تاندون سر بلند عضله بایسپس، طی عبور آن از ناودان بایسپس ایجاد میشود. زمانی که التهاب حاد باشد، بیماران از درد قسمت قدامی شانه شکایت دارند. این درد به ساعد انتشار پیدا میکند. ابداکشن و Externa- rotatio- بازو، دردناک و محدود است. ناودان Biceps تندر و دردناک است. اگر آرنج در زاویه 90 درجه باشد، به دلیل مقاومت در مقابل سوپیناسیون ساعد، دردی در طول مسیر تاندون بوجود میآید (Yergason's supinatio- sign). تاندون عضله Biceps بازو ممکن است به علت ورزشهای شدید به صورت حاد پاره شود که بسیار دردناک است.
نکتهای بسیار مهم: در بیماران جوان، پارگی تاندون عضله Bicepsباید سریعا توسط جراحی ترمیم شود. پارگی تاندون در افراد مسن بدون درد بوده یا درد اندکی ایجاد میکند. در این افراد تورم عضله بایسپس (عضله Popeye) موجب تشخیص میشود. در این افراد انجام عمل جراحی الزامی نیست.
  بیمار خانم 60 سالهای با سابقه هیپرتانسیون و تحت درمان دارویی، به علت ضعف و بیحالی مراجعه کرده است. در آزمایشات K= 2/8 meq/liگزارش شده است. کدامیک از گزینههای زیر میتواند علت علائم بیماری در نامبرده باشد؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) NSAID
ب) اسپیرینولاکتون
ج) تیازید
د) کاپتوپریل
پاسخ: ج
توضیح: تیازیدها بیشتر از دیورتیکهای قوس هنله سبب هیپوکالمی میشوند ولی کمتر از سایر دیورتیکها، ناتریورتیک هستند. علت اینکه تیازیدها بیشتر هیپوکالمی میدهند، به خاطر هیپوکلسیوری ایجاد شده در اثر تیازیدها است، در صورتی که دیورتیکهای قوس هنله (Loop) موجب هیپرکلسیوری میشوند.
  خانم 68 سالهای با شکایت درد هر دو مفصل زانو از دو سال قبل مراجعه کرده است. در معاینه کریپتاسیون هر دو زانو همراه افیوژن متوسط زانوی راست دارد. در آزمایشات انجام شده CRP منفی و ESR= 20 است. در آنالیز مایع مفصلی WBC= 800 است. کدام تشخیص برای بیمار مطرح است؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) استئوآرتریت
ب) آرتریت روماتوئید
ج) فیبرومیالژی
د) آرتریت سپتیک
پاسخ: الف
توضیح:
1ـ شایعترین علت درد مزمن زانو در افراد بالای 45 سال استئوآرتریت است.
2ـ کریپتاسیون خفیف در هنگام لمس مفصل به طور شایع حس میشود ولی اگر کریپتاسیون شدید و خشن باشد حاکی از دژنژاسیون مفصل (استئوآرتریت) است.
3ـ مایع سینوویال غیرالتهابی، شفاف، چسبنده، زرد کهربایی و با تعداد گلبولهای سفید کمتر 2000 و با ارجحیت سلولهای Mononuclear است. این وضعیت مشخصه استئوآرتریت و تروما است.
4ـ استئوآرتریت، یک آرتریت غیرالتهابی است، لذا CRP و ESR مثبت نیستند.
  آقای 55 ساله دیابتی به دلیل درد و پارستزی اندامهای تحتانی مراجعه کرده است. درد با فعالیت تشدید و با استراحت بهبود مییابد. در معاینه حس پا مختل و رفلکس مچ پا کاهش یافته است. کدامیک از موارد زیر با نوروپاتی دیابتی مطابقت ندارد؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) مختل شدن حس پا
ب) تشدید درد حین فعالیت
ج) سن بیمار
د) کاهش رفلکس مچ پا
پاسخ: ب
توضیح: شایعترین نوروپاتی دیابتی، پلینوروپاتی قرینه دیستال است که با کاهش حس در انتهاها، هیپرستزی، پارستزی و دیساستزی تظاهر میکند. اما تا 50 درصد از بیماران، بدون علائم نوروپاتی هستند. پارستزی با احساس کرختی، سوزنسوزن شدن و سوزش در پاها همراه است که به سمت پروگزیمال گسترش مییابد. درد معمولا بعد از بهبود کنترل قند و به صورت تیپیک در اندام تحتانی در هنگام استراحت و اغلب در شبها روی میدهد. هر دو فرم حاد (کمتر از 12 ماه) و مزمن درد توصیف شدهاند. با پیشرفت نوروپاتی، درد ناپدید میشود. در معاینه بالینی این بیماران، کاهش حس (Sensory loss)، کاهش رفلکس آشیل و اختلال حس وضعیت (Position)یافت میشود.
  خانم 36 سالهای 7 ماه بعد از زایمان با علائم هیپوتیروئیدی مراجعه کرده است. در معاینه تیروئید سفت و ندولر است. ESR نرمال و آنتی TPO آنتیبادی مثبت است. با تجویز لووتیروکسین بیمار یوتیروئید میشود و 9 ماه بعد از آن دارو را قطع میکند و TSH تا چند ماه بدون درمان نرمال است. جهت پیگیری این بیمار کدام اقدام را پیشنهاد میکنید؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) هر 6 ماه تا یک سال
ب) هر 6 ماه تا دو سال
ج) سالانه برای همیشه
د) پیگیری لازم نیست.
پاسخ: ج
توضیح:
تیروئیدیت خاموش (Silenthyroiditis): این وضعیت در 5 درصد از زنان، 6-3 ماه بعد از حاملگی رخ میدهد و به آن تیروئیدیت بعد از زایمان اطلاق میشود. تیروئیدیت خاموش از تیروئیدیت تحت حاد با این مشخصات افتراق داده میشود:
1ـ عدم وجود تندرنس تیروئید یا وجود آن به مقدار کم، 2ـ ESR طبیعی، 3ـ وجود آنتیبادی ضد TPO.
توجه: در این بیماری جذب ید رادیواکتیو (RAIU) در ابتدا کاهش مییابد.
نکتهای بسیار مهم: بعد از درمان، پیگیری سالانه لازم است چون تعدادی از بیماران دچار هیپوتیروئیدی دائمی میشوند.
نکته: درمان با گلوکوکورتیکوئیدها در تیروئیدیت خاموش اندیکاسیون ندارد.
  خانم 20 سالهای با سابقه دیابت نوع یک، به علت عفونت ادراری و عدم مصرف انسولین با تشخیص کتواسیدوز دیابتی در اورژانس بستری میشود. پس از 8 ساعت درمان با انسولین و پتاسیم و سرمتراپی آزمایشات به شرح زیر است:
pH= 7.1, HCO3= 10, BS= 130 mg/dl, K= 3.5 mg/d-
در این مرحله اقدام مناسب کدام است؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) قطع انسولین به دلیل نرمال شدن قند خون
ب) قطع پتاسیم به دلیل نرمال شدن پتاسیم
ج) ادامه انفوزیون انسولین و تجویز بیکربنات
د) ادامه انفوزیون انسولین و تجویز سرم قندی
پاسخ: د
توضیح: با رسیدن قند خون به mg/dL 200 باید گلوکز به سالین 45/0 درصد اضافه کرد تا قند پلاسما در حد mg/dL 250-150 باقی بماند.
  آقای 38 سالهای با چاقی و هیپرتانسیون و استریاهای ارغوانی در شکم مراجعه کرده است. در آزمایشات UFC = 100 µg/d- (نرمال تا 50) و تست دگزامتازون با دوز پایین (نیم میلیگرم هر 6 ساعت به مدت دو روز) ساپرس نشده است. اقدام بعدی کدام است؟ (قطب 3 کشوری ـ دانشگاه همدان)
الف) اندازهگیری ACTH سرم
ب) تست دگزامتازون با دوز بالا
ج) تصویربرداری آدرنالها
د) بیمار مبتلا به سودوکوشینگ است و نیاز به اقدام خاصی ندارد.
پاسخ: الف
توضیح:
بعد از تشخیص سندرم کوشینگ باید علت افزایش کورتیزول مشخص شود. برای تشخیص اتیولوژی بعد از قطعی شدن کوشینگ باید ACTH پلاسما مورد سنجش قرار گیرد.
1) اگر ACTH طبیعی یا بالا رفته باشد، تشخیص یا بیماری کوشینگ است یا سندرم ترشح اکتوپیک ACTH.
2) اگر ACTH سرکوب شده باشد، تشخیص تومور آدرنال است. در این وضعیت (ACTH پایین)، اقدام بعدی تصویربرداری از آدرنال است.