برای آزمون دستیاری 96 آماده شوید

مروری بر بیماری های داخلی )غدد و متابولیسم(

روزنامه سپید   |   اخبار 9   |   23 اسفند 1395   |   لینک خبر:   sepidonline.ir/d51720

در بیماری که دچار سندرم کوشینگ است، با مشاهده کدام نشانه زیر فکر می‏کنید وی دچار زیادی تولید کورتیکوتروپین (ACTH) از یک تومور احشایی است؟ (پرانترنی اسفند 93 - قطب 1 کشوری (گیلان و مازندران))
الف) استریا در شکم
ب) هیرسوتیسم
ج) هیپو‏کالمی
د) هیپرکلسمی
 توضیح: در هیپرکورتیزولیسم شدید ناشی از ترشح اکتوپیک ACTH، هیپوکالمی با آلکالوز رخ می‏دهد.
پاسخ: ج
پسربچه 8 ساله‏ای به علت حملات مکرر ضعف عضلانی و فلج چهار اندام مراجعه کرده است. در معاینه فیزیکی فشار خون
mm/Hg 90/160 و در معاینه تناسلی علائم بلوغ در حد P4G6 دارد. آزمایشات انجام شده: meq/L 142 Na= و meq/L 5/2 K= است. اقدام تشخیصی مناسب کدامیک از موارد زیر است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه شهید بهشتی - تیر94)
الف) اندازه‏گیری 17- هیدروکسی پروژسترون
ب) CT-Sca- آدرنال دو طرفه
ج) اندازه‏گیری سطح FSH و LH
د) اندازه‏گیری 11- دزوکسی کورتیزول
 توضیح: کمبود 11- هیدروکسیلاز: کمبود 11- هیدروکسیلاز (CYP 11 B1) شامل 5 درصد موارد هیپرپلازی مادرزادی آدرنال می‏شود. این اختلال باعث کمبود کورتیزول و کورتیکوسترون (پیش‌ساز آلدوسترون) می‏شود.
تظاهرات بالینی: علایم بیماری عبارتند از: هیپرتانسیون، هیپوکالمی و ویریلیزاسیون.
تشخیص: تشخیص با افزایش میزان 11- دزوکسی کورتیزول پلاسما در حالت پایه و بعد از تحریک با ACTH تایید می‏شود.
پاسخ: د
در ارزیابی ندول تیروئیدی با سونوگرافی کدام‌یک از یافته‏های زیر به نفع خوش‌خیم بودن ندول است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه تهران - تیر 94)
الف) میکروکلسیفیکاسیون
ب) افزایش واسکولاریته
ج) حاشیه نامنظم
د) هیپراکوژنیسیته
 توضیح: جدول زیر
پاسخ: د
خانم 35 ساله‌ای بدون مشکل تیروئیدی جهت چکاپ، آزمایشات زیر را انجام داده است.
TSH= 2.5 mu/L (0.4-4.5)
T3RUP= %20 (%25-%35)
T4= 14 µg/d- (5-12)
T3= 220 ng/d- (70-190)
کلیه تشخیص‏های زیر جهت ‏ایشان مطرح است، به‌جز: (پرانترنی شهریور 95 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) سندرم نفروتیک
ب) سیروز کبدی
ج) مصرف تاموکسی‌فن
د) حاملگی
 توضیح: TBGبا T3RU رابطه معکوس دارد، لذا با کاهش TBG T3RU افزایش می‏یابد.
یادآوری: در افزایش TBG تغییرات آزمایشگاهی به قرار زیر است:
الف) افزایش T3 و T4 توتال
ب) Free T3 و Free T4 طبیعی
ج) TSH طبیعی
د) کاهش T3RU
پاسخ: الف
کدام یک از مجموعه یافته‏های زیر، در هیپوتیروئیدی ثانویه (سنترال) مورد انتظار است؟ (پرانترنی شهریور 94 - قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) گواتر و افزایش TSH و کاهش T4 آزاد و مقادیر بالای
Anti-TPO آنتی‏بادی
ب) کاهش TSH و کاهش T4 آزاد و عدم وجود گواتر و مقادیر بالای Anti TPO آنتی‏بادی
ج) مقدار نرمال TSH و کاهش T4 آزاد و مقادیر نرمال Anti-TPO آنتی‏بادی و عدم وجود گواتر
د) کاهش TSH و مقدار نرمال T4 آزاد و مقادیر نرمال Anti-TPO آنتی‏بادی و کاهش T3 آزاد
 توضیح: هیپوتیروئیدی ثانویه (سنترال): غالبا در هنگام بررسی کمبودهای دیگر هورمون‏های هیپوفیزی تشخیص داده می‏شود.
 توجه: یافته آزمایشگاهی کلیدی در تشخیص‏این نوع هیپوتیروئیدی عبارتند از:
1– سطح TSH می‏تواند پایین، نرمال یا حتی مختصری بالا باشد.
2- سطح Free T4 پایین است.
3- چون علت هیپوتیروئیدی ثانویه و ناشی از اختلالات هیپوفیز است، Anti-TPO در‏این بیماران یافت نمی‏شود.
پاسخ: ج
خانم 75 ساله‌ای به علت کاهش سطح هوشیاری در اورژانس بستری شده است. او تنها زندگی می‏کند و سابقه بیماری قبلی یا دارویی وی در دسترس نیست. در معاینه رنگ‌پریده بوده و ادم صورت مشهود است. همچنین اسکار عمل جراحی تیروئید در گردن مشاهده می‏شود. آزمایشات اولیه وی به شرح زیر است:
HB= 10 g/dl, MCV= 105 Fl, BS= 60 meq/L, K= 3.7meq/L,
Na=118 meg/ L, Urea=10 mg/dl, ALT=12 U/L, AST= 14U/L, TSH=100 mIU/L (0.3 - 4.2), FT4= 0.5ng/d- (0.7 - 1.2)
برای درمان کدامیک از رژیم‏های درمانی زیر را توصیه می‏کنید؟ (بورد داخلی – شهریور 93)
الف) گاواژ لیوتیرونین µg‏ 25 + لوتیروکسین Loading 200µg‏ + دگزامتازون mg/TDS 4 تزریقی + مایع وریدی سالین نیم‌نرمال
ب) گاواژ لیوتیرونین µg‏ 50 هر هشت ساعت + دگزامتازون mg/TDS 4 تزریقی + مایع وریدی دکستروز 5 درصد + mg 40 فورزماید وریدی
ج) گاواژ لوتیروکسین Loading 500µg‏ + هیدروکورتیزون mg/TDS 100 تزریقی و انفوزیون مایع وریدی 3/2- 2/1
د) گاواژ لوتیروکسین Loading 500µg‏ + هیدروکورتیزون mg/QID 50 + مایع وریدی دکستروز 5 درصد + انفوزیون آهسته سالین هیپرتونیک
 توضیح: درمان کومای میکزدم با 500 میکروگرم لووتیروکسین به صورت داخل وریدی و بولوس به عنوان دوز Loading آغاز می‏شود، سایر درمان‏های حمایتی عبارتند از: گرم کردن خارجی، تجویز هیدروکورتیزون (mg 50 تزریقی هر 6 ساعت)، حمایت تهویه‌ای، سالین هیپرتونیک یا گلوکز داخل وریدی، تجویز آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف تا رد شدن عفونت و کنترل مداوم سطح خونی داروها.
 نکته: در کومای میکزدم تا حد امکان باید از تجویز داورهای سداتیو و مایعات هیپوتونیک اجتناب شود.
پاسخ: د
خانم حامله 25 ساله‏ای با اضطراب و بی‏خوابی در هفته 24 حاملگی مراجعه کرده است. متخصص زنان وی فقط افزایش kg 2 وزن را طی بارداری گزارش کرده است. و در معاینه نیز تیروئید بزرگ دارد. نبض وی 94 ضربه در دقیقه و دیگر خصوصیات بالینی او نرمال است. TSH ساپرس و Free F4 بالا دارد. بیمار قرار است تحت درمان قرار بگیرد. بهترین پیشنهاد درمانی برای وی کدام است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه گیلان - تیر94)
الف) ‌تجویز PTU برای رساندن سطح TSH به محدوده فوقانی نرمال
ب) تجویز متی‌مازول برای رساندن سطح TSH به محدوده نرمال
ج) تجویز PTU برای رساندن سطح TSH به محدوده نرمال
د) تجویز متی‌مازول برای رساندن سطح TSH به محدوده فوقانی نرمال
 توضیح: یکی از مهم‌ترین تغییرات هاریسون 2015 نسبت به دوره قبل، تغییر در درمان هیپرتیروئیدی در دوران حاملگی است. در هاریسون 2012 داروی انتخابی در دوران حاملگی پروپیل‏تیو‏اوراسیل بود. در هاریسون 2015 درمان به صورت زیر تغییر یافته است:
1ـ در سه ماهه اول: داروی انتخابی پروپیل‌تیواوراسیل است.
2ـ پس از سه ماهه اول: باید از متی‌مازول یا کاربی‌مازول استفاده کرد. در Case مورد نظر سوال خانم حامله، 24 هفته است، لذا باید از متی‏مازول استفاده کرد.
3ـ هدف از درمان رساندن TSH به حد فوقانی نرمال قبل از حاملگی است.
پاسخ: د
خانمی 33 ساله‏ مبتلا به گریوز و پرکاری تیروئید روی درمان با بتا بلوکر و mg 15متی مازول روزانه قرار می‏گیرد. مدتی بعد به علت تب و گلو درد مراجعه می‏کند. در آزمایش‏ها WBC= 2700 و پلی مورفونوکلئر (PMN) ‏‏‏20 درصد است. کدام یک از اقدامات درمانی زیر مناسب‏تر است؟ (ارتقاء داخلی ـ دانشگاه اصفهان ـ تیر 93)
الف) ‌کاهش دوز متی‌مازول
ب) تبدیل متی‌مازول به پروپیل‌تیواوراسیل
ج) اضافه کردن SSKI به درمان
د) تغییر درمان به ید رادیواکتیو
 توضیح: آگرانولوسیتوز یکی از عوارض اصلی (ماژور) داروهای ضدتیروئید است. در صورت وقوع این عوارض دارو باید قطع شود و مجددا هم درمان دارویی آغاز نشود، لذا باید درمان به ید رادیواکتیو تغییر یابد.
پاسخ: د
خانم 45 ساله با سابقه 5 ساله دیابت نوع دو تحت درمان با متفورمین 500 میلی‌گرم هر 8 ساعت و گلیبن‌کلامید 5/1 قرص هر 12 ساعت قرار دارد. در معاینه BMI= 32 و FBS= 154 و HbA1C=8 درصد دارد. تجویز کدام یک از داروهای زیر در این بیمار ارجح است؟ (پرانترنی شهریور -95 قطب 3 کشوری (همدان و کرمانشاه))
الف) Gliclazide
ب) Pioglitazone
ج) Acarbose
د) Exenetide
 توضیح: آگونیست‏های GLP-1 نه تنها موجب افزایش وزن نمی‏شوند بلکه موجب کاهش وزن خفیف و سرکوب اشتهاء می‏شوند. نکته‏ای که به تازگی همواره مورد توجه طراحان سوال است استفاده از این گروه از داروها در بیماران دیابتیک چاق است. در Case مورد نظر سوال علی‌رغم تجویز متفورمین، BMI بیمار 32 است. دو آگونیست GLP-1 عبارتند از: اگزاناتید و لیراگلوتاید
پاسخ: د
زن 55 ساله‌ای با سابقه Medullary Thyroid Cancer به دلیل عدم کنترل دیابت نوع II که تحت درمان با Glimiprid، 2 mg/d و Metformi- = 1000 mg/BID بوده با HbA1C= 8 درصد به درمانگاه دیابت مراجعه کرده است. کدامیک از داروهای زیر جهت کنترل HbA1C و دیابت بیمار توصیه نمی‏شود؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه ارومیه ـ تیر 94)
الف) Exenetide
ب) Sitagliptne
ج) Liraglutide
د) Repaglinide
 توضیح: لیراگلوتائید یک آگونیست GLP-1 است. در افراد مبتلا به کارسینوم مدولری تیروئید و مبتلایان نارسایی متعدد آندوکرین تیروئید، لیراگلوتائید کنتراندیکه است.
پاسخ: ج
خانم 45 ساله‌ای با سابقه دیابت و بیماری کولیت اولسرو، به علت قند بالا جهت کنترل قند ارجاع شده است. سابقه بیماری ایسکمیک قلب و نارسایی قلبی کلاس ‏III را از یک سال قبل ذکر می‏کند. روزانه 2 عدد گلی‏بن‏کلامید مصرف می‏کند. وزن 70 کیلوگرم و قد 160 سانتی‏متر دارد. آزمایشات به این قرار است:
2hrpp= 210 mg/dl, FBS= 170 mg/dl, Cr= 0.9 mg/dl, HbA1c= 7.4%
جهت کنترل بهتر قند کدام یک از موارد زیر را توصیه می‏کنید؟ (پرانترنی اسفند93 - قطب 1 کشوری (گیلان و مازندران))
الف) قطع گلی‏بن‏کلامید و شروع گلوتازون
ب) قطع گلی‏بن‏کلامید و شروع انسولین وآکاربوز
ج) افزایش دوز گلی‏بن‏ کلامید
د) اضافه کردن متفورمین
 توضیح: چون بیماری نارسایی قلبی دارد، حق استفاده از متفورمین و گلوتازون‏ها را نداریم. چون بیمار مبتلا به کولیت اولسرو است، بیماری‏های التهابی روده از موارد کنتراندیکاسیون مصرف آکاربوز هستند.
پاسخ: ج
مرد 69 ساله‏ای به دلیل کنترل دیابت مراجعه کرده است. بیمار از 12 سال پیش دچار دیابت شده و روزانه 1500 میلی‏گرم متفورمین و 5 میلی‏گرم گلی‏بن کلامید دریافت می‏کند. سابقه CABG سه سال قبل داشته است. فشار خون 160/90 میلی‏لیتر جیوه است، تنها زندگی می‏کند و در مورد بیماری خود بی‏تفاوت است. رژیم غذایی و فعالیت بدنی مناسب آموزش داده شده است. درمان با انسولین و داروهای کنترل فشارخون و هیپرلیپیدمی به اضافه آسپیرین شروع می‏شود، برای این بیمار هدف درمانی شما رسیدن به هموگلوبین گلیکوزیدی HbA1C کمتر از کدام درصد است؟ (ارتقاء داخلی دانشگاه گیلان- تیر 94)
الف) HbA1C= 6
ب) HbA1C= 7
ج) HbA1C= 8
د) HbA1C= 9
 توضیح: به طور کلی ADA (انجمن دیابت آمریکا) توصیه کرده که در اکثر افراد هموگلوبین A1C هدف زیر 7 درصد باشد. ولی در افراد مسن با بیماری‏های متعدد و مزمن و به ویژه مبتلایان به بیماری‏های قلبی- عروقی، هموگلوبین A1C هدف بین 8 تا 5/8 درصد در نظر گرفته می‏شود. کنترل شدید قند خون (HbA1C کمتر از 6 درصد) در بیماران دیابت نوع II به همراه بیماری‏های قلبی- عروقی نه تنها مفید نیست بلکه خطرناک است.
توجه: در هاریسون 2015 به این نکته تاکید شده که در افراد مسن مبتلا به دیابت به همراه بیماری قلبی- عروقی، HbA1C هدف، 5/8- 8 درصد است. لذا چون این مطلب کاملا جدید و از طرفی بسیار مهم است، امکان تکرار آن در آزمون‏های دستیاری و پرانترنی زیاد است.
پاسخ: ج