سلامت

سپید: در پاسخ به سوالات قبلی (که در شماره‌های پیشین روزنامه سپید منتشر شد) شما ضمن برشمردن انوع روش‌های پرداخت در نظام‌های سلامت و همچنین اشاره‌ای به تاریخچه استقرار نظام پرداخت کارانه در بخش دولتی نظام سلامت کشورمان، اینطور نتیجه گرفتید که روش پرداخت کارانه در سیستم دولتی بخش درمان، یک امر ذاتی در نظام سلامت کشورمان نبوده و تا پیش از دهه هفتاد، روش‌هایی همچون پرداخت حقوق و دستمزد مورد استفاده بوده است و لذا باز هم می‌توان به همان روش‌ها رجوع کرد. اما سوالی که امروز مطرح می‌کنم ناظر به بخش خصوصی درمان است. بخش خصوصی که همواره نسبت به تعیین تعرفه خدمات تشخیصی درمان توسط دولت معترض است. تکلیف دولت در قبال بخش خصوصی چیست؟

فیاض‌بخش: من ابتدا یک نکته به پرسش شما اضافه می‌کنم تا صورت مسئله شفافتر شود و بعد به این پرسش پاسخ خواهم داد. به‌نظر من بهتر است سوال شما اینگونه پرسیده شود: «دولت به عنوان متولی سلامت مردم و به‌عنوان مدیر یا مادر خرج، چه تکالیفی در رابطه با تزریق بودجه دولتی به بخش دولتی و خصوصی تولید‌کننده کالا و خدمات پزشکی دارد؟ همچنین، دولت به‌عنوان متولی سلامتی مردم و به‌عنوان سیاستگذار، چه وظایفی در رابطه با منابع مالی که از بیرون دولت به سمت تولیدکنندگان جریان می‌یابد، دارد؟ این یعنی آیا دولت در‌باره پولی که به‌وسیله بیمه‌های خصوصی، خیریه‌ها و یا به‌صورت پرداخت ازجیب به‌سوی مجموعه‌های پزشکی و دارویی خصوصی و یا حتی بخش دولتی تولید‌کننده محصولات پزشکی سرازیر می‌شود هم وظایف و مسئولیت‌هایی دارد؟ آیا دولت به‌عنوان متولی سلامتی مردم می‌تواند نسبت به تخصیص منابع مالی غیردولتی که در نظام خدمات دولتی و خصوصی پزشکی جریان می‌یابد بی‌تفاوت بوده‌ و بازار سلامت را بدون مداخلات دولتی رها کرده‌ و آن‌ را مثل سایر بازارهای آزاد، به‌حال خود بگذارد تا تنها براساس قیمت خودبخود تنظیم شود؟ یا اینکه حداقل باید درخصوص تولید بعضی از خدماتِ به‌خصوص مداخله کند و نگذارد که تعرفه‌ها برای بعضی از خدمات در بخش دولتی و به‌خصوص در بخش خصوصی درمان، بالا برود؛ حتی اگر اشخاص حقیقی (مثل ثروتمندان) یا اشخاص حقوقی خریدار (مثل خیریه‌ها، بیمه‌های پایه و بیمه‌های خصوصی) به پرداخت مبالغی بالاتر از تعرفه‌های تحمیلی دولت به تولیدکنندگان راضی باشند؟

فرق نحوه پرسیدن شما و این نحوی که من در پرسش مطرح کردم، این می‌شود که در قالب پرسشی اخیر، همزمان به چند جنبه از وظایف دولت توجه شده است و نه فقط به وظیفه دولت در رابطه با محافظت از بخش خصوصی درمان و آن هم محافظت کردن از بخش خصوصی به روشی که بخش خصوصی از بخش دولتی انتظار دارد! یعنی هم به دولت به‌عنوان دارنده پول و مادر‌خرج توجه شده، هم به‌عنوان سیاست‌گذار، هم به‌عنوان مداخله‌گر و تنظیم‌کننده بازار و نهایتاً به عنوان متولی سلامتی مردم و مدعی‌العموم (و به‌خصوص برای مردمی که از بلوغ علمی و کارشناسی کافی در شناخت کیفیت خدمات پزشکی برخوردار نبوده و پیش از خرید و مصرف محصولات پزشکی نمی‌توانند از ماهیت واقعی آثار مصرف بر سلامتی خود آگاه شوند.)

انتظار بخش خصوصی و همانطور که در بخش دوم مصاحبه عرض شد، حتی انتظار برخی ارائه‌کنندگان شاغل در بخش دولتی و به‌خصوص جراحان در دانشگاه‌های غیرخصوصی هم این شده که دولت باید اولاً اصلاحی را که انجام می‌دهد، حتماً در چهارچوب «اصلاح نظام پرداخت موسوم به کارانه» باشد و دوم آنکه در انجام چنین نوع خیلی خاصی از اصلاحات، دولت فقط مخیر باشد به افزایش تعرفه‌ها برای هر خدمات پزشکی تشخیصی و درمانی که بخش خصوصی تمایل و دانش فنی لازم برای ارائه کردن آنها را دارد! استدلال بخش خصوصی هم در این تقاضا آن است که اگر این اقدامات مطابق میل آنها به‌فوریت انجام نشوند، به‌دلیل به‌صرفه نبودن تولید، به‌تدریج شاهد انقراض مشارکت تولید‌کنندگان خصوصی خواهیم بود و این حداقل در رابطه با آنچه فعلاً بخش خصوصی تمایل و توان تولید آن را دارد، واقع خواهد شد. دلیلش هم این است که انگیزه اصلی بخش خصوصی در ورود به هر فعالیت اقتصادی، تحصیل سود است و سپس سلامتی مردم. این هشدار بخش خصوصی هم به‌دلیل آن است که در حال حاضر و به‌زعم بخش خصوصی، هم در بخش دولتی و هم به‌خصوص برای بخش خصوصی، قیمت‌ها برای کالاها و خدمات آنقدر توسط دولت‌ها به‌صورت تاریخی پائین نگهداشته شده‌اند، که وقتی «هزینه تمام شده» در فرایند تولید بسیاری خدمات محاسبه و از عدد تعرفه آن خدمت کسر می‌گردد، «حاشیه سود» باقیمانده یا ناچیز است، یا اصلا صفر و یا حتی منفی است. این یعنی برای تولید بعضی خدمات، ارائه کننده دولتی یا خصوصی نه تنها هیچ سودی نمی‌کند، بلکه اصطلاحاً دارد از جیب خودش خرج می‌کند، و حتی دارد به‌جای دولت به دریافت‌کننده خدمت یارانه هم می‌دهد!

استدلال بخش خصوصی هم در اینجا این است که ما خیریه نیستیم، بلکه یک بنگاه اقتصادی هستیم که درآن همه چیز بر مبنای سود است. بخش خصوصی حرفش این است که ما نسبت به سلامتی مردم بی‌دغدغه نیستیم و مخالفتی هم با مشارکت در انجام کارهای خیریه نداریم، ولی ابتدائاً باید بتوانیم آزادانه سود معقولی از فعالیت‌های اقتصادی خودمان در پزشکی کسب کنیم و بعد آزادانه و هرجا که خود تمایل داشتیم، هر بخشی از آن سود را که صلاح دانستیم به‌عنوان مسئولت اجتماعی و به‌صورت خیریه، صرف حل مسائل و مشکلات سلامتی، پزشکی و حتی غیرپزشکی جامعه بنمائیم. انتظار بخش دولتی و خصوصی ارائه‌کننده خدمات تشخیصی و درمانی پزشکی در این راستا این است که بخشی از دولت و بیمه‌های دولتی که برای تعرفه‌ها تصمیم می‌گیرند، به آزادی بخش تولیدکننده پزشکی احترام بگذارند و تولید‌کنندگان را مجبور به انجام فعالیت تولیدی نزدیک به خیریه ننمایند. تولید‌کنندگان ناراضی محصولات پزشکی نوعاً اینگونه ادامه می‌دهند که ما انتظار خیلی زیادی از دولت نداریم، فقط می‌خواهیم همانگونه که در سایر بخش‌های صنعتی و اقتصادی با بخش تولید و ارائه خدمات و کالا برخورد می‌کند، با ما نیز مشابه همان برخورد را داشته باشد؛ و نهایتا هشدار می‌دهند که اگر دولت به رفتار تبعیض آمیزش در رابطه با تولید‌کنندگان محصولات پزشکی در بخش دولتی و به‌خصوص بخش خصوصی ادامه بدهد، نهایتاً روزی خواهد آمد که بخش تولید‌ و به‌خصوص بخش تولید خصوصی بکلی به فنا خواهد رفت. این یعنی نخبگان تولیدگر یا بکلی از تولید در حیطه پزشکی منصرف خواهند شد‌ یا به سایر روش‌های امرار معاش مثل تولید محصولات غیرپزشکی، ساخت و ساز، تجارت در سایر امور سودآور و دلالی متوسل خواهند شد و یا اینکه به سایر کشورها مهاجرت کرده و در خارج از ایران به ارائه خدمات پزشکی و تولید محصولات داروئی و تجهیزات پزشکی و امثالهم خواهند پرداخت. و چون همه اینها در ظاهر به‌کلی تلخ و بسیار فاجعه‌آمیز هستند، پس استدلال می‌شود که برای پیشگیری از این خسارات عظیم‌، دولت حتماً باید به افزایش تعرفه‌های خدمات‌ و افزایش کالاهای تولید داخل در بخش دولتی‌ و به‌خصوص در بخش خصوصی، تن بدهد.

اما در پاسخ به اینگونه استدلال و ورود به بحث، واقعاً چه باید گفت که هم سلامت مردم به خطر نیفتد‌ و هم سلامت بخش خصوصی ارائه‌کننده خدمات هزینه‌-اثربخش سلامت؟! اینجا توجه خوانندگان را به چند نکته مهم که در بخش قبلی مصاحبه عرض کردم جلب می‌کنم.

نکته اول این است که در بیمارستان‌ها، چه خصوصی و چه دولتی، پزشکان «سلامتی» تولید نمی‌کنند، بلکه خدمات تشخیصی و درمانی تولید می‌کنند که این خدمات اگر درست و به‌جا باشند، در نهایت به سلامتی منتهی می‌شود‌ و اگر نباشد، یعنی توام با اشتباهات پزشکی و براساس تقاضای القائی باشد، اینگونه تولیدات پزشکی نهایتا منجر به افزایش بیماری‌ها در جوامع می‌شود! نکته دوم این است که مردم در مراجعه به بیمارستان‌ها و سایر مراکز بهداشتی درمانی، علاوه بر انتظار دریافت خدمات پزشکی سلامت محور، از سایر انتظارات نیز برخوردارند. برای مثال کسب آگاهی و اطلاعات و یا یافتن سرپناه و مکانی به‌عنوان هتل برای جلب توجهات از دست رفته و امثالهم. نکته دیگر این است که عرض شد،‌ سلامتی مردم، علاوه بر آنکه با رجوع به بیمارستان قابل بازیابی است، با اثرگذاری بر عوامل اجتماعی موثر بر سلامت که از طریق سایر وزارتخانه‌ها به‌جز وزارت بهداشت قابل انجام است، نیز در اندازه‌های گسترده‌تر قابل بازیابی است. اما علاوه بر سه نکته قبلی، باید به یک نکته دیگر هم اشاره شود و آن هم درباره محاسبه «قیمت تمام‌شده» است. افرادی که با رشته علمی اقتصاد سلامت و به‌خصوص با بحث‌های مربوط به محاسبه قیمت تمام شده و قیمت‌گذاری برای محصولات تشخیصی و درمانی، به‌خصوص برای محصولات از جنس خدمات، آشنایی ندارند، به این موضوعات، بسیار ساده نگاه می‌کنند. می‌خواهم بگویم که قیمت تمام شده خدمات به آن سادگی، یکپارچگی و دقتی که بعضی دوستان پزشک و غیرکارشناس فکر می‌کنند، قابل محاسبه نیست. محاسبه قیمت تمام شده هم در بحث تعرفه‌ها کاربرد دارد و هم در ارزیابی‌های اقتصادی (Economic Evaluation) و هم در محاسبه هزینه و بار اقتصادی بیماری‌ها (Cosof Illness یا Economic Burde- of Disease) و هم در خیلی موارد دیگر.

به‌علاوه باعنایت به اینکه قرار است به چه منظوری و برای کدام ذی‌نفع هزینه‌های تمام‌شده خدمات محاسبه شوند (Perspective) و در چه بازه زمانی (Time-Frame) و در تحلیل حساسیت (Sensitivity Analysis) انجام شده با چه طیفی از مقبولیت احتمالات برای صحت تخمین‌های انجام شده در محاسبات‌ و براساس چه منابع اطلاعات و بانک‌های داده‌های مالی درباره ریز‌هزینه‌ها (Financia- Data Sources)، اعداد و نتایج بدست آمده بعد از محاسبات برای متوسط هزینه تمام شده یک خدمت واحد، می‌توانند کاملاً متفاوت باشند. یعنی اینطور نیست که در تمام فرایندهای محاسبه قیمت تمام شده، در نهایت بتوانیم به یک عدد واحد برسیم، آنگونه که با بررسی می‌توان قیمت متوسط یک قالب کره ۱۰۰گرمی در سوپرمارکت‌های شهر تهران را به‌دقت بالا به دست آورد. این به معنی آن‌هم نیست که هزینه تمام شده برای هر خدمتی، یک قیمت معلوم دارد، ولی متخصصین اقتصاد سلامت به‌دلیل ناتوانی‌های علمی‌شان، نمی‌توانند در محاسباتشان به آن عدد واحد برسند.

اما حال که تا اینجا صورت مسئله معلوم گردید‌ و به نکات مهم قبلی و جدید مربوط به بحث ما در این بخش هم اشاره شد، باید خوب نگریسته شود که اگر بحث تعرفه‌ها خوب یا بد مدیریت شوند، نهایتاً چه طرف‌ها و گروه‌هایی متاثر می‌شوند، و اینکه این تاثیرات می‌توانند در مجموع مثبت و مفید به حال جامعه و یا اینکه برعکس، در مجموع منفی و مضر باشند. در پرسشی که من برای ورود به بحث مطرح کردم، آنچه بیشتر از همه نمود دارد، دولت است. هم به‌عنوان مادرخرج و پرداخت‌کننده پول به بخش خصوصی، و هم به‌عنوان حاکم، سیاست‌گذار، متولی و مدعی‌العموم که درباره پول‌هایی که از مجاری دیگر وارد بخش خصوصی می‌شود، مسئولیت نظارت، دخالت و تنظیم‌کنندگی دارد و اینکارهای حاکمیتی را حتی باید در باره پول‌هایی که از طرف بخش خصوصی پردازنده پول وارد بخش خصوصی ارائه‌کننده خدمات درمانی می‌شود، انجام دهد.

ذی‌نفع و یا طرف دیگر در بحث تعرفه‌ها، مردم هستند. ذی‌نفع سوم بخش خصوصی ارائه‌کننده محصولات هزینه-اثربخش است. و نهایتاً گروه چهارم شامل بازیگران در بخش خصوصی ارائه‌کننده محصولات غیر هزینه-اثربخش است. برمبنای آنچه در پرسش ذکر شد، می‌توان نتیجه گرفت که محصولات غیرهزینه-اثربخش می‌توانند شامل هرگونه دارو، تجهیزات پزشکی، و خدمات بهداشتی، تشخیصی، درمانی و یا توانبخشی باشد که در مقایسه با سایر روش‌های حفظ و بهبود سلامتی مردم:

• یا خیلی گران هستند ویعنی برآیند اثرگذاری اجتماعی مثبت آنها خیلی کم است.

• یا از منظر اجتماعی منجر به تغییری قابل توجه در سلامتی مردم نمی‌شوند و یعنی برآیند اثرگذاری اجتماعی صفر دارند.

• و یا حتی به‌دلیل تقاضای القائی، اسراف و اشتباهات پزشکی، بیشتر از آنکه اثر مثبت بر سلامت جامعه بیماران بگذارند، به‌دلیل آثار سوء کارهایشان برجان بیماران و همینطور به‌دلیل فرصت‌هایی که از بخش پزشکی ارائه‌کننده خدمات هزینه-اثربخش و از برنامه‌ریزان اجتماعی می‌گیرند‌، و نمی‌گذارند پول به سمت عوامل پزشکی و اجتماعی موثرتر بر بهبود سلامتی‌ سوق پیدا کند، در مجموع باعث تنزل وضعیت سلامت مردم هستند. این یعنی برآیند اثرگذاری اجتماعی منفی دارند.

به نظر من تعداد زیادی از کسانی که هرساله با دولت وارد بازی برای اصلاح تعرفه‌ها می‌شوند، ازهمین گروه چهارم هستند، یعنی از بخش خصوصی ارائه کننده خدمات غیرهزینه اثر‌بخش. لذا در وهله اول باید عرض کنم که دولت در مقابله و بازی با اینها، باید هوشیاری به‌خرج دهد. به جای اینکه در زمین این گروه از بخش خصوصی ارائه‌کننده خدمات تشخیصی و درمانی وارد شده ودر این زمین بازی کرده و مسابقه را واگذار کند، باید منافع خودش را در نظر گرفته و اصلا وارد بازی با این گروه نشود. یعنی آنها را شیرفهم کند که شما به هیچ صورت طرف من نیستید و اگر خود را اصلاح نکنید، در جامعه جایی نخواهید داشت و بگوید که من به‌عنوان دولت نه تنها در باره حفظ رونق این بخش از تولید خصوصی محصولات پزشکی مسئولیتی ندارم، بلکه هرکاری از دستم برآید انجام می‌دهد که این بخش مضر، یا بی‌اثر یا کم فایده را منقرض کنم، چه مالکیت آن خصوصی باشد و چه دولتی.

اما در‌باره بخش خصوصی که آمادگی و توان علمی ارائه خدمات هزینه-اثر بخش را دارد هم دولت باید جای زمین بازی را عوض کند و اصلا وارد بحث و دعوا به‌صورتی که این طرف تجاری و رقیب اقتصادی می‌پسندد، نشود. به نظرمن اینکه تعرفه‌ها کم است یا زیاد است، درواقع نوعی بازی کردن در زمین رقیب است که سود چندانی نه برای بخش خصوصی ارئه‌کننده خدمات مفید خواهد داشت، و به برای دولت.

دولت‌های دانا و کارآمد در دنیا، تلاش می‌کنند براساس میزان پولی که در اختیار دارند، بتوانند بهترین تصمیم‌ها را‌ بگیرند؛ حالا چه این پول به‌دلایلی مثل کرونا یا تشدید تحریم‌ها کم شده باشد و چه به‌دلایلی مثل بودجه بادآورده طرح‌های تحول، زیاد. این در‌باره وزیران بهداشت ایران هم صادق است؛ یعنی چه در سال‌های ۹۳ تا ۹۶ که از نظر مالی دوران خوش نظام سلامت ایران بود و چه امروز که کشور در فشار تحریم‌هاست، فرقی نمی‌کند، این آقایان باید بهترین تصمیمات را می‌گرفتند و بگیرند. حتی از این نظر هم فرقی نمی‌کند که منظورمان فقط همان پولی باشد که مستقیما از طرف دولت به نظام سلامت تزریق می‌شود یا منظورمان مجموعه پولی باشد که از ۴ روش تامین منابع مالی یعنی بیت‌المال، خیریه‌ها، پرداخت از جیب مردم و بیمه‌ها وارد نظام سلامت می‌شود. لازم است که دولت یک نگاه استراتژیک نسبت به مجموع پولی که وارد نظام سلامت می‌شود داشته باشد‌ و بگوید من به‌عنوان سیاست‌گذار می‌خواهم با این پولی که برای تولید در اختیار دارم، درحیطه سلامتی، حوزه اطلاع‌رسانی‌، حوزه اقتصاد و اشتغال، حوزه گردشگری سلامت و حوزه هتلینگ می‌خواهم چه شاخص‌های مطلوبی را تا چه حد ارتقا دهم؟

پس از آنکه اهداف دولت و اولویت‌هایش معلوم شدند، حالا سوال اصلی بعدی اینجاست که این پولی که می‌تواند وارد نظام سلامت شود، باید چگونه هزینه شود تا با کمترین هزینه و بهترین شکل، اهدافی که دولت برای حوزه‌هایی مثل سلامت کشور ترسیم کرده است، همگی بتوانند محقق شوند. البته من در این مصاحبه نمی‌خواهم وارد جزئیات روش‌هایی شوم که دولت‌ها می‌توانند برای هزینه کردن منابع مالی درنظر بگیرند ولی نگاه کلی باید اینطور باشد که دولت‌ به عنوان سیاستگذار اصلی به جای اینکه وارد دعواهای تعرفه‌ای و اینکه آیا تعرفه‌ها کم هستند یا زیاد و اینکه آیا قیمت تمام‌شده به درستی محاسبه شده یا نه و... ، چنین رویکرد راهبردی را جایگزین کند.

در اتخاذ این رویکرد استراتژیک هم نباید تبعیض‌آمیز عمل کند. یعنی چه خطاب به دانشگاه‌های علوم پزشکی که جزئی از بدنه خود دولت محسوب می‌شوند و چه خطاب به بخش خصوصی، باید بگوید که اهداف من اینها هستند و قرار است که شاخص‌های سلامتی از این درجه به درجه‌ای بالاتر ارتقا پیدا کند و بنابراین خود آنها را مجاب کند که راه‌حل‌هایی بدهند که منجر به آن شود که ارائه خدمات‌ گروه درمانگر و کسب درآمدشان در تناقض با منافع دولت و مردم نبوده و بلکه هم‌جهت با اهداف و خواست‌های دولت باشد. دولت‌های دانا و کارآمد تنها در این شرایط اجازه می‌دهند که منابع مالی برای حفظ بخش خصوصی هزینه شود، در غیر این صورت دولت باید شفاف مواضعش را بیان کند که برای حفظ بخش خصوصی هیچ تعهدی ندارد.

حتی بخش‌های دولتی و خصوصی که خدمات غیرمفید ارائه می‌کنند و حاضر هم نیستند به خاطر حفظ منافع مردم، در خودشان تغییرات لازم را ایجاد کنند، ‌باید آماده باشند که نهایتا روزی از دولت‌های عاقل و جسور بشنوند که بگوید من برای اینکه اهداف ترسیم‌شده برای حوزه سلامت محقق شود، شاید اصلا روزی تصمیم گرفتم که مثلا تعداد زیادی از بیمارستان‌ها را تعطیل کنم و به جای آنها خانه‌های بهداشت تاسیس کنم. درواقع دولت می‌گوید که من متولی حفظ بخش خصوصی نیستم. حفظ بخش خصوصی در حوزه سلامت زمانی برای من ارزشمند است که هم‌راستا با اهداف من خدمت ارائه کند و شاخص‌هایی در حوزه سلامتی، اشتغال و امثالهم که مد‌نظر من هستند را از عدد موجود «به عدد مطلوب» برسانند.

در مواجهه با چنین بحث‌هایی از سوی دولت‌های دانا و کارآمد در دنیا، پاسخ بخش‌های خصوصی درستکار و هوشیار چه می‌تواند باشد؟ یک «واکنش غیرهوشمندانه» به نظر من این است که بخش خصوصی به دولت بگوید من به دغدغه‌های تو، به برنامه‌ریزی‌های تو و به اهداف تو برای حوزه‌های سلامتی، اشتغال، اقتصاد، گردشگری سلامت و امثالهم و به محدودیت‌ها و ترجیحات تو در انتخاب و استقرار بهترین نظام پرداخت که ممکن است کارانه و تعرفه‌ها نباشند، کاری ندارم. اما «واکنش عاقلانه» آن است که بخش‌های خصوصی درستکار در دنیا انجام داده‌اند. یعنی به‌جای سماجت بر حفظ وضع موجود، یعنی به‌جای تلاش برای حفظ و تسری نظام پرداخت کارانه برای خرید همه انواع خدمات بهداشتی و درمانی و به‌جای اصرار بر افزایش تعرفه همه خدماتی که خودشان در بخش خصوصی توان علمی و تمایل به ارائه آنها دارند، بروند یک طرح توجیهی بیاورندو به دولتها بگویند که ما می‌توانیم انجام این قسمتها از کارهایی که برای دولتها ارزشمند هستند را برعهده بگیریم. در ادامه به دولتها بگویید که برای کمک به تو، می‌توانیم یا از استراتژی‌ «بهره بگیرم و یا رویکرد» را داشته باشم. و در نهایت هم به دولت بگویند که برای انجام هریک از این استراتژی‌ها، به R ریال از پول و منابع مالی هم نیاز داریم.

پس از این مرحله که درآن بخشهای خصوصی مفید و منطقی با دولت‌های ملی و منطقه‌ای کارآمد، راهبردی و دانا به توافق می‌رسند، دیگر دولتها نباید کاری به کار بخش خصوصی داشته باشند و از توسعه و پیشرفت آنها جلوگیری کنند. یعنی از بعد از این مرحله دیگر به دولت مربوط نیست اینکه:

• بخش خصوصی می‌خواهد خودش چه نیروهایی را به خدمت بگیرد و کدام‌یک از انواع نیروها با تخصص درعلوم پزشکی را می‌خواهد تعدیل و اخراج کند؟

• چه ساختارهای قانونی را می‌خواهد در دل خودش ایجاد کند و کدام‌ها را می‌خواهد تعطیل کند؟

• و در زیرمجموعه خود به بخش خصوصی، پرداخت‌ها را چگونه و براساس چه تعرفه و چه نظام پرداختی می‌خواهد انجام دهد و...

این درواقع بدان معنی است که درحدودی که قانون به حاکمیت اجازه می‌دهد، دولت‌ باید بخش خصوصی را آزاد بگذارد تا هرگونه خودش به‌صلاح خودش می‌داند، عمل کند. نگاه استراتژیک دولت و بخش خصوصی به نظام سلامت یعنی این: «یعنی هم برای بخش‌هایی که از زیرمجموعه خود دولت به حساب می‌آیند (مثل دانشگاه‌های علوم پزشکی) درجهت تولید سلامتی تکلیف تعیین کند، هم وظیفه‌ای برای بیمه‌های عمومی و مراکز درمانی عمومی مانند تامین اجتماعی و امثالهم تعیین کند، و هم درنهایت بخش خصوصی را به مسیرهایی هدایت کند که مطلوب و درراستای سیاست‌های دولت است.»

به نظر من در چنین شرایطی بخش خصوصی هم به خوبی توجیه خواهد شد که وقتی هدف نهایی دولت ارتقای شاخص‌های سلامتی است، الزما باید همه چیز در همان مسیر تنظیم شود. اینکه بخش خصوصی بگوید مثلا من بیمارستانم را برای اهداف چنین و چنان ساخته‌ام و چندین نفر را جذب کرده‌ام و چه سرمایه‌گذاری‌هایی کرده‌ام، برای دولت قابل قبول نیست. دولت فقط بخشی از خدمات را از بخش خصوصی می‌پذیرد که هم‌راستا با اهداف از پیش‌تعیین شده خود باشد. این درست مانند وقتی است که مایکروفر به بازار آمد. مردم می‌خواستند مثلا غذایی که با خود به سر کار می‌برند را ظهر گرم کرده و به‌صورت گرم‌شده تناول کنند. لذا برایشان فرقی نمی‌کرد که این غذا روی اجاق گاز گرم شود یا با مایکروفر. بنابراین از آنچه سریع‌تر و راحت‌تر و کم‌هزینه‌تر این هدف را تامین می‌کرد، استفاده کردند. همانطور که درآنجا، کارخانه‌های ساخت اجاق گاز نمی‌توانستند با این توجیه که فروششان کم شده و درحال ورشکستگی هستند، مردم را مجبور به پرهیز از مصرف مایکروفر کنند، اینجا هم باید از انجام بعضی سماجت‌ها بپرهیزند و برعکس خودشان را اصلاح و عوض کنند. یعنی باید در نحوه ارائه خدمات خودشان بازنگری کرده و آنها را هم‌راستا با اهداف مردم و دولتهای مردم-محور تغییر دهند. مثال دیگری می‌زنم. این روزها می‌بینید که با شیوع ویروس کرونا در جهان، شیوه انجام بسیاری از فرآیندهای تولید کالا و ارائه خدمات در حوزه‌های آموزشی، تفریحی، گردشگری و حتی پزشکی تغییر کرده است. بعد از کرونا، مدرسین، دانش‌آموزان و دانشجویان مهارت‌های جدیدی را در ارایه خدمات و در آموزش‌های از راه دور، مجازی و الکترونیک یاد گرفته‌اند و دیگر آنها را جدی‌تر می‌گیرند. بسیاری از دانشگاه‌ها و مدارس و به‌خصوص در بخش خصوصی و غیرانتفاعی درحال برنامه‌ریزی هستند که سال آینده فرایند آموزش را کاملاً به صورت غیرحضوری پیش ببرند.

حتی ممکن است برخی از مدارس و مراکز آموزشی خصوصی به این نتیجه برسند که فرآیندهای کاریشان به‌صورت فعلی را، علی‌رغم تمام سرمایه‌گذاری‌های انجام شده، تعطیل نموده و با تغییر در کاربری فضاهای موجود، مشغول به ارائه خدمات و یا تولید کالا که در شرایط جدید بیشتر مورد نیاز می‌باشند، بشوند. یعنی در دوران کرونا، رفته رفته ساختارهای حقیقی کم شده و به‌صورت غیرقابل باوری به ساختارهای مجازی در همه حوزه‌های اقتصاد، صنعت و تجارت اضافه شده است. بنابراین کرونا و تحمیل شرایط از بیرون به بخش دولتی و خصوصی، خیلی از رفتارهای این دو بخش و هم رفتارهای مردم به عنوان مصرف‌کننده خدمات هر دو بخش را، هم در داخل بخش پزشکی و هم در سایر بخش‌ها، تغییر داده است و طبیعتا این تغییر رفتارها باعث می‌شوند که خواه ناخواه، بخشی از سرمایه‌گذاری‌هایی که در دوران پیش از کرونا انجام شده بودند، در دوران پساکرونا دیگر و در محدوده انتظارات جدید، کارایی نداشته باشند.

در ارتباط با حفظ زیرساخت‌ها برای خدماتی که بخش خصوصی ارائه می‌کند هم وضع باید مشابه این دو مثال باشد که عرض شد. یعنی بخش خصوصی اگر به‌دلیل مغایرت با اهداف کلی دولت برای نظام سلامت و اقتصاد و غیره، مواجه با مقاومت از سوی دولت‌ها شد، باید خودش را برای تغییر آماده کند و بپذیرد که شاید بخشی از منافع خودش هم در تعطیل شدن تولید بعضی محصولات باشد که در صورت نبودن نظام پرداخت کارانه و پائین بودن تعرفه‌ها، تعطیل خواهند شد. بخش خصوصی نظام سلامت ایران مانند بخش خصوصی کشورهای دیگر باید یاد بگیرد که حفظ بیمارستان‌های موجود و بیمارستان‌سازی، ممکن است اقتضای زندگی بشر صدسال پیش بوده باشد. امروز عوامل اجتماعی موثر بر سلامت و کارکردهایی که ما از آن انتظار داریم، ممکن است اینطور اقتضا کند که ما روزی همه بیمارستان‌های سنتی و فعلی را جمع کنیم و مثلا فقط یک قسمت‌هایی از آنها را با تغییر کاربری و با شکل و شمایلی جدید حفظ کنیم. بخش خصوصی باید یاد بگیرد که این مهم نیست که پس از تغییر، موجود متولد شده، شکلش چگونه می‌شود، بلکه باید کارآمد و درراستای منافع مردم باشد. لذا مهم این است که ما در بخش خصوصی همراه با منافع مردم، خودمان را برای انجام تغییرات و سازگاری با شرایط جدید آماده کرده و بتوانیم با چابکی طی مسیر کنیم. هرکس که بتواند خودش را با شرایط جدید پرشتابتر سازگار کند، می‌ماند و هرکس خود را با شرایط جدید وفق ندهد، عملا از بین خواهد رفت. این بی‌رحمی هم نیست. هروقت این استدلالات بیان می‌شود، یک عده‌ای می‌گویند اقتصاددانان، انسان‌های بی‌رحمی هستند. بالاخره این واقعیت زندگی بشر است. درصورتی که بخشی از مدیران در بیمارستان‌های خصوصی که خودشان این فریادها را برای حفظ هرچه که نامش و فقط نامش، بخش خصوصی سلامت گذاشته شده است می‌زنند و در این اعتراضات کاری هم ندارند که در بعضی مراکز خصوصی، به اسم سلامتی و پزشکی و در اثر اسراف، تقاضای القائی، اشتباهات پزشکی، عفونت‌های بیمارستانی، بیماری‌‌زایی بیش از سلامتی‌زایی است، به محض اینکه بدانند یکی از سهام‌داران بیمارستانشان عملکرد لازم و مناسب برای درآمدزایی بیمارستانشان را ندارد، عذرش را می‌خواهند. یا پزشکان داخلی، پزشکان عمومی و یا پرستارانی که به‌عنوان یک بازیگر خصوصی برای فعالیت در بخش خصوصی استخدام کرده‌اند، اگر کارایی لازم را نداشته باشند، عذرشان را می‌خواهند. چرا که معتقدند این بی‌رحمی نسبت به یک فرد نیست بلکه رحم است نسبت به کل یک مجموعه خصوصی. یعنی اگر به‌ظاهر به آن افراد کم‌خاصیت در سودآوری رحم شود، کل مجموعه ورشکسته شده و همگی از کار بیکار می‌شوند و این یعنی بی‌رحمی بزرگتر.

البته باید توجه داشت که معنای این حرف‌ها این نیست که بخش خصوصی مفید باید تعطیل شود و از میان برداشته شود. ولی این بدان معنا هست که بخش خصوصی که اصرار داشته باشد فقط همان فهرست از خدمات بعضاً غیرمفید را که الان بلد است و معتقد است درآمد خوبی دارد را به صورت تمام و کمال ارائه کند و تازه بگوید نظام پرداخت هم حتما باید برمبنای پرداخت کارانه باقی بماند و بگوید دولت و مردم باید تعرفه مرا هم به طور کامل و براساس هزینه تمام شده به‌علاوه میزان سودی که من می‌گویم عادلانه است، بپردازند و بگوید من حاضر هم نیستم رفتارم را عوض کنم و نمی‌خواهم یا بلد نیستم آن خدماتی که متناسب با ارتقای شاخص‌های سلامتی و اهداف دولت است را به فهرست خدماتم اضافه و آنها را نیز ارائه نمایم، چنین زیرمجموعه‌ای در بخش خصوصی به‌خاطر منافع مردم طبیعتا باید از میان برود.

اینجاست که من می‌گویم دولت نباید وارد مجادلات بی‌حاصل در زمین حریف شود. درچنین شرایطی که بخش خصوصی یک عمل پردرآمد که در ارتقای شاخص‌های سلامتی مدنظر دولت هم هیچ تاثیری ندارد را با اصرار می‌خواهد ارائه کند و می‌گوید تعرفه آن هم باید برمبنای محاسبه قیمت تمام‌شده و سود مناسب باشد، بعد دولت با او وارد این بحث شود که آیا تعرفه این خدمت واقعا عادلانه محاسبه شده است، یا نه. وارد شدن به این بحث، از اساس خطا، و مصداق پذیرش بازی کردن و باختن در زمین رقیب است. و لذاست که می‌گویم به‌خاطر منافع مردم و به‌خاطر منافع بخش‌های صادق و درستکار در بخش خصوصی، دولت نباید تن به بازی در زمین دشمن منافع مردم بدهد. مردم و مدعی‌العموم یعنی حاکمیت و دولت باید به این زیر مجموعه سالم در بخش خصوصی بگویند چون پول را ما می‌دهیم، بنابراین شما باید در زمین ما بازی کنید. اگر می‌توانید سلامتی ایجاد کنید، اشکالی ندارد، ما هم از حفظ چنین گروهی در بخش خصوصی حمایت می‌کنیم، ولی تضمینی هم نمی‌دهم که تمام گروه‌ها در بخش خصوصی به همان صورتی که خودشان تمایل دارند، حفظ شده و بمانند.

سپید: البته آقای دکتر یک سوالی اینجا مطرح می‌شود. اینکه خریدار خدمت از بخش خصوصی، فقط دولت نیست. درحال حاضر اعتراض بخش خصوصی ایران این است که به دولت می‌گوید اجازه بدهید من روی پای خودم بایستم و خدمات من براساس نظام عرضه و تقاضا قیمت‌گذاری شده و به مردم فروخته شود. بنابراین همیشه دولت نیست که مشتری بخش خصوصی است.

فیاض‌بخش: در اقتصاد سلامت یک بحثی وجود دارد به اسم بازارهای ناکامل (ImperfectMarekt) که عوامل گوناگونی ازجمله عاملی بنام «اثرات فرافردی» یا Externality را برای آن برمی‌شمرند. سایر دلایلی که دربازارهای ناکامل منجر به شکست سازوکارهای بازار (MarkeFailure) می شوند شامل این موارد هستند: کم رقیبی یا عدم رقابت (Oligopoly یا Monopoly)‌، عدم امکان در ایجاد تجانس میان بعضی محصولات و لذا نامتجانس بودن (Non-Homogeneous) محصولات از جنس خدمت، دشواری‌ها و موانع در خروج و ورود به بازار (Barriers to Free Entry and Exit)، عدم تقارن اطلاعات (InformationAsymmetry) میان عرضه و تقاضا کنندگان، عمومی بودن ماهیت یک محصول (Public Goods) به‌عنوان موضوع داد وستد‌، بی‌کششی (Inelastic Demand) تقاضا به معنی غیرممکن بودن به‌تاخیر انداختن مصرف. اینها عوامل هستند که مانع کامل یا آزاد بودن بازار (PerfecMarkeیا Free Market) برای بعضی محصولات ارائه شده در بخش بهداشت و درمان می‌شوند. برای قابل فهم‌تر شدن موضوع مثالهایی می‌زنم.

بازار خودروی نو را درنظر بیاورید. این بازار یک بازار کامل است. ولی بازار خودروی دست دوم یک بازار ناکامل است و لذا دولت باید در آن دخالت کند. دلیلش این است که در خرید و فروش خودروی دست دوم عدم تقارن اطلاعات وجود دارد‌ و به این دلیل ممکن است موارد بسیاری مثل تصادفی بودن خودرو یا مشکلات قانونی و ... همگی توسط عرضه‌کننده در بازار مخفی نگه داشته شوند. موارد بسیاری هستند که در اینگونه بازارها فروشنده‌ها ممکن است از آنها اطلاع داشته باشد ولی خریداران این گونه اطلاعات را نتوانند در اختیار داشته باشد. درمورد بازار کامل این اتفاق نمی‌افتد چون هردو طرف اگر بخواهند از موضوع معامله می‌توانند به یک اندازه آگاهی کسب کنند. این یعنی خصوصیاتی که در کاتالوگ نوشته شده است، همان‌ خصوصیاتی است که واقعا خودروی مورد معامله دارد و این اطلاعات برای خریدار قابل کسب شدن است. پس از انجام معامله خودرو نو، اگر کوچکترین تفاوتی بین واقعیات محصول با توصیفاتی وجود داشته باشد که در کاتالوگ ذکر شده، مثلا اگر خریدار پس از خرید خوردو متوجه شود که بدنه این خودرو قبلا تصادف کرده و تعمیر شده است، کمپانی فروشنده موظف است که خودرو را از خریدار پس بگیرد‌ و ضررهایش را جبران کند. بنابراین خریدار با این پیش‌فرض وارد بازار خودروی نو می‌شود که هیچ عدم تقارن اطلاعاتی در این بازار وجود ندارد که منجر به مغبون شدن یکی از طرفین شود. بازار خدمات پزشکی هم یک بازار ناکامل است‌ و این به دلیل بسیاری از عواملی است که برای شکست بازار پیشتر به آنها اشاره گردید.
ببینید این چیزی که می‌خواهم بگویم، یک توجیه برای جرزنی وسط دعوا نیست. هرکسی که وارد هر فعالیت اقتصادی در بخش سلامت بشود، از همان اول می‌داند که در این بخش بازار کامل نیست. یعنی همه با فهم و قبول این قضیه وارد حوزه سلامت می‌شوند که در اینجا اقتضاء کسب و کار آن است که دولت‌ها مداخله کنند و مانع آزادی کامل بخش خصوصی شوند. اینطور نیست که ما (به‌عنوان دانشجویان پزشکی قدیم و جدید) وقتی سال اول دانشکده پزشکی شدیم، به ما گفته باشند که شما اگر بخواهید می‌توانید به یک بازار کامل وارد بشوید و در آن به‌عنوان ارائه‌کننده، آزاد هستید که هرکجا و هرگونه که خواستید تولید کنید و هرگونه خواستید محصولتان را بفروشید! و بعد که به سال هفتم دانشکده پزشکی رسیدیم، یک مرتبه دولت جرزنی بکند و بگوید نه از حالا به بعد نمی‌توانید وارد چنان بازار آزادی بشوید و دولت می‌تواند مداخله کند. اصلا اینطور نیست؛ چون هرکس از همان ابتدا می‌داند وارد چه رشته‌ای می‌شود. خود من از روز اول ورود به رشته پزشکی (درسال ۱۳۶۴) می‌دانستم که به عنوان یک دانشجوی پزشکی باید پس از فارغ‌التحصیلی ۵ سال برای انجام طرح خارج از مرکز، از شهرم بیرون بروم و در یک مکان دورافتاده خدمت کنم.
کدام‌یک از صنوف هستند که مشابه چنین چیزی به دانش‌آموختگانشان تحمیل ‌شود؟ این یعنی مداخله دولت. یا اینکه شما از ابتدا اجازه ندارید وارد بازار تهران شوید و در تهران مطب بزنید ولو اینکه بیماران خود را هم داشته باشید. می‌گویند درصورتی پروانه کار طبابت در تهران داده می‌شود که شما ۵ سال در یک منطقه محروم خدمت کنید. آیا این به معنی دخالت دولت نیست؟ درواقع همه ما از اول پذیرفته‌ایم که دولت یک‌سری مداخلاتی را به خاطر منافع مردم و به دلیل اینکه نظام سلامت باید «سلامتی» تولید کند و نگذارد ارائه‌کنندگان تنها به فکر حفظ سود و توسعه کسب و کار خود باشند و نگذارد آنها به ارائه خدماتی که سلامت‌محور نیستند و به تولید سلامتی منجر نمی‌شوند، اقدام کنند. امثال این مداخلات را همه در ابتدا پذیرفته‌ایم ‌و از اول همه با این نگاه وارد رشته پزشکی شده‌ایم‌. درواقع اینگونه مداخلات، مصداق عهدشکنی نمی‌توانند باشند و به نوعی همگی یک نوع شرط ضمن عقد هستند. به‌هرحال دولت می‌داند که اگر بخش خدمات سلامت را به حال خودش رها کند، چیزی که در وهله اول آسیب می‌بیند «سلامتی مردم» است و این دولت است که باید آن آسیب را جبران کند. اگر دولت از ابتدا این بخش را به عنوان یک بخش اقتصادی که گردش مالی دارد و یک بخش که به ایجاد اشتغال و درآمد سرانه ملی و ... کمک می‌کند، معرفی کرده بود و بعد عهدش را شکسته بود، آنگاه انتقاد به دولت‌های عهدشکن درست بود، و بخش خصوصی درمان می‌توانست در آن صورت به چنان دولت‌هایی بگوید که ما را آزاد بگذارید تا هر خدمتی که خواستیم را ارائه کنیم و قیمت آن را هم براساس قواعد بازار آزاد تعیین کنیم و بعد از آن، مالیاتش را هم پرداخت می‌کنیم تا دولت هم از درآمد بخش خصوصی سود خودش را ببرد. اتفاقا خیلی حرف قشنگی هم هست اینکه دولت بگذارد تا بخش خصوصی درآمد کسب کرده و بعد مالیاتش را هم به دولت بدهد. ولی به‌دلایلی که عرض شد، بخش خصوصی «در حوزه درمان» نمی‌تواند چنین چیزهایی را بگوید. اگر در آینده فرصتی شد، بحث دلایل شکست بازار را با جزئیات بیشتری می‌توان تشریح نمود.

از مطالبی که بیان شدند نباید به هیچ وجه نتیجه گرفته شود که هیچ‌یک از محصولات در نظام سلامت بازارشان کامل نیست. اتفاقا در مورد بخشی از محصولات که بازارهای کامل دارند، اگر دولت‌ها دخالت کنند، باعث می‌شود که بهره‌وری کاهش پیدا کند‌ و شاهد این قضیه در بازارهای موجود در برخی کشورها هستیم و بوده‌ایم، مثل بازارهای مورد حمایت دولت‌های کمونیستی در دنیا و به‌خصوص شرق اروپا که همگی مدتی مستعمره روسیه و یا چین بودند.

ادامه دارد...