سلامت

آزمایشگاه های تشخیصی را می توان یکی از گروه های پیشروی جامعه پزشکی در نبرد با بیماری کرونا به حساب آورد که نقش مهمی در فرآیند تشخیص و درمان این گروه از بیماران داشتند. متخصصان رشته پاتولوژی یا همان آسیب شناسی، دوره پزشکی عمومی را گذرانده اند و در آزمون دستیاری نیز پذیرفته شده اند. مهران قهرمانی، دبیر انجمن علمی آسیب شناسی (پاتولوژی) در گفتگو با سپید انتقاد می کند که نباید دانش آموختگان PHD رشته های علوم پایه که دوره پزشکی عمومی را نگذرانده اند و فعالیتی در حوزه های بالینی نداشته اند، بتوانند به عنوان مدیر فنی آزمایشگاه ها فعالیت کنند. به اعتقاد او، وجود چنین دستورالعمل قدیمی، علاوه بر اینکه اجحاف در حق پاتولوژیست ها است، قواعد علمی را هم زیر پا می گذارد و در نهایت به سلامت بیماران، آسیب می رسد.

قهرمانی در ادامه به مشکلات صنفی پاتولوژیست ها و شرایط مالی ناگوار آزمایشگاه های تشخیصی کوچک اشاره می کند که مشروح این گفتگو را از نظر می گذرانید.

سپید: با وجود بدهی بیمه‌ها به آزمایشگاه‌های تشخیصی و همچنین تبعات بیماری کرونا، می‌توان تصور کرد که هم اکنون آزمایشگاه های تشخیصی، اوضاع مالی چندان مطلوبی نداشته باشند. آیا می توان امیدوار بود که در ماه های آینده، اقتصاد آزمایشگاه ها به روال مطلوب تری بازگردد؟
ببینید آزمایشگاه به عنوان یک مجموعه تشخیصی، ماهیت فعالیت هایش به تجهیزات و دستگاه ها وابسته است. برای انجام دقیق و علمی یک تست آزمایشگاهی نیاز است که کارهای کنترل کیفی این دستگاه ها به درستی انجام شود. همچنین نیاز است که دستگاه ها بروز باشند و تعمیراتشان به موقع انجام شود که همه این کارها، بسیار هزینه بر است. از سوی دیگر، یک آزمایشگاه به مجموعه ای از نیروهای انسانی متخصص نیاز دارد. یک آزمایشگاه تشخیصی با حداقل تعداد مراجعه کنندگان، حداقل به پنج تا شش نفر نیروی تخصصی نیاز دارد. با کمتر از این تعداد نیروی انسانی، امکان فعالیت آزمایشگاه های تشخیصی وجود ندارد. همچنین باید در نظر گرفت که هر آزمایشگاه با هر تعداد بیمار، یک سری هزینه های اولیه مربوط به انرژی دارد که نمی تواند پرداخت آنها را نادیده بگیرد و این هزینه های انرژی نیز به طور مداوم افزایش پیدا می کند. علاوه بر این، هزینه های تعمیر دستگاه های تشخیصی، خرید تجهیزات ضروری در حوزه آزمایش های تشخیصی و پرداخت حقوق کارکنان نیز هزینه های بسیار قابل توجهی می شود که باید آزمایشگاه ها پرداخت کنند و این هزینه ها نیز به طور پیوسته در حال افزایش است. مجموع این شرایط موجب شده است که آزمایشگاه های تشخیصی در تنگنای اقتصادی قرار بگیرند و انجام فعالیت های متداول در آزمایشگاه ها با دشواری‌های مالی زیادی همراه باشد. درآمد یک آزمایشگاه تشخیصی به دو بخش وابسته است. اولین بخش، درآمد نقدی است که از بیماران دریافت می شود و بخش دوم نیز درآمدی است که از طریق بیمه های درمانی وصول می شود. متاسفانه پرداخت های سازمان های بیمه گر که گاهی چندین ماه طول می کشد و از سوی دیگر، پرداخت نقدی به آزمایشگاه نیز به دلیل مشکلات اقتصادی مردم، رقم چشمگیری نیست، زیرا معمولا پرداختی های بیماران فقط بخش کوچکی از هزینه های آزمایش را پوشش می دهد. همه این دلایل سبب شده است که همکاران ما در آزمایشگاه های تشخیصی با مشکلات اقتصادی جدی مواجه باشند. بخصوص آزمایشگاه های کوچک و متوسط، فشار اقتصادی بیشتری متحمل می شوند، زیرا درآمد آنها با هزینه های روزانه آزمایشگاه ها، تناسبی ندارد.

آزمایشگاه های بزرگتر به دلیل اینکه مراجعان بیشتری دارند و هزینه ها به نوعی سرشکن می شود، توانایی ادامه کار را دارند، اما متاسفانه آزمایشگاه های کوچک و متوسط، چنین توانایی مالی ندارند و برای تداوم کار به مشکلات جدی خورده اند. این مشکلات فقط زمانی حل می شود که بیمه های درمانی به تعهدات خود عمل کنند و مسئولان نیز حل مشکلات اقتصادی آزمایشگاه ها را در اولویت قرار دهند.

سپید: همین موضوع تاخیر بیمه ها در پرداخت مطالبات آزمایشگاه ها که به آن اشاره کردید، بیشتر مربوط به چه بیمه های درمانی است و پرداخت هایشان چند ماه تاخیر دارد؟
بیمه های پایه در پرداخت مطالبات آزمایشگاه ها، تاخیر چند ماهه دارند. بیمه درمانی نیروهای مسلح در پرداخت مطالبات آزمایشگاه ها حدود پنج ماه تاخیر دارد. سازمان بیمه سلامت هم حدود شش ماه و بیمه تامین اجتماعی نیز حدود هفت ماه است که مطالبات آزمایشگاه ها را پرداخت نکرده است. برخی بیمه های کوچک تر مثل بیمه های تکمیلی نیز پرداخت هایشان به آزمایشگاه ها بهتر شده است، اگرچه برخی از این بیمه های کوچک تر دچار مشکلات مالی مضاعفی هستند که قادر به پرداخت مطالبات آزمایشگاه ها نیستند. البته اینها فقط گوشه ای از مشکلات آزمایشگاه ها است که به آن اشاره کردم.

سپید: در زمینه تهیه کیت های آزمایشگاهی چطور؟ آیا با توجه به تبعات تحریم، مشکلی در تامین این کیت ها دارید؟
امسال و سال گذشته در تامین برخی کیت های آزمایشگاهی با مشکل مواجه شدیم، اما واقعیت این است که این مشکل چندان جدی نبود. با همتی که شرکت های تولیدکننده داخلی داشتند و همچنین با تلاشی که شرکت های واردکننده به خرج دادند، در حوزه کیت های آزمایشگاهی و ملزومات مصرفی، مشکل خاصی نداشتیم.

سپید: دوران مقابله با بیماری کرونا، چه تاثیری بر فعالیت آزمایشگاه های تشخیصی بر جای گذاشت؟
بعد از بروز بحران کرونا با افت تعداد مراجعه کنندگان به آزمایشگاه های تشخیصی مواجه شدیم. البته درست است که در دوران مقابله با کرونا، فعالیت برخی آزمایشگاه ها بیشتر شد، ولی این موضوع شامل حال همه آزمایشگاه ها نبود. فقط تعداد بسیار محدودی از آزمایشگاه ها مجاز به انجام آزمایش های تشخیصی در حوزه بیماری کرونا بودند که تعداد آنها کمی بیشتر از تعداد انگشتان دست ها بود، اما سایر آزمایشگاه ها باید فعالیت عادی خود را انجام می دادند. کار عادی آزمایشگاه ها نیز به دلیل تعطیلی بسیاری از مطب ها به مشکل برخورده بود و در نتیجه آمار مراجعه به آزمایشگاه ها نیز بسیار افت کرد. همین اتفاق نیز به تشدید مشکلات مالی آزمایشگاه ها دامن زد. همچنین برای تهیه ملزومات پزشکی لازم جهت حفظ مراقبت های بهداشتی در دوران کرونا نیز با مشکل جدی برخوردیم. برای تامین ماسک، الکل ضدعفونی و دستکش برای کادر آزمایشگاه ها دچار چالش شدیم و با قیمت های خیلی بالا، این تجهیزات ضروری را تهیه کردیم. هنوز هم در برخی بخش ها، تهیه این ملزومات به سختی و با هزینه زیاد انجام می شود.

سپید: چند روز قبل هم تعرفه خدمات آزمایشگاهی در سال 99 ابلاغ شد. آیا با توجه به افزایش نرخ تعرفه ها، این موضوع می تواند بخشی از مشکلات مالی آزمایشگاه ها را حل کند؟
نرخ افزایش تعرفه ها در سال جدید، بسیار پایین بود و این تعرفه ها به هیچ وجه نمی تواند افزایش هزینه آزمایشگاه ها را پوشش دهد. ما نسبت به تعرفه های ابلاغ شده خدمات آزمایشگاهی، معترض هستیم و نسبت به این موضوع، رضایت نداریم.

امسال تعرفه جزء حرفه ای حدود پنج درصد و تعرفه جزء فنی در بخش تشخیصی حدود 25 درصد رشد داشته است. در مجموع در حوزه آسیب شناسی بالینی یا تشخیص طبی، حدود 20 درصد افزایش تعرفه را شاهد بوده ایم. در حوزه پاتولوژی و سیتولوژی با اهمیت فوق العاده ای که در زمینه تشخیص بافتی دارد، تعرفه ها حدود 11 درصد افزایش داشته است.

در جلساتی که در سال 98 با شورای عالی بیمه داشتیم، به آنها اعلام کردیم که درخصوص تعرفه جزء حرفه ای که به بخش کاری و حرفه ای ما مرتبط است، همان میزان افزایش دستمزد سالانه که برای همه کارکنان شاغل در حوزه تامین اجتماعی اعمال می شود، همان نرخ هم برای شاغلان در آزمایشگاه های تشخیصی اعمال شود که متاسفانه این خواسته ما محقق نشد. در حوزه تعرفه جزء فنی نیز گفتیم که باید در نرخ این تعرفه ها، بازنگری جدی صورت گیرد. اعلام کردیم که بر اساس کارشناسی انجمن آسیب شناسی و کارشناسی سازمان نظام پزشکی که متشکل از متخصصان اقتصاد سلامت بودند، اگر در جزء فنی تعرفه های آزمایشگاهی، رشد حداقل 45 درصدی وجود نداشته باشد، اقتصاد آزمایشگاه ها به مرحله بحرانی می رسد و فرآیند عادی ادامه کار، میسر نخواهد بود که این خواسته ما هم محقق نشد. این اعداد و ارقام نیز بر اساس محاسبات کاملا کارشناسی و علمی اعلام شد و حاضریم درباره جزئیات این موضوع با مسئولان نیز جلسات تبادل نظر داشته باشیم.

با توجه به افزایش چشمگیر هزینه های تامین کیت های آزمایشگاهی، تامین تجهیزات، تعمیرات، هزینه انرژی و دستمزد کارکنان، می بایست یک افزایش منطقی در تعرفه جزء فنی اعمال می شد که متاسفانه این اتفاق نیفتاد. فکر می کردیم با توجه به جلسات متعددی که داشته ایم، امسال تعرفه ها به شکل منطقی افزایش پیدا می کند، اما تعرفه هایی که امسال اعلام شده است، منطبق بر واقعیت ها نیست. اعتراض خودمان را هم از طریق مجمع انجمن های آزمایشگاهی اعلام کردیم و هم در نامه ای به ریاست جمهوری درخواست کردیم که شخصا به این موضوع ورود کنند.

سپید: بسیاری از پاتولوژیست ها نسبت به ورود دانش آموختگان PHD رشته های علوم پایه به حوزه مسئولیت فنی آزمایشگاه ها معترض هستند. به نظرتان چطور می توان این تداخل صنفی را حل کرد؟
الان حدود دو هزار پاتولوژیست، عضو انجمن آسیب شناسی هستند و می توان گفت حدود 90 درصد پاتولوژیست های ایران به عضویت انجمن درآمده اند. انجمن علمی پاتولوژی ایران، الان بزرگ ترین انجمن آزمایشگاهی کشور است. تحصیل در حوزه آزمایشگاه بالینی و آنوتومیکال یا پاتولوژی کلینیکال و سرجیکال به گونه ای است که افراد دانش آموخته در مقطع پزشکی عمومی در صورت موفقیت در آزمون دستیاری می توانند رشته پاتولوژی را انتخاب کنند. با توجه به ماهیت علمی این رشته، بروز بودن آن و زمینه های بالایی که برای پیشرفت دارد، در سال های اخیر خیلی از پزشکان با نمرات بالا در آزمون دستیاری، رشته پاتولوژی را انتخاب می کردند و برخی از آنها نیز وارد دوره فوق تخصص می شدند، اما دو مساله باعث شد که انگیزه های ورود به این رشته کمتر شود. در توضیح مشکل اول باید بگویم که کشور ما همگام با کشورهای توسعه یافته، تلاش کرده که در مسیری باشد که نظام تخصصی ما در حوزه پزشکی، یک نظام پیشرفته باشد. ما در مسیری گام گذاشته ایم که در آن متخصصان مقطع آزمایشگاه را از پزشکان عمومی انتخاب می کنیم؛ یعنی پزشکانی که هم به علوم پایه و هم به علوم بالینی مسلط هستند و سپس طی یک آموزش چهار ساله دستیاری، آسیب شناسی بالینی و طب آزمایشگاه را آموزش می بینند. بنابراین این افراد وقتی تربیت می شوند، هم در حوزه تشخیص، قوی هستند و هم در حوزه مشاوره درمان. هم اکنون نیز در مراکز درمانی کشور، همکاران حوزه بالینی برای پیگیری فرآیند درمان بیمار با پاتولوژیست ها به طور مداوم در حال همکاری هستند. در حالی که ما چنین نظام تشخیصی خوب و قوی داریم، اما متاسفانه بر اساس یک قانون بسیار قدیمی و بدون اینکه به این قانون نیاز وجود داشته باشد، در این حوزه دچار یک عقب گرد جدی شده ایم. بر اساس همین قانون، یک مسیر میان بر غیرعلمی درست کرده اند؛ به گونه ای که برخی گروه هایی که PHD رشته های علوم پایه هستند و قاعدتا برای تدریس، تحقیق و پژوهش تربیت شده اند، برای آنها یک دوره کوتاه مدت 18 ماهه برگزار می کنند. درواقع، این افراد را وارد حوزه مسئولیت فنی آزمایشگاه جنرال می کنند. این افراد بدون آنکه دوره های بالینی و دوره های پزشکی عمومی را گذرانده باشند، وارد حوزه مسئولیت فنی آزمایشگاه می شوند. چنین قانونی، احجاف در حق پزشکانی است که هفت سال پزشکی عمومی خوانده اند، دو سال طرح خدمت اجباری گذرانده اند، سپس چهار سال دوره تخصص پاتولوژی را گذرانده اند و دوباره طرح خدمت اجباری را پس از دوره تخصص طی کرده اند. این قانون، یک مسیر میان بر برای دور زدن این سختی ها ایجاد کرده است که در نهایت به ضرر سلامت جامعه نیز تمام می شود. این گروه از متخصصان پاتولوژی در کنار افرادی قرار می گیرند که بدون گذراندن طرح خدمت اجباری و بدون گذراندن آزمون های سخت ارتقا، علوم پایه، بورد و دستیاری، همان موقعیت شغلی پاتولوژیست ها را کسب می کنند. این موضوع کاملا ناامید کننده است و امیدواریم بازنگری جدی در آن اتفاق بیفتد.

پزشکی که می خواهد وارد دوره دستیاری شود، به هر حال از چند پزشک متخصص درباره رشته انتخابی اش پرسش می کند و وقتی می بینند که وضعیت درآمد در رشته پاتولوژی به هیچ وجه با هزینه ها همخوانی ندارد، در آن صورت مگر اینکه خیلی عاشق علم باشد که بخواهد این رشته را انتخاب کند. با این وجود معتقدم هنوز دیر نشده است. هنوز می توانیم با جلوگیری از ورود گروه‌های PHD به حوزه مسئولیت های فنی آزمایشگاه، جایگاه این رشته را ارتقا دهیم. البته دوستان PHD رشته های علوم پایه، بسیار محترم هستند، ما برای اساتید علوم پایه نیز احترم زیادی قائل هستیم و زحمت زیادی می کشند، اما هر گروهی را برای فعالیت خاصی تربیت کرده اند و هر گروهی در جامعه پزشکی باید فقط در همان حوزه ای که آموزش دیده است، خدمت کند. همچنین فراگیری بیماری کرونا هم نشان داد که نیاز است دوستان PHD رشته های علوم پایه در در رشته خودشان مشغول فعالیت باشند تا در چنین زمان های حساسی با فعالیت مضاعف بتوانند مشکلات حوزه بالین را حل کنند و مشکلاتمان در این حوزه کمتر شود. از سوی دیگر، این گروه از همکاران PHD رشته های علوم پایه در صورتی که تمایل به کار بالینی دارند، می توانند مثل بسیاری از کشورهای توسعه یافته از طریق آزمون ورودی و خروجی و زیر نظر بورد رشته پاتولوژی وارد این رشته شوند و در رشته خودشان مثلا بیوشیمی یا میکروب شناسی، علوم بالینی را فرا بگیرند. البته با فرض ایجاد کردن چنین شرایطی ضرورت دارد همکارانی در مقطع PHD وارد حوزه بالینی شوند که مقطع کارشناسی و کارشناسی ارشد آنها در حوزه علوم آزمایشگاهی باشد. در آن صورت می توانند مثلا تحت عنوان بیوشیمی بالینی یا میکروب شناسی بالینی در بخش های آزمایشگاهی خودشان به ارائه خدمت بپردازند، نه اینکه به عنوان مسئول فنی عمومی آزمایشگاه، مشغول به کار شوند.

همچنین نیاز است که یک بازنگری جدی برای ایجاد تناسب بین درآمدها و هزینه آزمایشگاه ها داشته باشیم. اگر این اتفاق ها صورت بگیرد، این تحول علمی خوبی که در حوزه پاتولوژی ایجاد شده است، پایدار خواهد ماند. ما بارها هم به صورت کتبی و هم به صورت شفاهی اعلام کرده ایم که اگر نیاز بیشتر به مسئول فنی آزمایشگاه ها وجود دارد، این پتانسیل و ظرفیت در دانشگاه های ما هست که تعداد دستیاران این رشته تخصصی به دو برابر و حتی سه برابر افزایش یابد و در صورت موافقت دولت و وزارت بهداشت، این اتفاق می تواند عملی شود، اما در عین حال انتظار داریم که اجازه ندهند افرادی از طریق میان بر وارد حوزه مسئولیت فنی آزمایشگاه شوند.

سپید: در حال حاضر وضعیت توزیع آزمایشگاه های تشخیصی در شهرهای کوچک و مناطق محروم را چطور ارزیابی می کنید؟ گشایشی در این حوزه صورت گرفته است؟
با اجرای طرح تحول سلامت، بازنگری در توزیع متخصصان رشته های مختلف به عمل آمد و بر همین اساس، برخی از متخصصان پاتولوژی به شهرهای خیلی کوچک و مناطق محروم اعزام شدند، طوری که هم اکنون نیز در برخی شهرهای کوچک که هیچ وقت پاتولوژیست نداشتند، الان همکاران ما در آنجا خدمت می کنند. آن زمان، پرداخت ها تا یک مدت زمان محدودی منظم بود و در نتیجه، متخصص پاتولوژی برای اقامت در آن مناطق، انگیزه داشت، طوری که شاهد بودیم برخی از پاتولوژیست ها حتی بعد از پایان دوره طرح در همان منطقه محل خدمت خود به صورت اختیاری حضور داشتند، طوری که یا با بیمارستان ها قرارداد می بستند و یا اینکه آزمایشگاه تاسیس می کردند، اما حالا با افزایش شدید هزینه ها و متناسب نبودن درآمد با هزینه ها در وضعیتی هستیم که امکان دارد برخی از همین آزمایشگاه ها در شهرهای کوچک و مناطق محروم، تعطیل شوند. به هر حال وقتی متخصص پاتولوژی ببیند که دخل و خرج آزمایشگاه با یکدیگر همخوانی ندارد، بنابراین طبیعی است که به فکر تعطیلی آزمایشگاه بیفتد و دوباره به شهرهای بزرگ مهاجرت کند تا حداقل بتواند به عنوان مسئول فنی یک آزمایشگاه بزرگ در کلانشهرها خدمت کند. بنابراین احتمال تعطیلی آزمایشگاه ها در مناطق محروم، یک خطر کاملا جدی است. با وجود تعرفه های بسیار پایینی هم که امسال وضع شده است، بسیار نگران ادامه کار آزمایشگاه ها بخصوص آزمایشگاه های مناطق محروم و شهرهای کوچک هستم.