مریم منصوری
نشست خبری معاون بهداشت وزارت بهداشت در آغاز هفته سلامت (1 تا7 اردیبهشت)، برگزار شد. شعار امسال سازمان جهانی بهداشت با عنوان «سرآغازی سلامت، آینده‌ای سرآمد» بر سلامت مادران و نوزادان تمرکز دارد. دکتر علیرضا رییسی در ابتدای این نشست با اشاره به چالش‌های جهانی مرتبط با مرگ‌ومیر مادران و نوزادان، از این انتخاب به‌عنوان نشانه‌ای از اولویت‌بخشی نظام‌های سلامت به پیشگیری و مراقبت‌های پایه یاد کرد و در ادامه به تفصیل درباره اجرای طرح پزشکی خانواده در کشور پرداخت.
چالش‌های برنامه پزشکی خانواده در ایران: نگاهی جامع به وضعیت موجود
معاون بهداشت، در نشست خبری خود وضعیت طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع در کشور را تحلیل و تاکید کرد که این برنامه هنوز به‌طور کامل در کشور اجرایی نشده است و نیاز به بازتعریف دقیق‌تری دارد.
دکتر رئیسی با اشاره به اجرای محدود طرح پزشکی خانواده در استان‌های فارس و مازندران و در سطح روستاها، اظهار داشت که این طرح تنها در سطح یک یعنی خانه‌های بهداشت و مراکز روستایی شروع شده بود. وی اظهار داشت: «ما پزشکی خانواده را تا به حال به‌طور کامل در هیچ‌کجا اجرا نکرده‌ایم و تنها در سطح یک برخی برنامه‌ها اجرا شده است.»
معاون بهداشت وزارت بهداشت در ادامه بر لزوم بازتعریف شبکه بهداشت و درمان تاکید کرد و گفت: «زمانی که از شبکه بهداشت صحبت می‌کنیم، نباید فقط به خانه‌های بهداشت و مراکز روستایی فکر کنیم. شبکه، شامل سه سطح است: سطح یک بهداشت، سطح دو مطب‌ها و کلینیک‌های تخصصی و سطح سه بیمارستان‌ها.» وی این نکته را مطرح کرد که اجرای طرح پزشکی خانواده نیازمند توجه به تمام اجزای شبکه بهداشت و درمان است.
رئیسی یکی از چالش‌های اصلی در اجرای موفق طرح پزشکی خانواده را نبود ارتباط موثر بین سطوح مختلف شبکه بهداشت و درمان دانست. وی توضیح داد که برای موفقیت این طرح، باید هماهنگی کامل میان سطوح یک، دو و سه وجود داشته باشد. به گفته وی، پزشکی خانواده باید در تمام مراحل درمان، از پیشگیری تا بستری در بیمارستان، نقش خود را ایفا کند.
طرح پزشکی خانواده برای ۳۰ میلیون نفر در فاز اول
دکتر رئیسی در خصوص اجرای طرح در فاز اول، گفت که این طرح برای ۳۰ میلیون نفر از جمعیت روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در نظر گرفته شده است. در این فاز، فرآیندها به‌صورت الکترونیک و هماهنگ انجام خواهد شد تا خدمات به‌طور موثر به مردم ارائه شود. وی توضیح داد: «افرادی که از روستا می‌آیند، نوبت‌های خود را از قبل دریافت کرده و با هماهنگی سامانه‌های الکترونیکی به مراکز درمانی ارجاع داده می‌شوند.»
معاون بهداشت وزارت بهداشت همچنین بر لزوم تعیین تکلیف طرح در استان‌های فارس و مازندران تاکید کرد و گفت: «اجرای ناقص طرح در این استان‌ها باید برطرف شود. سطح دو و سه باید به‌طور کامل با سیستم هماهنگ شوند و خدمات بر اساس دستورالعمل‌های راهنمای بالینی ارائه شود.»
مشکلات ارائه خدمات تخصصی در مناطق کم‌جمعیت
دکتر علیرضا رئیسی، با اشاره به چالش‌های ارائه خدمات پزشکی در مناطق کم‌جمعیت، اظهار داشت: «در حال حاضر در سطح روستاها و شهرهای با جمعیت زیر ۲۰ هزار نفر، پزشک متخصص مستقر نیست. افراد در این مناطق توسط پزشکان عمومی ویزیت می‌شوند و خدماتی نظیر مراقبت‌ها و واکسیناسیون را دریافت می‌کنند. بنابراین بیماران در صورت نیاز به خدمات تخصصی، باید به شهر مراجعه کنند.»
وی افزود: «در حال حاضر در حال ساماندهی این روند هستیم تا خدمات به‌صورت ساختارمند به افراد ارائه و به‌طور رسمی ارجاع داده شوند.»
ضرورت بازنگری در نظام پرداخت سطح یک خدمات سلامت
رئیسی با تاکید بر اینکه دریافتی شاغلان سطح یک خدمات سلامت پایین است، گفت: «قرار شده سرانه مناسبی برای پزشکان، دندان‌پزشکان، مراقبین سلامت و ماماها در سطح یک تعریف شود. بخشی از این پرداخت‌ها به‌صورت ثابت و بخشی دیگر مبتنی بر عملکرد آنها خواهد بود. این سازوکار در حال نهایی‌سازی است.»
یکپارچه‌سازی سطوح یک و دو در پرونده الکترونیک سلامت
معاون بهداشت با اشاره به روند توسعه پرونده الکترونیک سلامت گفت: «پرونده الکترونیک باید میان سطوح یک، دو و سه ارتباط برقرار کند. در مرحله نخست، در حال اتصال سطح یک و دو هستیم. برای این اتصال دو پیشنهاد مطرح شده است؛ یا از همان سامانه سطح یک در سطح دو نیز استفاده شود زیرا ساختار سامانه به‌گونه‌ای طراحی شود که ارجاع از هر نقطه‌ای، دور یا نزدیک، در سامانه ثبت شده و شامل نوبت‌دهی، ارجاع و بازخورد باشد. همچنین نسخه‌نویسی و خدمات پاراکلینیک نیز به‌صورت الکترونیک انجام شده و اطلاعات آن در سطح یک نیز قابل مشاهده و پیگیری خواهد بود.»
لزوم ارتقای سامانه‌های اطلاعاتی بیمارستانی (HIS)
رئیسی با اشاره به ناهماهنگی سامانه‌های بیمارستانی گفت: «با توجه به تعدد سامانه‌های اطلاعاتی موجود در بیمارستان‌ها، دو راهکار پیش‌بینی شده است؛ نخست آن‌که این سامانه‌ها به سامانه ملی متصل شوند که گزینه‌ای مطلوب‌تر است. در غیر این صورت، می‌توان از همان سامانه موجود دوباره استفاده کرد.»
وی افزود: «پزشک ارجاع‌دهنده باید بداند بیمارش در بیمارستان چه خدماتی دریافت کرده، چه تشخیصی برایش گذاشته شده، در صورت انجام عمل جراحی، مشکلش چه بوده، جواب پاتولوژی چه بوده و پیگیری‌های لازم چیست. این اطلاعات می‌تواند در قالب فرمی در همان سامانه ثبت شود.»
رئیسی تاکید کرد: «این موارد حداقل‌های مورد انتظار ما هستند. به‌موازات آن، معاونت درمان و واحد فناوری اطلاعات نیز در حال تلاش برای اتصال سامانه‌های اطلاعات بیمارستانی یا HISها به سامانه ملی هستند.»
لزوم اتصال بخش خصوصی به سامانه پرونده الکترونیک
رئیسی با تاکید بر لزوم یکپارچه‌سازی بخش خصوصی در نظام سلامت الکترونیک بیان کرد: «آزمایشگاه‌ها و داروخانه‌های بخش خصوصی نیز باید به سامانه ما متصل شوند. چون اگر این یکپارچگی وجود نداشته باشه قطعا این نامش پرونده الکترونیک نخواهد بود.» وی خاطرنشان کرد: «در حال حاضر، بسیاری از HISها یا سامانه‌های بیمارستانی، بیشتر ماهیت حسابداری دارند و نمی‌توان آنها را پرونده الکترونیک نامید. این سامانه‌ها باید بازبینی شوند. به آنها فرصت داده خواهد شد تا یا به سامانه ملی متصل شوند یا جایگزین شوند.»
رئیسی در ادامه گفت: «در سال اول، برنامه‌ریزی ما این است که طرح را از نقاطی آغاز کنیم که امکان حل مسائل و چالش‌ها به‌صورت گام‌به‌گام وجود داشته باشد.»
موانع اجرای طرح پزشکی خانواده
دکتر رئیسی، در ادامه به موانع مهم اجرای طرح پزشکی خانواده در کشور اشاره کرد. به گفته وی، این طرح با چالش‌های مختلفی روبه‌رو است که در ادامه به بررسی آنها می‌پردازیم.
1. تغییر رفتار اجتماعی
دکتر رئیسی یکی از اصلی‌ترین موانع اجرای طرح پزشکی خانواده را تغییر رفتار اجتماعی معرفی کرد. به گفته وی، در این طرح، افراد ابتدا باید به پزشک خانواده خود مراجعه کنند و در صورت لزوم، پزشک آنها را به متخصص ارجاع خواهد داد. این تغییر در روند مراجعه به پزشک، به‌ویژه در کشوری مانند ایران که مردم به مراجعه آزادانه به متخصصان عادت کرده‌اند، با مقاومت‌های اجتماعی روبه‌رو خواهد شد. دکتر رئیسی به تجربه کشورهای دیگر اشاره کرد و توضیح داد که حتی در کشورهایی مانند انگلستان که طرح مشابهی تحت نام NHS اجرا می‌شود، مردم تمایلی به پیگیری چنین سیستمی ندارند و با مشکلاتی چون لیست‌های انتظار روبه‌رو هستند.
2. پایین بودن تعرفه‌های پزشکی
یکی دیگر از مشکلات اساسی در طرح پزشکی خانواده، تعرفه‌های پایین پزشکی در کشور است. در ایران خدمات سلامت ارزان هستند که این مساله می‌تواند مانع از جذب پزشکان به طرح پزشکی خانواده شود. دکتر رئیسی تاکید کرد که برای اجرای موفق این طرح، باید هزینه‌های درمانی و تعرفه‌ها اصلاح شوند.
3. پراکندگی اعتبارات در حوزه سلامت
دکتر رئیسی به پراکندگی منابع مالی در حوزه سلامت اشاره کرد و افزود که در کشورهای دیگر، معمولاً یک بیمه ملی برای پوشش هزینه‌ها وجود دارد، اما در ایران بیمه‌های مختلفی نظیر بیمه تامین اجتماعی، بیمه سلامت، بیمه نیروهای مسلح، بیمه مکمل و غیره وجود دارند که این وضعیت منجر به بی‌عدالتی در دسترسی به خدمات سلامت می‌شود. به گفته وی، اگر این بیمه‌ها به‌طور یکپارچه و هماهنگ عمل نمایند، می‌توانند در اجرای طرح پزشکی خانواده کمک زیادی کنند.
4. عدم اعتماد
یکی از مشکلات دیگر، عدم اعتماد عمومی به طرح‌های دولتی است. دکتر رئیسی با اشاره به تجربه‌های شکست‌خورده قبلی در کشور، عنوان کرد که مردم به ویژه پزشکان، با دیده شک و تردید به طرح‌های جدید نگاه می‌کنند. این بی‌اعتمادی باعث می‌شود که پزشکان و مردم تمایلی به همکاری در طرح پزشکی خانواده نداشته باشند.
5. عدم پرداخت عادلانه به ارائه‌دهندگان خدمات
موضوع دیگر، پرداخت ناعادلانه به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت است. دکتر رئیسی تاکید کرد که باید ساختارهای مالی و پرداختی به گونه‌ای تنظیم شوند که پزشکان و سایر متخصصان انگیزه کافی برای مشارکت در طرح پزشکی خانواده را داشته باشند.
6. تعارض منافع
دکتر رئیسی در مورد تعارض منافع به‌ویژه در مورد متخصصان، توضیح داد که بسیاری از متخصصان به‌دلیل مشکلات مالی و هزینه‌های بالای زندگی، به دیدن تعداد زیادی بیمار می‌پردازند. اما در طرح پزشکی خانواده، بیماران باید ابتدا به پزشک خانواده مراجعه کنند و این مساله ممکن است باعث کاهش تعداد بیماران متخصصان شود. این تغییر می‌تواند برای بسیاری از متخصصان چالش‌برانگیز باشد.
7. پایداری منابع مالی
پایداری منابع مالی، یکی از شروط اساسی موفقیت طرح پزشکی خانواده است. دکتر رئیسی بر لزوم پایدار بودن منابع مالی تاکید کرد و افزود که این منابع نباید به افراد و اشخاص خاص وابسته باشند.
اجرای قانون ارجاع؛ راهکاری برای کنترل هزینه‌ها
به گفته معاون بهداشت وزارت بهداشت، قانون برنامه هفتم توسعه به‌صراحت بر اجرای نظام ارجاع تاکید کرده است. طبق این قانون، افرادی که از طریق نظام ارجاع به بخش‌های پاراکلینیکی مانند آزمایشگاه و داروخانه مراجعه می‌کنند، تنها ۱۵ درصد فرانشیز پرداخت می‌کنند. اما بیمارانی که خارج از این نظام مراجعه می‌کنند، باید صد درصد فرانشیز را بپردازند. در حوزه بستری نیز، اگر فردی از مناطق روستایی و از طریق ارجاع به مراکز درمانی دولتی معرفی شود، فرانشیز برای او صفر خواهد بود؛ اما در صورت مراجعه مستقیم و خارج از نظام ارجاع، بیمار موظف است تمام هزینه را شخصاً پرداخت کند.
دکتر رئیسی تاکید کرد: «با اجرای کامل طرح پزشکی خانواده، صرفه‌جویی قابل‌توجهی در تجویز دارو و درخواست آزمایش رخ خواهد داد؛ چراکه عمده هزینه‌های نظام سلامت نه از محل ویزیت، بلکه از طریق دارو و آزمایش تحمیل می‌شود.» به گفته او، سهم ویزیت از کل هزینه‌های سلامت تنها حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد است، در حالی که ۸۰ درصد بار هزینه‌ای را تجویزهای دارویی و آزمایشگاهی تشکیل می‌دهند. «اگر این فرآیندها وارد سیستم شوند و براساس راهنماهای بالینی مدیریت گردند، می‌توان هزینه‌های غیرضروری را کاهش داد.»
او همچنین با اشاره به هدررفت منابع در حوزه دارو توضیح داد: «بیماری که هفته گذشته برای سه ماه دارو دریافت کرده، چرا دوباره باید به پزشک دیگری مراجعه کند و مجدد برای سه ماه دارو بگیرد؟ این حجم از تکرار، منجر به اتلاف گسترده منابع دارویی می‌شود.»
ظرفیت بالای مراکز دولتی در ارائه خدمات
دکتر رئیسی ظرفیت مراکز دولتی را در اجرای موفق طرح پزشکی خانواده مهم دانست و گفت: «۹۰ درصد تخت‌های بیمارستانی کشور دولتی هستند و سطح یک خدمات نیز به‌طور کامل تحت پوشش دولت است. در سطح دوم هم تقریباً هیچ شهری با جمعیت بالای ۵۰ هزار نفر وجود ندارد که کلینیک تخصصی دولتی نداشته باشد.» او اضافه کرد: «با ایجاد انگیزه برای حضور پزشکان در این مراکز، می‌توان از این ظرفیت گسترده برای ارائه خدمات موثرتر به مردم بهره‌برد.»
پویش «نه به تصادف!» تا چه اندازه توانست در طول ایام نوروز موفق عمل کند؟
من یک‌بار پیش‌تر گفته‌ام و باز هم تکرار می‌کنم و بر آن تاکید دارم که از هر برنامه‌ای باید به اندازه خودش انتظار داشت، نه بیشتر. زمانی که پویشی راه‌اندازی می‌شود، هدف اصلی آن آگاه‌سازی و حساس‌سازی است. درواقع، پویش‌ها بیشتر با هدف جلب توجه و حمایت‌طلبی شکل می‌گیرند؛ یعنی تلاش می‌کنند نگاه مسئولان را به یک مسئله خاص جلب کنند. اصولاً نام‌گذاری برخی روزها در تقویم هم با همین هدف انجام می‌شود.
در مورد پویش «نه به تصادف!» نیز انتظار ما از ابتدا این نبود که بتوانیم در بازه‌ای کوتاه، مانند ایام نوروز، تعداد تصادفات یا مرگ‌ومیر را کاهش دهیم. هدف ما این بود که توجه مسئولان و مردم را به موضوع جلب کنیم. کاهش آمار فوتی‌ها و مصدومان ناشی از تصادفات جاده‌ای، نیازمند کار روی چهار ضلع است.
ضلع اول، کیفیت جاده‌هاست. ما در کشور بیش از سه هزار نقطه حادثه‌خیز داریم که باید اصلاح شوند. بدیهی است که این اصلاحات نمی‌توانست در فاصله ۲۵ اسفند تا ۱۵ فروردین انجام شود. اما کاری که پویش انجام داد، این بود که توجه مسئولان ذی‌ربط مانند راهداری، وزارت راه و شهرسازی، دولت و سازمان برنامه‌وبودجه را به این موضوع جلب کرد. چراکه ۳۰ درصد مرگ و میر ناشی از تصادفات دقیقاً در همین نقاط حادثه‌خیز اتفاق می‌افتند. بنابراین این یکی از دستاوردهای مهم پویش است و شاخص موفقیت آن باید در همین موارد سنجیده شود، نه در کاهش مستقیم تعداد تصادفات. باید بررسی شود که آیا مسئولان مربوط، در زمینه اصلاح جاده‌ها برنامه‌ریزی کرده‌اند یا نه. این خود یک شاخص برای ارزیابی پویش است.
ضلع دوم، موضوع قوانین، مقررات و جرایم بازدارنده رانندگی است که از نظر من مهم‌ترین عامل است. در این زمینه ما در کشور ضعف جدی داریم. جرایم رانندگی ما اصلاً بازدارنده نیستند. در کشورهای دیگر، جرایم سنگین است یا گواهینامه راننده حادثه‌ساز به مدت مثلا دو سال توقیف می‌شود. چنین سخت‌گیری‌هایی باعث می‌شود تخلفات رانندگی کاهش یابد.
ضلع سوم، اطلاع‌رسانی، فرهنگ ترافیک و آموزش است. پویش «نه به تصادف» در این بخش نقش کوچکی ایفا کرد؛ اما به نظر من، هدف اصلی‌اش بیش از آن‌که آگاه‌سازی مردم باشد، آگاه‌سازی مسئولان بود. مسئولانی که باید بدانند کم‌کاری‌ها و نواقص موجود باعث شده مردم آسیب ببینند.
سالانه ۲۰ هزار نفر، آن‌هم اغلب جوانان، در تصادفات جان خود را از دست می‌دهند. از یک‌سو درباره جوانی جمعیت صحبت می‌کنیم و از سوی دیگر، ۲۰ هزار جوان‌مان را در جاده‌ها از دست می‌دهیم؛ این موضوع واقعاً قابل‌قبول نیست. فرهنگ‌سازی باید از مدارس آغاز شود و برنامه‌های گسترده‌ای برای آن نیاز است که در برنامه‌های میان‌مدت و بلندمدت ما دیده شده است. برنامه ما سه بخش دارد: کوتاه‌مدت که همین پویش است، میان‌مدت و بلندمدت که تا پایان دور اول دولت ادامه خواهد داشت. در پایان آن دوره باید ببینیم که چقدر آمار تصادفات و مرگ‌ومیر کاهش یافته است؛ آن زمان می‌توان ارزیابی دقیقی از موفقیت داشت، نه حالا.
برخی می‌پرسند چرا با وجود اجرای پویش «نه به تصادف!»، آمار تصادفات کاهش نیافت؟ پاسخ این است که اصلاً انتظار نداشتیم تعداد تصادفات در این بازه زمانی کاهش چندانی پیدا کند. ما تازه توانستیم توجهات را جلب کنیم تا این اقدامات انجام شود. باید سه سال دیگر ببینیم چه اتفاقی افتاده است.
ضلع چهارم، ایمنی خودرو است. قبلاً هم گفته‌ام و باز هم می‌گویم: من هیچ امیدی به خودروسازها ندارم و کسی هم حریف‌شان نمی‌شود. بیش از ۶۰ درصد مرگ‌ها در صحنه حادثه رخ می‌دهد؛ یعنی با برخورد دو خودرو به یکدیگر، به‌دلیل استحکام پایین بدنه، تعداد زیادی از سرنشینان جان خود را از دست می‌دهند. خودروها آن‌قدر ناایمن هستند که همین برخورد اولیه برای مرگ و میر کافی است. درباره موتورسیکلت‌ها هم وضعیت بسیار نگران‌کننده است. در زاهدان، دو موتورسیکلت به هم برخورد کردند و چهار جوان کشته شدند. از ۱۳ میلیون موتورسیکلتی که در کشور وجود دارد، ۱۲ میلیون و ۳۰۰ هزار دستگاه فرسوده هستند. وقتی دو موتورسیکلت فرسوده به هم برخورد می‌کنند، تکه‌تکه می‌شوند.
بنابراین، هدف ما در این پویش، در کوتاه‌مدت کاهش آمار مرگ‌ومیر نبود؛ هدف نهایی ما این است، اینکه گفته شود «پویش اجرا شد، اما آمار کاهش نیافت»، تحلیلی غیردقیق و غیرعلمی است. من در آغاز پویش هم گفتم که سقف هدف‌گذاری ما نهایتاً ۸ درصد کاهش است، نه بیشتر.
با توجه به اینکه شعار یکی از روزهای هفته سلامت «عدالت در سلامت» است و کمتر در حوزه بهداشت به این مساله پرداخته می‌شود، لطفا توضیحاتی در این خصوص بفرمایید.
بحث «عدالت در سلامت» ابعاد گوناگونی دارد. یکی از مهم‌ترین جنبه‌های آن، تامین دسترسی عادلانه مردم به خدمات سلامت است؛ به‌این‌معنا که هر فرد، فارغ از محل زندگی خود—چه در روستا و چه در شهر—باید بتواند خدمات مورد نیازش را با حداقل هزینه و بدون تبعیض جغرافیایی دریافت کند. این مسئله، موضوعی ساده نیست و پیچیدگی‌های زیادی دارد.
نکته مثبت اینجاست که ایران نسبت به بسیاری از کشورها در این زمینه عملکرد قابل‌قبولی داشته است. امروز بیش از ۳۰ میلیون نفر از جمعیت روستایی و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در کشور ما به خدمات سطح یک سلامت دسترسی دارند. در ایران تقریباً محال است در نقطه‌ای با جمعیت هزار نفر حضور داشته باشید و آن منطقه خانه بهداشت نداشته باشد. این گستره شبکه بهداشت و درمان، به‌ویژه در حوزه پیشگیری، سرمایه‌ای بزرگ برای کشور است.
یکی از ابزارهای موثر برای تحقق عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، متناسب با شرایط جغرافیایی متنوع ایران، استقرار نظام پزشکی خانواده و نظام ارجاع است. این مدل می‌تواند با تعریف نقشه جمعیتی، بسته‌های خدمتی مشخص و ارائه‌دهندگان معین، خدمات باکیفیت را به شکل منسجم و برابر، در اختیار مردم قرار دهد.
اما نکته دیگر به موضوع عدالت درون‌سازمانی در نظام سلامت بازمی‌گردد. متاسفانه در این زمینه موفقیت چندانی حاصل نشده و یکی از دلایل آن، چندپارگی نظام پرداخت در حوزه سلامت است. مدل‌های مختلفی برای پرداخت وجود دارد؛ از پرداخت سرانه گرفته تا پرداخت به ازای خدمت، کارانه و پرداخت مبتنی بر عملکرد. این تنوع زیاد، عملاً مانعی در مسیر تحقق عدالت در پرداخت شده است.
البته باید تاکید کرد که اجرای عدالت، به‌ویژه در نظام پرداخت، کاری بسیار دشوار است. نظام پرداخت‌ها رفتار‌ساز هستند؛ یعنی زمانی که درآمد در یک حوزه افزایش می‌یابد، افراد به سمت آن شغل یا تخصص جذب می‌شوند. همین مساله در حوزه پزشکی نیز دیده می‌شود و موجب تمرکز نامتوازن نیروهای تخصصی در برخی رشته‌ها و کمبود در برخی دیگر می‌شود.
وزارت بهداشت در دوره جدید تلاش جدی برای اصلاح این روند را آغاز کرده، اما باید توجه داشت که این وزارتخانه با تنوع بسیار بالایی از مراقبان سلامت و بیماران، از روستاهای مرزی تا بیمارستان‌های فوق‌تخصصی پایتخت، روبه‌رو است. ایجاد توازن در چنین شرایطی کار آسانی نیست، اما ضرورتی انکارناپذیر به‌شمار می‌رود.
با توجه به افزایش گردوغبار و تغییرات اقلیمی، آیا در «هفته سلامت» به اختصاص روزی با محوریت اثر این پدیده‌ها بر سلامت عمومی اندیشیده‌اید؟ چه راهکارهایی برای مقابله با این تهدیدها در نظر گرفته‌اید؟
موضوع تغییرات اقلیمی و آثار آن بر سلامت عمومی یکی از مسائل بسیار جدی است که خوشبختانه از سال گذشته در سطح ملی مورد توجه ویژه قرار گرفته است. این موضوع نه‌تنها در دستور کار وزارت بهداشت بوده بلکه در هیئت دولت و حتی در سطح ریاست‌جمهوری نیز مطرح شده و پیگیری‌هایی جدی صورت گرفته است. یکی از مهم‌ترین محورهای این پیگیری‌ها، مسئله آلودگی هوا است که البته در کنار ریزگردها، آلودگی‌های شیمیایی و زیست‌محیطی نیز جایگاه ویژه‌ای دارند.
طبق آمار موجود، سالانه بیش از ۴۰ هزار مرگ در کشور به‌دلیل آلودگی هوا رخ می‌دهد که برآورد هزینه‌های ناشی از آن به بیش از ۱۲ میلیارد دلار می‌رسد. این رقم نشان‌دهنده ضرورت پرداختن به این موضوع به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین چالش‌های سلامت عمومی است. باید توجه داشت که تنها حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد از عوامل موثر بر سلامت در حیطه اختیارات وزارت بهداشت است و ۷۵ تا ۸۰ درصد دیگر به حوزه‌هایی چون انرژی، صنعت، حمل‌ونقل و محیط زیست مربوط می‌شود. در این میان، وزارت بهداشت نقش مهمی در رصد عوامل خطر، هشداردهی، اطلاع‌رسانی و مطالبه‌گری ایفا می‌کند. از جمله اقداماتی که در این راستا در حال پیگیری است، توسعه انرژی‌های پاک با استفاده از پنل‌های خورشیدی است. خوشبختانه کشور ما با برخورداری از بیش از ۳۰۰ روز آفتابی در سال، ظرفیت مناسبی برای استفاده از انرژی خورشیدی دارد. پنل‌های خورشیدی وارداتی در حال ترخیص از گمرک هستند و قرار است در نهادهای دولتی و سایر مراکز مورد استفاده قرار گیرند.
همچنین توجه به خودروها و موتورسیکلت‌های برقی، به‌عنوان راهکاری موثر برای کاهش آلودگی هوا در کلانشهرها، به‌ویژه تهران، حائز اهمیت است. از سوی دیگر، کیفیت پایین بنزین و ساختار ناکارآمد خودروهای داخلی در مصرف سوخت، دو عامل مهم در تشدید آلودگی هوا هستند که باید به آنها رسیدگی جدی شود.
در کنار همه این موارد، پدیده ریزگردها، به‌ویژه در مناطق جنوبی کشور نظیر خوزستان و بوشهر، عمدتاً منشا خارجی دارد و نیازمند همکاری‌های بین‌المللی برای مقابله موثر است. همچنین تغییرات اقلیمی، خشکسالی، کمبود آب و فرونشست زمین از جمله عواملی هستند که مستقیماً سلامت عمومی را تحت‌تاثیر قرار داده‌اند. بنابراین پیشنهاد نام‌گذاری روزی در هفته سلامت با محوریت تغییرات اقلیمی و سلامت عمومی کاملاً منطقی و ضروری است و امیدواریم بتوانیم با اجماع و همکاری بین‌بخشی، در این مسیر گام‌های موثرتری برداریم.
بخش عمده‌ای از شعارها و اقدامات هفته سلامت به پیشگیری از بیماری‌ها اختصاص دارد و همان‌طور که می‌دانید یکی از ارکان سلامت و پیشگیری از بیماری، بحث تغذیه است. ما سال‌های زیادی است که از طریق رسانه‌ها و متخصصان در حال توصیه به مصرف مکمل‌ها هستیم و این فرهنگ را جا انداخته‌ایم که مکمل‌ها جزو یک بخش لاکچری سلامت نیستند بلکه یک ضرورت محسوب می‌شوند و باید در سبد سلامت خانوار گنجانده شوند. با این حال، همچنان از لحاظ پوشش بیمه‌ای در زمینه مکمل‌ها دچار مشکل هستیم. شما به‌عنوان معاون بهداشت وزارت بهداشت، لازم می‌دانید که این محصولات – یا دست‌کم بخشی از آنها که ضروری‌تر هستند – تحت پوشش بیمه قرار بگیرند؟ تاکنون چه اقدامی در این زمینه انجام داده‌اید و چرا هنوز هیچ حرکت ملموس و قابل قبولی در این خصوص صورت نگرفته است؟
در سراسر دنیا، اغلب بیمه‌های پایه مکمل‌ها را پوشش نمی‌دهند و این موضوع ریشه در اولویت‌بندی منابع دارد. ما نیز باید به این نکته توجه کنیم که مهم‌تر از مکمل‌ها، خود تغذیه و دریافت ریزمغذی‌ها از طریق مواد غذایی سالم است. متاسفانه بسیاری از مکمل‌هایی که امروزه مصرف می‌شوند، اساساً نیازی به آنها وجود ندارد و تنها به دلیل تبلیغات و باورهای نادرست در سبد مصرف خانوار قرار گرفته‌اند. بسیاری از این مکمل‌ها صرفاً با رنگ و بسته‌بندی‌های متفاوت عرضه می‌شوند، اما ترکیبات مشابهی دارند و واقعاً ضرورتی برای مصرف آنها نیست.
تنها مکملی که در کشور ما نیاز بیشتری به آن احساس می‌شود، ویتامینD است، آن هم به دلیل اینکه تولید طبیعی آن در بدن وابسته به تابش مستقیم نور خورشید به پوست و فرآیندهای پیچیده کبدی و کلیوی است. به همین دلیل، کمبود ویتامینD در بین جمعیت ما شایع‌تر است.
البته در مورد گروه‌های خاص مانند مادران باردار، نوزادان و سالمندان وضعیت فرق می‌کند. مادر باردار نیاز بیشتری به ید، آهن و فولیک‌اسید دارد و نوزادان نیز با توجه به نارسایی نسبی عملکرد کبد، باید ویتامین‌های خاصی مانند A و D را دریافت کنند. در مورد سالمندان نیز نیاز به مکمل‌های کلسیم و ویتامینD بالاتر است. این گروه‌ها باید مورد توجه ویژه در برنامه‌های حمایتی و بیمه‌ای قرار گیرند.
در حال حاضر، بخشی از افزایش پرداختی از جیب مردم در حوزه سلامت ناشی از هزینه‌های مکمل‌ها و ویتامین‌ها است. به‌عنوان مثال، در بسیاری از خانه‌ها مکمل‌هایی برای تقویت مو، پوست، ناخن و ... دیده می‌شود که عمدتاً ضرورتی برای مصرف آنها وجود ندارد. از طرفی، یکی از مشکلات جدی در تغذیه کشور ما مصرف پایین فیبر و لبنیات است. مثلاً در مورد نان، به‌دلیل سبوس‌گیری بیش از حد، مردم فیبر لازم را دریافت نمی‌کنند و از سوی دیگر تمایل مردم به مصرف نان سفید – که در واقع نان فاقد سبوس است – بیشتر شده است. در حالی که نان کامل تیره، سالم‌تر است، اما گاهی برخی نانوایی‌ها تنها با افزودن اندکی سبوس به آرد سفید، نان خود را «سبوس‌دار» معرفی می‌کنند که گمراه‌کننده است.
در نهایت، ما در حوزه بیمه‌ها هنوز ضعف جدی داریم. اگر قرار باشد بیمه‌ها پوشش گسترده‌تری ارائه دهند، پیشنهاد من این است که این پوشش باید در دو حوزه اصلی یعنی «آموزش و پیشگیری» و «داروهای ضروری» گسترش یابد. در حال حاضر پرداخت هزینه دارو از جیب مردم بسیار بالاست. مثلاً در مورد بیماری‌هایی مانند فشارخون بالا، اگر دارو گران باشد و بیمار نتواند آن را تهیه کند، نتیجه آن می‌تواند سکته قلبی، مغزی یا نارسایی کلیه باشد که هزینه‌های درمانی به‌مراتب بیشتری به نظام سلامت تحمیل می‌کند. بنابراین ابتدا باید مشکلات پوشش دارویی را حل کنیم و بعد به مکمل‌ها بپردازیم. در مورد مکمل‌ها نیز، باید اولویت با گروه‌های آسیب‌پذیر باشد.
با توجه به اینکه آمار خودکشی در کشور ما بالاست، لطفاً آماری در این زمینه ارائه بفرمایید و بگویید چگونه می‌توان به افرادی که در معرض خودکشی هستند – به‌ویژه کسانی که حتی در صفحات مجازی خود اعلام می‌کنند قصد خودکشی دارند – کمک کرد و حمایت‌های درمانی لازم را برای آنها فراهم نمود؟
ابتدا باید به این نکته اشاره کنم که آمار خودکشی در کشور ما پایین‌تر از میانگین جهانی است؛ این یک واقعیت آماری است که در منابع معتبر نیز آمده و برخلاف برخی تصورات عمومی، جایگاه ایران در سطح جهانی در این زمینه نگران‌کننده نیست. اما با این حال، خودکشی یک معضل اجتماعی و بهداشتی جدی است و ما موظف به توجه جدی به آن هستیم.
یکی از اقدامات بسیار مهم و منحصربه‌فردی که در کشور ما انجام شده – و شاید در بسیاری از کشورهای دیگر مشابه آن را نبینید – استقرار کارشناس بهداشت روان در نظام شبکه بهداشت است. این خدمت، خدمتی کوچک نیست؛ بلکه اتفاق بزرگی است که در سراسر کشور در حال اجراست. در کشورهای دیگر شاید چنین خدماتی تنها در مراکز درمانی خاص ارائه شود.
اما اگر بخواهیم به ریشه این موضوع بپردازیم، باید بدانیم که خودکشی غالباً نتیجه مجموعه‌ای از فشارهای روانی، اقتصادی و اجتماعی است. فردی که اقدام به خودکشی می‌کند، از یک مرحله عبور کرده، وارد وضعیت روان‌پریشی یا سایکوز می‌شود و در چنین وضعیتی ممکن است تصمیمی کاملاً غیرمنطقی و ناگهانی بگیرد. مطالعات نشان می‌دهد خودکشی بیشتر در مناطقی رخ می‌دهد که نرخ بیکاری بالاتر، سطح سواد پایین‌تر و وضعیت اقتصادی نامناسب‌تری دارند؛ یعنی همان عواملی که بستر بروز بحران‌های روانی را فراهم می‌کنند.
در همین راستا، کارشناسان بهداشت روان مستقر در مراکز جامع سلامت، با شناسایی افرادی که افکار خودکشی دارند و ارائه خدمات مشاوره‌ای، موفق شده‌اند در بسیاری از موارد از بروز اقدام به خودکشی جلوگیری کنند. گزارش‌های میدانی ما نشان می‌دهد که حجم قابل‌توجهی از این افراد به مسیر سلامت روان بازگشته‌اند.
علاوه‌بر‌این، ما مراکز تخصصی جدیدی را نیز راه‌اندازی کرده‌ایم که تحت عنوان «مراکز سراج» شناخته می‌شوند. این مراکز به‌صورت تخصصی به مداخلات روانی-اجتماعی و حمایت از افراد در معرض بحران روانی می‌پردازند. تجربه اجرای پایلوت این مراکز بسیار موفق بوده و هم‌اکنون برنامه ما این است که طی دو تا سه ماه آینده مراکز سراج را به‌طور رسمی در ساختار شبکه بهداشت ادغام کنیم. با این ادغام، مراکز سراج ردیف بودجه مشخص خواهند داشت، نیروی انسانی سازمان‌یافته خواهند یافت و به‌طور قانونی و ساختاری در نظام سلامت کشور جای می‌گیرند. این اتفاق گامی مهم در مسیر ساختن یک نظام پیشگیری و مداخله موثر در زمینه آسیب‌های روانی از جمله خودکشی خواهد بود و می‌تواند الگویی برای سایر کشورها نیز باشد.
لطفا درباره شیوع دوباره سرخک در کشور توضیح بفرمایید.
سرخک یکی از بیماری‌های واگیردار است که قابلیت شیوع بسیار بالایی دارد. در کشور ما واکسن سرخک، سرخجه و اوریون (MMR) به‌صورت ترکیبی و در دو نوبت، در ۹ و ۱۸ ماهگی تزریق می‌شود. خوشبختانه پوشش واکسیناسیون در کشور ما بین ۹۵ تا ۹۸ درصد است که رقم بسیار بالایی محسوب می‌شود. با این حال، سه کشور همسایه ما ــ افغانستان، پاکستان و اخیراً عراق ــ پوشش واکسیناسیون بسیار پایینی دارند و شیوع سرخک در آنها زیاد است. زمانی که می‌گوییم پوشش واکسیناسیون ۹۵ درصد است، به این معناست که همچنان حدود ۵ درصد از جمعیت، واکسن دریافت نکرده‌اند. علاوه‌بر آن، در کشور ما حدود هفت تا هشت میلیون نفر از اتباع این سه کشور حضور دارند که ممکن است واکسینه نشده باشند. همین موضوع احتمال ورود بیماری به کشور را افزایش می‌دهد؛ افرادی که از این کشورها وارد ایران می‌شوند، ممکن است بیماری را همراه خود داشته باشند و افرادی را که هنوز ایمن نشده‌اند، مبتلا کنند. همان‌طور که می‌دانید، بروز موارد سرخک در سطح جهان همواره گزارش می‌شود. به‌عنوان مثال، در آمریکا به دلیل پوشش واکسیناسیون کمتر از ۶۰ درصد، سالانه اپیدمی‌های متعددی رخ می‌دهد. اکنون نیز در افغانستان و پاکستان، به‌دلیل ضعف پوشش واکسیناسیون، موارد زیادی از ابتلا به سرخک در این فصل دیده می‌شود و این کشورها رفت‌وآمد قابل‌توجهی با ایران دارند. خوشبختانه به‌دلیل فعالیت گسترده شبکه مراقبت و وجود مراکز بهداشت در کشور، موارد ابتلا در استان‌های مختلف شناسایی می‌شوند. این موارد در سه گروه اصلی طبقه‌بندی می‌شوند:
1. کودکانی که زیر ۹ ماه سن دارند و هنوز واکسن دریافت نکرده‌اند.
2. افرادی که جزو آن ۵ درصد جمعیت واکسینه‌نشده هستند.
3. اتباع خارجی که ممکن است بدون سابقه واکسیناسیون وارد کشور شده باشند.
جمهوری اسلامی ایران جزو نخستین کشورهایی بود که موفق شد سرخک را در منطقه مهار کند و همچنان یکی از موفق‌ترین کشورها در زمینه کنترل این بیماری به شمار می‌رود. با این حال، بروز مواردی از ابتلا در نقاط مرزی یا مناطق خاص، اجتناب‌ناپذیر است. در صورت وقوع اپیدمی در هر یک از استان‌ها به‌ویژه استان‌های مرزی، ناچار به اجرای برنامه واکسیناسیون مجدد در آن منطقه هستیم؛ اقدامی پرهزینه اما ضروری. همچنین به مراکز درمانی و بیمارستان‌ها هشدارهای لازم داده می‌شود تا بتوان بیماری را به‌موقع شناسایی و کنترل کرد.
در سال ۱۴۰۳ بیش از ۶۷۰ مورد سرخک در کشور شناسایی شد که منجر به تزریق مجدد بیش از ۵۶ هزار واکسن در مناطق پرخطر شد. این واکسیناسیون گسترده به‌منظور جلوگیری از قطع زنجیره انتقال انجام شد. ایران تنها کشوری در منطقه است که در سطح خدمات اولیه بهداشت، واکسیناسیون و پیشگیری را بدون درنظر گرفتن نژاد یا ملیت، به‌صورت رایگان ارائه می‌دهد. در پایان باید هشدار داد که در سطح جهانی، موجی از شبه‌علم و جریان‌های ضدواکسن در حال گسترش است. ایران اما سابقه درخشانی در فرهنگ واکسیناسیون دارد. حساسیت عمومی نسبت به کمبود واکسن در نقاط دورافتاده و پیگیری‌های مردم در این زمینه، نشان از مطالبه‌گری مثبت جامعه دارد. این فرهنگ ارزشمند باید حفظ و تقویت شود.
یکی از عوامل مهم تامین سلامت مردم، موضوع تغذیه است. آیا وزارت بهداشت بررسی دقیقی انجام داده است که سالانه با افزایش تورم در گروه‌های غذایی، چه میزان از دسترسی مردم به مواد غذایی کاهش پیدا می‌کند؟ و راهکار شما برای جبران این کمبودها چیست؟
تغذیه نقش بسیار تعیین‌کننده‌ای در سلامت عمومی دارد و به‌جرات می‌توان گفت یکی از مهم‌ترین عوامل تاثیرگذار بر وضعیت سلامت مردم است. امروزه در سطح جهانی سوءتغذیه، چه به‌صورت کم‌خوری و چه به‌صورت بدخوری، به معضلی جدی تبدیل شده است. کشور ما نیز از این روند مستثنی نیست و سبک زندگی نادرست، گرایش به مصرف فست‌فودها و غذاهای کم‌ارزش تغذیه‌ای که در بسیاری از رستوران‌ها عرضه می‌شود، این مشکل را تشدید کرده است.
در وزارت بهداشت، اقدامات متعددی برای بهبود وضعیت تغذیه انجام شده است. یکی از این اقدامات، تدوین و انتشار کتابی با عنوان «پاسخ به باورهای غلط تغذیه‌ای» است که به اعتقاد ما منبعی بسیار مفید برای اصلاح باورهای نادرست رایج در جامعه محسوب می‌شود و توصیه می‌کنم از آن استفاده کنید. همچنین، ما یک سبد غذایی استاندارد را برای وزارت رفاه طراحی کرده‌ایم که هم مادران باردار و هم کودکان زیر پنج سال را در بر می‌گیرد. علاوه بر این سبد غذایی دیگری طراحی شده که در آن، با در نظر گرفتن ارزش غذایی مواد خوراکی و شرایط اقتصادی، جایگزین‌هایی با هزینه کمتر ولی با حفظ ترکیب تغذیه‌ای مناسب (شامل پروتئین، کربوهیدرات، چربی، فیبر و...) پیشنهاد شده‌اند تا خانواده‌هایی که توان خرید مواد غذایی گران‌قیمت را ندارند، بتوانند حداقل نیازهای تغذیه‌ای خود را تامین کنند. به‌عنوان نمونه، سرانه مصرف گوشت در کشور که باید حدود ۷۷ گرم در روز باشد، متاسفانه به زیر ۳۷ گرم کاهش یافته است.
این آمار، زنگ خطری جدی است و باید برای آن چاره‌اندیشی شود. در حوزه مصرف لبنیات نیز وضعیت خوبی نداریم؛ سرانه مصرف لبنیات در ایران، به‌مراتب کمتر از یک‌چهارم میانگین جهانی است. این کاهش مصرف، دلایل مختلفی دارد؛ از جمله قیمت بالا و البته تبلیغات گمراه‌کننده‌ای که بعضاً در رسانه‌ها پخش می‌شود. برای مثال، زمانی‌که فردی در رسانه ملی به اشتباه اعلام می‌کند که مصرف شیر مضر است، طبعاً مردم هم تاثیر می‌پذیرند و مصرف‌شان کاهش می‌یابد.
براساس ارزیابی‌های علمی، تغذیه نادرست جزو عوامل خطر درجه دوم در بروز بیماری‌ها محسوب می‌شود. مصرف بیش از حد نمک، چربی‌های ناسالم و کالری اضافی، موجب افزایش وزن می‌شود؛ به‌طوری‌که هم‌اکنون ۵۵ درصد از افراد بالای ۱۸ سال در کشور با اضافه‌وزن مواجه هستند. این عوامل، خطر بروز بیماری‌های قلبی-عروقی – که در حال حاضر نخستین علت مرگ‌ومیر در کشور محسوب می‌شود – را به‌شدت افزایش می‌دهند. حتی برخی از انواع سرطان‌ها نیز به‌طور مستقیم با الگوی تغذیه ناسالم در ارتباط هستند. در پژوهشی جدید نیز مشخص شده که برخی استان‌های کشور، از جمله آذربایجان شرقی و غربی، با کمبود یُد در میان مادران باردار مواجه هستند. این کمبود، احتمالاً ناشی از تبلیغ مصرف نمک‌های فاقد ید – مانند نمک‌های صورتی و آبی – است که متاسفانه در فضای مجازی رایج شده‌اند.
این در حالی است که نمک‌های بسته‌بندی استاندارد در کشور، دارای یُد هستند و منبع اصلی تامین این ریزمغذی محسوب می‌شوند. برای مقابله با این وضعیت، برنامه‌ای تحت عنوان خودمراقبتی را راه‌اندازی کرده‌ایم که بخش عمده آن به موضوع تغذیه سالم اختصاص دارد. در کنار آن، با توجه به حجم بالای اطلاعات نادرست در فضای مجازی، لازم است کارشناسان تغذیه و فعالان حوزه سلامت با حضور موثرتر، اطلاع‌رسانی درست و علمی را جایگزین این جریان‌های نادرست کنند.