علی ابراهیمی
سکته مغزی زمانی بروز می‌کند که خون‌رسانی به قسمتی از مغز کم و یا قطع شده باشد؛ این اتفاق می‌تواند براثر پارگی و یا گرفتگی رگ مغزی ایجاد شود که در اثر آن بیمار دچار علائمی مانند سرگیجه و سردرد می‌شود. البته بنا بر وسعت و محل سکته مغزی شدت متفاوتی دارد. علائم سکته مغزی در مدت‌زمان کوتاهی بروز می‌کنند و درمان باید به‌صورت اورژانسی انجام شود؛ بنابراین مهم‌ترین عامل در درمان سکته مغزی زمان رسیدن به مراکز مناسب درمانی است تا پزشکان بتوانند به شیوه‌های جدید درمانی بلافاصله بیمار را تحت درمان قرار داده و از عوارضی مانند فلج، عدم تکلم، کج شدن صورت و … جلوگیری کنند؛ به‌تازگی هم روشی نوین برای درمان بیماران سکته مغزی قبل از رسیدن بیمار به مرکز درمانی مرسوم شده که خوشبختانه در کشور ما هم پرکاربرد است. هرچند اجرای سراسری این روش مشکلاتی دارد و نیازمند برنامه‌ای ملی است. حال به همین منظور به سراغ دکتر بابک زمانی، متخصص مغز و اعصاب(نورولوژیست) و رئیس انجمن سکته مغزی ایران رفته‌ایم تا از ایشان دراین‌باره بیشتر جویا شویم که در ادامه متن این گفت‌وگو را می‌خوانید.
: آیا سکته مغزی قابل درمان است؟ زمان طلایی رسیدن یک بیمار بیمار به مرکز درمانی چقدر است؟
در گذشته سکته مغزی بیماری غیرقابل درمان محسوب می‌شد، اما خوشبختانه در حال حاضر کاملاً قابل‌درمان است هرچند درمان آن دشواری‌هایی دارد و فقط در ساعات اولیه امکان‌پذیر است. البته از دو دهه پیش که درمان سکته رایج شده، سال‌های ابتدایی معتقد بودند که در 3 ساعت اول و بعد گفته شد که در 4 ساعت و نیم اول وقوع سکته، درمان امکان‌پذیر است. ولی اخیراً داده‌های جهانی نشان داده کسانی که در یک ساعت اول درمان شده‌اند پاسخ بهتری نسبت به کسانی که در ساعت سوم درمان گرفته‌اند، نشان داده‌اند.
بر اساس یافته‌های جدید هر بیماری که در ساعت اول آمپول ترومبولیتیک دریافت کند بهبود کامل پیدا می‌کند. علت این است که در ساعت اول هنوز سکته مغزی اتفاق نیفتاده است هرچند لخته خون جلوی راه خون‌رسانی را گرفته، اما هنوز مغز نمرده است و از آن مهم‌تر جداره رگ هنوز نمرده است درنتیجه وقتی مسیر خون‌رسانی باز شود خون در رگی جریان پیدا می‌کند که زنده است و می‌تواند خون را در درون خود زنده نگه دارد و به مغز نریزد، اما وقتی که از یک ساعت اول می‌گذرد رگ باز می‌شود و خون‌رسانی جریان پیدا می‌کند، احتمالش وجود دارد که خونریزی در مغز اتفاق بیفتد و موجب عوارض بیشتر شود.
: به‌تازگی درمان جدیدی برای بیماران سکته مغزی ثبت شده است. قدری در این خصوص توضیح دهید؟
درمانی که در سال‌های اخیر خیلی پیشرفت پیدا کرده ترومبولیتیک‌تومی است. در این روش بدون تزریق هیچ آمپولی و فقط با آنژیوگرافی داخل مغز لخته‌ای که وجود دارد را تخلیه می‌کنند. این درمان اگر در ساعت‌های اول انجام شود فوق‌العاده مؤثر است. یافته‌های علمی به ما می‌گویند که در 6 ساعت اول این درمان امکان‌پذیر است البته هرچه زودتر انجام شود تأثیر بیشتری خواهد داشت. اگر یک نفر در ساعت اولی که دچار سکته مغزی شود آمپول ترومبولیتیک به او تزریق شود و بعد در عرض نیم ساعت لخته را خارج کنند 100 درصد نجات پیدا خواهد کرد.
: در حال حاضر این روش در کشور ما اجرا می‌شود؟
مشکل بزرگ این است که در یک کشور 100 میلیونی مثل ما که کوهستان، دشت، صحرا و جاهای دور و مختلف دارد ممکن است بتوان چند نفر در اطراف بیمارستان را با این روش درمان کرد، اما اگر بخواهیم برای تمام مردم برنامه ملی داشته باشیم، فوق‌العاده کار دشواری خواهد بود. به نظر می‌رسد درآوردن آن لخته باید طوری باشد که دسترسی به بیمارستان امکان‌پذیر باشد، ولی اگر زمان انتقال بیماران با یک برنامه‌ریزی کشوری به زیر 1 ساعت تقلیل پیدا کند بسیاری از بیماران به درمان جواب خواهند داد و درمان با هزینه بسیار کمتری اتفاق می‌افتد. همه شبانه‌روز تکرار می‌کنند که بهداشت بر درمان مقدم است منتهی نگاهشان نسبت به بهداشت بسیار محدود است و فقط واکسیناسیون و کنترل فشارخون را جزو بهداشت می‌دانند درصورتی‌که اگر درست نگاه کنید درمان بیمار سکته مغزی در ساعت اول و بهبودی آن بار زیادی را از دوش نظام سلامت برمیدارد. ازجمله اینکه به بستری شدن نیازی نخواهد داشت، از هزینه بالای فیزیوتراپی و کاردرمانی پیشگیری می‌شود. این هم نوعی اقدام بهداشتی و پیشگیرانه برای حفظ منابع سلامت و کمتر کردن هزینه‌ها است. تعریفی دیگر از بهداشت مقدم بر درمان است زیرا درمان بیماران سکته مغزی در ساعت اول نیاز به بستری مکرر در آی سی یو به دلیل ناتوانی و فیزیوتراپی و کاردرمانی و ... را از دوش سیستم برمیدارد.
: آمپولی که اشاره کردید در کشور تولید می‌شود؟
این آمپول در دسترس است ولی وسایل ترومبکتومی گران‌قیمت است و به‌راحتی گیر نمی‌آید و اهمیتش شناخته شده نیست. همان‌طور که عرض کردم راه حل کشوری ما هم نمی‌تواند باشد؛ زیرا نمی‌توان در هر بیمارستان یک پزشک متخصص گذاشت که ترومبکتومی انجام دهد، ولی باید در همه‌جا وجود داشته باشد و نمی‌توان این درمان را تعطیل کرد. باید تأکید بر این باشد که بیماران خیلی سریع برسند که حداقل بتوانند از آمپول مورد نظر سود ببرند.
: شما به چند بخش اشاره کردید نخست لزوم ساختارمند کردن این پروسه و اینکه دولت و وزارت بهداشت و اورژانس باید پای‌کار بیایند؟
بله درست است و علت هم این است که این کار فقط از دولت برمی‌آید.
: به نظر شما اقداماتی که وزارت بهداشت تابه‌حال انجام داده تا چه اندازه مفید بوده و ما چقدر با استانداردهای جهانی فاصله داریم؟
در سال 95 که برنامه ملی 724 (درمان سکته مغزی حاد) را شروع کردیم تفاوت و فاصله ما با دنیا بسیار زیاد بود. صفر در برابر هرچه که بود، زیرا ما اصلاً درمان سکته مغزی را انجام نداده بودیم درحالی‌که سال‌ها بود متخصصین مغز و اعصاب مطالبه داشتند ولی گوش شنوایی وجود نداشت. خوشبختانه از سال 95 طرح تحول نظام سلامت نگاهی جدید به سیستم سلامت شد و برنامه ملی درمان سکته مغزی (کد 724) آغاز شد. ابتدای کار واقعاً دشوار بود و حتی متخصصین مغز و اعصاب هم باورشان نمی‌شد که آمپول RTPA بتواند در ابتدا تا این حد مؤثر باشد. عمدتاً از طریق اطلاع‌رسانی عمومی این اتفاق افتاد و ما موفق شدیم. به این معنی که انجمن برنامه‌های منسجمی تشکیل داد و در تلویزیون، رادیو، سرای محلات، فرهنگسراها و خیابان‌ها. مرتباً گفته شد تا مردم تا حد زیادی اطلاع پیدا کردند و از دولت خواستند و خودمان هم تعجب کردیم که در عرض چند سال تزریق آمپول به مقدار زیادی افزایش پیدا کرد تا جایی که برخی بخش‌های ما در سراسر کشور مثل زنجان، کرمانشاه، تبریز و مشهد تا حدی پیشرفت کردند که با مراکز پیشرفته دنیا قابل مقایسه شدند. منتهی برای یک کشور 100 میلیونی چنین پیشرفت‌هایی در چند شهر به‌هیچ‌وجه کافی نبود. اتفاقاتی هم که افتاد این بود که در همان اطلاع‌رسانی عمومی هم دولت بیشترین نقش را داشت؛ یعنی اینکه من به‌عنوان رئیس انجمن سکته مغزی از معاونت درمان درخواست کردم که مثلاً اگر یک ماه دیگر روز جهانی سکته مغزی است شما از طریق دانشکده‌های علوم پزشکی سراسر کشور ترتیبی بدهید که اطلاع‌رسانی شود. خوشبختانه فقط با یک بخشنامه معاونت درمان در یک سال تمام کشور در تمام روستاها و شهرها برنامه‌های منسجم سخنرانی و سایر برنامه‌هایی که گفتم را اجرا کردند و این فوق‌العاده مؤثر بود.
نکته‌ای که در کشور ما وجود دارد و مغفول مانده و کسی ارزشش را نمی‌داند شبکه منسجم بهداشت است که بر بسیاری از بخش‌های سلامت اشراف دارد، اما حالا این شبکه درست کار نمی‌کند زیرا تعرفه‌ها غیرواقعی است و مشکلات زیادی وجود دارد. درواقع این به‌عنوان ریل راه آهنی است که مدت‌ها واگنی از آن رد نشده و شاید گردوخاک گرفته باشد، اما همچنان وسیله مغتنمی است و ما خودمان با چشممان دیدیم که دولت واقعاً می‌تواند با برنامه‌ریزی منسجم و هزینه کم این درمان را نهادینه کند؛ زیرا این درمان فقط آمپول می‌خواهد و خرید چند آمبولانس به‌عنوان واحد سکته مغزی متحرک که در آن سی‌تی‌اسکن وجود داشته باشد و بتوان درمان بیمار را در منزل بیمار و تا پیش از انتقال او به بیمارستان انجام داد؛ بنابراین هزینه زیادی ندارد و در برابر سایر هزینه‌هایی که در بخش‌های دیگر سلامت و برای بخش‌های دیگر کشور انجام می‌شود هزینه بسیار ناچیزی است منتهی باید اهمیت آن قبول و باور شود. متأسفانه در چند ساله دولت قبل به‌طورکلی این اولویت‌ها فراموش شد و هیچ‌کس سراغی از این برنامه نگرفت و هرچه می‌گفتیم کسی گوش نمی‌داد، اما در دوره وزارت جدید امیدواری‌هایی ایجاد شده که شاید این برنامه‌ها پیشرفت کند.
: در حال حاضر وضعیت کشور در میزان بروز و شیوع سکته‌های مغزی چگونه است؟
متأسفانه در کشور ما سیستمی برای ثبت بیماری‌ها وجود ندارد. اصلاً ما دیتایی برای اظهارنظر درباره شیوع بیماری‌ها، کم و زیاد شدن آنها و یا سن شیوع نداریم.
: پس چیزی که همکاران شما در انجمن یا مسئولان وزارت بهداشت می‌گویند فرضی است؟
بر اساس مشاهدات و فرضی از روی کشورهای دیگر است. ما سیستم ثبت بیماری نداریم. البته در سال 95 تلاش زیادی کردیم که یک سیستم ثبت درمان ایجاد کنیم. خود بنده شخصاً به شهرهای زیادی رفتم که مشاهده کنم آیا بیماران سکته مغزی را ثبت می‌کنند یا نه اما موفق نشدیم. خیلی سخت است زیرا هنوز ما به این درک نرسیدیم که ثبت بیماری‌ها مفید است و خیلی مهم است و باید برای آن هزینه کرد. گویا ما سوار ماشینی هستیم که عقربه بنزین و سرعت‌سنج ندارد. به‌عنوان‌مثال سازمان تأمین اجتماعی که یک سازمان بیمه‌گر است. اگر بیمه را به سرمایه‌داران و یا مؤسسات خصوصی بدهیم نیاز دارند سود و زیان را بدانند. اگر شما سازمان بیمه را به ایلان ماسک هم بدهید او پیش از هر چیزی می‌خواهد بداند این سازمان سود می‌دهد یا زیان؟ آیا این مقدار پولی که از مردم گرفته می‌شود درست هزینه می‌شود؟ سود دارد یا زیان؟ سازمان تأمین اجتماعی این را نمی‌داند. اگر یک بیمار سکته مغزی در ساعت اول بداند چه چیزی برایش نفع دارد عمل می‌کند، اما چون دولتی است و سود و زیانش برای فرد خاصی اهمیت ندارد زیرا به سیستم‌های هزینه‌بر و صرف امکانات عادت کرده‌اند. سال‌به‌سال هم می‌گذرد و همه امروز و فردا می‌کنند که زمان بگذرد وگرنه واضح است که اگر یک نفر با یک آمپول درمان شود در 10 سال آینده کمتر بیماری در آی سی یو می‌خوابد و کمتر به فیزیوتراپی و ... نیاز دارد.
: متوسط هزینه درمان ماهانه یک بیمار سکته مغزی چقدر است؟
همان‌طور که عرض کردم ما در کشور سیستم ثبت بیماری نداریم و محاسبه نشده است. علاوه بر این مشکلی که امروز وجود دارد این است که دکتر جوانی که تحصیل کرده و سال‌های سال در این راه زحمت کشیده و این کار را آموزش دیده و مانند او در داخل کشور به تعداد انگشتان دست نداریم، اگر امشب یک بیمار را در یک شهرستان ترومپکتومی کند (می‌دانید که اگر درمان نشود با توجه به جو شهرستان‌ها و خطراتی که او را تهدید می‌کند)، دستمزد او برای این کار فقط ۵۰۰ هزار تومان است و همان را هم ۶ ماه بعد پرداخت می‌کنند و این به جایی نمی‌رسد. این موضوع فاجعه‌بار است. قطعاً خانم دکتری که من می‌شناسم و عاشق و علاقه‌مند است که این کار را انجام دهد معلوم نیست تا چند ماه دوام بیاورد و حداقلش این است که این کار را ترک می‌کند و به مطبش خواهد رفت و در آنجا مریض می‌بیند یا ممکن است از ایران برود یا اینکه برخی از آنها به دنبال کارهای زیبایی می‌روند.
: با توجه به تغییر سبک زندگی ایرانیان، آیا تغییر سبک زندگی در بروز سکته‌های مغزی مؤثر است؟
خیلی زیاد.
: می‌توان آن را علت اصلی دانست یا دلایل دیگر هم دارد؟
سبک زندگی خیلی زیاد تأثیر دارد. هر اتفاقی می‌افتد سریعاً رو به مردم می‌کنند و به آنها استرس می‌دهند که چربی و نمک مصرف نکنید. مسئول سبک زندگی مردم دولت‌ها هستند. هوای آلوده‌ای که اکسیژن ندارد و رگی که تنگ است خون‌رسانی نمی‌کند و سکته رخ می‌دهد. در شهری که پیاده‌رو ندارد نمی‌توان گفت فعالیت فیزیکی داشته باشید. چه کسی بر نمک غذاهای پیش‌ساخته نظارت می‌کند؟ چه کسی جرات و توانش را دارد که قلیان‌کده‌ها را تعطیل کند؟ همه این‌ها وظیفه دولت است و کار فردی نیست.
: پس می‌طلبد که دولت هم به جد به فکر باشد؟
اصلاً کار و وظیفه دولت است. با نگران کردن مردم هیچ‌چیز درست نخواهد شد.
: در رابطه با متخصصین چه وضعیتی داریم؟ آیا مردم دسترسی به آنها دارند؟
در تمام کشور کسانی که درمان‌های حاد را در نیمه‌شب انجام می‌دهند، تعدادشان از انگشتان دست کمتر است. آنها هم به‌زودی خسته خواهند شد و نیمه‌عمری دارد. به جرات می‌توانم بگویم نورولوژیست‌های ایرانی در خارج که همین کار را انجام می‌دهند ۴۰ برابرند. در حال حاضر این تعداد فقط در امریکا ۱۰ تا ۲۰ برابر است. سکته مغزی یکی از فیلدهای مهم پزشکی است و نورولوژیست‌های ایرانی که به خارج می‌روند وارد این فیلد می‌شوند درآمد خوب و سیستم‌های علمی بهتری دارند. در ایران حتی به تحصیل در این رشته هم خیلی تمایل وجود ندارد.
: با توجه به صحبت‌های شما ظرفیت رشته شما هم خالی است؟
بله زیرا ترومپکتومی را نصف شب باید یک پزشک متخصص انجام دهد. چند نفر دکتر متخصص در شهرستان هستند که با علاقه‌مندی خودشان انجام می‌دهند؟ همان ۵۰۰ هزار تومانی که می‌دهند را هم با ۶ ماه تعویق می‌دهند. بیمارستان‌های ما متخصص ندارند و در بهترین حالت فلوشیپ است؛ یعنی کسی که در حال آموزش دیدن است، درحالی‌که باید متخصصین به حدی راضی باشند که کار کنند.
: مؤلفه‌های زیادی دخیل است. به‌عنوان‌مثال اینکه ماندگاری آنها را چطور بالا ببرند و موارد زیادی که به این بخش مربوط است.
ماندگاری وقتی رخ می‌دهد که به فرد مورد نظر حقوق داده شود. باید با خودش یا انجمن حامی او به تفاهم رسید و قرارداد نوشت و رضایتش را جلب کرد. همان‌طور که با مقنی برای اینکه چاه خانه شما را تخلیه کند قرارداد می‌بندید و تا راضی نباشد کار انجام نمی‌دهد، این هم مانند آن است و فرقی نمی‌کند. هر زمان ما بفهمیم که فرقی وجود ندارد، آن وقت اوضاع درست خواهد شد.