علی ابراهیمی
خبر این بود: «در بازدید سرزده سرپرست دادسرای امور پزشکی تهران از یک بیمارستان خصوصی مشاهده می‌شود که دو بیمار در اتاق عمل بستری هستند، اما به‌جای اینکه پزشکان جراح آنها را عمل کنند تکنسین‌ها مشغول عمل جراحی هستند.»
بنا بر اعلام وزارت بهداشت در بازدیدی که در تاریخ ۱۹ بهمن ۱۴۰۳ از اتاق عمل بیمارستان آپادانا شهر تهران صورت گرفت، مشخص شد که اعمال جراحی توسط تکنیسین بدون حضور جراحان در حال انجام بود. به دنبال این اتفاق و بنا به دستور سرپرست دادسرای جرائم پزشکی سه اتاق عمل این بیمارستان تا اطلاع ثانوی پلمپ و ۷ تکنیسینی که رابطه استخدامی با بیمارستان نداشته و صرفاً تکنیسین جراحان مُهرزن بودند به همراه دو جراح عمومی مُهرزن، متخصص بیهوشی و مسئول اتاق عمل به کلانتری منتقل شدند. موضوعی که بار دیگر توجه‌ها را به کاهش کیفیت درمان در کشور و لزوم چاره‌جویی جدی برای جلوگیری از بروز حوادث ناگوار به خود جلب کرد. ما در این شماره به سراغ دکتر محمد توکلی، مدیرکل اسبق دفتر بازرسی، ارزیابی عملکرد و پاسخگویی به شکایات وزارت بهداشت رفته‌ایم تا دلایل بروز و راهکارهای جلوگیری از این قبیل تخلفات را از ایشان جویا شویم که در ادامه متن این گفت‌وگو را می‌خوانید.
: از دیدگاه شما علل بروز حوادثی ازاین‌دست چیست؟
ما در این موضوع باید سه بخش را از یکدیگر تفکیک کنیم. بخش نخست بخش آموزش و کوریکولوم‌های آموزشی است که برای رشته‌های مختلف در حوزه علوم پزشکی تعریف‌شده بخصوص در مواردی که بین‌رشته‌ای است. موضوع دوم بحث مدارک و دوره‌های آموزشی است که گذرانده می‌شود و بحث سوم نظارت است. از چالش‌هایی که همواره در سرفصل‌های آموزشی وجود دارد بحث تداخل بین رشته‌ها است که نه به آن پرداخته شده و نه گروه‌های پزشکی در تدوین آنها دخالت داشته‌اند. یکی از بخش‌هایی که همیشه محل اختلاف است تداخل کاری رشته جراحی عمومی و جراحی پلاستیک است به این صورت که حتی در موارد واضح هم اگر جراح عمومی ورود کند جراحان پلاستیک اماواگر در آن دارند.
در همه این سال‌ها هیچ‌یک از وزرای بهداشت و معاونین آموزشی آنها در این حوزه وارد نشده‌اند درصورتی‌که می‌توانستند از بوردها که ظرفیت خوبی دارند و یا از انجمن‌های علمی و یا از سازمان نظام پزشکی کمک بگیرند به‌شرط اینکه دور هم و به دور یک میز بنشینند و در این خصوص تشریک‌مساعی کنند درحالی‌که این اتفاق تا به امروز نیفتاده است.
موضوع دوم بحث دوره‌های آموزشی است که باید به آن توجه کرد. قاعدتاً مدارک تحصیلی ضوابطی دارند، اما دوره‌های آموزشی از این ضوابط پیروی نمی‌کنند و به‌راحتی یک مجموعه‌ای برای خود دوره‌ای برگزار می‌کند و بعد اعلام می‌کند که دوره برگزار کرده درحالی‌که می‌شد این موضوع را اینگونه حل کرد که سازمان نظام پزشکی در پروانه مطبی که صادر می‌کند اعلام می‌کرد که پزشک با این پروانه مجاز است چه اقدامات درمانی را انجام دهد و صرفاً به این موضع اکتفا نکند که پزشک اجازه تاسیس مطب دارد به دلیل پزشک عمومی بودن و یا داشتن یک تخصص. لذا ممکن است بنده به‌عنوان پزشک عمومی و یا متخصص دوره‌های زیبایی هم گذرانده باشم و این باید در پروانه مطب بنده ذکر شود درحالی‌که این موضوع همچنان سربسته باقی مانده است.
موضوع سوم بحث نظارت است و باید به این روش حل شود که بخش نظارت اعلام کند که بر اساس سرفصل‌های آموزشی که فرد سپری کرده و نیز دوره‌های آموزشی که گذرانده می‌تواند در حوزه مشخص فعالیت کند و بخش نظارت هم چه به‌صورت برنامه مشخص از قبل اعلام شده و چه به‌صورت نظارت‌های سرزده می‌توانست وظیفه خود را به نحو احسن انجام دهد و حتی وارد مطب فرد شده و در صورت مشاهده تخلف فرد خاطی را مورد بازخواست قرار دهد. البته باید اقداماتی ازاین‌دست در مراکز درمانی هم انجام می‌شد که مورد غفلت واقع شده است.
امروز در مراکز درمانی مسئولین فنی داریم که متاسفانه نقش آنها در این مراکز فراموش شده است زیرا این مسئولین به‌هیچ‌وجه کنترل و نظارتی که باید در خصوص تخصص و مهارت افراد حاضر در این مراکز داشته باشند را به‌درستی انجام نمی‌دهند؛ بنابراین زمانی که اتفاقاتی ازاین‌دست رخ می‌دهد نتیجه می‌شود چیزی که امروز در بیمارستان آپادانا رخ داده است.
سومین موضوعی که از گذشته هم با آن درگیر هستیم این است که وقتی هنوز توجه به بحث زیبایی در پزشکی مورد توجه قرار نگرفته بود، برعکس امروز که امروز همه‌چیز زیبایی شده و پزشکی به حاشیه رفته است؛ این اتفاق رخ نداده بود و ما اعلام کردیم که در بحث‌هایی مانند ژل‌تراپی یا بوتاکس و فیلر که در حال حاضر چالش هالی عمده‌ای در این بخش وجود دارد، این مباحث به‌صورت علمی تعریف شود. متاسفانه توجهی به این بخش نشد درحالی‌که امروز حتی آرایشگاه‌های زنانه هم وارد این حیطه شده‌اند و هر کسی اقدام به تاسیس یک مرکز زیبایی کرده است.
: حلقه مفقوده در بروز این قبیل تخلفات کدام است؟
متاسفانه بحث نظارت در تمام این سال‌ها مغفول مانده و حلقه مفقوده بوده است. ما علیرغم وجود قانون و تنها به این بهانه که نیروی انسانی لازم در اختیار دانشگاه‌های علوم پزشکی نیست از این بخش غفلت کرده‌ایم و سازمان نظام پزشکی هم به‌عنوان یکی از نهادهایی که باید نظارت داشته باشد، در انجام وظایف نظارتی خود کوتاهی کرده است. امروز در عمل اتفاقی از سمت سازمان نظام پزشکی رخ نمی‌دهد و وقتی پروانه مطبی برای یک پزشک صادر می‌شود تا پنج سال آینده که پروانه مطب او نیاز به تمدید داشته باشد نظارتی بر کار او نمی‌شود و حتی یکبار هم نه فردی به آن مطب برای نظارت مراجعه می‌کند و نه حتی این نظارت صورت می‌گیرد که آیا فرد مورد نظر در آن محل حاضر است یا نه؛ بنابراین زمانی که هیچ نظارتی در این بخش وجود ندارد فرد ممکن است به‌مرور به سمت انجام اقدامات خلاف قانون برود و در درازمدت به خود این اجازه را بدهد که کار دوم و سومی هم علیرغم نداشتن مجوز در آن مطب انجام دهد و این تقریباً به یک رویه جاری در سیستم تبدیل شده است. بخصوص امروز که عنوان می‌شود برخی پزشکان حتی هزینه‌های جاری مطب خود را هم نمی‌توانند دربیاورند.
: برخی معتقدند که فریز کردن تعرفه‌های درمانی یکی از دلایل بروز تخلفات پزشکی است. آیا با این دیدگاه موافق هستید؟
امروز موضوع تعرفه‌های پزشکی تبدیل به پاشنه آشیل نظام سلامت شده و فریز نگه‌داشتن تعرفه‌ها و ندیدن قیمت واقعی و تمام‌شده خدمات موجب بروز تخلف شده است. از دیرباز شاهد هستیم که تعرفه بسیاری از مشاغل را سندیکا و اتحادیه‌های مربوط به آن مشاغل تعریف می‌کنند و وظیفه نظارت بر حسن اجرا هم بر عهده خود آنهاست، اما زمانی که به بخش سلامت مراجعه می‌کنیم می‌بینیم که این اختیار از دست سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های علمی خارج شده و وارد یک فرآیند سخت تحت عنوان تصویب تعرفه‌های خدمات پزشکی شده است که این موضوع می‌تواند زمینه تخلف را به وجود آورد. وقتی یک پزشک می‌بینید که علیرغم انجام کار تخصصی درآمد کافی ندارد و وقتی خود را با سایر حرفه‌ها مقایسه می‌کند این حس به او دست می‌دهد که در حق او ظلم شده است.
: نقش معاونت درمان وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی در جلوگیری از بروز تخلفات چیست؟
یکی از موضوعاتی که موجب بروز اتفاقاتی همچون تخلفات درمانی می‌شود این است که در معاونت‌های درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور به‌عنوان متولی اصلی نظارت و نیز سازمان نظام پزشکی و زیرمجموعه‌های آنها از روز اول چیزی تحت عنوان آگاه‌سازی پزشکان در زمینه تخلفات صورت نگرفته و یا در صورت شکل‌گیری هم کاملاً کند پیش رفته و اثرگذار نبوده است. درحالی‌که می‌شد در قالب دوره‌های بازآموزی این موضوع را به‌راحتی حل‌وفصل کرد.
: قوانین و مقررات در بحث نظارت چه می‌گویند؟
متاسفانه دانشگاه‌های علوم پزشکی علیرغم اینکه همیشه از ضعف قوانین گلایه‌مند هستند و معتقدند قوانین این بخش بازدارنده نیست، اما هیچ‌وقت به سمت اصلاح قانون و به‌روز کردن آن پیش نرفته‌اند. درحالی‌که به‌راحتی می‌شد این بخش را اصلاح کرد ولی متاسفانه این اتفاق تا به امروز نیفتاده است. امروز به دلیل اینکه دانشگاه‌های علوم پزشکی به موضوع ورود نمی‌کنند و مرجع حل شکایات مردم نمی‌شوند دستگاهی که متولی حقوق عامه هستند به این بخش ورود می‌کند درحالی‌که دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌توانند از ظرفیتی که در این بخش دارند و نقشی که می‌توانند به‌عنوان یک نهاد تخصصی داشته باشند استفاده کنند. البته موضوع اصلی دیگر در بخش قوانین بی‌توجهی به نقش مسئولین فنی در مراکز درمانی است و ما متاسفانه به‌شدت در این بخش ضعیف هستیم. درست است که در ابتدا شرح وظایف به فرد مورد نظر ابلاغ می‌شود، اما هیچ‌وقت از این فرد خواسته نمی‌شود که در قالب نقشی که پذیرفته گزارش عملکرد ارائه دهد. امروز ما در بحث اعتبارسنجی استاندارهای اروپا و امریکا را اعمال می‌کنیم در حالی در بخش نظارت به‌هیچ‌وجه استاندارهای آنها را اجرا نمی‌کنیم و این‌ها همگی دست‌به‌دست هم داده که ما شرایط موجود را شاهد باشیم و هر روز خبرهای مختلفی از بروز تخلفات در شهرها و استان‌های متعدد را بشنویم.
: چرا دستگاه‌های متولی همچون معاونت‌های درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی و یا سازمان نظام پزشکی به‌عنوان نهادهای مسئول در بحث نظارت منفعل عمل می‌کنند؟
متاسفانه در طول سالیان متمادی از ظرفیت‌های متعددی که در این بخش داریم استفاده نشده است. در نهادهای نظارتی اعم از معاونت انتظامی سازمان نظام پزشکی یا دانشگاه‌های علوم پزشکی شرط اول تعریف شغل برای این بخش‌ها حسن اجرای قوانین و مقررات است، اما وقتی به معاونت انتظامی سازمان نظام پزشکی ایراد گرفته می‌شود که چرا نظارت نکرده اعلام می‌کند که باید جرمی به وقوع بپیوندد و شاکی وجود داشته باشد تا او به مسئله ورود کند درحالی‌که این رویکرد هیچ تاثیری در پیشگیری نخواهد داشت؛ لذا این دیدگاه نشان‌دهنده انفعال در این نهادها است. دلیل این امر هم می‌تواند این باشد که زمانی که بنده به‌عنوان پزشک رئیس یک بیمارستان هستم یا سمتی در دانشگاه علوم پزشکی دارم یا هیئت‌علمی هستم و قرار است بخشی از وقت خود را هم به این موضوع اختصاص دهم که به‌عنوان معاونت انتظامی سازمان نظام پزشکی فعالیت کنم وقت این را نخواهم داشت که ایده پردازی کرده و برای اجرای آن گام بردارم و همین امر سبب گسستگی امور خواهد شد. خلائی که امروز به‌شدت در دانشگاه‌های علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی احساس می‌شود.
: یکی از مشکلاتی موجود در این بخش فعالیت افراد غیرمتخصص در فضای مجازی و اغفال بیماران توسط این قبیل افراد است. از نظر شما وظیفه نظارت بر این بخش بر عهده چه نهادی است؟
ما در دورانی مراجعی تحت عنوان صداوسیما و جراید و روزنامه‌ها داشتیم که با گسترش اینترنت و به وجود آمدن پلتفرم‌های متعدد جای خود را به آنها دادند و از مرجعیت خارج شدند. از زمانی که این اتفاق افتاد توان نظارت و کنترل از دست دانشگاه‌های علوم پزشکی و معاونت‌های درمان این دانشگاه‌ها و نیز سازمان نظام پزشکی خارج شد. موضوع دوم این است که ما اقداماتی را هم که باید در این بخش تعریف می‌شد را تعریف نکردیم. برای مثال امروز یکی از مشکلات مراکز درمانی در بحث حجاب و عفاف نوع پوششی است که باید پرسنل از آن تبعیت کنند. امروز ما شاهد هستیم که به‌جای اینکه دستورالعمل مشخصی در این بخش وجود داشته باشد نهادهای نظارتی همچون پلیس اماکن به‌راحتی اقدام به تنبیه و یا حتی پلمپ مرکز درمانی می‌کند درحالی‌که بهتر این بود که دستورالعمل مشخص و یکسانی در این بخش تعریف می‌شد تا جلوی اعمال سلیقه‌ها گرفته شود؛ بنابراین زمانی که پلتفرم‌هایی همچون اینستاگرام بر اساس ذائقه افراد به ارائه پیشنهاد و الگو می‌پردازند افراد جامعه به آن گرایش پیدا می‌کنند و نهادهای نظارتی نمی‌توانند کنترلی در این بخش داشته باشند. ما حتی هماهنگی هم در بین بخش‌های ناظر همچون دانشگاه‌های علوم پزشکی، سازمان نظام پزشکی و پلیس فتا در این بخش نمی‌بینیم و همین می‌شود که پلیس پس از برخورد با یک تخلف که از دیدگاه او محرز است با روش خود وارد عمل می‌شود و همین می‌شود که می‌بینیم یک مرکز درمانی پلمپ می‌شود و سازمان نظام پزشکی حتی اطلاعی از این امر ندارد. مجموع این عوامل سبب شده که امروز شاهد باشیم که جایگاه جامعه پزشکی به‌عنوان امین مردم به‌مرور دچار تنزل شده و این رویه همچنان هم ادامه دارد.
: در برخی موارد می‌بینیم که پزشک متخصص در اعمال جراحی حضور ندارد و اقدامات توسط دانشجویان انجام می‌شود. به نظر شما نباید وزارت بهداشت در این بخش ورود جدی کرده و با تنبیه فرد متخلف جلوی این قبیل اقدامات را بگیرد؟
در سالیان گذشته گسست جدی بین معاونت‌های آموزش و درمان وزارت بهداشت و به‌تبع آن معاونت‌های آموزش و درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی رخ داده است. یکی از دلایل اصلی این اتفاق بحث‌های شایسته‌سالاری و شایسته گزینی است. متاسفانه گاها شاهد هستیم که در انتخاب معاونین آموزش دانشگاه‌های علوم پزشکی افرادی که دارای مقبولیت و صلاحیت لازم نیستند برگزیده می‌شوند. موضوع دوم وجود تبعیض‌های زیاد در این بخش است. برای مثال وقتی یک استاد تخلف می‌کند برخورد جدی با او شکل نمی‌گیرد و در مقابل با کوچک‌ترین تخلف از جانب سایر اساتید شدیدترین برخوردها را شاهد هستیم که این اقدام گاها با انگیزه‌های سیاسی، مالی و یا تعارض منافع اتفاق می‌افتد. ازاین‌رو استاد متخلف به نشانه اعتراض اقدام به تکرار این تخلف می‌کند تا به‌نوعی با این اقدام صدای خود را به گوش مقام بالایی برساند.
: برخی معتقدند تا زمانی که مراکز خاص قضایی همچون دادگاه‌های رسیدگی به جرائم پزشکی برای رسیدگی به تخلفات پزشکان وجود دارد احقاق حق اتفاق نخواهد افتاد. نظر شما در این خصوص چیست؟
بنده معتقدم باید نوع دیگری به این موضوع نگاه کنیم زیرا اگر این تخلف به یکی مرجع غیرتخصصی ارجاع داده می‌شد به‌درستی نمی‌توانست به حواشی آن پرداخته شود و رای صادره حتی می‌توانست به ضرر طرف متضرر هم باشد. امروز چالشی که وجود دارد این است که کرامت انسانی بیمار نادیده گرفته می‌شود. زمانی که بیمار محور شویم می‌توانیم به همه این موضوعات نگاه کنیم. باید برای پزشک، پرستار، کادر درمان و حتی سیستم اداری بیمارستان جا بیفتد که همه آنها به‌واسطه وجود بیمار صاحب شغل و کرامت شده‌اند، اما متاسفانه امروز شاهد هستیم که این دیدگاه از جامعه رخت بربسته است. امروز شاهد هستیم که برخی پزشکان عنوان می‌کنند که تا من پزشک نباشم هیچ کس نمی‌تواند بیماران را مداوا کند درحالی‌که اگر کرامت بیمار ملاک عمل قرار می‌گرفت باید نگاه جور دیگری می‌شد. چالشی که در حال حاضر وجود دارد این است که بیمار از حقوق خود آگاهی ندارد و هیچ‌وقت هم این موضوع از سوی سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت تبیین نشده است درحالی‌که گرفتن یک رضایت آگاهانه از بیمار جزو حقوق اساسی او است. البته نه‌تنها بیمار به حقوق خودآگاهی ندارد بلکه پزشک هم آشنایی چندانی با حق‌وحقوق خود ندارد و این قبیل مسائل در کنار بیمار محور نبودن نظام سلامت عامل بروز مشکلات متعدد فعلی شده است.