دکتر محمدرضا قاسمی
متخصص پوست و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران
«تبخال» یا «هرپس» یکی از بیماری‌های شایع است که ممکن است در طول زندگی افراد اتفاق بیافتد. خانواده ویروس‌های هرپس انسانی از هشت نوع ویروس مختلف تشکیل شده‌اند که هر کدام از آنها می‌توانند بیماری‌های متفاوتی ایجاد کنند. از میان این ویروس‌ها، ویروس هرپس انسانی شماره یک، عامل اصلی تبخال لب و دهان و ویروس شماره دو، عامل ضایعات تبخالی ناحیه تناسلی است. نکته مهم در مورد خانواده ویروس‌های هرپس این است که این ویروس‌ها ابتدا عفونت اولیه ایجاد می‌کنند، سپس به فاز نهفته وارد شده و در بدن باقی می‌مانند و در شرایط مناسب و تحت‌تاثیر عوامل خاصی می‌توانند دوباره فعال شده و باعث عفونت‌های راجعه شوند.
در متون پزشکی دوران باستان، از جمله یادداشت‌های بقراط، توضیحاتی درباره ضایعات هرپس یافت شده است. واژه هرپس که امروزه به‌کار می‌رود، نخستین‌بار توسط دانشمندان یونانی استفاده شد. این واژه به‌معنای خزش و خزیدن است و دلیل این نام‌گذاری به ماهیت پخش‌شدن ضایعات جلدی ناشی از هرپس بازمی‌گردد.
ویروس تبخال از طریق ترشحات و بزاق آلوده منتقل می‌شود
ویروس‌های هرپس انسانی سه مرحله بیماری ایجاد می‌کنند: ابتدا عفونت اولیه رخ می‌دهد، سپس ویروس‌ها داخل گانگلیون‌ها یا عقده‌های حسی به حالت نهفته باقی می‌مانند و در مرحله بعد تحت‌تاثیر عوامل مختلف، دوباره فعال شده و عفونت‌های راجعه ایجاد می‌شوند.
فعال‌شدن ویروس تبخال میتواند خودبه‌خود یا تحت‌تاثیر محرک‌هایی مانند استرس، مواجهه با اشعه فرابنفش خورشید، بیماری‌های تب‌دار، قاعدگی، افت سیستم ایمنی به‌دلیل بیماری‌های زمینه‌ای یا داروهای خاص، اقدامات درمانی و جراحی دندانپزشکی، هرگونه آسیب بافتی موضعی مثل بند‌انداختن صورت، لیزر، اقدامات جوانسازی، تزریق بوتاکس یا ژل اطراف لب اتفاق بیفتد.
عفونت‌های اولیه و راجعه با ویروس‌های هرپس می‌توانند علامت‌دار یا بدون علامت باشند. تحقیقات جهانی نشان می‌دهد یک‌سوم جمعیت دنیا تجربه حداقل یک عفونت هرپس علامت‌دار را دارند. براساس مطالعات انجام‌شده، ویروس هرپس شماره یک که عامل اصلی تبخال لب و دهان است، مسوول تقریبا 80 تا 90درصد عفونت‌های هرپس در کودکان کمتر از ده سال است. همچنین 50 تا 90درصد افراد 20 تا 40 ساله در دنیا آنتی‌بادی علیه ویروس هرپس شماره یک را در بدن خود دارند که نشان‌‌دهنده سابقه ابتلا به تبخال است.
ابتلا به ویروس تبخال شماره یک میتواند حملات بدون علامت نیز ایجاد کند. این حالت به‌دلیل دفع و ریزش ویروس، میتواند باعث انتقال به سایر افراد شود. راه اصلی انتقال این ویروس، تماس مستقیم با ترشحات پوستی یا بزاق عفونی فرد مبتلاست. اگر فردی که تبخال دارد، فرد دیگری را ببوسد، میتواند به‌راحتی ویروس را به دیگران منتقل کند.
مشخصه بارز تبخال بروز دانههای آبدار دردناک است
عفونت‌های تبخال طیف بسیار وسیعی از تظاهرات و علائم بالینی را دارند و همان‌طور که اشاره شد، عفونت‌های بدون علامت نیز، یکی از یافته‌های شایع در خانواده ویروس‌های هرپس، از جمله تبخال، است.زمانی که فرد برای اولین‌بار به تبخال مبتلا می‌شود، در صورت بروز علائم بالینی، این علائم معمولا بین سه تا هفت روز پس از انتقال عامل بیماری‌زا ظاهر می‌شوند. در این مرحله، علائمی مانند بی‌حالی، بی‌اشتهایی، تب و درد در غدد لنفاوی مشاهده می‌شود. پس از این مرحله، ضایعات جلدی و مخاطی تبخال ظاهر می‌شوند. حتی ممکن است پیش از بروز این ضایعات، فرد در ناحیه‌ای که قرار است ضایعه ایجاد شود، حالت درد، سوزش یا گزگز محدود را احساس کند و سپس ضایعه جلدی و مخاطی نمایان شود.
نمای شاخص تبخال به‌شکل دانههای آبدار دردناک گروهی روی بستر قرمزرنگ است که امکان دارد به‌تدریج در قسمت میانی دانه‌ها حالت فرورفتگی ایجاد شود. این دانه‌ها سپس ممکن است به حالت چرکی و سفیدرنگ درآیند و پس از آن، پوسته‌ها کنده شوند و به زخم‌های سطحی یا گاهی زخم‌های عمقی تبدیل شوند.
در افرادی که برای نخستین‌بار مبتلا می‌شوند، ضایعات معمولاً طی دو تا شش هفته حالت دلمه پیدا کرده، پوسته می‌بندند و به‌تدریج بهبود می‌یابند. بااین‌حال، ممکن است حملات راجعه تبخال به‌طور خودبه‌خود یا تحت‌تاثیر محرک‌های مختلف ظاهر شود. این حملات معمولاً نسبت به دوره اولیه، شدت، تعداد و مدت‌زمان کمتری دارند.
عفونت‌های اولیه تبخال در لب و دهان عمدتاً بدون علامت هستند، اما در کودکان ممکن است به‌شکل التهاب لثه و مخاط دهان و در بالغین جوان به‌صورت گلودرد یا سندروم گلودردهای چرکی بروز کنند. داخل دهان و لب‌ها شایع‌ترین قسمت‌هایی هستند که عفونت‌های اولیه تبخال ظاهر می‌شود. گاهی تورم مخاط دهان و گلودردهای دردناک مرتبط با تبخال، باعث مشکل در بلع و حتی قورت‌دادن آب دهان می‌شود.
شایع‌ترین محل بروز حملات راجعه تبخال، ناحیه بین پوست قرمز مخاطی لب و پوست طبیعی است، اما این حملات ممکن است در نواحی دیگر اطراف دهان، از جمله مخاط بینی، روی گونه، مخاط دهانی، کام سخت یا لثه نیز رخ دهند.
عفونت‌های هرپسی ممکن است روی هر قسمتی از پوست یا مخاط ظاهر شوند. یکی از اشکال خاص آن، عقربک هرپسی است که در اثر تماس انگشت با ضایعه تبخال و انتقال عفونت به نوک انگشت ایجاد می‌شود. این حالت با علائمی همچون تورم، درد، قرمزی و دانههای آبدار گروهی بروز می‌کند و ممکن است پس از بهبود نیز عود کند. عقربک هرپسی به‌ویژه در پزشکان و دندانپزشکان شایع است.
نوع دیگری از تبخال در کودکانی دیده می‌شود که به‌دلیل تماس پوست با پوست در ورزش‌هایی مانند کشتی یا ورزش‌های رزمی ایجاد می‌شود. این نوع تبخال به نام تبخال ورزشکاران یا «هرپس گلادیاتوروم» شناخته می‌شود.
همچنین نوعی از تبخال به نام «اگزمای هرپتیکوم» یا «اگزمای هرپسی‌شکل» نیز وجود دارد. این مشکل در مبتلایان به اگزمای سرشتی یا درماتیت آتوپیک دیده می‌شود. در این حالت، ضایعات اگزمایی می‌توانند بستر مناسبی برای عود ضایعات تبخالی ایجاد کنند و منجر به انتشار گسترده ضایعات جلدی تحت‌تاثیر ویروس هرپس شوند.
روش‌های آزمایشگاهی در علائم غیرمعمول تبخال‌کاربرد دارد
تشخیص تبخال توسط متخصص پوست معمولاً از طریق شرح‌حال و معاینه ضایعات بالینی انجام می‌شود. اما در مواردی که فرد سابقه ابتلای قبلی ندارد یا به‌گونه‌ای مبتلا شده که تشخیص دقیق میسر نیست، امکان دارد از روش‌های آزمایشگاهی مانند کشت ویروسی و روش‌های پیشرفته‌تر مانند PCR برای تشخیص دقیق کمک گرفته شود. همچنین، گاهی با بررسی آنتی‌بادی‌های تولیدشده در بدن به‌دنبال عفونت تبخال، می‌توان به تشخیص رسید.
معمولا پس از ابتلای اولیه به ویروس تبخال، حدود سه تا چهار هفته زمان لازم است تا آنتی‌بادی‌ها در خون ترشح شوند و بتوان با روش‌های آزمایشگاهی آنها را شناسایی کرد. در برخی موارد نیز از روش‌های ساده‌تر استفاده می‌شود؛ برای مثال، در برخی موارد نیز از روش‌های ساده‌تر استفاده می‌شود؛ برای مثال، با خراشیدن جزئی از دانههای آبدار مشکوک به تبخال و بررسی بافت آنها زیر میکروسکوپ، می‌توان در ۶۰ تا ۷۵ درصد موارد شواهدی از ویروس را مشاهده کرد. البته کاربرد روش‌های آزمایشگاهی بیشتر در مواقعی است که علائم غیرمعمول وجود دارد یا فرد سابقه قبلی ابتلا نداشته باشد، تا بتوان به تشخیص قطعی رسید.
نکته قابل‌توجه این است که ویروس تبخال میتواند هر بخشی از پوست یا غشاهای مخاطی را درگیر و طیف وسیعی از علائم را ایجاد کند. در افرادی که ضعف سیستم ایمنی دارند، مانند بیماران مبتلا به ایدز یا سرطان‌های خون یا افرادی که داروهای تضعیف‌کننده سیستم ایمنی مصرف می‌کنند، تظاهرات بیماری ممکن است متفاوت و شدیدتر باشد. این ضایعات پوستی گاهی بسیار گسترده و با علائم غیرمعمول هستند و نیاز به بررسی و تشخیص دقیق دارند.
انتخاب درمان تبخال متناسب با شدت ضایعات و شرایط بیمار است
پیشگیری؛ گامی مهم‌تر از درمان: پیشگیری از تبخال اهمیت بیشتری نسبت به درمان دارد. افرادی که سابقه ابتلا به تبخال دارند، به‌ویژه زمانی که ضایعات پوستی ظاهر شده‌اند، باید از تماس پوستی با دیگران و بوسیدن خودداری کنند. همچنین، بسیاری از حملات تبخال ممکن است بدون علامت باشند؛ بنابراین افراد مستعد باید احتمال انتقال ویروس به دیگران را همواره مدنظر داشته باشند.
درمان‌های متناسب با شدت و شرایط بیمار: انتخاب روش درمان موضعی یا خوراکی بستگی به عوامل مختلفی از جمله نوع ضایعه، وسعت، شدت علائم، مدت‌زمان ابتلا و وضعیت زمینه‌ای بیمار دارد. برای مثال، در بیمارانی که مشکلات کلیوی دارند، نیاز به ملاحظات ویژه در انتخاب درمان وجود دارد. همچنین، در افرادی که نقص ایمنی دارند، ممکن است درمان‌های تزریقی جایگزین درمان‌های موضعی یا خوراکی شوند.
روش‌های درمانی رایج برای تبخال لب: یکی از درمان‌های متداول برای حملات راجعه تبخال لب، استفاده از پماد آسیکلوویر ۵درصد است که باید شش مرتبه در روز، به‌مدت هفت تا ده روز مصرف شود. در موارد خاص، پزشک ممکن است قرص خوراکی آسیکلوویر یا داروهای مشابه را تجویز کند. دوز و مدت‌زمان مصرف این داروها به شرایط بیمار بستگی دارد.
راهکارهای سرکوب‌کننده در موارد شدید: در مواردی که حملات تبخال بیش از شش بار در سال رخ می‌دهد یا ضایعات گسترده و شدید است، به‌ویژه در بیمارانی با ضعف ایمنی، ممکن است درمان سرکوب‌کننده طولانی‌مدت ضرورت یابد. این روش شامل تجویز داروهای ضدویروسی خوراکی به‌مدت حدود یک سال است که باید تحت‌نظر پزشک و همراه با آزمایش‌های دوره‌ای انجام شود. این درمان‌ها نه‌تنها شدت علائم را کاهش می‌دهند، بلکه احتمال انتقال ویروس به دیگران را نیز کم می‌کنند.
چالش مقاومت دارویی در درمان تبخال: یکی از مشکلات جدید در درمان تبخال، مقاومت ویروس به داروهای ضدویروسی مانند آسیکلوویر است. این مقاومت، مشابه مقاومت برخی باکتری‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها، میتواند اثربخشی درمان را کاهش دهد. در چنین مواردی، پزشک ممکن است از گزینه‌های دارویی جایگزین استفاده کند.
آینده درمان تبخال؛ امید به واکسن و داروهای جدید
در حال‌حاضر، هیچ واکسن تاییدشده‌ای برای پیشگیری از تبخال وجود ندارد. بااین‌حال، مطالعات گسترده‌ای روی واکسن‌ها و داروهای جدید در حال انجام است که می‌توانند شدت و دفعات حملات تبخال را کاهش دهند. امید است که این تحقیقات به نتایج موثری در کنترل بهتر این بیماری منجر شود.