دکتر آذرخش مکری، روانپزشک و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران
پرداختن به موضوع رفاه و تاثیر آن بر سلامت روان، سالیان متمادی است که در حوزه‌های روان‌پزشکی، روان‌شناسی، روان‌شناسی بالینی و روان‌شناسی سلامت مغفول مانده است. این غفلت، خود به معمایی مهم بدل شده که چرا چنین پدیده‌ی تعیین‌کننده‌ای کمتر مورد توجه و بازتاب قرار گرفته است؟
یکی از پرسش‌های اساسی در این زمینه آن است که نابرابری‌های اجتماعی چه تاثیری بر سلامت روان افراد می‌گذارند؟ بررسی این موضوع مستلزم نگاهی ترکیبی به دیدگاه‌های مختلف است. در این راستا، برای آغاز بحث، به نتایج چند پژوهش برجسته اشاره می‌کنم.
«نزاع در آسمان»؛ پژوهشی متفاوت
یکی از پژوهش‌های جالب در این حوزه، مطالعه‌ای با عنوان «نزاع در آسمان» است. اگر تجربه‌ی سفر هوایی را داشته باشید، احتمالاً متوجه شده‌اید که ورود به هواپیما معمولاً به دو شیوه انجام می‌شود: در برخی پروازها مسافران از بخش میانی هواپیما وارد می‌شوند و مستقیماً به سمت صندلی‌های خود در قسمت‌های (Economy Class) یا اقتصادی یا معمولی هدایت می‌شوند. در برخی دیگر، ورود از دماغه‌ی هواپیما انجام می‌شود، به‌طوری که مسافران بخش اقتصادی پیش از نشستن، از کنار صندلی‌های (First Class) یا درجه یک عبور می‌کنند. این عبور و مواجهه‌ی مستقیم با امکانات لوکس و فضای وسیع صندلی‌های فرست کلاس، به شکلی ناخودآگاه نابرابری اجتماعی را به مسافر یادآوری می‌کند. پژوهشگران با تحلیل داده‌های نزدیک به پنج میلیون پرواز و مطالعه‌ی حدود هزار مسیر، چهار هزار رویداد نزاع در پروازها را استخراج کردند.
نتایج این مطالعه نشان می‌دهد در پروازهایی که مسافران بخش اکونومی یا اقتصادی از کنار فرست کلاس یا درجه یک عبور می‌کنند، احتمال بروز نزاع تا ده برابر بیشتر از حالت‌هایی است که این مواجهه وجود ندارد. این افزایش خشونت پس از کنترل عواملی همچون طول پرواز، فاصله‌ی صندلی‌ها و مقصد پرواز همچنان پابرجا بود.
پژوهشگران برای این پدیده توضیحی ساده اما عمیق ارائه کردند: مشاهده‌ی مستقیم نابرابری پیش از نشستن، سبب تحریک احساسات منفی مانند خشم، تحقیر و پرخاشگری در مسافران می‌شود. این همان پدیده‌ای است که در روان‌شناسی از آن با عنوان «پرایمینگ» یاد می‌شود؛ فرآیندی که در آن محرک‌های محیطی به شکلی ناخودآگاه واکنش‌های رفتاری را شکل می‌دهند.
کمک‌های مالی و واکنش‌های روانی در جوامع محروم
مطالعه‌ی جالب دیگری در کشور کنیا در آفریقا انجام شده است. در این پروژه، حدود ۶۰ روستا انتخاب شدند و به‌صورت تصادفی، به برخی خانواده‌ها مبلغ ۴۰۴ دلار نقدی اهدا شد. هدف اصلی این اقدام، کمک‌های بشردوستانه بود و نه پژوهش روان‌شناختی، اما یافته‌های حاصل از آن، نتایج قابل‌توجهی در زمینه‌ی سلامت روان به‌دست داد.
یافته‌ای که به‌دست آمد، بسیار جالب بود. این مطالعه یکی از جذاب‌ترین پژوهش‌هاست که نشان می‌دهد اگر به افراد در یک روستای محروم به‌طور تصادفی پول بدهید، چه اتفاقی می‌افتد. ۴۰۰ دلار تقریباً معادل یک‌دوم تا یک‌سوم سرمایه افراد بود. به عبارت دیگر، روستاییانی که کل سرمایه‌شان حدود هزار دلار بود، ۴۰ درصد به ثروتشان افزوده شد.
اتفاق اول این بود که شاخص‌های سلامت روان افرادی که این کمک را دریافت کرده بودند، از جمله اضطراب و افسردگی و مقوله‌هایی مانند کورتیکواستروئیدها و دیگر عناصر استرس‌زا به‌طور چشمگیری کاهش یافت. به عبارت دیگر، تزریق رفاه و کمک بلاعوض به افراد، بدون هیچ دلیل خاصی، به بهبود سلامت روان آنها کمک کرد. این پدیده‌ای کاملاً تایید شده است که شاخص‌های روانی افراد در این شرایط بهتر می‌شود.
اما نکته جالب‌تر و شاید تعجب‌آور، نقطه مقابلش بود. شاخص‌های سلامت روان در درصدی از روستاییان که کمک نقدی دریافت نکرده بودند، به‌طور چشمگیری کاهش یافت و از آنجا که کمتر از ۵۰ درصد سکنه کمک را دریافت کرده بودند و کسانی که پول نگرفته بودند، بیشتر از کسانی بودند که پول دریافت کرده بودند، در سطح کلان، میانگین سلامت روان در روستا افت کرد.
این نتیجه نشان می‌دهد که تنها رفاه کافی نیست، بلکه مسئله‌ی نابرابری اجتماعی نیز مطرح است. وقتی که شما احساس کنید کسی چیزی دارد و شما ندارید، تاثیر زیادی بر وضعیت روانی شما خواهد گذاشت. این یکی از جالب‌ترین یافته‌هایی است که در پژوهش‌های دیگر نیز تکرار شده و باید به آن توجه کرد. این موضوع که می‌توان به نام حسادت، چشم و هم‌چشمی یا رقابت آن را توصیف کرد، نشان می‌دهد که بهتر شدن وضعیت دیگران باعث بهبود حال آنها می‌شود، اما بدتر شدن وضعیت ما، هم حال ما را بد می‌کند و هم میانگین وضعیت کلی پایین می‌آید و حال همه بدتر می‌شود. این می‌تواند توضیح دهد که چرا توزیع یکسان فقر ممکن است برای سیاست‌مداران مطلوب باشد؛ یعنی به‌جای اینکه به مردم پول و رفاه بدهیم، می‌توانیم همه را به یک اندازه فقیر کنیم. یا گرفتن پول از دیگران می‌تواند سلامت روان کسانی را که پول از دست نداده‌اند را به اندازه‌ای افزایش دهد که میانگین وضعیت روانی کل جامعه بالا برود. جالب است که تنها با تزریق ۴۰۴ دلار به تعداد کمی از افراد یک روستا، میانگین سلامت روان کل آن روستا افت کرد؛ بنابراین اینطور که به نظر می‌رسد تزریق پول به دیگران می‌تواند تاثیرات منفی زیادی در پی داشته باشد.
تاثیرات طبقات اجتماعی بر سلامت روان و طول عمر افراد
سومین مطالعه‌ای که به آن اشاره می‌شود، یکی از جالب‌ترین و تاثیرگذارترین پژوهش‌ها در تاریخ است که به نام «مطالعه وایت» شناخته می‌شود. این مطالعه، که یک کوهورت طولانی‌مدت است، در چند نوبت تکرار شده و برگزارکننده و مدیر اصلی آن مایکل مارموت بود که بعدها از سوی ملکه به لقب سِر مایکل مارموت رسید. این پروژه که از سال ۱۹۶۷ آغاز شد، افراد را در گروه‌های سنی ۲۰ تا ۶۴ سال در انگلستان تحت بررسی قرار داد و تقریباً ۱۷ هزار نفر در آن شرکت کردند.
هدف این مطالعه، بررسی میزان مرگ و میر و وضعیت سلامت روان در افراد مختلف بود. یکی از یافته‌های این مطالعه این بود که پس از هفت‌ونیم سال، هزار نفر از شرکت‌کنندگان فوت کرده بودند، که این امر با توجه به میانگین سنی ۴۰ سال در یک مطالعه 17 هزار نفری طبیعی است. نیمی از این مرگ‌ها به دلایل قلبی، سکته، فشارخون بالا، دیابت و دیگر بیماری‌ها رخ داده بود.
مایکل مارموت، این مرگ‌های زودهنگام را در چهار دسته از افراد تقسیم کرد: مدیران ارشد، کارشناسان و تکنوکرات‌ها، کارمندان معمولی و کارکنان بخش خدمات. این دسته‌بندی نشان می‌دهد که اختلافات اجتماعی و اقتصادی تاثیر مستقیمی بر مرگ و میر افراد دارد. نتایج نشان می‌دهد که مدیران ارشد و افراد با موقعیت‌های بالاتر در هرم اجتماعی، نسبت به دیگر گروه‌ها، نرخ مرگ و میر کمتری داشتند. حتی زمانی که متغیرهایی چون سن، سیگار کشیدن، وزن و دیگر عوامل سلامتی در محاسبات لحاظ شد، هنوز تفاوت‌های چشمگیری در میزان مرگ و میر مشاهده می‌شد. به عبارت دیگر، صرف‌نظر از شرایط سلامتی دیگر، افراد با وضعیت اجتماعی بالاتر، عمر طولانی‌تری داشتند.
این یافته‌ها می‌توانند توضیح دهند که چرا افراد در بالای هرم اجتماعی، بیشتر عمر می‌کنند. این موضوع تنها به دلیل برخورداری از مراقبت‌های پزشکی بهتر نیست، بلکه به نظر می‌رسد که موقعیت بالای اجتماعی، فشار خون را تنظیم کرده و واکنش‌های استرسی را کاهش می‌دهد. به عبارت دیگر، در نظام‌های طبقاتی، هرچه فرد به نوک قله نزدیک‌تر باشد، کمتر دچار بیماری‌هایی همچون دیابت می‌شود و کمتر تحت تاثیر واکنش‌های استرس‌زا قرار می‌گیرد.
مطالعه وایت، شاخص‌های مختلفی مانند کلسترول، سیگار کشیدن، فشارخون و... را بررسی کرده و نشان داد که تاثیر اجتماعی و اقتصادی افراد در سلامت آنها از تمام این عوامل مهم‌تر است. حتی اگر تمامی این شاخص‌ها را در نظر بگیریم، باز هم می‌بینیم که تنها عامل تفاوت در سلامت، وضعیت اجتماعی افراد است. این یافته‌ها به وضوح نشان می‌دهند که قدرت، درآمد و موقعیت اجتماعی می‌تواند تاثیرات مثبتی بر کاهش استرس، بهبود سلامت فیزیکی و روانی، و در نهایت افزایش طول عمر داشته باشد.
این نتایج نه‌تنها در مطالعات مایکل مارموت بلکه در پژوهش‌های پیرو نیز مورد تایید قرار گرفته است. پس از آن، شاگردان او در حوزه‌های مختلفی همچون استادان ممتاز، استادان، دانشیاران، استادیاران و مربیان، این موضوع را بررسی کردند و به این نتیجه رسیدند که هرچه رتبه اجتماعی فرد در کشورهای غربی بالاتر باشد، عمر طولانی‌تری خواهد داشت و کمتر به بیماری‌ها مبتلا می‌شود.
در نهایت، مطالعه وایت یکی از مهم‌ترین پژوهش‌ها در زمینه تاثیرات طبقات اجتماعی بر سلامت انسان‌ها است و به وضوح نشان می‌دهد که مسائل اجتماعی می‌توانند تاثیرات بسیار عمیقی بر سلامت فیزیکی و روانی افراد داشته باشند.
نقش محل سکونت بر سلامت روان و طول عمر افراد
یکی از یافته‌های جذاب در تحقیقات مربوط به تاثیرات اجتماعی بر سلامت، که سوزان بهان در قالب کتاب «۲۰ سال اختلاف» ارائه داده است، نشان می‌دهد که کدپستی یا محل سکونت می‌تواند تفاوت‌های بزرگی در طول عمر افراد ایجاد کند. این مطالعه نشان می‌دهد که محل زندگی می‌تواند بر سلامت فیزیکی و روانی افراد تاثیرگذار باشد به‌طوری‌که این تفاوت می‌تواند به اندازه ۲۰ سال در طول عمر افراد تاثیرگذار باشد.
برای مثال، اگر در تهران از فردی بپرسید که کجا زندگی می‌کند و او بگوید منطقه ۱، در مقابل فردی که بگوید منطقه ۱۹، احتمالاً عمرش به طور متوسط ۲۰ سال بیشتر از فرد دوم خواهد بود. این تفاوت به سادگی می‌تواند از طریق آدرس یا محل سکونت افراد توضیح داده شود. در واقع، بررسی‌ها نشان داده است که محل زندگی افراد به‌طور مستقیم با سلامت آنها مرتبط است، به‌طوری‌که سکونت در مناطق بالاتر شهر، سلامت بهتری را در پی دارد.
سوزان بهان در کتاب خود به این نکته اشاره کرده است که این مسئله تنها به عواملی همچون دسترسی به امکانات بهداشتی و تغذیه مناسب برنمی‌گردد. بلکه، حتی عوامل روان‌شناختی و اجتماعی، مانند احساس تعلق به یک طبقه اجتماعی خاص و فشارهای اجتماعی، نیز می‌توانند بر سلامت تاثیر بگذارند. برای مثال، اگر کسی در منطقه بالای شهر زندگی کند، شرایط زندگی‌اش معمولاً از نظر اجتماعی و اقتصادی بهتر است که می‌تواند بر کاهش استرس و بهبود سلامت روان تاثیر بگذارد.
این یافته‌ها به وضوح نشان می‌دهند که زندگی در مناطق پایین‌تر شهر، که ممکن است با محدودیت‌های اقتصادی و اجتماعی مواجه باشد، تاثیر مستقیمی بر سلامت افراد دارد. حتی اگر تمام شاخص‌های پزشکی مانند فشارخون، کلسترول و سیگار کشیدن نیز در محاسبات لحاظ شوند، باز هم تفاوت‌های اجتماعی در این مطالعه نشان‌دهنده تاثیرات بزرگتری بر بدن و سلامت افراد است.
نابرابری اجتماعی در سلامت: یافته‌های جدید در مورد بابون‌ها
یکی از مطالعات جالب و تاثیرگذار در حوزه علوم اعصاب و نوروساینس توسط رابرت ساپورسکی، متخصص شناخته‌شده در این حوزه، انجام شده است. او روی بابون‌ها (نوعی از نخستی‌های بزرگ که به خانواده میمون‌ها تعلق دارند) تحقیقاتی انجام داد و متوجه شد که در سلسله‌مراتب اجتماعی میان نخستی‌ها مانند بابون‌ها نیز مشابه انسان‌ها، افرادی که در راس هرم قرار داشته و قدرت بیشتری دارند، سلامت قلبی بهتری دارند. در این مطالعه، پس از مرگ بابون‌ها مشخص شد، پلاک‌های آترواسکلروتیک (سخت‌شدگی شریان‌ها) در قلب آنهایی که در راس بودند و قدرت داشتند، کمتر از بابون‌هایی بود که در موقعیت‌های پایین‌تر قرار داشتند و به‌طور مداوم تحت تحکم و زورگویی دیگران بودند. این یافته‌ها نشان می‌دهند که نابرابری اجتماعی نه‌تنها در جوامع انسانی، بلکه در سایر موجودات نیز تاثیرات مشابهی بر سلامت جسمی و روانی آنها دارد.
مرگ‌های ناامیدی و تاثیر نابرابری اجتماعی بر سلامت در آمریکا
در پژوهش چهارم، پدیده‌ای به نام «مرگ‌های ناامیدی» معرفی شد. این اصطلاح توسط انگوس دیتون، برنده جایزه نوبل اقتصاد و همسرش برای توصیف سه نوع مرگ خاص به کار رفت که در کشورهای غربی ابتدا مشاهده شد و اکنون در بسیاری از کشورها الگوی مشابهی را شاهد هستیم. این سه دلیل مرگ شامل خودکشی، مصرف بیش از حد مواد مخدر و سیروز کبدی ناشی از الکلیسم هستند. اصطلاح «مرگ‌های ناامیدی» به دلیل تناسب آن با شرایط مرگ‌هایی که به دلایل ذکر شده رخ می‌دهند، بسیار قوی و به‌جا انتخاب شده است.
و باز یک اتفاق بسیار عجیب، مشاهده شد که طول عمر افراد در آمریکا در حال افزایش است و مرگ‌های زودهنگام به سرعت رو به کاهش هستند اما این روند افزایش طول عمر در گروه خاصی در آمریکای شمالی، مشاهده نمی‌شود و در عوض، شاهد افزایش مرگ‌های ناامیدی هستیم.
محققان دریافتند که بین سال‌های ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۷، مرگ‌های ناشی از ناامیدی تقریباً سه برابر شده است. این افزایش عمدتاً در میان افرادی که تحصیلات زیر لیسانس داشتند مشاهده شد. چراکه تحصیلات تقریبا معادل میزان درآمد و طبقه اجتماعی فرد است. همچنین مرگ‌های ناشی از ناامیدی در میان کارگران بلوکالر یا کسانی که به طبقه کارگر یدی تعلق دارند، سه برابر افزایش یافته است.
جالب اینکه افزایش مرگ‌های ناامیدی بیشتر در مناطقی با نابرابری اجتماعی و در مناطق فقیرنشین مشاهده می‌شود. علاوه بر این، در این مناطق افزایش قابل توجهی در موارد سیروز کبدی، الکلیسم، مصرف بیش از حد مواد مخدر، دردهای بدنی با منشا فیزیولوژیک و روانی و همچنین مشکلات سلامت روان گزارش شده است. در حالی که این تغییرات در دیگر گروه‌های اجتماعی مشاهده نمی‌شود.
نتیجه اینکه در یک نظام طبقاتی که فاصله‌ها روز به روز بیشتر می‌شود، افرادی که در طبقات بالاتر قرار دارند و درآمدشان از تورم جلوتر است، با گذشت زمان شاهد بهبود وضعیت سلامت خود خواهند بود. طول عمر آنها افزایش می‌یابد، سلامت روانشان بهتر می‌شود و نرخ خودکشی در این گروه کاهش می‌یابد. در حقیقت، شاخص‌های مختلف سلامت آنها بهبود پیدا می‌کند. در مقابل، اگر درآمد شما از تورم پایین‌تر باشد، تمامی شاخص‌های روانی و جسمانی‌تان دچار اختلال می‌شود. به همین سادگی!!
جایگاه ارث در سلامت روان
یک شاخص جالب دیگر که در حوزه سلامت روان تاثیر زیادی دارد، این است که میزان ثروت افراد چقدر به تلاش خودشان مربوط است و چقدر از ارث به دست آمده است. جالب اینجاست که هرچه میزان ثروت یک فرد بیشتر از ارث باشد، شاخص‌های سلامت روانی او بیشتر دچار اختلال می‌شود. این مسئله طنز تلخی دارد و آن اینکه: «هر چقدر تلاش و زحمت بکشید، در نهایت میزان ثروت شما و سلامت روانتان بیشتر تحت تاثیر پول و ارث والدین قرار می‌گیرد.» و ما می‌بینیم از سال ۱۹۷۰، جامعه به‌سمت یک مدل ارث‌محور پیش رفته است؛ به این معنا که ثروت افراد دیگر تنها به تلاش و کارشان بستگی ندارد، بلکه بیشتر از ارث‌شان حاصل می‌شود. وقتی این پدیده را بررسی می‌کنیم، می‌بینیم که در این جوامع، شاخص‌های سلامت روان به‌طور چشمگیری تحت تاثیر این وضعیت قرار دارند.
نابرابری تحصیلی و تاثیر آن بر سلامت روان
یافته دیگر رابطه درآمد و تحصیلات دانشگاهی است. در کشورهای آنگلوساکسون (انگلستان، ایالات متحده، کانادا، استرالیا و نیوزلند)، رابطه‌ای میان درآمد، تحصیلات و سلامت روان وجود دارد که به تدریج به سایر نقاط جهان نیز گسترش یافته است. خلاصه این رابطه این است، افرادی که به چارک بالای جامعه تعلق دارند، میزان دانشگاه رفتن فرزندانشان از سال ۱۹۷۰ تاکنون از ۴۰ درصد به ۸۰ درصد افزایش یافته است. اما در چارک‌های دیگر، تغییرات چشمگیری مشاهده نمی‌شود. به عبارت دیگر در چارک پایین، هیچ تغییری در میزان دانشگاه رفتن افراد ایجاد نشده است. ۱۰ درصد به دانشگاه می‌رفتند و همچنان هم ۱۰ درصد این افراد به دانشگاه می‌روند. این نابرابری‌ها بر سلامت روان افراد تاثیر مستقیم دارند.
تحقیقات نشان داده است که این نابرابری‌های اجتماعی حتی بر سلامت روان کودکان نیز تاثیر می‌گذارد. حتی دیده شده در ۴۸ ماهگی، میزان مواجه شدن کودکانی که در خانواده‌های چارک‌های پایین به دنیا می‌آیند به طور متوسط ۱۳ میلیون لغت بوده است در حالی که کودکان از خانواده‌های چارک‌های بالا یا ثروتمند، سه برابر بیشتر، یعنی ۴۵ میلیون لغت، می‌شنوند. این تفاوت‌ها نه‌تنها در رشد زبان، بلکه در رشد کورتکس مغز کودکان نیز اثرگذار است. حتی در نحوه انجام ژست‌ها و حرکات بدنی، کودکانی که در خانواده‌های برخوردارتر قرار دارند، سریع‌تر و با دقت بیشتری رشد می‌کنند.
نکته دیگر اینکه وقتی خانواده اصلی فرد جزو چارک‌های پایین جامعه باشد و کودک به میزان کافی با محرک‌های خانوادگی و انگیزشی مواجه نشود، در دوران نوجوانی دچار ویژگی‌هایی می‌شود که به‌طور معمول با افسردگی ارتباط دارند، از جمله فقدان لذت از زندگی، به‌گونه‌ای که احساس می‌کند هیچ چیزی نمی‌تواند او را خوشحال کند.