مریم‌سادات کاظمی
مراقبت از پوست نوزادان و شیرخواران یکی از دغدغه‌های مهم مادران است. یکی از شایع‌ترین مشکلات در این زمینه، سوختگی ناحیه پوشک است که گاه به‌حدی شدید و آزاردهنده میشود که کودک نمی‌تواند به‌راحتی بخوابد. باورهای متعددی درباره درمان این عارضه وجود دارد و افراد برای رفع آن از روش‌های مختلفی بهره می‌برند. اما بهترین راه برای ترمیم سریع‌تر این مشکل، مراجعه به متخصص پوست و رعایت توصیه‌های درمان صحیح است. ضمن اینکه رعایت بهداشت و تعویض منظم پوشک نیز نقش مهمی در پیشگیری و کاهش شدت این مشکل دارد.
با این مقدمه به پرسش یکی از خوانندگان «سلامت» پرداخته‌ایم: «مدتی است که پوست ناحیه باسن و پاهای بچه‌ام قرمز شده و مدام خارش دارد. هر بار پوشکش را عوض می‌کنم، متوجه می‌شوم که پوستش ملتهب‌تر شده و حتی در بعضی نقاط ترک‌های کوچکی هم پیدا کرده است. شب‌ها به‌خاطر خارش نمی‌تواند راحت بخوابد و مدام بی‌قراری میکند. پزشک گفته که سیستم ایمنی‌اش به‌خاطر تولد نارس ضعیف است و این باعث شده عفونت‌ها زودتر سراغش بیایند. حتی بعد از استفاده از کرم‌های مختلف، هنوز هم پوستش بهبود پیدا نکرده و نگرانم که مشکل جدی‌تری داشته باشد. لطفا راهنمایی‌ام کنید.»
رعایت بهداشت و تعویض منظم پوشک مهم‌ترین اقدام پیشگیری از سوختگی ناحیه پوشک است
دکتر عباس دهقانی/ عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران
: آقای دکتر، لطفا در ابتدا بفرمائید چه عواملی بیشتر موجب سوختگی پوشک میشود؟
بهطور کلی، تماس طولانیمدت با رطوبت می‌تواند به لایه شاخی، سطحی‌ترین بخش پوست، آسیب برساند. این وضعیت اغلب منجر به بروز درماتیت تماسی میشود که شایع‌ترین نشانه آن، قرمزی پوست است. در ناحیه پوشک، رطوبت ناشی از تماس طولانیمدت با ادرار یا مدفوع، به‌دلیل انسداد ایجادشده توسط پوشک، این خطر را افزایش میدهد. ادرار با PH قلیایی و مدفوع به‌دلیل وجود بقایای آنزیم‌های پانکراس یعنی لیپاز و پروتئاز و همچنین وجود بعضی از انواع باکتری‌ها می‌توانند زمینه‌ساز درماتیت تماسی ناحیه پوشک شود.
: نوع خاصی از پوشک می‌تواند خطر سوختگی ناحیه پوشک را افزایش دهد؟
مهم‌تر از جنس پوشک، رعایت بهداشت است. در واقع، پوشک باید به‌موقع و در فواصل کوتاه تعویض شود اما احتمال درماتیت در پوشک‌های یکبار مصرف و پوشک‌هایی که در تولید آنها از مواد قابل‌جذب استفاده میشود، کمتر است زیرا به‌دلیل وجود مواد قابل‌جذب و در نتیجه جذب رطوبت، احتمال تحریک پوست کمتر میشود.
: آیا حساسیت به مواد شیمیایی موجود در پوشک یا دستمال مرطوب می‌تواند علت سوختگی پوشک باشد؟
بله، حساسیت به مواد شیمیایی موجود در پوشک یا دستمال مرطوب می‌تواند از علل احتمالی سوختگی ناحیه پوشک باشد. مانند پوشیدن لباس نو برای اولین‌بار، امکان دارد شیرخوار به پوشک تازه و مواد تشکیل‌دهنده آن واکنش نشان دهد. البته این احتمال کم است و زمانی بیشتر میشود که کودک سابقه اگزمای دوران شیرخوارگی داشته باشد. شایع‌تر از حساسیت به مواد تشکیل‌دهنده پوشک، حساسیت به دستمال مرطوب است. همچنین پوست بعضی از شیرخواران به نواری که از پوشک دور کمر بسته میشود، واکنش نشان می‌دهند.
: رطوبت، گرما و عدم تهویه پوست چه نقشی در ایجاد سوختگی ناحیه پوشک دارد؟
این سه مورد از عوامل مستعدکننده درماتیت تماسی تحریکی در ناحیه پوشک هستند. رطوبت به‌دلیل تماس طولانیمدت با ادرار و مدفوع ایجاد میشود و اگر این قسمت گرم باشد، احتمال بروز آن افزایش مییابد. عدم‌تهویه نیز به‌دلیل نفوذناپذیری پوشک و انسداد اتفاق می‌افتد. از سوی دیگر، بیماری‌هایی مانند درماتیت سبورئیک نیز به‌عنوان عامل خطر مطرح هستند. این بیماری در برخی کودکان با پوسته‌های زردرنگ و ضخیم روی پوست سر (کلاه گهواره‌ای) ظاهر میشود و می‌تواند کشاله ران را نیز درگیر کرده و به‌عنوان عامل خطر شناخته شود.
: آیا تغییر در تغذیه شیرخوار یا مادر در صورت شیردهی، می‌تواند عامل سوختگی باشد؟
در شیرخورانی که شیرخشک می‌خورند، به‌دلیل تعداد بیشتر باکتری‌های اوره‌آز احتمال ادرار سوختگی در مقایسه با شیرخوارانی که از شیر مادر تغذیه می‌شوند، بیشتر است. این باکتری‌ها اوره را تجزیه می‌کنند و به‌دلیل ایجاد pH قلیایی، احتمال سوختگی ناحیه پوشک بیشتر میشود. از طرفی، بهطور کلی شیرخوارانی که سابقه درماتیت آتوپیک یا اگزمای شیرخوارگی دارند، بیشتر مستعد سوختگی ناحیه پوشک هستند و در این حالت به‌خصوص در موارد شدید، تغذیه مهم است. به‌عنوان مثال، یکی از شایع‌ترین انواع مواد آلرژی‌زا در درماتیت آتوپیک، تخم‌مرغ است. البته آلرژن‌های دیگر نیز نقش دارند.
: چطور میتوان تفاوت سوختگی پوشک را با بیماری‌های دیگر مانند اگزما، پسوریازیس یا عفونت قارچی تشخیص داد؟
قسمت‌های شایع بروز اگزما در شیرخوار، صورت، نواحی پشت بازو، قدام ران و تنه است. درماتیت ناحیه پوشک بهطور شایع، سطح داخلی ران و ناحیه تناسلی و باسن را درگیر میکند. عفونت قارچی از نظر بالینی، حاشیه فعال و پوسته‌های ظریف دارد. پسوریازیس نیز به‌شکل یک ضایعه برجسته بزرگتر از یک سانتی‌‌متر، قرمز، فعال و مزمن دیده میشود. بهطور کلی با بروز ضایعات پوستی ناحیه کشاله ران در شیرخوار باید به متخصص پوست مراجعه کرد تا درماتیت تماسی تحریکی ناشی از ادرار یا دیگر بیماری‌های احتمالی مدنظر قرار گیرد.
: چه نشانه‌هایی می‌تواند نشان‌دهنده وجود عفونت باشد؟
شایع‌ترین عفونت در شیرخواران، کاندیدیازیس است و در شیرخواران پسر، درگیری کیسه بیضه نیز اتفاق می‌افتد. مهم‌ترین نکته در معاینه، وجود ضایعات اقماری است یعنی یک‌سری ضایعات کوچک قرمزرنگ در حاشیه ضایعه اصلی است که کشاله ران را درگیر کرده است. این شایع‌ترین عفونت ثانویه به درماتیت تماسی ناحیه پوشک و نوعی عفونت قارچی است.
: آیا نیاز به آزمایش یا نمونه‌برداری از ناحیه سوختگی پوشک است؟
آزمایش خون و ادرار ضرورتی ندارد. نمونه‌برداری نیز در فاز حاد بیماری لازم نیست و میتوان با علائم بالینی و معاینه، تشخیص قطعی داد و درمان مناسب را پیشنهاد کرد. در موارد عدم پاسخ به درمان یا سوختگی مزمن، ممکن است نیاز به نمونه‌برداری از پوست باشد تا اطمینان از عدم ابتلا به دیگر بیماری‌های پوستی ناحیه کشاله ران حاصل شود.
: مهم‌ترین راهکار پیشگیری از سوختگی ناحیه پوشک چیست؟
بهترین روش برای پیشگیری، رعایت بهداشت و تعویض منظم پوشک، استفاده از پوشک‌های یکبار مصرف و پوشک‌های دارای مواد قابل‌جذب است. امروزه بیشتر انواع پوشک‌های موجود در بازار این ویژگی‌ها را دارند. ضرورتی برای اینکه شیرخوار ساعاتی در روز یا شب بدون پوشک باشد، نیست و رعایت بهداشت و تعویض منظم پوشک کفایت میکند. رعایت این اصول برای مناطق مختلف آب‌وهوایی تفاوتی ندارد و برای همه شیرخواران باید رعایت گردد.
: استفاده از کرم‌های محافظ مانند زینک‌اکساید به‌صورت روزانه توصیه میشود؟
برای پیشگیری از سوختگی ناحیه پوشک هیچ نوع کرم یا پمادی توصیه نمی‌شود؛ مگر اینکه خشکی پوست وجود داشته باشد که آن هم با مرطوب‌کننده‌های معمول، بهبود مییابد. خشکی پوست در شیرخوار معمولا در صورت، نواحی پشت بازو، قدام ران و تنه اتفاق می‌افتد و احتمال بروز آن در کشاله ران کمتر است.
: بهترین درمان برای سوختگی خفیف ناحیه پوشک چیست؟
درمان درماتیت تماسی تحریکی ناحیه پوشک سه جزء را دربرمی‌گیرد. در وهله اول، پرهیز از عامل محرک که با رعایت بهداشت، تعویض منظم و انتخاب پوشک مناسب است. در گام بعد، استفاده از استروئید موضعی خفیف تحت‌نظر پزشک به‌مدت 5 تا 7 روز است. اقدام سوم، مرطوب‌کننده به‌شکل معمول است. البته میتوان از پمادهای دیگر مانند پماد کالاندولا برای کاهش سوزش استفاده کرد. پماد زینک‌اکساید یا بعضی از ترمیم‌‌کننده‌های مناسب پوست شیرخوار نیز برای ترمیم سریع‌تر در صورت وجود زخم‌های سطحی کاربرد دارد.
: آیا کرم‌های حاوی استروئید یا آنتی‌بیوتیک بی‌ضرر هستند؟
کرم‌های آنتی‌بیوتیک موضعی معمولا در این موارد استفاده نمی‌شود زیرا عفونت باکتریایی شایع نیست. آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی نیز به هیچ‌وجه نیاز نیست. عفونتی که ممکن است ایجاد شود، قارچی است و نیاز به پماد ضدقارچ موضعی دارد. کرم‌های استروئید موضعی ضعیف برای شیرخوار طی مدت کوتاه زیر‌نظر پزشک مشکلی ندارد.
: آیا روش‌های خانگی مانند روغن نارگیل، وازلین یا جوش‌شیرین موثر هستند؟
بهطور کلی خوددرمانی توصیه نمی‌شود زیرا نه‌تنها درمان نمی‌شود بلکه می‌تواند باعث تحریک پوست شده و قرمزی، سوزش و زخم‌های ناشی از ادرار یا مدفوع را تشدید کند. وازلین نقش چرب‌کردن پوست را دارد و استفاده مرتب آن مشکلی ندارد. یکی از موارد شایع استفاده از روغن کالاندولا، کاهش سوزش ناشی از درماتیت تماسی تحریکی ناحیه پوشک است و به‌شرط تشخیص صحیح و استفاده مناسب می‌تواند مناسب باشد. روغن‌های گیاهی توصیه نمی‌شود و برای چرب‌کردن میتوان از کرم‌های مرطوب‌کننده یا چرب‌کننده معمول مانند وازلین یا اوسرین برای شیرخوار استفاده کرد.
: آیا سوختگی شدید ناحیه پوشک زمینه‌ساز عفونتهای خطرناک است؟
عفونت خطرناکی در ناحیه کشاله ران شیرخوار به‌دلیل سوختگی ناحیه پوشک اتفاق نمی‌افتد و عفونتهای ثانویه معولا به‌درمان موضعی پاسخ می‌دهند.
: استفاده از دستمال مرطوب بدون عطر یا الکل یا پوشک حاوی مواد ضدقارچ در پیشگیری از سوختگی ناحیه موثر است؟
دستمال مرطوب حتی بدون الکل به‌دلیل موادتشکیل‌دهنده، می‌تواند باعث تحریک پوست شیرخوار شود؛ از این‌رو شست‌وشو با آب ارجحیت دارد. البته نمیتوان قانون کلی ارائه داد و بهطور کلی رعایت بهداشت صحیح پوست شیرخوار مهم است. ضرورتی به استفاده از پوشک‌های حاوی ترکیبات مواد ضدقارچ یا ضدباکتری وجود ندارد زیرا مانند این است که استفاده از پماد ضدقارچ را برای پیشگیری استفاده کنیم.
: آیا نوزادان نارس بیشتر مستعد ابتلا به سوختگی ناحیه پوشک هستند؟
این نوزادان ممکن است مستعد ایجاد عفونت ثانویه به درمایت تماسی ناحیه پوشک باشند اما این مشکل در آنها شایع‌تر نیست.
: آیا بیماری‌های مزمن مانند عدم‌تحمل لاکتوز یا اسهال طولانی می‌تواند عامل سوختگی ناحیه پوشک باشد؟
شیرخوارانی که مبتلا به عدم‌لاکتوز هستند یا به هر علتی دفع آبکی یا اسهال طولانی دارند، به‌دلیل تحریک مزمن که برای پوست اتفاق می‌افتد، ممکن است دچار سوختگی ناحیه پوشک شوند. در این موارد، برطرف‌کردن عامل زمینه‌ای مهم‌تر از درمان‌های موضعی و متمرکز بر پوست است.
: اگر سوختگی ناحیه پوشک پس از درمان بهبود نیابد چه باید کرد؟
اگر عامل محرک درماتیت تماسی ناحیه پوشک برطرف شود، با رعایت بهداشت و تعویض منظم پوشک، طی چند روز با درمان‌های موضعی بهبود مییابد. در صورتی‌که درمان توسط متخصص پوست تجویز شده اما بهبودی حاصل نشد، بار دیگر باید به پزشک معالج مراجعه کرد زیرا ممکن است برای تشخیص قطعی‌تر، نمونه‌برداری یا اقدامات دیگر لازم باشد.
: در شست‌وشوی پوست شیرخوار باید به چه نکاتی توجه کرد؟
بهطور کلی تماس بیش از حد با آب چه به‌دلیل دفعات استحمام یا به‌واسطه طولانیمدت ناحیه پوشک با آب بعد از تعویض پوشک می‌تواند باعث تحریک بیشتر پوست شود و علائم درماتیت تماسی تحریکی ناشی از ادرار یا مدفوع یعنی قرمزی سوزش و زخم‌های سطحی را بیشتر و شدیدتر کند. هنگام استحمام فقط باید از شامپو بچه استفاده کرد زیرا فاقد ترکیبات محرک پوست است.
رابطه تنگاتنگی بین تغذیه مادر با سیستم ایمنی و سلامت پوست نوزاد وجود دارد
دکتر کوروش جعفریان/ استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران
شکی نیست که تغذیه مادر بر سیستم ایمنی و سلامت پوست نوزاد تاثیر دارد. مطالعات نشان میدهد کودک در دو مرحله بسیار تحت‌تاثیر تغذیه مادر قرار دارد. مرحله اول، بارداری از بدو لقاح و به‌خصوص سه ماهه اول است که بر سیستم ایمنی اثر جدی دارد و در ماه‌های بعد نیز ادامه مییابد. مرحله دوم دوران شیرخوارگی است که انواع مواد مغذی برای سیستم ایمنی و پوست از کربوهیدرات‌ها، پروتئین‌ها و چربی‌ها تا ویتامین‌ها و املاح و مهم‌تر ترکیبات فعال بیولوژیکی تقویت‌کننده سیستم ایمنی و ترکیبات ضدباکتریایی شیر مادر به بدن نوزاد می‌رسد.
زمانی که مادر از نظر تغذیه وضعیت خوبی نداشته باشد و دچار سوءتغذیه و کمبود ریزمغذی‌های موثر بر سیستم ایمنی مانند آهن، روی، سلنیوم، مس، کروم، ویتامین‌هایی نظیر A، B12، E، C و اسیدفولیک باشد، می‌تواند بر سلامت نوزاد اثر بگذارد. پوست، به‌عنوان بخشی از سیستم ایمنی، اولین محافظ بدن در مقابل آلودگی‌ها و عوامل تهدیدکننده سلامتی است. مصرف منابع پروبیوتیک و تولید ترکیبات فعال در بدن مادر، مانند هر ماده غذایی دیگری می‌تواند از شیر مادر به نوزاد منتقل شود.
نیازهای غذایی نوزادان نارس متفاوت است. این نوزادان به انرژی، پروتئین، چربی، کربوهیدرات، ویتامین‌ها و املاح بیشتری نیاز دارند. دریافت کافی این مواد نقش مهمی در تقویت سیستم ایمنی و سلامت آنها دارد.
مصرف مکمل‌های مخصوص نوزادان نارس در تقویت ایمنی بدن موثر است
شیر مادر، به‌خصوص آغوز در روزهای نخست تولد برای تقویت سیستم ایمنی بسیار عالی است زیرا غنی از ایمنوگلوبین‌های A و G است و ساختار سیستم ایمنی نوزاد را شکل میدهد. سیسم ایمنی نوزاد که در بدو تولد تکامل نیافته است، به‌راحتی تحت‌تاثیر عوامل محیطی مثل آلودگی‌های باکتریایی و ویروسی قرار گرفته و می‌تواند نوزاد را مستعد ابتلا به بیماری‌های عفونی یا آلرژی‌های غذایی کند.
اگر مادر توان شیردهی به نوزاد نارس را نداشته باشد معمولا همزمان با شیردهی مادر، شیرخشک مخصوص نوزادان نارس نیز تجویز میشود زیرا کمبود بعضی ترکیبات مانند اسیدهای چرب امگا 3، 6 و 9 که برای سلامتی سیستم عصبی و مغز نوزاد ضروری است، زمینه‌ساز اختلالاتی نظیر نقص سیستم ایمنی میشود. بسیاری اوقات این ترکیبات به اندازه کافی در الگوی غذایی مادر وجود ندارد و طبیعتا شیر مادر تامین‌کننده این نیاز نیست که در چنین شرایطی پزشک مصرف مکمل‌های خاص نوزادان نارس را لازم می‌داند.
اهمیت هزار روز نخست زندگی
هزار روز نخست زندگی، از زمان لقاح، برای شکل‌گیری سیستم ایمنی بسیار مهم است و کمبودها به‌شکل جدی مانند لاغری مفرط، کمبود وزن و قد یا سوءتغذیه پنهان به‌دلیل دریافت ناکافی موادمغذی در سلامت نوزاد اثرگذار است.
وجود کربوهیدرات به‌خصوص گالاکتوز و ترکیبات الیگوساکارید در رژیم غذایی مادر موجب تقویت سیستم ایمنی نوزاد میشود که گنجاندن آنها در رژیم غذایی مادر اهمیت دارد.
قرمزی والتهاب ناحیه پوشک ارتباطی با ایمنی بدننوزاد ندارد
دکترعلی ناصح
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
بهطور کلی اگر نوزاد زمانی زودتر از موقع طبیعی متولد شود و به‌عبارتی «نوزاد نارس» باشد، سیستم ایمنی بدن کمی ضعیف‌تر عمل کند اما با رشد نوزاد و پس از طی چند ماه و روند وزن‌گیری مناسب، نمیتوان نوزاد را مبتلا به نقص سیستم ایمنی دانست. قرمزی و التهاب ناحیه پوشک شیرخوار معمولا ناشی از عفونت قارچی است که به آن «راش پوستی» گفته میشود. در این موارد، درمان با پمادهای ضدقارچ مانند کلوترومازول موثر است اما اگر التهاب زیاد باشد، برای مدت کوتاه در کنار این دارو، پماد کورتون سبک مانند هیدروکورتیزون نیز توصیه میشود. برای پیشگیری و بهبود سریع‌تر راش پوشک توصیه میشود مادر نسبت به شست‌وشوی صحیح و کامل پوست نوزاد یا شیرخوار توجه نماید و پوست خشک نگه داشته شود. حتی بهتر است برای تسریع بهبود قرمزی و التهاب، به‌جای پوشک که روند ترمیم را به‌تاخیر می‌اندازد، به‌روش سنتی از کهنه استفاده شود تا پاسخ به درمان زودتر اتفاق بیفتد.
بهطور کلی، ایمنی سلولی و ایمنی هورمونی در دوره نوزادی در مقایسه با همه رده‌های زندگی پایین‌تر است و هرچقدر نوزاد نارس‌تر باشد، ایمنی ضعیف‌تر و غیرفعال‌تر است. از این‌رو مراقبت‌هایی از نظر کنترل عفونت و مشکلات مشابه اهمیت دارد. البته خشکی و قرمزی ناحیه پوشک نوزاد ارتباطی به ضعف یا عدم‌پاسخ به درمان ناشی از ضعف ایمنی بدن ندارد.
برای شیردادن به نوزاد نارس نباید منتظرگریه او شد
اگر نوزاد خیلی زودتر از موقع متولد شود، ناگزیر از مراقبت از نوزاد در محیط بیمارستان است. در روزهای اول ممکن است تغذیه نوزاد از راه دهان و بهطور معمول ممکن نباشد وتغذیه از طریق سوند معده انجام شود.
به‌خاطر داشته باشیم نوزادی که حتی دو تا سه هفته زودتر از موعد طبیعی متولد شود، حتی اگر ظاهر و وزن نسبتا طبیعی داشته باشد اما به مراقبت‌های بیشتری نیاز دارد. به‌عنوان مثال، نوزادی که به‌موقع متولد شده است، در زمان گرسنگی گریه میکند و طلب شیر دارد. اما نوزاد نارس ممکن است خواب باشد و برای شیرخوردن نتواند واکنش مناسب نشان دهد. بنابراین حتما باید مادر به نحوه و فاصله شیر دادن به نوزاد دقت نماید و او را برای شیر دادن بیدار کند. حتی گاه لازم است در زمان خواب به او شیر دهد زیرا قند خون افت پیدا میکند.
ریفلاکس در نوزادان نارس شایع‌تر است، گرچه ریفلاکس عمدتا فرایند فیزیولوژیک است و کمتر ضرورت درمان دارد. هرچند که امروزه تجویز بیش از معمول دارو برای این مشکل وجود دارد اما اغلب موارد و به‌خصوص اگر شرایط رشد ایدهآل باشد، به‌مرور زمان و با رعایت مراقبت‌های توصیه‌شده به خانواده بهبود مییابد. توجه به مقدار دفع ادرار و مدفوع نوزادان یکی از معیارهای سلامتی است اما در مورد نوزادان نارس اهمیت بالاتری دارد. به‌خاطر ضعیف‌بودن حرکات روده ممکن است مدفوع دیرتر دفع شود و دل‌درد و عدم‌تحمل تغذیه اتفاق بیفتد و نوزاد نتواند به‌راحتی شیر بمکد یا بی‌قرار شود.
دمای ایدهآل اتاق نوزاد نارس حدود 26 تا 27 درجه سانتی‌گراد است
مسئله دیگر در مورد نوزادان نارس این است که این نوزادان حرارت بدن را خیلی سریع‌تر از نوزادان کامل از دست می‌دهند. بنابراین هوای اتاق و محیط نگهداری نوزاد باید گرم‌تر از حد معمول دیگر نوزادان باشد. برای نوزاد رسیده با وزن حدود سه و نیم کیلوگرم، دمای حدود 24 درجه سانتی‌گراد مناسب است اما برای نوزادان نارس حدود 26 تا 27 درجه سانتی‌گراد مناسب است. در صورتی که نوزاد خیلی زودتر از موعد متولد شده باشد ممکن است دمای بالاتری توصیه شود.