همزمان با زمزمه‌ها برای آغاز دوباره برنامه پزشکی خانواده، وزیر بهداشت خبر از اجرای این طرح با سکانداری شخص رئیس‌جمهور در سطح کشور داد. طرحی که آغاز آن به دوران وزارت دکتر مسعود پزشکیان در وزارت بهداشت بازمی‌گردد و درواقع می‌توان وی را مبدع اجرای طرح پزشکی خانواده در ایران دانست، اما پس از دوران وزارت وی این طرح هیچ‌گاه اجرایی نشد.
هرچند در دوران‌هایی مانند وزارت نخستین وزیر زن بعد از انقلاب یعنی دکتر مرضیه وحید دستجردی در وزارت بهداشت برای اجرایی شدن این طرح تلاش‌هایی شد و اجرای آزمایشی این برنامه در مازندران و فارس یادگار همان دوران است، اما پس‌ازآن این طرح مسکوت ماند. حالا به گفته دکتر محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت برنامه پزشکی خانواده از امسال آغاز می‌شود و برای این منظور هم برنامه‌ریزی‌های مفصلی صورت گرفته است. آنچنان که به گفته معاون بهداشت وزارت بهداشت، ستاد ملی برنامه پزشکی خانواده به ریاست دکتر پزشکیان رئیس‌جمهور اجرایی خواهد شد.
نظام ارجاع و پزشک خانواده یکی از اصلی‌ترین راهکار‌هایی است که برای مدیریت منابع نظام سلامت حتی در کشور‌هایی با درآمد بالا به کار گرفته می‌شود. بر این اساس حتی در کشوری مانند انگلیس هم که سهم سلامت از تولید ناخالص ملی بسیار بالاتر از کشور ماست، ساختار نظام سلامت بر مبنای پزشک خانواده و نظام ارجاع مدیریت می‌شود تا از اتلاف منابع جلوگیری شود و هزینه خدمات القایی نظام سلامت را کاهش دهد. در کشور ما این برنامه در مقاطع مختلف بنا بود اجرایی شود، اما هر بار به دلیلی اجرای این طرح متوقف ماند و درنهایت با اجرای طرح تحول سلامت در دولت یازدهم چندین برابر بودجه مورد نیاز برای اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده صرف شد، اما طرح تحول سلامت به‌جز درآمد پزشکان چیز دیگری را متحول نکرد.
حال با روی کار آمدن دکتر مسعود پزشکیان به‌عنوان رئیس دولت چهاردهم تصور می‌شد دوباره نظام ارجاع و پزشک خانواده روی ریل اجرا بیفتد. البته سال گذشته دکتر علی جعفریان، مشاور وزیر بهداشت با بیان اینکه ۳۰ همت بودجه برای اجرای پزشک خانواده در سال ۱۴۰۴ اختصاص داده شده تأکید کرد: «با این بودجه اجرای سراسری برنامه پزشک خانواده ممکن نیست.» حالا اما انگار عزم دولت برای اجرای این برنامه قدیمی جدی است حتی اگر بودجه‌اش کافی نباشد.
محمدرضا ظفرقندی وزیر بهداشت هم در نشست توجیهی تکمیل و ارتقای برنامه پزشکی خانواده و روستایی سال ۱۴۰۴ با تأکید بر ضرورت آغاز این برنامه از سال جاری گفت: «قاعدتاً باید اجرای برنامه پزشک خانواده از همین امسال آغاز شود. تاکنون جلسات متعددی در این زمینه برگزار شده و زمان قابل‌توجهی صرف برنامه‌ریزی مقدماتی شده است. حتی شخص رئیس‌جمهور نیز تاکنون دست‌کم در سه تا چهار جلسه مرتبط با این موضوع حضور مستقیم داشته‌اند.»
ما در این شماره از هفته‌نامه سلامت به سراغ دکتر محمدجواد کبیر، عضو فرهنگستان علوم پزشکی و مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت کشور رفته‌ایم تا هم تاریخچه اجرای این طرح در کشور را مرور کنیم و هم موانع عدم موفقیت این طرح در کشور را از ایشان جویا شویم.
: تاریخچه‌ای برنامه پزشکی خانواده در نظام سلامت ایران؟
در اوایل انقلاب و زمانی که 65 درصد جمعیت کشور در روستاها و 35 درصد در شهرها ساکن بودند اجرای نظام مراقبت‌های اولیه سلامت در قالب ساختار شبکه‌های بهداشتی و درمانی را شاهد بودیم. در آن ایام بیشترین مشکلات ما در روستاها بود زیرا مرگ‌ومیرها بخصوص در نوزادان و کودکان و مادران به‌واسطه بیماری قابل‌پیشگیری با واکسن و همچنین بیماری‌های عفونی آمار بالایی داشت.
خوشبختانه در دهه 60 نظام شبکه بهداشت پیاده‌سازی شد و در سال 1367 بسیج سلامت کودکان به راه افتاد و برون‌دار این اقدام در سال 1370 این شد که پوشش واکسن در کشور بالا رفت و بیماری‌های قابل‌پیشگیری با واکسن بسیار کم شدند و بیماران عفونی همچون اسهال هم در کشور کم شد و تغذیه با شیر مادر افزایش پیدا کرد. درنتیجه این اقدامات ما توانستیم در حوزه بیماری‌های واگیردار و گروه‌های آسیب‌پذیر مانند کودکان و نوزادان و مادران مداخلات خوب داشته باشیم و به‌واسطه این مداخلات طول عمر و امید به زندگی که در سال 1356 و 1357 حدود 57 سال بود در سال 1370 به حدود 65 سال رسید.
البته ما با یک کوه یخ مواجه شدیم که نشان داد تغییرات بیماری‌های در کشور ما به سمت عوامل مرگ منتسب به بیماری‌های واگیر رفته است. در سال 1371 که آمار مرگ‌ومیر استان‌های مختلف ابتدا در 9 استان و سپس در 11 استان و بعد هم در 19 استان به دست آمد مشخص شد که بیماری‌های غیر واگیر بیشترین علت مرگ‌ومیرها بوده که باید به‌عنوان یک اولویت در مداخلات نظام سلامت به آن پرداخته شود. ازاین‌رو در دهه 70 تلاش‌های زیادی شد که شبکه به سمت مناطق شهری برود. آن موقع زمانی بود که جنگ تمام شده بود و دوران سازندگی آغاز شده بود از آن طرف هم تلاش شد که برای خدمات شهری هم فکری بشود. از طرفی هم دراین‌بین نرخ مهاجرت از روستاها به شهرها در دهه 70 رو به تزاید گذاشت و ما تقریباً در ابتدای سال 1380 حدود 60 درصد جمعیت کشورمان در شهرها ساکن شدند و 40 درصد جمعیت در روستاها ماندند. امروز هم که ما صحبت می‌کنیم این نسبت به 77 درصد جمعیت شهری و 23 درصد جمعیت کشور در روستاها زندگی می‌کنند که از 77 درصد جمعیت شهری هم چیزی حدود 18 تا 20 درصد در حاشیه شهرها و در سکونت‌های غیررسمی زندگی می‌کنند.
از طرفی وقتی ما به دهه 80 وارد شدیم قیمت تمام شده خدمات به نسبت منابعی که به حوزه سلامت تخصیص پیدا می‌کرد روزبه‌روز افزایش پیدا می‌کرد و منابع قابل تخصیص به حوزه سلامت با نرخ تورم متناسب نبود ازاین‌رو با یک چالش در بخش منابع نظام سلامت مواجه شدیم. البته خوشبختانه در دهه 80 با وامی که از بانک جهانی گرفتیم توانستیم زیرساخت‌های شبکه بهداشت را در کشور تقویت کنیم و نزدیک به 2 تا 3 هزار مرکز جامع سلامت و مرکز درمانی ساختیم. از طرف دیگر در سال 1383 در یک اقدام منسجم مجلس درمان سرپایی روستاییان را از وزارت بهداشت جدا کرد و صندوقی تحت عنوان صندوق بیمه روستاییان و عشایر کشور را در صندوق خدمات درمانی ایجاد نمود.
با این تفاسیر از سال 1384 و همزمان با راه‌اندازی صندوق بیمه روستاییان و عشایر کشور برنامه پزشکی خانواده با هدف تقویت نظام شبکه به راه افتاد. از سال 84 به بعد ما به ازای هر 4 هزار نفر یک پزشک در نظام شبکه فعال شد درحالی‌که در گذشته به ازای 8 تا 10 هزار نفر یک پزشک داشتیم همچنین به ازای هر 7 هزار نفر هم یک ماما در شبکه فعال شد.
: پزشک خانواده درست است یا پزشکی خانواده؟
به نظر بنده پزشک خانواده یک فرد است درحالی‌که پزشکی خانواده یک سیستم و تیم است و پزشک در آن نقش مدیر، هماهنگ‌کننده، تصمیم‌گیرنده و فراهم‌کننده مراقبت را دارد. ما با توجه به این موارد می‌توانیم با اتکا به نظام سطح‌بندی و تعیین قواعد و مقررات شرایطی را فراهم کنیم که انضباط در نوع تقاضا و انضباط در توزیع و عرضه خدمات بر اساس نظام سطح‌بندی و اصلاح فرآیندهای ارائه خدمت و اصلاح نظام پرداخت برقرار شود.
: چرا در دهه 80 به سمت برنامه پزشکی خانواده رفتیم و چرا امروز نظام سلامت باید به سمت اجرای برنامه پزشکی خانواده برود؟
چند دلیل برای این موضوع وجود دارد نخست اینکه نوع اپیدمیولوژی بیماری‌ها از نظر بروز و شیوع نشان می‌دهد که ما باید برای خدماتی که به مردم می‌دهیم از یک نظام مراقبت جامع و فعال برخوردار باشیم. به عبارتی ما باید در نظام مراقبت جامع سطوح پیشگیری را ببینیم و از پیشگیری نخستین تا پیشگیری اولیه تا درمان اولیه و درمان عمومی را در نظر داشته باشیم. در این مراقبت عمومی و فعال ما موضوع خودارزیابی و خودمراقبتی را برای جامعه از سمت فرد، خانواده و جامعه پیش‌بینی کرده‌ایم؛ به‌عبارت‌دیگر مردم در فرآیند تأمین سلامت خود از طریق آموزش و آگاهی سهمی را بر عهده می‌گیرند تا ایفای نقش کنند. برای این منظور هم تلاش می‌کنیم که در نظام مراقبت کار با مردم برای مردم و توسط مردم را ترویج کنیم. اینگونه نیست که بخواهیم رایگان چیزی را به مردم بدهیم بلکه مردم باید بر اساس آگاهی که پیدا می‌کنند تصمیم منطقی و آگاهانه و درست بگیرند و وقتی گفته می‌شود که سلامت کالایی نیست که به کسی یا گروهی هدیه شود بلکه برای تحقق آن مشارکت همگانی امری الزامی و اجباری است این اتفاق در برنامه پزشکی خانواده معنا پیدا می‌کند.
با توجه به وضعیت فعلی و جمعیت شهری و حاشیه شهری کشور، نظام اجتماعی و وضعیت دموگرافیک و نیز بیماری‌هایی که در حال رخ دادن هستند باید در مناطقی که کلونی جمعیت داریم بخصوص در مناطق شهری تدابیری داشته باشیم. البته در دولت‌های مختلف اقدامات گوناگونی صورت گرفته که برخی قابل دفاع بوده و برخی غیرقابل دفاع هستند، اما در کل به سرانجامی نرسیده‌اند.
یکی از دغدغه‌های دکتر پزشکیان حتی قبل از زمانی که رئیس‌جمهور شدند این بوده که باید نظام سلامت را ساماندهی و سازماندهی کنیم و اولویت اولیه‌شان هم این بود که مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر باید به شکل کامل ساماندهی شوند. به این مفهوم که در وهله نخست جمعیت روستایی به‌صورت کامل تحت پوشش برنامه مراقبت فعال و جامع قرار گیرند و پیگیری تا حصول نتیجه انجام شود. در وهله دوم خدمات در سطوح مختلف تعریف شود و بر روابط سطوح مختلف یک رابطه داینامیک و پویا حاکم شود. در وهله سوم نظام ثبت گزارش دهی در چهارچوب پرونده الکترونیک سلامت نهایی سازی شود و در مرحله چهارم تبادل اطلاعات بین سطوح مختلف برقرار شود. در وهله پنجم هم پزشکان در چارچوب استانداردهای تعریف شده و پروتکل‌های حاصل از راهنماهای بالینی ایفای نقش کنند و خدمات خود را بر اساس پروتکل‌ها تنظیم و ارائه نمایند. در وهله ششم نیز بتوانیم منابع را پایدار کنیم و در وهله هفتم هم بتوانیم اصلاح نظام پرداخت را داشته باشیم تا کشش‌پذیری در عرصه نظام ارائه خدمت بتواند قدرت اصلاح رفتار داشته باشد.
: تجربیات جهانی در این خصوص چه می‌گوید؟
امروز بیش از 120 کشور جهان در چارچوب یک ساختار تعریف شده که این ساختار در کشور ما ساختاری تحت عنوان شبکه بهداشت نام دارد، در این مسیر حرکت می‌کنند؛ بنابراین همه دنیا از بستر پزشکی خانواده و تیم سلامت برای ساماندهی خدمات پایه سلامت خود استفاده می‌کنند. به عبارتی مردم به نزدیک‌ترین واحد خدمت در محل زندگی خود مراجعه می‌کنند تا نیازهای خود را از نظر آموزش، راهنمای تشخیص و مراقبت و پیشگیری دریافت کنند. البته نحوه ارائه متفاوت است زیرا در برخی نقاط دنیا از بستر الکترونیک برای این منظور استفاده می‌شود و در برخی مناطق از ظرفیت‌های سازمان‌های مردم‌نهاد و سمن‌ها بهره گرفته می‌شود و در برخی موارد از بستر ارتباطات تلفنی استفاده می‌شود و در برخی موارد از امکانات و فضاهای فیزیکی برای این منظور بهره گرفته می‌شود.
درواقع الگوریتم تعریف شده‌ای بین جامعه، نظام بیمه و نظام ارائه خدمت وجود دارد که مردم بدانند در وهله نخست از چه حمایت و حفاظت مالی در برابر هزینه‌های سلامت برخوردار هستند و در وهله دوم بدانند اینکه وقتی سالم هستند نشانگرهای سلامتی برای آنها چیست و در وهله سوم زمانی که به یک مشکل دچار می‌شوند قدرت داشته باشند که شکایت خود را مطرح کنند و در وهله چهارم زمانی که درگیر فرآیند شکایت شده و به‌تبع آن ناتوان می‌شوند کمک شود که ناتوان‌تر نشوند تا بتوانند زندگی خود را اداره کرده و به وضعیت عادی برگردند.
: امروز چالش اصلی نظام سلامت ما چیست؟
امروز نظام سلامت ما با یک بیمار هلندی مواجه است و این بیماری سبب شده که قیمت خدمات بالاتر برود درصورتی‌که تعرفه خدمات بالاتر نرفته است هرچند بار مراجعات به‌شدت در حال افزایش است. از طرف دیگر تقاضای غیرضروری هم بالا رفته است. درحالی‌که می‌توانیم از طریق مصرف منطقی، منطقی شدن بار مراجعات و تجویز منطقی خدمات و تشخیص واقعی را به مردم ارائه دهیم. در چنین شرایطی است که بیمه‌ها می‌توانند پرداخت واقعی داشته باشند و دولت می‌تواند منابع واقعی و مورد نیاز سلامت را تأمین کند و فرآیند تأمین و تخصص منابع بر اساس یک چهارچوب واقعی باشد. از طرف دیگر باید بدانیم بازار سلامت بازاری همراه با شکست است؛ بنابراین وقتی بازار سلامت شکست دارد باید عوامل این شکست کنترل شود و نگذاریم این عوامل بر بازار سلامت سایه افکند و فائق شود. نکته دیگری که باید اضافه کنم این است که نرخ تورم در بازار سلامت به نسبت نرخ تورم در درون جامعه همواره 15 تا 25 درصد بیشتر است پس در حوزه سلامت باید دقت کنیم که اگر بی‌تدبیری در مدیرت منابع و مصارف داشته باشیم با تورمی 15 تا 25 درصد بیشتر از تورم عادی مواجه خواهیم بود.
در حال حاضر با توجه به سیاست‌هایی که دولت در خصوص آزادسازی نرخ ارز دنبال می‌کند و نیز با توجه به نرخ دارو و تجهیزات پزشکی و نرخ خدمات پاراکلینیک اعم از تصویربرداری و ویزیت و سایر هزینه‌های مختلف، نمی‌توانیم با نظام پرداخت «فی‌فورسرویس» هر کسی بخواهد هر جایی مراجعه کند. پس نظام تأمین منابع و نظام ارائه خدمت کشور باید تاب‌آوری داشته باشد که می‌توان از طریق منطقی ساختن نظام تقاضا منابع سلامت را به‌صورت هدفمند مدیریت کرد تا بتوان تعرفه را به نرخ واقعی برد و پرداخت را با یک روش پویا و فعال اصلاح کرد. در این شرایط جامعه هم در برابر سلامتی خود از طریق آگاهی که پیدا می‌کنند و آموزشی که می‌بینند توانمند خواهد شد و می‌تواند انتخاب درست داشته باشد. امروز بهترین استراتژی که در کشور می‌توانیم داشته باشیم این است که از خیل فارغ‌التحصیلان دانشگاهی استفاده بهینه کنیم و محور این اقدام هم باید پزشک باشد.
: ازآنجاکه نزدیک به دو دهه از اجرای آزمایشی برنامه پزشکی خانواده در استان‌های مازندران و فارس می‌گذرد چه تضمینی وجود دارد که اجرای سراسری طرح در کل کشور به سرنوشت دو استان مازندران و فارس دچار نشود؟
کاری که در گذشته اتفاق افتاده بود ناقص بود و ما نتوانستیم آن برنامه را در سطح حکمرانی پیش ببریم. امروز رئیس‌جمهور به‌عنوان یک پزشک متخصص در ارتباط با این برنامه معتقد است که اولین گام باید این باشد که شورای هماهنگی و راهبری ملی در سطح دولت تشکیل شود و نمایندگانی از قوای سه‌گانه در آن حضور داشته باشند تا به یک ادبیات روشن و گفتمان واحد برسند. ضمناً دکتر پزشکیان بارها اعلام کرده‌اند که سفره دولتمردان و مردم باید یکی باشد.
از نظر بنده علت اینکه اجرای طرح پزشکی خانواده در دو استان مازندران و فارس موفق نبوده این بود که دوره اجرای آزمایشی طرح طولانی شد و تبعیض در نظام ارائه خدمت در این دو استان برای مردم و مسئولان این دو استان وجود داشت. مردم سؤالشان این بود که چرا برای آنها محدودیت ایجاد می‌کنیم درحالی‌که برای اشخاص و استان‌های دیگر این محدودیت وجود ندارد. ضمناً دولت‌ها هم منابع مورد نیاز برای اجرای طرح در این دو استان را در زمان مناسب تخصیص ندادند که این هم باعث شد ارائه‌دهندگان خدمت در قالب طرح نارضایتی زیادی داشته باشند. وقتی قرار است نظام سلامت اصلاح شود باید اقدامات جدی در این خصوص و در همه سطوح انجام شود. بنده در مطالعاتی که انجام دادم متوجه شدم که در بیش از 140 تا 150 کشور جهان رهبر یا پادشاه یا رئیس‌جمهور یا نخست‌وزیر فرمانده عملیات اصلاح نظام سلامت بودند ولی متأسفانه در کشور ما این اقدام تا به الآن به‌درستی پیاده‌سازی نشده است. ما امروز این فرصت را داریم که از توانمندی و تجربه دکتر پزشکیان به‌عنوان یک پزشک متخصص و باتجربه که در سمت‌های مختلف اعم از رئیس بیمارستان، رئیس دانشگاه علوم پزشکی و وزیر بهداشت و نماینده مجلس بوده استفاده کنیم. خود ایشان هم همیشه این مطالبه گری را داشته‌اند که باید نظام سلامت به سمت تأمین خدمات سلامت با اولویت فقرا و افراد کم‌توان مالی برود تا شاخص‌های عدالت که یکی از آنها عدالت در سلامت است محقق شود. امروز نظام سلامت ما با همراهی رئیس‌جمهور و وزارت آقای دکتر ظفرقندی می‌تواند این مسیر را به‌درستی طی کند. خوشبختانه سه ویژگی مهم در دکتر ظفرقندی وجود دارد که این مهم را تحقق‌پذیر می‌کند ویژگی نخست این است که ایشان یک شخصیت کاریزماتیک هستند که حمایت بیش از 200 انجمن علمی پزشکی را دارند. ویژگی دوم روحیه اصلاح‌طلبی و دارا بودن توانمندی‌های فنی و تخصصی ایشان در این حوزه است. رئیس‌جمهور در هنگام رأی اعتماد مجلس به آقای دکتر ظفرقندی اعلام کردند که رفع چالش‌های فعلی نظام سلامت تنها توسط دکتر ظفرقندی قابل انجام است. ازاین‌رو ما امیدواریم که ایشان و تیم فعلی وزارت بهداشت بتوانند با هماهنگی که توسط رئیس‌جمهور بین قوای سه‌گانه ایجاد شده به سمت اصلاح نظام سلامت در چارچوب ساختار نظام شبکه خدمات و مراقبت‌های جامع و همگانی سلامت مبتنی بر پزشکی خانواده و نظام ارجاع بروند.