علی ابراهیمی

حال در ادامه متن گفت‌وگوی هفته‌نامه سلامت با هنگامه نامداری‌تبار، رئیس اداره کنترل ایدز وزارت بهداشت را می‌خوانید.

: تعریف علمی اچ‌آی‌وی و تفاوت آن با بیماری ایدز چیست؟
اچ‌آی‌وی یک بیماری عفونی است که در مراحل اولیه از طریق ویروسی به نام اچ‌آی‌وی وارد بدن می‌شود و معمولاً هیچ علامتی ندارد و هیچ واکنشی نیز در بدن اتفاق نمی‌افتد. این ویروس به‌محض ورود به بدن شروع می‌کند به رشد و نمو. به دلیل اینکه توان گلبول‌های سفید کاهش پیدا کرده و چون کار اصلی گلبول‌های سفید دفاع بدن در برابر سایر میکروب‌ها است، ما با علائمی مواجه می‌شویم که در اصل علائم سایر بیماری‌ها است. به این مرحله ایدز می‌گویند. البته از وقتی ‌که ویروس وارد بدن ‌شود تا زمانی که سیستم ایمنی قدرت مقابله را از دست بدهد وابسته به اینکه سیستم ایمنی چقدر قوی باشد، ممکن است 10 تا 20 سال طول بکشد.

: منظور شما همان دوران نهفتگی بیماری است؟
بله ممکن است 10 تا 20 سال هیچ علامتی را مشاهده نکنیم، ولی ویروس در خون باشد و قابلیت انتقال به دیگران را داشته ‌باشد. یک اتفاق خیلی خیلی مهم که در اصل کنترل اچ‌آی‌وی اتفاق افتاده وجود داروهایی است که اگر بیماری به‌موقع تشخیص داده ‌شود و فرد داروها را مصرف کند دو نتیجه مهم به دنبال دارد. هم قدرت سیستم ایمنی توسط داروها بالا می‌رود و هم تعداد ویروس در خون به نزدیک صفر می‌رسد و به‌این‌ترتیب نه‌تنها فرد هرگز وارد فاز ایدز نمی‌شود (به شرطی که دارو را مرتب مصرف کند) بلکه یک زندگی نرمال با طول عمر نرمال خواهد داشت. اتفاق خیلی بهتر دیگر این است که با توجه به نزدیک صفر شدن تعداد ویروس در خون دیگر قابلیت انتقال بیماری را هم ندارد. پس وقتی بیمار به‌موقع شناسایی شود و تحت درمان قرار گیرد بزرگ‌ترین کار را در امر پیشگیری انجام داده‌ایم. فقط تنها شرط این است که فرد مبتلا تا آخر عمر دارو مصرف کند. چیزی شبیه بیماری دیابت. در دیابت هم تا زمانی که دارو مصرف می‌کنند قند خون پایین است و عوارضی ندارد، اما اگر مریض دیابتی دارو مصرف نکند قند خونش بالا خواهد رفت. مریض مبتلا به اچ‌آی‌وی هم اگر دارو را منظم مصرف کند هیچ مشکلی نخواهد داشت و بیماری را منتقل نمی‌کند، ولی اگر دارویش را قطع کند دوباره تعداد ویروس در خونش بالا می‌رود. به همین دلیل خیلی مهم است این افراد پایبند به درمان باشند. ضمن اینکه در کشور ما درمانش کاملاً رایگان و کاملاً محرمانه است.

: پس ایدز مرحله آخر ابتلا به اچ‌آی‌وی است و به قول فرمایش شما فرد 10 سال نهفتگی را طی کرده و میزان ویروس در خونش بسیار بالا است و علائمی مثل بیماری‌های سرماخوردگی شدید و آنفولانزا نشان می‌دهد. درست است؟
بله کاملاً درست است به شرطی که فرد درمان نشود به این مرحله می‌رسد.

: در خصوص علائم بیماری بیشتر توضیح دهید؟ آیا بیماری در طول 10 ساله نهفتگی به‌راحتی قابل تشخیص است؟
عملاً فرد تا زمانی که وارد فاز ایدز نشود علامت بالینی ندارد. در مرحله ایدز هم ما یک علامت ثابت در افراد نداریم. انواع میکروب‌ها یا انواع سرطان‌ها وقتی وارد بدن این فرد می‌شوند بدن دیگر قدرت مقابله با آنها را ندارد. ممکن است دهانشان آفت بزند، اسهال‌های طولانی بگیرند، گاهی وقت‌ها میکروب‌هایی در مغز ایجاد و باعث عفونت‌های مغزی شود. تابلوهای بسیار متعدد و متنوعی دارد و علامت مشخصی وجود ندارد که ما بگوییم اگر این علامت ایجاد شد حتماً مربوط به ایدز است. می‌خواهم در هر جمله‌ام به این موضوع را تأکید کنم که همه این‌ها به شرطی اتفاق می‌افتد که فرد درمان نگیرد. اگر درمان بگیرد هیچ کدام از این اتفاقات نخواهد افتاد.

: شما به موضوع درمان تأکید دارید و آن چیزی که پیش‌زمینه شروع درمان است بحث بیماریابی است. آیا بیماریابی فعال در کشور وجود دارد؟ فردی که رفتار پرخطر داشته اولین بار باید به کجا مراجعه کند که تشخیص داده شود؟ وزارت بهداشت چه تلاش‌هایی در این راستا انجام می‌دهد؟ شما چه مراکزی را نام می‌برید و فرد از کجا باید بداند که آنجا وجود دارد؟
ازآنجاکه بیماری اچ‌آی‌وی علامت مشخصی ندارد تشخیصش فقط از طریق آزمایش خون است. این آزمایش دو مرحله دارد. یک مرحله‌اش معمولاً آزمایشی اولیه است که فقط دنبال یک ردپای ویروس در خون می‌گردد و مثبت بودنش فقط نشان‌دهنده یک ردپا است که ممکن است مربوط به اچ‌آی‌وی یا بیماری دیگر باشد. اصلاً مفهوم مثبت بودن آزمایش اولیه این نیست که فرد مبتلا به اچ‌آی‌وی است. پس اگر مثبت باشد در آن صورت می‌توانیم اثبات کنیم آن آنتی‌بادی که وجود داشته، آنتی‌بادی اچ‌آی‌وی است. قسمت اول تشخیص که ساده است. قاعدتاً هیچ‌ جایی نباید بدون مشاوره تست اچ‌آی‌وی اتفاق بیفتد. پنج شرط مهم برای اینکه افراد را به تست اچ‌آی‌وی بفرستیم وجود دارد. اول اینکه فرد بداند چه تستی است و راضی باشد و رضایت آگاهانه داشته باشد. دوم اینکه شرایط کاملاً محرمانه باشد. سوم حتماً افراد مشاوره شوند. چهارم تست مورد استفاده معتبر و درست باشد. پنجم همان شرطی است که روی آن تأکید داشتم اینکه مطمئن باشیم فرد به درمان وصل می‌شود وگرنه تشخیصش فایده‌ای ندارد.
درنتیجه هر جا بخواهیم بیماریابی کنیم باید این 5 شرط را رعایت کنیم. یکی از این شروط، مشاوره ساده و ابتدایی است که افراد مشاوره می‌شوند. در ادامه عرض می‌کنم در چه مراکزی این اتفاق می‌افتد. برای افرادی که مثبت اولیه هستند، قبل از اینکه تست تأییدی برایشان بدهیم، حتماً یک مشاوره تخصصی خواهیم داشت. مرحله دوم در مراکزی تحت عنوان «مراکز مشاوره بیماری‌های رفتاری» صورت می‌گیرد که کار تخصصی در این زمینه انجام می‌دهند و برای این کار کاملاً آموزش دیده‌اند. در حال حاضر تست اولیه را در کشور سازمان‌ها و ارگان‌های متعددی (فقط وزارت بهداشت نیست) انجام می‌دهند و دسترسی به تست اولیه برای گروه‌های مختلف فراهم است. به‌عنوان‌مثال سازمان زندان‌ها برای همه زندانیان شرایط تست را فراهم کرده ‌است. سازمان بهزیستی، اداره کنترل اعتیاد، ستاد مبارزه با مواد مخدر برای گروه‌های مختلف که به این مراکز مراجعه می‌کنند تست را انجام می‌دهد.
بقیه مردم که جزء زندانیان و سازمان بهزیستی و این‌ها نیستند در حالت معمولاً می‌توانند به مراکز مشاوره بیماری‌های رفتاری مراجعه کنند که آدرس این مراکز در سایت مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت برای همه استان‌ها موجود است و هر کسی تمایل داشته باشد می‌تواند به این مراکز مراجعه کند و آنجا مشاوره تخصصی می‌گیرد و بعد اگر لازم باشد تست اچ‌آی‌وی برایش انجام می‌شود.
یکی دیگر از گروه‌هایی که ما توصیه می‌کنیم حتماً تست شوند مادران باردار هستند، چون اگر زمان بارداری به‌موقع تشخیص دهیم و تحت درمان قرار دهیم نوزاد اچ‌آی‌وی نخواهد گرفت و سالم خواهد ماند؛ بنابراین توصیه می‌کنیم که همه مادرانی که تحت درمان در مراکز بهداشتی درمانی هستند تست اچ‌آی‌وی را انجام دهند.

: اینکه می‌گویید باید به‌موقع مراجعه کنند منظورتان چه زمانی است؟
در سه‌ماهه اول بارداری بهتر است مادر تست شود.

: آیا این کار جزء الزامات شبکه بهداشت نبوده و به‌طور روتین در مراکز اتفاق نمی‌افتد؟
بله هست.

: پس همه مادرانی که پرونده بارداری دارند و به شبکه مراجعه می‌کنند به‌صورت روتین این تست را می‌دهند؟
بله با رضایت آگاهانه زیرا مادر باید راضی باشد.

: یعنی به مادر اعلام می‌شود؟
بله به مادر گفته می‌شود که این تست اچ‌آی‌وی یکی از تست‌هایی است که در بسته خدمتی شما است ولی اگر مادر راضی نباشد تست برایش انجام نمی‌شود.
: اگر مادر راضی نباشد و فرزند بیمار به دنیا بیاید هزینه زیادی برای نظام سلامت به دنبال خواهد داشت. مسئولیت این تصمیم با چه کسی است؟
منظور این نیست که مادر را رها می‌کنیم ولی او را مجبور نمی‌کنیم اما مشاوره و آموزش تا جایی ادامه پیدا می‌کند که مادر راضی به انجام تست شود هرچند به اجبار نیست. چون با اجبار تست کردن نتیجه‌ای ندارد ما می‌خواهیم نهایتاً این مادر به خدمات درمانی وصل شود وقتی به اجبار تست کنیم و مثبت باشد ممکن است برود و دیگر مراجعه کند ولی با مشاوره‌ای که عرض کردم که شرط اصلی انجام تست است تقریباً به‌ندرت پیش می‌آید مادری داشته باشیم که راضی به انجام تست نباشد.

: فرض کنید فردی پس از مراجعات و تست اولیه و اخذ تست پی سی آر به یقین برسید که آلوده به ویروس است و می‌خواهد وارد اجتماع شود. اولین نگرانی موضوع درمان این افراد است که به موضوع رایگان بودن اشاره کردید اگر امکان دارد این موضوع را بیشتر توضیح دهید آیا به‌طور روتین از این فرد آزمایش گرفته می‌شود و داروهای آنها از مرکز خاص تحویل می‌شود؟
نکته‌ای گفتید که اگر اجازه دهید آن را اصلاح کنم ما برای تأیید تشخیص از پی سی آر استفاده نمی‌کنیم. تأیید تشخیص برای اچ‌آی‌وی طبق دستور کشور و دستورالعمل سازمان بهداشت جهانی دو مدل الایزای دیگر است که با دو برند مختلف. پی سی آر فقط در موارد خاص آن هم در نوزادان استفاده می‌شود.

: به علت هزینه‌بر بودن استفاده نمی‌شود؟
خیر دلایل متعدد دارد که فکر می‌کنم در حوصله این بحث نیست. ولی شما این را از من بپذیرید که تأیید این تشخیص طبق پروتکل‌های بین‌المللی و کشوری 3 الایزای مثبت است. فقط در مورد نوزادان که الایزا جایگاهی ندارد و ممکن است این‌ها آنتی‌بادی مادر در خونشان باشد و به شکل کاذب مثبت شود بنابراین از پی سی آر استفاده می‌شود. البته متأسفانه همچنان در بخش خصوصی و برخی از همکاران این را توصیه می‌کنند که جزء پروتکل کشوری نیست ممکن است شما از زبان برخی متخصصین آن را بشنوید ولی قاطعانه به شما می‌گویم که جزء پروتکل کشوری که نشأت گرفته از پروتکل سازمان جهانی بهداشت نیست و سلیقه متخصص کشوری نیز انجام سه نوبت الایزا برای بزرگسالان است.
درباره درمان این افراد در آن مراکز درمانی بیماری‌های رفتاری که عرض کردم پزشک‌های دوره‌دیده‌ای داریم که شبکه پزشکان درمانگر بیماری اچ‌آی‌وی هستند که تحت نظر ... وزارت کشور مدام در حال آموزش دیدن هستند. این افراد یک دوره آموزشی را گذرانده‌اند و در این شبکه مدام در حال آموزش دیدن هستند و آموزششان به‌روز می‌شود افرادی که مثبت شوند و تشخیص قطعی داده شود توسط آن پزشکان مشاوره می‌شوند و تحت درمان قرار می‌گیرند و مداوم از آنها آزمایش گرفته می‌شود بعد از مدتی که دارو خوردند سطح بار ویروسی خونشان چک می‌شود پاسخ‌های درمانیشان چک می‌شود عوارض دارویی‌شان چک می‌شود و به شکل منظم تحت درمان هستند.

: یکی از نگرانی‌ها در این خصوص موضوع محرمانه بودن اطلاعات فرد است که آیا اطلاعاتشان جایی درز پیدا می‌کند یا خیر؟ این یکی از نگرانی‌های اصلی افراد است و شاید یکی از دلایل اصلی عدم مراجعه آنان است.
کاملاً درست می‌گویید بزرگ‌ترین مانع در راه ما برای کنترل اچ‌آی‌وی این است که ما موارد را به‌راحتی تشخیص نمی‌دهیم و اگر موردی را تشخیص دهیم ممکن است به‌سختی درمان را دریافت کنند. یک علت بزرگش آموزش‌های غلطی بوده که ما سالیان سال درباره اچ‌آی‌وی داده‌ایم و آن را مخصوص یک گروه خاص کرده‌ایم و اغلب افراد بیشتر نگران این هستند که جزء آن گروه دسته‌بندی شوند و برچسب بخورند و این نگرانی وجود دارد. البته در مشاوره‌های قبل از تست افراد خیالشان راحت می‌شود که اطلاعات آنها محرمانه است. ازاین‌رو خوشبختانه در چند سال اخیر تمام نه ولی بالای 90 درصد از مواردی که شناخته شده‌اند به درمان وصل شده‌اند ولی هنوز افرادی را داریم که سال‌های قبل شناسایی شده‌اند و ما آنها را گم کرده‌ایم و تحت درمان نیستند.

: یعنی دیگر مراجعه نکرده‌اند؟
خیر مراجعه نکرده‌اند و برمی‌گردد به افراد مبتلا در سال‌های قدیم. ما احتمال می‌دهیم که احیاناً فوت کرده باشند که ما دیگر نمی‌بینیمشان. وقتی درمان نگیرند مرحله ایدز اتفاق می‌افتد. امروز آنها که در مراکز تحت درمان هستند ما یک پوشش درمانی ویژه برای آنها داریم و سطح ویروس در خونشان را اندازه می‌گیریم و هر چه پایین‌تر آمده باشد یعنی درمان مؤثر بوده و فرد داروهایش را مصرف کرده و داروهایش را درست مصرف شده و درست انتخاب شده است. یکی از افتخارات بزرگ ما در مراکز مشاوره ‌این است که 93 درصد افراد تحت درمان سطح ویروس سرکوب شده دارند یعنی تعداد ویروس در خونشان به‌قدری پایین آمده که دیگر قابلیت انتقال ندارند و حالشان خوب است البته آزمایش‌ها به شکل سالیانه از این افراد انجام می‌شود و به‌این‌ترتیب پزشک تشخیص می‌دهد که این داروی فعلی مناسب است یا خیر. امروز بالای 19 هزار نفر در کشور در حال دریافت دارو هستند.

: درباره موضوع محرمانگی شاید یکی از دلایل ادامه ندادن روند درمان همین موضوع محرمانگی باشد. آیا اطلاعات این افراد فقط و فقط در سامانه‌های شما به‌عنوان مرجع اصلی تشخیص موجود است یا نهادهای دیگر هم به آنها دسترسی دارند؟ چون اگر موضوع محرمانگی رعایت نشود ممکن است افراد در محیط خانوادگی یا کار به مشکل بربخورند. ممکن است در جذب کار به مشکل بخورند و حتی ممکن است در سفرهای داخلی و خارجی و مراجعه به سایر پزشکان و ...
اجازه دهید یک قدم عقب‌تر بروم حتی در سیستم‌های ما هم احراز هویت اجباری نیست؛ یعنی فرد با هر اسمی که دوست داشته باشد می‌تواند به ما مراجعه کند

: یعنی کارت شناسایی از بیمار دریافت نمی‌شود؟ حتی در مراحل درمان؟
خیر حتی در مراحل درمان. البته بعد از مدتی ممکن است ما برای برخی خدمات حمایتی نیاز به کد ملی داشته باشیم که با رضایت خود فرد است. فرض کنید که بخواهد یک خدمت حمایتی از کمیته امداد بگیرد و تحت پوشش برود در آن صورت اگر خودش تمایل داشته باشد کد ملی از او گرفته می‌شود. چه اسم‌های مستعاری که افراد به ما می‌دهند چه افرادی که کد ملی گفته‌اند به‌هیچ‌عنوان بدون رضایت آنها اطلاعاتشان به‌جایی اعلام نمی‌شود. حتی اگر فرد بخواهد خدمات حمایتی هم بگیرد توسط خودش اعلام می‌شود؛ بنابراین اعضای خانواده درجه‌یک یا هیچ کس دیگری بدون رضایت خود فرد اطلاعی از وضعیت او نخواهند داشت.

: در بحث ازدواج چطور؟
بحثی داریم تحت عنوان پارتنر موتیفیکیشن یعنی اطلاع دادن به شریک جنسی این افراد. این اطلاع دادن بعد از یک مشاوره اصولی با خود فرد است و با رضایت خود او با پارتنرش به طریق علمی مشاوره و اعلام می‌شود. ما تعداد زیادی زوجینی داریم که بعد از رضایت خود فرد با همسرش صحبت شده و اگر همسرش مثبت بوده تحت درمان قرار گرفته و اگر مثبت نبوده هر سه ماه یک بار تست می‌شود. با توجه به اینکه سطح ویروس این افراد پایین می‌آید به‌راحتی می‌توانند روابط جنسی داشته باشند و باردار شوند ولی باید هم خودشان و هم همسر، پارتنر و شریک جنسی‌شان مدام تحت مراقبت قرار گیرند و به شکل دوره‌ای آزمایش بدهند.

: یعنی آنها هم داروی خاصی مصرف می‌کنند یا صرفاً تست‌های آزمایشی می‌دهند؟
شرایط مختلفی وجود دارد اگر نیت بچه‌دار شدن داشته باشند بله داروهایی استفاده می‌شود که به آن پیشگیری قبل از تماس می‌گوییم و به آنها در این زمینه کمک می‌کند منتهی شرایط خاص و ویژه‌ای دارد وگرنه بقیه نه.

: این در هر دو حالت متصور است یعنی چه آقا مثبت باشد چه خانم در هر دو حالت این تست‌ها و داروها و... اتفاق می‌افتد؟
بله درست است.

: درباره میزان شیوع اچ‌آی‌وی در کشور اگر آمار نهایی دارید اعلام کنید؟
طبق تخمین‌های ما تقریباً بین 42 تا 44 هزار نفر در کشور احتمالاً ابتلا به اچ‌آی‌وی دارند که از این تعداد ما نزدیک به 24 هزار نفر را شناسایی کرده‌ایم؛ یعنی همچنان درصدی بالای 45 درصد هنوز شناسایی نشده‌اند و این بزرگ‌ترین چالشی است که سر راه ماست. البته کارهای مختلفی در حال انجام است که امیدواریم به این شناسایی برسیم. امروز بالای 19 هزار نفر تحت درمان داریم که از این تعداد 93 درصدشان سطح ویروس خونشان پایین است. به عبارت دیگری این افراد به دیگران انتقال نخواهند داد.

: یکی از هشدارهایی که امروز داده می‌شود این است که سن شیوع و ابتلا بسیار پایین آمده و نگران‌کننده است. در این خصوص توضیح دهید؟
درباره گروه‌هایی که بیشترین ابتلا را دارند عمدتاً مربوط به سنین بین 20 تا 45 سال است؛ یعنی بیشترین گروه مبتلا این گروه هستند، اما اتفاقات خوبی هم در حال رخ دادن هستند که ما خوشحالیم از این موضوع و آن این است که افراد مبتلا به اچ‌آی‌وی که شناخته شده‌اند چون در حال مصرف دارو هستند زنده مانده‌اند و خوشبختانه سنشان در حال بالا رفتن است و یعنی خوشبختانه این افراد به زندگی ادامه داده‌اند و وارد گروه‌های سنی بالاتر شده‌اند. درنتیجه روزبه‌روز در آمارهای ما از بین افرادی که از قبل تشخیص داده شده‌اند افراد سن بالا هم داریم ولی موارد جدید عمدتاً در جوانان است.

: کدام گروه سنی؟
همانطور که عرض کردم بین 20 تا 45 سال.

: میزان شیوع در خانم‌ها بیشتر است یا آقایان؟
از 24 هزار نفر شناسایی شده بیشترشان آقا هستند ولی در آمارهای جدید درصد خانم‌ها در حال بالاتر رفتن است.

: این یعنی آقایان بیشتر مراجعه می‌کنند یا خانم‌ها کمتر مبتلا شده‌اند؟
در شرایط عادی که عرض کردم بیشتر آقایان مبتلا شده‌اند.

: دلیل علمی دارد؟
بله دلایل متعددی دارد و ریسک فکتورهای مختلف در شرایط مختلف ولی عرض کردم اخیراً تعداد زنان شناسایی شده هم بالا رفته است.

: در خصوص کمپین «من هم تست اچ‌آی‌وی می‌دهم» و اهداف آن توضیح دهید؟
کمپین «من هم تست اچ‌آی‌وی می‌دهم» به بهانه روز جهانی ایدز که اول دسامبر مصادف با 10 آذرماه است راه‌اندازی شده است. این کمپین از 20 آبان تا 20 آذر به مدت یک ماه در حال برگزاری است. در طول یک ماه تمام فعالیت‌هایی که به شکل روتین برای تشخیص داشتیم را تشدید کردیم و همه‌جا تبلیغ می‌کنیم. دو هدف در این کمپین است یکی اینکه گپ تشخیصی را پر کنیم و افرادی را که نشناخته‌ایم را شناسایی کنیم آن هم با افزایش دسترسی به تست اچ‌آی‌وی. ولی هدف مهم‌تر ما در این کمپین این است که تابوی اچ‌آی‌وی را بشکنیم و مردم باور کنند که اچ‌آی‌وی یک بیماری عفونی قابل‌کنترل است. همین صحبتی که امروز با شما می‌کنم یکی از تبعات این کمپین است و برای شما و دوستان و همکارانتان این موضوع جالب می‌شود و با ما صحبت می‌کنند و ما این پیام‌ها را بیشتر و بهتر به مردم می‌رسانیم. امیدواریم که با این کار اطلاعات درست در اختیار افراد قرار گیرد و افراد باور کنند اچ‌آی‌وی یک بیماری عفونی است و از آن نترسند و این امکان فراهم شود که افراد مبتلا با واهمه کمتری برای تشخیص و درمان مراجعه کنند.