دکتر علی ملائکه
پاتوفیزیولوژی فتق شامل تعامل پیچیده‌ای از عوامل است که در صدر آنها ضعف عضلانی جدار شکم و افزایش فشار داخل حفره شکمی قرار می‌گیرند، اما عوامل دیگری مانند ناهنجاری‌های سوخت‌وساز کلاژن (پروتئینی که در ساختار بافت همبند نقش مهمی دارد) یا برش‌های جراحی قبلی هم در ایجاد آن نقش دارند.
چه عواملی زمینه‌ساز ایجاد فتق میشوند؟
1. ضعف عضلانی: فتق زمانی رخ می‌دهد که ضعفی در دیواره عضلانی یا دیواره بافتی وجود داشته باشد که به اندام‌های داخلی یا بافت چربی اجازه دهد تا از آن ناحیه ضعیف بیرون بزنند.
این ضعف می‌تواند مربوط به یک نقص هنگام تولد، مرتبط با سن، یا به دلیل عوارض ژنتیکی مانند نشانگان اهلرز- دانلس باشد.
2. افزایش فشار داخل شکمی: افزایش فشار داخل شکمی عامل مهمی در ایجاد فتق است که می‌تواند به دلیل بارداری، چاقی، سرفه مزمن، یبوست یا بزرگی خوش خیم پروستات ایجاد شود.
3. ناهنجاری متابولیسم کلاژن: ناهنجاری‌های کلاژن (یک پروتئین ساختاری مهم در بدن ) مانند ایزوفرم‌های نابالغ کلاژن با تشکیل فتق مرتبط هستند. این ناهنجاری‌ها می‌توانند ژنتیکی یا اکتسابی به دلیل عواملی مانند سیگار کشیدن یا کمبودهای تغذیه‌ای باشند.
4. جوشگاه جراحی: فتق می‌تواند در محل برش‌های جراحی قبلی به دلیل بهبود ضعیف زخم و تشکیل بافت جوشگاهی رخ دهد که به آن فتق برشی می‌گویند.
فرآیندهای پاتوفیزیولوژیک
1. بیرون‌زدگی و اختلال خون‌رسانی: با بیرون زدگی بافت از ناحیه ضعیف شده، ممکن است این بافت درون حلقه فتق به دام بیفتد و اختلال جریان خون و به دنبال آن اختلال عملکرد اندام رخ دهد.
2. التهاب و ورم: فتق بافتی می‌تواند به دلیل افزایش هجوم مایعات و سدیم به داخل سلول‌ها باعث التهاب و تورم شود و و در نهایت منتهی به آسیب سلولی و مرگ بافتی شود.
3. سوخت‌وساز بی‌هوازی: کاهش خون‌رسانی و اکسیژن رسانی به ناحیه آسیب‌دیده می‌تواند منجر به سوخت‌وساز بی‌هوازی شود و آسیب بافتی را بیشتر تشدید کند.
4. اثرات عمومی: در موارد شدید، مانند اختناق فتق، ممکن است گیر افتادن توده بافتی درون حلقه فتق جریان خون شریانی را مسدود کند و منجر به عوارض تهدیدکننده زندگی شود.
انواع فتق
فتق مغبنی: معمولاً در ناحیه کشاله ران به دلیل یک نقطه ضعیف در دیواره شکم رخ می‌دهد.
فتق شکمی: در دیواره شکم، اغلب در محل برش جراحی قبلی رخ می‌دهد.
فتق هیاتال یا دیافراگمی: این فتق دیافراگم (پرده عضلانی میان قفسه سینه و شکم) را درگیر می‌کند و می‌تواند علائمی مانند سوزش سر دل و مشکل در بلع را ایجاد کند.
علائم فتق به جز توده برجسته‌شده
فتق علاوه بر یک توده قابل مشاهده ممکن اشت با چندین علامت دیگر نیز ظاهر شود.
1. درد و ناراحتی: فتق اغلب باعث درد یا ناراحتی در ناحیه آسیب دیده می‌شود که می‌تواند با فعالیت هایی مانند خم شدن، سرفه یا بلند کردن بدن بدتر شود.
2. سنگینی یا فشار: احساس سنگینی یا فشار در کشاله ران یا شکم شایع است، به ویژه هنگام ایستادن یا زور زدن.
3. تهوع و استفراغ: این علائم می‌تواند نشان دهنده عارضه جدی تری باشد، مانند فتق حبس شده یا مختنق که نیاز به مراقبت فوری پزشکی دارد.
4. تب: تب می‌تواند نشانه فتق مختنق باشد که یک اورژانس پزشکی است.
5. یبوست: اگر فتق مختنق باعث انسداد روده شده باشد، مشکل در دفع گاز یا مدفو
ع ممکن است رخ دهد.
6. سوزش معده و سوء هاضمه: فتق هیاتال یا دیافراگمی می‌تواند علائمی مانند سوزش سر دل، سوء هاضمه و مشکل در بلع را به دلیل بازگشت محتویات اسیدی معده به مری ایجاد کند.
7. خستگی و ضعف عضلانی: برخی از افراد ممکن است دچار خستگی یا ضعف عضلانی در ناحیه بالای ساق و کشاله ران شوند.
8. نفخ و احساس سیری: فتق مغبنی می‌تواند باعث احساس نفخ یا احساس سیری بیش از حد بعد از غذا شود.
این علائم بسته به نوع فتق و محل آن ممکن است متفاوت باشد. اگر مشکوک به دچار بودن به فتق هستید، مهم است که برای تشخیص و درمان مناسب به پزشک مراجعه کنید.
ضعیف شدن دیواره شکم
ضعیف شدن عضلات دیواره شکم عامل مهمی در ایجاد فتق است. ماهیچه‌های دیواره شکم شامل راست شکمی، مورب‌های خارجی و عرضی شکم از حفره شکم حمایت ساختاری می‌کنند. هنگامی که این عضلات ضعیف میشوند، نمی‌توانند به طور موثر یکپارچگی دیواره شکم را حفظ کنند.
ماهیچه‌های ضعیف نمی توانند به طور موثر افزایش فشار داخل شکمی (IAP) را تحمل کنند. عوارضی مانند سرفه مزمن، یبوست یا بلند کردن اجسام سنگین می‌توانند باعث افزایش فشار داخل شکمی شوند و این به نوبه خود باعث برآمدگی محتویات شکم از طریق نقاط ضعیف در دیواره شکم شود.
سفت و شل شدن عضلات نیز شکم نقش مهمی در حفظ ثبات دیواره شکم دارد. بررسی‌ها نشان داده‌اند که مهار انقباض عضلانی می‌تواند شکل گیری و اندازه فتق‌های برشی را کاهش دهد که نشان می‌دهد فعالیت عضلانی چگونه بر رشد فتق تاثیر می‌گذارد.
چرا عضلات ضعیف میشوند؟
برش‌های جراحی: فتق‌های برشی اغلب در محل برش‌های جراحی قبلی به دلیل ضعف عضلانی و بهبود ضعیف زخم ایجاد میشوند.
پیری و انحطاط: با افزایش سن افراد، ماهیچه‌های دیواره شکم به طور طبیعی ضعیف میشوند و خطر فتق را افزایش می‌دهند.
عوارض مزمن: عوارضی مانند سرفه مزمن یا یبوست می‌تواند عضلات شکم را تحت فشار قرار دهد و به مرور زمان منجر به خستگی و ضعیف شدن آنها شود.
پیامدهای بالینی
درک نقش تضعیف عضله در تشکیل فتق برای ایجاد راهبردها و درمان‌های پیشگیرانه مهم است. تقویت عضلات شکم از طریق ورزش می‌تواند به کاهش خطر فتق کمک کند و شیوه‌های جراحی که فشار عضلانی را در طول دوره بهبودی به حداقل می‌رسانند، ممکن است نتایج را برای ترمیم فتق بهبود بخشند.
افزایش فشار داخل‌شکمی
افزایش فشار داخل‌شکمی عامل مهمی در تشکیل فتق است و از این سه طریق اثر خود را در ایجاد این بیماری اعمال می‌کند:
الف- نقاط ضعیف شکمی: بالا بودن فشار داخل شکمی نیروی بیشتری بر روی دیواره شکم اعمال می‌کند، به ویژه در نقاط ضعیف مانند ناحیه کشاله ران یا برش‌های جراحی قبلی.. این افزایش فشار می‌تواند باعث برآمدگی محتویات شکم در این نواحی ضعیف شود که منجر به تشکیل فتق می‌شود
ب- کشیدگی و خستگی عضلانی: عوارض مزمن مانند یبوست، سرفه مزمن، یا بلند کردن اجسام سنگین می‌تواند به طور مکرر فشار داخل شکمی را افزایش دهد، عضلات شکم را تحت فشار قرار دهد و منجر به خستگی شود. با گذشت زمان، این فشار می‌تواند لایه‌های عضلانی و غشایی (فاسیال) را ضعیف کند و آنها را بیشتر مستعد ابتلا به فتق کند
ج- متابولیسم کلاژن: افزایش فشار داخل‌شکمی همچنین می‌تواند بر متابولیسم کلاژن تاثیر بگذارد و منجر به تولید ایزوفرم‌های کلاژن نابالغ شود. این تغییر می‌تواند یکپارچگی ساختاری دیواره شکم را تضعیف کند و خطر تشکیل فتق را بیشتر افزایش دهد.
عوامل زمینه‌ساز افزایش فشار داخل شکمی
1. چاقی: وزن اضافی می‌تواند فشار داخل شکمی را بالا ببرد و دیواره شکم را تحت تاثیر قرار دهد.
2. سرفه مزمن: بیماری‌های مانند برونشیت یا آسم که باعث ایجاد سرفه مزمن میشوند می‌تواند به طور قابل‌توجهی فشار داخل‌شکمی را بالا ببرند و خطر فتق را افزایش می‌دهند.
3. یبوست: زور زدن بیش از حد در حین اجابت مزاج به علت یبوست می‌تواند فشار داخل شکمی را بالا ببرد و به ایجاد فتق کمک می‌کند.
4. بارداری: اگر چه بارداری علت مستقیم ایجاد فتق نیست، اما می‌تواند ضعف موجود در دیواره شکم را به دلیل افزایش IAP تشدید کند.
ارتباط بالینی
درک نقش افزایش فشار داخل شکمی در تشکیل فتق برای هر دو راهبرد پیشگیری و درمان بسیار مهم است. کنترل کردن عوارضی که باعث ایجاد فتق میشوند، مانند چاقی یا سرفه مزمن، می‌تواند به کاهش خطر فتق کمک کند. علاوه بر این، تکنیک‌های جراحی که افزایش فشار داخل شکمی بعد از عمل را به حداقل می‌رسانند، می‌توانند نتایج را برای ترمیم فتق بهبود بخشند.
اختلالات متابولیسم کلاژن
اختلالات متابولیسم کلاژن نقش مهمی در ایجاد فتق، به ویژه فتق مغبنی دارد. کلاژن موجود در بدن انواع متفاوتی دارد. کلاژن نوع ۱ فراوان‌ترین نوع است و در پوست، تاندون‌ها و استخوان‌ها یافت می‌شود. کلاژن نوع ۲ عمدتاً در غضروف یافت می‌شود. کلاژن نوع ۳ در پوست و ماهیچه‌ها یافت می‌شود و همراه با نوع ۱ ساختار و پشتیبانی از پوست را فراهم می‌کند.
الف- تغییرات نوع کلاژن
1. نسبت کلاژن نوع یک به نوع سه در ایجاد فتق قابل‌توجه است. کلاژن نوع یک کلاژن ساختاری اولیه است که بافت‌ها را استحکام می‌بخشد، در حالیکه کلاژن نوع سه انعطاف‌پذیر است و با ترمیم بافتی مرتبط است. بررسی‌ها نشان داده‌اند که در بیماران مبتلا به فتق مغبنی اغلب افزایش کلاژن نوع سه و کاهش کلاژن نوع یک وجود دارد و به این این ترتیب کاهش نسبت کلاژن نوع یک به نوع سه رخ می‌دهد. این عدم تعادل می‌تواند دیواره شکم را تضعیف کند و آن را بیشتر مستعد ابتلا به فتق کند.
2. تعادل میان ساخت و تخریب کلاژن رای حفظ یکپارچگی بافت بسیار مهم است. در بیماران دچا فتق، ممکن است افزایش غیرطبیعی در ساخت کلاژن، به ویژه کلاژن نوع سه جود داشته باشد، که می‌تواند منجر به کاهش تجمع رشته‌های کلاژن و ضعیف شدن ساختار بافت شود
ب- اختلال در یکپارچگی بافتی
1. کلاژن برای حفظ یکپارچگی ساختاری دیواره شکم ضروری است. ناهنجاری‌های متابولیسم کلاژن می‌تواند منجر به ضعیف شدن بافت‌های غشایی (فاسیال) شود و زمینه را برای ایجاد فتق فراهم کند.
2. کلاژن جزوکلیدی ماتریکس یا ماده زمینه‌ای خارج سلولی است که پشتیبانی مکانیکی از بافت‌ها را فراهم می‌کند. تغییرات در متابولیسم کلاژن می‌تواند این ماتریکس را مختل کند و به ضعف بافتی و تشکیل فتق کمک کند.
پیامدهای بالینی
درک نقش متابولیسم کلاژن در ایجاد فتق برای ایجاد درمان‌های هدفمند مهم است. شناسایی نشانگرهای زیستی مرتبط با ناهنجاری‌های کلاژن می‌تواند به تشخیص و کنترل موثرتر فتق کمک کند. علاوه بر این، درمان‌هایی با هدف اصلاح عدم تعادل متابولیسم کلاژن ممکن است نتایج را برای بیماران دچار فتق بهبود بخشد.
عوامل ژنتیکی
عوامل ژنتیکی می‌توانند به طور قابل توجهی بر احتمال ابتلا به فتق تاثیر بگذارند. تحقیقات چندین جایگاه ژنتیکی مرتبط با افزایش خطر فتق، به ویژه فتق مغبنی را شناسایی کرده است. این عوامل ژنتیکی اغلب بر رشد و نگهداری بافت همبند تاثیر می‌گذارند که برای یکپارچگی ساختاری دیواره شکم بسیار مهم است.
الف- ارتباط‌های ژنتیکی
1. بررسی‌ها چندین جایگاه ژنتیکی مرتبط با خطر فتق را شناسایی کرده اند. به عنوان مثال، ژن‌هایی مانند ADAMTS6، EFEMP1، WT1 و EBF2 با فتق مغبنی مرتبط هستند. این ژن‌ها در تنظیم کلاژن و الاستین که برای استحکام بافت همبند ضروری هستند، نقش دارند.
2. تغییرات ژنتیکی می‌تواند منجر به اختلال در متابولیسم کلاژن شوند و بر استحکام و کشش بافت‌های همبند تاثیر بگذارد. این وضعیت می‌تواند دیواره شکم را ضعیف کند و آن را بیشتر مستعد ابتلا به فتق کند.
3.شواهدی از خوشه بندی خانوادگی برای هر دو نوع فتق مغبنی و دیافراگمی وجود دارد که نشان دهنده وجود یک زمینه ژنتیکی است. افراد با سابقه خانوادگی فتق بیشتر احتمال دارد به آن مبتلا شوند.
ب- نشانگانهای ژنتیکی
برخی از نشانگانهای ژنتیکی مانند نشانگان اهلرز-دانلوس، نشانگان مارفان و نشانگان کوتیس لاکسا به دلیل اثراتشان بر بافت همبند، خطر ابتلا به فتق را افزایش می‌دهند.
پیامدهای بالینی
درک عوامل ژنتیکی دخیل در ایجاد فتق می‌تواند به شناسایی افراد در معرض خطر بیشتر کمک کند و ممکن است به راهبردها یا درمان‌های پیشگیرانه هدفمند منجر شود. علاوه بر این، تحقیقات ژنتیکی می‌تواند بینش‌هایی را در مورد مسیرهای زیست‌شناختی درگیر در تشکیل فتق به دست دهد که به طور بالقوه منجر به مداخلات درمانی موثرتر میشوند.