مریم منصوری
در حالی که اجرای برنامه پزشکی خانواده به‌عنوان یکی از اولویت‌های کلیدی دولت و وزارت بهداشت اعلام شده است، این طرح همچنان با چالش‌های جدی در حوزه اجرا، سیاست‌گذاری و حتی پذیرش بدنه اجرایی مواجه است. در همین راستا، اندیشکده حکمرانی خوب سلامت، در تاریخ ۲۹ اردیبهشت ۱۴۰۴، میزگرد مجازی «پزشکی خانواده؛ بنیان سلامت ایرانیان یا رویایی دست‌نیافتنی» را برگزار کرد. این نشست با حضور سه تن از متخصصان و مسئولان برجسته حوزه سلامت، شامل دکتر سیدموید علویان، رئیس انجمن مطالعات کبدی ایران، دکتر کوروش اعتماد، رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دکتر محمدجواد کبیر، دانشیار دانشگاه و عضو پیوسته فرهنگستان علوم پزشکی ایران، به بررسی چالش‌ها، انتقادات و نگرانی‌های مختلف پیرامون موانع اجرای برنامه پزشکی خانواده اختصاص داشت و راهکارهای عملیاتی برای پیشبرد آن مطرح شد. با توجه به اهمیت ویژه این موضوع، گزارش این میزگرد در هفته‌نامه سلامت منتشر شده است.
اگر به برنامه پزشکی خانواده اعتقاد ندارید، چرا مسئولیت پذیرفتید؟
دکتر سیدموید علویان، رئیس انجمن مطالعات کبدی ایران، در بخشی از این میزگرد با لحنی صریح و انتقادی گفت: «اگر فردی در هر حوزه‌ای مسئولیت برعهده بگیرد اما به مبانی مهم آن مسئولیت اعتقادی نداشته باشد و تصور کند آن اصول قابل اجرا نیست، به‌نظر شما آیا جز غصب آن پست، کار دیگری انجام داده است؟ واقعیت این است که امروز در وزارت بهداشت افرادی مسئولیت دارند که ما باید برای تحقق برنامه‌ها از آنها حمایت کنیم. اما پرسش این است: آیا این افراد واقعاً به برنامه پزشکی خانواده اعتقاد دارند؟ اگر اعتقادی ندارند، به‌نظر من همین امروز باید تکلیف خودشان را با خودشان روشن کنند.
رئیس‌جمهور می‌گوید پزشکی خانواده اولویت دولت است، وزیر محترم بهداشت هم همین را تاکید می‌کند. اما اگر بدنه اجرایی در بخش‌های مختلف وزارتخانه به این برنامه باور ندارد، مشخص است که نگاه آنها امتداد همان روندی است که در ۴۰ -۵۰ سال اخیر حاکم بوده است. واقعیت این است که بسیاری از افرادی که وارد این حوزه می‌شوند، طرفدار جدی و پروپاقرص پزشکی خانواده نیستند.
پزشکی خانواده به نظام سلامت نظم و انضباط می‌دهد، هزینه‌ها را مدیریت می‌کند، اثربخشی خدمات را بالا می‌برد، خدمات را از حالت منفعل به فعال تغییر و عوامل خطر را مورد توجه قرار می‌دهد. این برنامه اصلاً اساس نظام سلامت است. ما آمدیم و ابزارهای لازم مثل بیمارستان، دانشگاه، نیروی انسانی، مراکز تشخیصی و... را چند برابر کردیم، اما زیرساخت اصلی را ایجاد نکردیم. پس مسئولان باید مشخص کنند که آیا به این مبانی باور دارند یا نه.
البته من برخی از دوستان مسئول را می‌شناسم که به پزشکی خانواده اعتقاد دارند و می‌دانم همچنان باورمند هستند، اما می‌گویند این برنامه قابل اجرا نیست. خب اگر چنین باوری دارید، چرا مسئولیت قبول می‌کنید؟ زمان خیلی زود می‌گذرد. الان یک سال گذشته، چشم بر هم بزنیم، سال‌های بعدی هم همین‌طور می‌گذرند و در پایان، همه خواهند گفت این تیم در اجرای پزشکی خانواده موفق نبود.
می‌دانم کار آسانی نیست، سخت است، اما شما پشتیبان مهمی چون رئیس‌جمهور را دارید. ایشان، هم به مبانی پزشکی خانواده اعتقاد دارد، هم جزئیات آن را می‌داند و هم آماده است برای اجرای آن کمک کند. شاید مهم‌ترین کاری که این دولت می‌تواند انجام دهد، اصلاح ساختار نظام سلامت کشور است.»
نظام سلامت ما بیمار است
دکتر علویان در ادامه افزود: «نظام سلامت ما واقعاً بیمار است. وضعیت فعلی اصلاً مناسب نیست. بیمه‌ها با نظام سلامت هماهنگ نیستند. وقتی فردی از روستا به شهر می‌آید، آواره است؛ نمی‌داند باید به کجا مراجعه کند، چه خدماتی دریافت خواهد کرد، این خدمات لازم هستند یا اضافه، چه هزینه‌ای دارد و اصلاً گیر چه کسی خواهد افتاد.
اجرای پزشکی خانواده بدون بسترسازی فرهنگی قوی ممکن نیست
عضو فرهنگستان علوم پزشکی ایران، اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع را نیازمند بسترسازی فرهنگی قدرتمند دانست و گفت: «متاسفانه در سطح جامعه هنوز اقدام ملموسی از سوی متولیان اصلی مشاهده نمی‌شود. در سال‌های گذشته، چالش‌های متعددی در زمینه منابع مالی داشتیم؛ حتی تخصیص منابع مصوب برای سال ۱۴۰۴ تاکنون مشخص و اعلام نشده است. این موضوع نگرانی جدی به‌وجود آورده که آیا تولیت سلامت و سازمان برنامه و بودجه، اراده و اهتمام لازم برای فرهنگ‌سازی و تخصیص منابع به این حوزه را دارند؟
دکتر محمدجواد کبیر، در ادامه پرسش مهمی از دکتر کوروش اعتماد، رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت، پرسید: «آیا شما به‌عنوان کلیدی‌ترین حوزه مدیریتی معاونت بهداشت، می‌توانید تضمینی برای تداوم حمایت حاکمیت از برنامه پزشکی خانواده ارائه دهید یا این موضوع همچنان در هاله‌ای از ابهام است؟ با توجه به این وضعیت، در حال حاضر بسیاری از ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمت توجیه نیستند و به همین دلیل تمایلی برای مشارکت در این فرایند نمی‌بینند.
برنامه‌هایی که شما برای غلبه بر این موانع و اجرای موفق پزشکی خانواده، به‌ویژه در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر آغاز کرده‌اید، چیست و چه اقداماتی در مناطق شهری باید در دستور کار قرار گیرد؟
پزشکی خانواده، نیازمند فرهنگ‌سازی عمیق و حمایت مستمر است
دکتر اعتماد در پاسخ گفت: «ابتدا باید تاکید کنم که کاملاً با ضرورت بسترسازی فرهنگی قوی برای اجرای برنامه پزشکی خانواده موافقم. اجازه دهید در ابتدا نکته‌ای را عرض کنم که به پرسش شما مرتبط نیست. برنامه پزشکی خانواده، برنامه جدیدی نیست. همه ما که در نظام شبکه سلامت فعالیت داشتیم، پرونده‌های کاغذی را به یاد داریم که مشخصات خانوارها در آنها ثبت می‌شد. برنامه پزشکی خانواده مربوط به دهه‌های گذشته است، اما در طول زمان دچار دگردیسی در زیرساخت شده است. انتظارات ما از مراقبت‌ها از بیماری‌های واگیر به غیرواگیر تغییر کرده و شاخص‌های سلامت نیز متفاوت شده‌اند؛ بنابراین، این برنامه در یک مقطع زمانی شروع نشده بلکه از پیش فعال بوده است.
در حوزه بسترسازی فرهنگی، کارهایی که انجام شده در سه فاز است. یکی فاز صفر است که پیش از اجرای برنامه، باید هم ارائه‌دهندگان و هم گیرندگان خدمت، از موانع و محدودیت‌های احتمالی آگاه شوند و زمینه ذهنی مناسبی برای پذیرش این برنامه فراهم شود. واقعیت این است که برنامه پزشکی خانواده در نهایت به‌نوعی ایجاد محدودیت‌هایی می‌کند که ممکن است در ابتدا برای مردم قابل قبول نباشد. بنابراین، وظیفه ماست که بسته‌های آموزشی و اطلاع‌رسانی مناسبی را پیش از شروع، حین اجرا و برای مدت طولانی پس از آن فراهم کنیم تا ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمت آماده پذیرش این برنامه شوند.
در پاسخ به این پرسش که آیا این کار به راحتی انجام خواهد شد یا نه، باید بگویم خیر، کار آسانی نیست و چالش‌هایی به همراه دارد، اما نکته مهم این است که اهتمام و عزم مسئولان باعث همراهی مردم خواهد شد. این یک شعار کلیشه‌ای نیست. تجربه استان مازندران نشان داده است که پس از حدود ۱۰ سال، مردم تا حد قابل توجهی این برنامه را پذیرفته‌اند.
رصد هفتگی اجرای برنامه پزشکی خانواده در بالاترین سطوح حاکمیتی
رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت در پاسخ به این پرسش دکتر کبیر که «نشانگرهای عزم و اراده مسئولان فعلی در اجرای برنامه پزشکی خانواده چیست؟ اکنون چه اقداماتی انجام شده که بتواند برای مردم، مسئولان اجرایی یا حتی همکاران حاضر در این جمع، اطمینان‌بخش باشد که این اراده واقعی و قابل‌اعتناست؟ آیا می‌توان مصادیق ملموس و قابل‌سنجشی ارائه داد که گواه عزم حاکمیت برای اجرای اصولی این برنامه باشد؟» گفت: آنچه من، هم به‌صورت رسمی و هم غیررسمی مشاهده می‌کنم، حکایت از وجود عزم جدی در سطوح مختلف حاکمیتی دارد.»
دکتر اعتماد افزود: «در سازمان برنامه و بودجه کشور، اراده‌ای برای حمایت از برنامه پزشکی خانواده قابل رویت است. همچنین شخص رئیس‌جمهور و وزیر محترم بهداشت با جدیت موضوع را دنبال می‌کنند و پیگیری‌های هفتگی به‌طور منظم انجام می‌شود. در آخرین جلسه ستاد ملی نیز آقای دکتر محمدجعفر قائم‌پناه، معاون اجرایی رئیس‌جمهور حضور داشتند و گزارش‌ها و فرایندهای اجرایی به‌دقت مورد بررسی قرار گرفت. همچنین جدول زمان‌بندی مشخصی تدوین شده که روند اجرا بر مبنای این جدول به‌صورت مستمر رصد و پیگیری می‌شود.»
منابع مالی ناکافی، چالش جدی در مسیر اجرای پزشکی خانواده
دکتر کبیر در ادامه به یکی از چالش‌های جدی در بحث تخصیص منابع اشاره کرد و گفت: «طبق برنامه مثلا باید دو ماه از دوازده ماه را پرداخت می‌کردند که این رقم معادل حدود ۵ هزار میلیارد تومان (۵ همت) است. اما متاسفانه آنچه تاکنون پرداخت شده، بسیار کمتر از این عدد است و واقعاً نگران‌کننده به‌نظر می‌رسد. سوال اینجاست که وزارت بهداشت با چه شاخص یا نشانه‌ای می‌تواند اثبات کند که در این زمینه اهتمام جدی دارد؟ واقعاً چقدر وزارتخانه برای تخصیص این منابع تلاش می‌کند؟ چراکه اگر منابع مالی تامین نشود، ارائه‌دهندگان خدمت انگیزه‌ای برای ورود به این فرآیند نخواهند داشت و در این صورت طبیعی است که این چرخه ارتباطی میان ارائه‌دهنده و مردم، از همان ابتدای کار دچار اختلال شود.»
دکتر اعتماد پاسخ داد: «واقعیت این است که ما در حال حرکت به‌سمت ارتقاء شاخص‌ها و افزایش سطح دسترسی در قالب برنامه پزشکی خانواده هستیم. البته تاکید می‌کنم که پزشکی خانواده برنامه جدیدی نیست؛ بلکه ادامه همان مسیر پیشین است که اکنون در حال توسعه و بازتعریف زیرساخت‌هاست.
در خصوص نکته‌ای که شما مطرح کردید—تخصیص منابع—کاملاً صحیح است. بنده هفته گذشته در سازمان برنامه و بودجه، ارائه‌ای داشتم و در آن جلسه، تمام جزئیات مرتبط با اجرای برنامه در هر دو بخش شهری و روستایی را به‌تفصیل تشریح کردم. با این‌حال، مسئله مهمی که وجود دارد این است که ما هنوز با شرکای اجرایی خود به ادبیات مشترک و فهم واحدی از این برنامه نرسیده‌ایم. این موضوع مانع مهمی در مسیر پیشبرد هماهنگ برنامه محسوب می‌شود.
پزشکی خانواده در انتظار عزم واقعی دولت؛ بودجه هنوز بلاتکلیف است
در ادامه نشست تخصصی پیرامون اجرای برنامه پزشکی خانواده، دکتر کبیر با انتقاد از وضعیت تخصیص منابع مالی به این طرح، تشکیل‌نشدن ستاد ملی در سطح دولت را یکی از عوامل اصلی در نبود انسجام و پیشرفت اجرای برنامه دانست. وی با اشاره به گزارشی که پیش‌تر از میزان تخصیص منابع ارائه شده، گفت: «تخصیص منابع به‌شدت پایین بوده و این مسئله ناشی از آن است که هنوز ستاد ملی تشکیل نشده و وظایف شرکای اصلی طرح به‌طور شفاف تعیین نشده‌اند. ما همچنان برای نهادهای مختلف مسئولیت مشخصی تعریف نکرده‌ایم. تامین منابع مالی وظیفه وزیر بهداشت نیست، بلکه برعهده سازمان برنامه و بودجه است؛ چرا که بر اساس قانون، دولت مکلف است منابع لازم برای اجرای برنامه را تامین کند. البته پیگیری‌های شخص وزیر و مجموعه وزارت بهداشت بسیار حائز اهمیت است، اما نشانگر اصلی برای عزم دولت در اجرای این طرح، عملکرد سازمان برنامه و بودجه است. تجربه سال‌های گذشته، به‌ویژه در سال‌های ۱۴۰۲ و ۱۴۰۳، نشان داده که با وجود تصویب منابع، یا تخصیص‌ها به‌درستی انجام نشده یا اعتباراتی که تحت عنوان برنامه پزشکی خانواده پیش‌بینی شده بودند، در بخش‌هایی هزینه شده‌اند که ردپایی از آنها در مسیر اجرای این برنامه دیده نمی‌شود.»
اطمینان سازمان برنامه و بودجه به اثربخشی، کلید پرداخت منابع
دکتر اعتماد، رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت در واکنش به دغدغه‌ها درباره تخصیص منابع به برنامه پزشکی خانواده، گفت: «فرمایش شما درست است؛ بخشی از چالش‌ها به تبیین موضوع بازمی‌گردد. سازمان برنامه و بودجه باید اطمینان حاصل کند که منابع تخصیص‌یافته واقعاً به نتیجه می‌رسد. در جلسه‌ای که با حضور دکتر قائم‌پناه، معاون رئیس‌جمهور، برگزار شد، گزارش کمیته منابع ارائه و تصمیماتی در این زمینه اتخاذ گردید. من فکر می‌کنم که تضمین برای پرداخت منابع وجود دارد.»
لزوم بسترسازی فرهنگی برای مشارکت عمومی در نظام ارجاع
دکتر اعتماد، در ادامه سخنان خود به چالش‌های اجرای مداخلات پیشگیرانه در نظام سلامت اشاره کرد و گفت: «اگرچه این مداخلات برای تمامی گروه‌های سنی تعریف شده‌اند، اما ما با دو مشکل اساسی در این زمینه مواجه هستیم. نخست، مراجعه ناکافی مردم به مراکز خدمات سلامت است که علت اصلی آن، ضعف در بسترسازی فرهنگی است.
مسئله دوم، عدم مشارکت مردم در فرایندهای پیشگیرانه و نظام ارجاع است. حتی اگر زیرساخت‌ها فراهم شده باشد، همچنان این سوال باقی است که چرا مردم باید در این روند شرکت کنند؟ پاسخ این مسئله نیز در فرهنگ‌سازی نهفته است؛ باید شرایطی فراهم شود تا مردم خود را در معرض خطر بیماری‌ها ببینند و احساس مسئولیت و مشارکت در پیشگیری از بیماری‌ها را بپذیرند. این یعنی «اشتراک‌گذاری خطر» باید در جامعه نهادینه شود. البته برای تشویق مردم به ورود به نظام ارجاع، استفاده از سازوکارهای انگیزشی در دستور کار قرار گرفته است. بر اساس مصوبه هیئت دولت در سال جاری، افرادی که از مسیر نظام ارجاع خدمات دریافت کنند، مشمول تخفیف و فرانشیز خواهند شد؛ اما کسانی که بدون ارجاع اقدام به دریافت خدمات کنند، موظف به پرداخت کامل هزینه‌ها خواهند بود. هرچند این فرآیند قرار نیست یک‌شبه و ناگهانی اجرا شود، اما به‌تدریج در کشور عملیاتی خواهد شد.»
تضمین نوبت‌دهی و فیدبک الکترونیک در نظام سلامت
رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت با اشاره به دغدغه سرگردانی مردم در فرآیند دریافت خدمات درمانی و نبود نقشه اجرایی، از برنامه‌ریزی دقیق برای ساماندهی ارجاع به پزشکان متخصص در سطح کشور خبر داد و گفت: «برای جمعیت روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر ـ که حدود ۳۰ میلیون نفر را شامل می‌شود ـ نقشه ارجاع به چهار تخصص اصلی از سطح اول خدمات (خانه‌های بهداشت و مراکز جامع سلامت) تدوین شده است. برآورد ما این است که حدود ۸۰ درصد نقاط کشور تحت پوشش این طرح قرار گرفته‌اند.»
دکتر اعتماد افزود: «مراکز ارائه‌دهنده خدمات موظف هستند برای بیمارانی که نیاز به ارجاع دارند، از طریق سیستم نوبت‌گیری الکترونیک در بازه زمانی مشخص اقدام کنند. بیمارستان‌ها نیز مکلف شده‌اند تا یک ماه آینده سامانه‌های نوبت‌دهی خود را به‌روزرسانی و به سامانه ملی متصل کنند تا بیمار از زمان و تاریخ دقیق ویزیت مطلع شود.»
وی درباره سازوکار ارتباط الکترونیک بین سطوح مختلف خدمات توضیح داد: «پزشک متخصص بدون نیاز به ورود به درگاه جدید، در همان درگاه الکترونیکی که نسخه می‌نویسد، به پرونده سطح یک بیمار ارجاع‌شده دسترسی دارد. نسخه‌نویسی و ثبت فیدبک برای پزشک سطح یک نیز از همان طریق انجام می‌شود. این روند، هم شفافیت در پیگیری وضعیت بیمار ایجاد می‌کند و هم یک جریان پیوسته اطلاعاتی میان پزشکان برقرار می‌سازد. در واقع اتفاقی که در حال وقوع است، ایجاد تضمین نوبت‌دهی، ارجاع موثر و دریافت بازخورد در یک سیستم الکترونیک ساده است. در عین حال، برای پزشک متخصص نیز پرداخت به‌موقع حق‌الزحمه‌ها تضمین شده که همین موضوع می‌تواند انگیزه بالایی برای مشارکت در نظام ارجاع ایجاد کند.»
دکتر اعتماد در پایان با اشاره به تردیدهایی که نسبت به اراده بدنه دولت برای اجرای پزشکی خانواده مطرح می‌شود، گفت: «من به‌صراحت عرض می‌کنم که ما هیچ گریزی از اجرای نظام پزشکی خانواده نداریم. نخست به این دلیل که عمده بار بیماری‌ها به سمت بیماری‌های غیرواگیر رفته و در این شرایط، تنها راه موثر، تشخیص زودهنگام است. در غیر این صورت، مداخلات دیرهنگام نه‌تنها اثربخش نیستند بلکه هزینه‌های بسیار بالایی نیز به نظام سلامت تحمیل می‌کنند.»
رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت افزود: «اجرای بسته‌های پیشگیرانه فعال بر پایه سوابق و گروه‌های سنی و جنسی افراد، از جمله اقدامات اساسی است که در حال حاضر در سامانه‌های سطح یک خدمات سلامت و براساس دستورالعمل‌ها و پروتکل‌های مصوب، طراحی و در حال پیاده‌سازی است.»
وی با اشاره به اهمیت اطلاع‌رسانی به مردم گفت: «بزرگ‌ترین نیاز امروز ما، آگاهی‌رسانی گسترده و مطالبه عمومی است. مردم باید بدانند که خدمات پیشگیرانه و مسیرهای ارجاع چه مزایایی برای آنها دارد. البته در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر، این نیاز به اطلاع‌رسانی کمتر است و تمرکز اصلی باید بر استقرار کامل نظام ارجاع باشد. در همین راستا، بخشی از ظرفیت بیمارستان‌ها و کلینیک‌های سرپایی نیز برای خدمات ارجاعی اختصاص یافته است.»
دکتر اعتماد در پایان این بخش از سخنان خود پیشنهاد داد: «برای شهرهای بزرگ و با توجه به تفاوت در ساختار نظام ارائه خدمت، پیشنهاد می‌کنم در فرصت دیگری به‌صورت اختصاصی به این موضوع پرداخته شود و از نظرات و راهکارهای اساتید و صاحب‌نظران در این حوزه بهره گرفته شود.»
لزوم تشکیل ستاد ملی و اجرایی با ضمانت عملیاتی
دکتر کبیر با اشاره به تمرکز فعلی وزارت بهداشت بر مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر، گفت: «ذهن وزارت بهداشت طبق دستور رئیس‌جمهور محترم، در حال حاضر معطوف به این مناطق است. با این حال، بنده تاکید دارم که اگر وزارت بهداشت تمهیدات لازم را فراهم کند، در شهرستان‌هایی که جمعیت روستایی آنها دو یا سه برابر جمعیت شهری است، می‌تواند جمعیت شهری این مناطق را نیز ذیل برنامه پزشکی خانواده تحت‌پوشش قرار دهد. این اقدام، گامی پسندیده و موثر خواهد بود.»
او در ادامه با انتقاد از ضعف ساختاری موجود در روند اجرای این برنامه ملی، اظهار کرد: «متاسفانه هنوز شاهد نشانگرهای قوی از عزم جدی دولت برای اجرای فراگیر برنامه پزشکی خانواده نیستیم. به باور من، تشکیل ستاد ملی و همچنین ستاد اجرایی منسجم، امری اجتناب‌ناپذیر است. در حال حاضر ستاد موجود، ناقص است و همه نهادها و شرکای تعریف‌شده باید در قالب یک ستاد اجرایی فراگیر گرد هم آیند. این ستاد اجرایی باید هم توان تصمیم‌سازی و تولید محتوای تخصصی برای ستاد ملی را داشته باشد و هم مصوباتش دارای ضمانت اجرایی باشد.»
دکتر کبیر همچنین به نقش بخش خصوصی در اجرای این برنامه در مناطق کم‌جمعیت پرداخت و گفت: «در روستاها و شهرهای کوچک، برخلاف کلان‌شهرها، بخش خصوصی آن‌چنان فعال نیست. حال این سوال مطرح است که آیا نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه در بخش خصوصی، ظرفیت و انعطاف لازم برای ورود به برنامه پزشکی خانواده را دارد؟ چه چالش‌ها و موانعی در مسیر مشارکت این بخش وجود دارد و برای ارتقاء یا ایجاد این انعطاف‌پذیری، چه راهکارهایی را می‌توان پیشنهاد کرد؟»
موفقیت پزشکی خانواده، موفقیت ملی است نه جناحی؛ حاکمیت باید پاسخگو باشد
دکتر سیدموید علویان در پاسخ به مباحث مطرح‌شده از سوی دکتر کبیر، با تاکید بر جنبه‌های امیدوارکننده مسیر پیش‌رو اظهار کرد: «نکاتی که از سوی دکتر اعتماد مطرح شد، قطعاً نویدبخش‌اند و می‌توان امیدوار بود که در آینده بتوانیم به شکل موثرتری این برنامه را به پیش ببریم. با این حال باید بدانیم که موفقیت برنامه پزشکی خانواده، نه موفقیت یک فرد، یک دولت یا یک جناح سیاسی، بلکه موفقیتی ملی برای کل کشور است. پزشکی خانواده ضرورتی انکارناپذیر است، اما تحقق آن مستلزم صرف زمان، برنامه‌ریزی و به‌ویژه فرهنگ‌سازی عمومی است. پرسش اساسی این است که ما تا چه اندازه از ظرفیت رسانه ملی، صدا و سیما، رسانه‌های مکتوب و شبکه‌های اجتماعی برای آشنا کردن مردم با فلسفه و مزایای پزشکی خانواده بهره برده‌ایم؟»
علویان، پزشکی خانواده را نه یک بار، بلکه یک فرصت و امتیاز دانست و گفت: «متاسفانه یکی از چالش‌های ما، نوع نگرش مسئولان است. خود من زمانی معاون سلامت بوده‌ام و می‌دانم که وقتی در جایگاه قدرت قرار می‌گیریم، گاهی فراموش می‌کنیم که در برابر همه مسائل و مشکلات مردم مسئولیم و باید پاسخگو باشیم.»
او با انتقاد از نگاه ابزاری به برخی دستاوردهای جزئی، افزود: «اینکه گفته می‌شود در برخی بیمارستان‌ها نظام ارجاع یا سامانه‌های نوبت‌دهی راه‌اندازی شده، گام‌های مثبتی است اما کافی نیست. تا زمانی که کار به‌طور کامل و موثر راه نیفتاده، ما موظفیم پاسخگوی مردم باشیم. رئیس‌جمهور، دولت، وزارت بهداشت و سایر نهادهای ذی‌ربط باید بدانند که مسئولیت کاستی‌های موجود مستقیماً متوجه آن‌هاست و نباید بار این ضعف‌ها بر دوش مردم گذاشته شود.»
دکتر علویان در ادامه به چالش‌های نسخه‌نویسی الکترونیک پرداخت و گفت: «قانون به‌صراحت تاکید دارد که سامانه‌های بیمه‌ای باید یکپارچه باشند. اما امروز شاهدیم که سازمان نیروهای مسلح، سازمان تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی، هرکدام سامانه‌ای جداگانه دارند. این در حالی است که پزشک و بیمار ناچارند با عواقب این چندپارچگی دست‌وپنجه نرم کنند. اگرچه من از حامیان جدی نسخه الکترونیک هستم، چراکه شفافیت ایجاد می‌کند و امکان نظارت فراهم می‌شود، اما بدون زیرساخت واحد و هماهنگ، نه‌تنها به پزشکان فشار وارد می‌شود، بلکه در نهایت این مردم هستند که آسیب می‌بینند.»
سیدموید علویان در ادامه نقدهای خود به عملکرد موجود در حوزه پزشکی خانواده، با اشاره به فقدان پاسخگویی در موارد روزمره گفت: «دوستانی که در سطح کارشناسی و تصمیم‌گیری هستند، شاید به‌درستی در جریان مشکلات میدانی نیستند. وقتی یک بیمار به مطب مراجعه می‌کند و نسخه الکترونیک کار نمی‌کند، ما نمی‌دانیم باید چه کنیم. هیچ‌کس نمی‌داند. هیچ‌کس پاسخگو نیست. این وضعیت نمی‌تواند ادامه پیدا کند.»
او با انتقاد از ساختار فعلی نظام سلامت افزود: «ما بنای اجرای برنامه پزشکی خانواده را به‌گونه‌ای گذاشته‌ایم که گویی کاملاً دولتی، سوسیالیستی یا حتی کمونیستی است؛ یعنی جایی برای مشارکت بخش خصوصی در نظر نگرفته‌ایم. شاید بخشی از اشتباهی که من در سال ۱۳۸۴ مرتکب شدم همین بود که نتوانستم جایگاه واقعی بخش خصوصی را در این نظام تبیین و تثبیت کنم.»
علویان با تاکید بر لزوم بازنگری در اصول اجرای نظام ارجاع گفت: «در حال حاضر منطق غالب این است که اگر بیمار در چارچوب ارجاع حرکت کند، خدمات دریافت می‌کند، اما اگر خارج از آن مراجعه کند، باید خودش هزینه را بپردازد. این نگاه نادرست است. چرا باید مردم تاوان ناهماهنگی‌های ما را بدهند؟ مگر مسئولیت با ما نیست؟ مگر ما صاحب منصب نیستیم؟ چرا بار خطاها و خلاهای اجرایی بر دوش مردم گذاشته می‌شود؟ اگر مسیر ارجاع را برای مردم به‌درستی تبیین نکرده‌ایم و ابهامات آن را رفع نکرده‌ایم، باید بپذیریم که مسئولیت این ناکارآمدی با ماست، نه مردم.»
نظام سلامت به انقلاب مدیریتی نیاز دارد
علویان با تاکید بر اینکه پزشکی خانواده موضوعی فراتر از یک فرد یا جناح خاص است گفت: «تصور اشتباه این است که این طرح فقط در روستاها قابل اجراست چون آنجا کنترل بیشتری وجود دارد و پزشک خصوصی کم است. اما ما باید بسته خدمتی تعریف کنیم که پزشکی خانواده در شهرهای بزرگ هم قابل اجرا باشد.
برای مثال، باید سیستمی باشد که اگر بیمار روستایی به مطب مراجعه کرد، هزینه خدمات او به پزشک پرداخت شود. این باعث اعتماد بیمار و پزشک به نظام ارجاع می‌شود. پزشک با دیدن حمایت مالی بهتر، خدمات را دقیق‌تر و بر اساس گایدلاین‌ها ارائه می‌دهد و اطلاعات لازم را ثبت می‌کند.
متاسفانه گایدلاین‌ها در نظام سلامت یکپارچه نشده‌اند و نظام فناوری اطلاعات دقیق نیست. باید هر ریال هزینه‌شده رصد شود، منابع به‌درستی تخصیص یابد و مصرف کنترل شود. برنامه‌ای برای مدیریت هزینه‌ها، نیروی انسانی و کیفیت خدمات لازم است.
پرونده سلامت الکترونیک هنوز به‌طور کامل اجرا نشده است و برای پرداخت هزینه بر اساس کیفیت خدمات باید از این ابزار بهره‌برداری شود. در حال حاضر، بیمه‌ها بیشتر به وضعیت صندوق توجه دارند تا کیفیت خدمات و مدیریت منابع. نظام فعلی پاسخگو نیست و همان‌طور که رئیس‌جمهور اشاره کردند، نیازمند انقلاب در نظام سلامت هستیم. امکانات و نیروی انسانی کافی وجود دارد که با مدیریت مناسب بتوان این تحول را به‌وجود آورد.»
وزارت بهداشت و مسیر پرچالش اجرای برنامه پزشکی خانواده
دکتر کبیری با اشاره به تمرکز فعلی وزارت بهداشت بر ساماندهی برنامه پزشکی خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر، تاکید کرد که استان‌های مازندران و فارس به‌ویژه مازندران، در اولویت اصلاح فرایندها قرار دارند. او یادآور شد که دیگر احتمال ندارد، پزشکی با دید جامع و تجربه اصلاح نظام سلامت مانند دکتر پزشکیان به ریاست جمهوری برسد؛ پزشکی که دوره‌های تخصصی کلیدی مانند دوره تخصصی اصلاح نظام سلامت با اساتید هاروارد را در ایران برگزار کرده و مبنای فکری بسیاری از متولیان سلامت امروز بوده است. وی در ادامه پرسید در حال حاضر وزارت بهداشت در این زمینه با چه چالش‌هایی مواجه است؟ آیا تمام معاونان وزارت بهداشت نسبت به این موضوع آگاهی کامل دارند و برنامه‌های خود را همسو و هماهنگ کرده‌اند؟ آیا می‌توان انتظار داشت در یک یا دو ماه آینده نتایج قابل‌قبولی از این برنامه مشاهده شود یا خیر؟
دکتر اعتماد: سوالاتی که مطرح می‌شود، مثلاً در مورد اینکه آیا همسویی و هم‌افزایی وجود دارد یا نه، واقعاً نمی‌دانم چگونه باید پاسخ دهم. این مسائل بیشتر ذهنی و سابجکتیو هستند و نمی‌توان جواب واضح و مشخصی به آنها داد.
دکتر کبیر: بفرمایید آیا در حال حاضر در معاونت آموزشی، معاونت توسعه، معاونت درمان یا معاونت پژوهشی، برنامه پزشکی خانواده به‌عنوان یکی از سرفصل‌های مهم در دستور کار قرار گرفته است؟ آیا این معاونت‌ها در حال تدوین برنامه‌های مشخص کارشناسی هستند؟ آیا برای اجرای این برنامه‌ها زمان‌بندی تعریف کرده‌اند تا بتوانند در یک بازه مشخص، خروجی‌هایی ارائه دهند که به پیشبرد این طرح کمک کند؟ زیرا واقعاً اگر این هماهنگی میان معاونت‌ها صورت نگیرد، قطعاً معاونت بهداشت به‌تنهایی قادر به پیشبرد این برنامه نخواهد بود؛ همان‌گونه که وزارت بهداشت نیز به‌تنهایی از عهده این مسئولیت برنمی‌آید. حتماً باید سازمان برنامه و بودجه، سازمان اداری و استخدامی، صدا و سیما و سایر نهادهای مرتبط نیز وارد میدان شوند و از وزارت بهداشت در این مسیر پشتیبانی کنند.
برنامه پزشکی خانواده در اولویت تمام معاونت‌های وزارت بهداشت قرار گرفته است
دکتر اعتماد در پاسخ به پرسش مطرح‌شده اظهار داشت: «با توجه به شواهد و قرائنی که وجود دارد، بله، این برنامه در سرفصل اقدامات کلیه معاونت‌ها از جمله معاونت‌های آموزشی، پژوهشی، توسعه و حتی دبیرخانه شورای سلامت و امنیت غذایی قرار گرفته است و در حال پیگیری است.»
وی در ادامه به نکته‌ای مهم درباره کیفیت خدمات سلامت اشاره کرد و افزود: «استاد علویان به‌درستی تاکید کردند که نباید تنها به کمیت خدمات توجه کرد. در حال حاضر، نظام پرداخت ما کامل‌تر شده و به‌سمت پرداخت بر اساس شاخص‌های پیامد حرکت کرده است. به این معنا که در مورد بیماری‌هایی مانند پرفشاری خون، دیابت و برخی سرطان‌ها نظیر سرطان روده بزرگ و پستان، بخشی از پرداخت به پزشک منوط به کنترل موفق این بیماری‌ها خواهد بود. برای این شاخص‌ها، تعاریف مشخص و کدهای استاندارد تدوین شده و تلاش شده است که اهداف ماده ۶۸ برنامه هفتم توسعه در آن لحاظ شود. افزون بر این، یکی از نقاط قوت مهم، که جزئیات آن در آینده تشریح خواهد شد، ماده ۷۳ برنامه هفتم است که در آن مشوق‌هایی برای بیمه‌شدگان در نظر گرفته شده است. بر این اساس، اگر فردی بتواند دیابت، پرفشاری خون یا شرایط پیش‌دیابتی و پیش‌فشارخون را کنترل کند، مشوق‌هایی دریافت خواهد کرد. این رویکرد در حال حاضر در حال اجراست و زیرساخت‌های لازم برای عملیاتی شدن آن، هم برای پزشکان و هم برای بیماران، مهیا شده است. معیار پرداخت‌ها به‌سمت مدیریت کیفیت و کنترل موثر بیماری‌ها سوق یافته و امکان پایش عملکرد نیز فراهم شده است.
همیشه این نگرانی وجود دارد که منابع و تخصیص‌ها به‌طور کامل پرداخت نشوند یا زیرساخت‌ها به‌طور صددرصد فراهم نباشند. اما می‌خواهم از زاویه‌ای تازه به موضوع نگاه کنیم: حتی اگر این منابع به‌طور کامل تامین نشده‌اند و تنها ۴۰ یا ۵۰ درصد آنها تخصیص یافته، آیا ما درباره نحوه صرف این میزان، نظارتی داشته‌ایم؟ آیا ما دادستانی کرده‌ایم؟ آیا ارزیابی کرده‌ایم که همین مقدار پرداخت‌شده، چه اندازه از انتظارات ما را برآورده کرده است؛ چه از نظر کمی و چه از نظر کیفی؟»
برنامه مدونی برای اصلاح نظام پرداخت وجود دارد؟
دکتر محمدجواد کبیر با طرح پرسشی کلیدی گفت: «پیش از آنکه به بحث دادستانی و مطالبه‌گری برسیم، این پرسش مطرح است که آیا اصلاً برنامه‌ای مدون برای اصلاح نظام پرداخت تدوین شده است؟ برنامه‌ای که بر اساس آن بتوان به پزشکان گفت اگر اقدامات مشخصی را انجام دهند، منابع مشخصی نیز در اختیارشان قرار خواهد گرفت تا انگیزه ماندگاری برای آنها ایجاد شود. مشکلی که امروز با آن مواجه هستیم، این است که اگرچه در پایش و ارزشیابی‌ها بسیار مصر هستیم و آن را امری مثبت می‌دانیم، اما در حوزه تخصیص منابع، پرداخت‌ها و اصلاح واقعی نظام پرداخت، عقب‌ماندگی داریم. متاسفانه پیگیری لازم صورت نمی‌گیرد. یکی از دلایلی که به برنامه پزشکی خانواده آسیب زده، همین عدم رعایت تقدم و تاخر در اجرای برنامه‌هاست. اگرچه اسناد و طرح‌ها تدوین شده‌اند، اما در اجرا و هم‌راستایی آنها با منابع و ساختارهای مالی، کاستی‌های جدی دیده می‌شود.»
دکتر اعتماد در پاسخ به دکتر کبیر تاکید کرد: «یکی از نقاط قوت مهم، وجود زیرساختی است که امکان به‌روزرسانی شاخص‌های کیفی و تمرکز بر بیماری‌های اولویت‌دار را فراهم کرده است؛ موضوعی که می‌تواند پایه اصلاح نظام پرداخت بر اساس کیفیت خدمات باشد. اما متاسفانه بخش مرتبط با کیفیت خدمات در نظام پرداخت با تاخیر اجرا شده و در پرداخت‌ها بدقولی‌هایی صورت گرفته که این مسئله باعث کاهش انگیزه و اقبال به آن شده است. ، لازم است هم در به‌روزرسانی شاخص‌ها و هم در سهم پرداخت‌های کیفی بازنگری صورت گیرد.»
دکتر اعتماد افزود: «مهم‌تر از منابع مالی، موضوع پایش و ارزیابی خدمات است که کمتر مورد توجه قرار گرفته است. تاکنون بیشتر رصدها کمی بوده و نیاز داریم به سمت پایش کیفی حرکت کنیم—چه در ارزیابی سطح دو از سطح یک و چه در دریافت بازخورد از گیرندگان خدمت.»
وی در پایان خاطرنشان کرد: «اکنون پرونده الکترونیک سلامت برای اکثر ایرانیان وجود دارد، اما اطلاعات آن بر اساس سن، جنس و محل سکونت متفاوت است و می‌توان از آن گزارش‌های تحلیلی دریافت کرد.»
زمانی پزشکی خانواده اتاق فرمان داشت، امروز بی‌اعتنایی میدانی دارد
در ادامه نشست، دکتر محمدجواد کبیر از دکتر سیدموید علویان، معاون سلامت وزارت بهداشت در سال‌های ۱۳۸۴ تا ۱۳۸۷، خواست تا مروری بر چالش‌های آن دوره داشته باشد و دیدگاه خود را نسبت به تداوم یا رفع آن چالش‌ها در شرایط کنونی ارائه دهد.
دکتر علویان در پاسخ ابتدا با ذکر خاطره‌ای از زمان آغاز به‌کار خود در معاونت سلامت گفت: «وقتی به آنجا رفتیم، در دفتر دکتر پزشکیان – که آن زمان وزیر بهداشت بود – وارد یک سالن بزرگ شدیم که شبیه اتاق عملیات بود. روی دیوارها تابلوهایی نصب شده بود با اطلاعاتی مثل نام استان، تعداد پزشک خانواده، میزان پوشش، قراردادها و... گفتند اینجا اتاق عملیات پزشکی خانواده است؛ یعنی طرح پزشکی خانواده آن‌قدر جدی گرفته می‌شد که برایش مرکز فرماندهی داشتند. ما در آن دوره تازه باید می‌فهمیدیم پزشکی خانواده یعنی چه، چرا مهم است و چگونه باید اجرایی شود. با حضور افرادی مثل شما و دکتر واعظ مهدوی، که نقش مشاور و قائم‌مقام را داشتند، برنامه به‌تدریج پیش رفت.»
دکتر علویان در ادامه با نقد وضعیت فعلی گفت: «امروز مشکل این است که یک دستورالعمل از وزارت بهداشت صادر می‌شود اما در سطح دانشگاه‌ها جدی گرفته نمی‌شود. مشارکت روسای دانشگاه‌ها در تدوین برنامه‌ها بسیار مهم است، چون وقتی در تدوین نقش داشته باشند، اجرای آن را هم جدی‌تر دنبال می‌کنند.»
او همچنین خطاب به دکتر پزشکیان یادآوری کرد: «شما که زمانی با چنین دقتی برنامه را پیگیری می‌کردید، اکنون هم مسئول هستید و باید پاسخگوی این روند باشید.»
علویان ادامه داد: «یکی از مشکلات اساسی ما در آن زمان، ناهماهنگی در سطح کلان حاکمیت بود. به‌عبارتی، کل نظام حاکمیتی هنوز به ضرورت اجرای پزشکی خانواده نرسیده بود و همین باعث اختلال در اجرا می‌شد. مثلاً در مهرماه، هنوز سازمان بیمه با ما قراردادی نبسته بود؛ در حالی که از ابتدای سال، ما به‌صورت علی‌الحساب به پزشکان خانواده پرداخت انجام می‌دادیم، اما این پرداخت‌ها بدون قرارداد رسمی صورت می‌گرفت.
نکته‌ای که برایم جالب بود این است که شما گفتید «چرا وزارت بهداشت باید دنبال بودجه بدود؟» واقعیت هم همین است؛ سازمان برنامه و بودجه باید مسئولانه وارد شود و بودجه لازم را تامین کند. این فقط وظیفه وزارت بهداشت نیست. همه بخش‌های حاکمیتی باید این مسئولیت را بپذیرند و در قبال آن متعهد باشند. حالا شرایط متفاوت شده است. امروز رئیس‌جمهور، آقای دکتر پزشکیان است؛ کسی که خودش به‌خوبی می‌داند چه باید کرد. فقط کافی است ابزارها و مسیرها به درستی به او معرفی شود. اطمینان دارم اگر این اتفاق بیفتد، این برنامه پیش خواهد رفت. اما در گذشته، مشکل ما همین بود که حاکمیت یک‌دست و هم‌نظر نبود و هنوز باور لازم نسبت به اهمیت برنامه پزشکی خانواده در سطوح مختلف وجود نداشت.»
وزارت بهداشت باید ماهانه به مردم گزارش بدهد
دکتر علویان بر ضرورت «یارگیری هوشمندانه» و «گزارش‌دهی شفاف» در مسیر اصلاحات نظام سلامت تاکید کرد. او گفت: «ما در کشورمان افراد متخصص و مومن به اصول نظام سلامت کم نداریم. باید این نیروهای دلسوز را شناسایی و همراه کنیم.»
وی یکی از ضعف‌های جدی نظام سلامت را نبودِ ارتباط مستمر و موثر با جامعه دانست و افزود: «ما چرا گزارش نمی‌دهیم؟ چرا ماه‌به‌ماه به مردم، پزشکان و دانشگاه‌ها گزارش عملکرد ارائه نمی‌کنیم؟ این بی‌اطلاعی می‌تواند حتی مانع بهره‌برداری از اقدامات مثبتی شود که انجام شده، اما کسی از آن خبر ندارد.
مردم امروز با مشکلات جدی در حوزه دارو، درمان، نیروی متخصص و پیشگیری مواجه هستند. چرا باید سرطان پروستات یا پستان در مراحل دیر تشخیص داده شود، درحالی‌که قابلیت پیشگیری و تشخیص زودهنگام آن وجود دارد؟»
علویان همچنین از رئیس‌جمهور خواست در حوزه سلامت نیز مانند مسائل اقتصادی، مستقیماً با مردم سخن بگوید: «اگر رئیس‌جمهور به مردم اعلام کند که می‌خواهد با صداقت برای اصلاح نظام سلامت اقدام کند و این مسیر ممکن است در ابتدا دشواری‌هایی داشته باشد، اما به‌طور منظم گزارش ارائه دهد، مردم همراهی خواهند کرد. گزارش‌دهی منظم و شفاف، هم باعث جلب اعتماد عمومی می‌شود و هم نیروهای متخصص را ترغیب می‌کند که به‌جای انتقاد صرف، به کمک دولت بیایند. این مسیر، مسیر همدلی و اقدام ملی است.»
دکتر علویان در ادامه صحبت‌های خود به نکات مهمی اشاره کرد و گفت: «دومین نکته این است که ما نباید مشکلات را نادیده بگیریم. یکی از آفت‌های حاکمیت این است که مشکلات را فراموش می‌کند. وقتی مشکلات را فراموش کنیم، دیگر نمی‌توانیم راه‌حل ارائه دهیم و بیشتر مشکل پیدا می‌کنیم. نباید همه چیز را گل و بلبل نشان دهیم و نباید هم همه چیز را خراب و سیاه ببینیم. این همه تجربه، نیروی انسانی و کادرسازی موجود، فرصت و برکت است که می‌تواند به انجام کار کمک کند، اما باید واقع‌گرا باشیم. اگر واقع‌گرا نباشیم، دچار مشکلات بیشتری خواهیم شد.»
مباحث اخلاق پزشکی و ضرورت پاسخگویی درباره پرونده سلامت الکترونیک
دکتر علویان افزود: «یکی دیگر از مسائل حیاتی که باید به آن توجه کرد، مباحث اخلاق پزشکی است. امروز پرونده سلامت وجود دارد، بله، این را قبول دارم، اما سوال این است که چقدر این پرونده‌ها کارآمد و اثربخش هستند؟ پزشک تا چه حد حق دارد در این پرونده‌ها مداخله کند؟ ابعاد حقوقی و اخلاقی این موضوع تا چه حد رعایت شده است؟ من یک پرونده سلامت دارم؛ چه کسی مجاز است به این پرونده دسترسی داشته باشد؟ اصلاً آیا چنین محدودیتی وجود دارد؟
وقتی نسخه الکترونیک به‌کار افتاد، من بارها هشدار دادم که شرکت‌هایی وارد این حوزه شده‌اند و خدمات نسخه‌نویسی را به پزشکان و مردم ارائه می‌دهند، در حالی که اطلاعات سلامت مردم در دست این شرکت‌هاست. به مسائل اخلاق پزشکی باید توجه ویژه شود. متاسفانه حاکمیت تا امروز اهمیتی به این موضوع نداده است. مردم، سازمان‌های مردم‌نهاد و نهادهای مدنی باید از دولت و وزارت بهداشت مطالبه شفافیت و پاسخگویی کنند.»
علویان در ادامه به وضعیت نظام پزشکی و نقش آن اشاره کرد و اظهار داشت: «نظام پزشکی وضعیت جالبی دارد. نظام پزشکی اصرار دارد و از وزارت بهداشت می‌خواهد که او را وارد برنامه پزشکی خانواده کند. من به‌شدت معتقدم این نگاه غلط است. نظام پزشکی باید مطالبه‌گر باشد؛ باید حقوق پزشکان عمومی، کادر درمان و مردم را از دولت و وزارت بهداشت مطالبه کند، نه اینکه شریک باشد. نظام پزشکی بخش مهمی از حاکمیت است و باید فعالانه عمل کند. این همه کادر درمان در کشور داریم که باید توجیه شوند و بفهمند اجرای طرح پزشکی خانواده به نفع‌شان است. ما همیشه این سوال را می‌پرسیم که چرا پزشکان عمومی سراغ کارهای زیبایی یا مراکز ترک اعتیاد می‌روند؟ مگر ما چه کاری برای آنها انجام داده‌ایم؟ آیا برایشان جایگاه درست کرده‌ای؟ وقتی برای پزشکان جایگاه درست درست نکردیم، ما مسئولیم. همه ما، در هر جایگاهی که هستیم، مسئولیم که شرایط را برای فعالیت اصولی و شرافتمندانه پزشکان فراهم آوریم.
تکمیل نظام ارجاع در مناطق روستایی پیش از توسعه برنامه پزشکی خانواده در شهرها
دکتر کبیر با اشاره به نشست ۲۸ اسفند که در حضور دکتر پزشکیان، دکتر امامی‌رضوی و وزیر بهداشت برگزار شد، گفت: «مطالبه اصلی دکتر پزشکیان این بود که ابتدا باید سطح دو و سه برنامه پزشکی خانواده در مناطق روستایی به‌طور کامل اجرایی شود. ایشان اعتقاد دارند که نظام ارجاع در این سطوح هنوز به درستی برقرار نشده و باید این مسئله عملیاتی شود.»
وی افزود: «پیشنهاد وزارت بهداشت بیشتر معطوف به استان‌های فارس و مازندران در مناطق شهری بود، اما دکتر پزشکیان تاکید کردند که اولویت باید ساماندهی مناطق روستایی باشد و پس از آن به توسعه در شهرها رسیدگی شود. سپس دکتر شجاعی، کارشناس ارشد سازمان بیمه سلامت، به نقد مسائل مالی پرداخت و پرسید: «آیا دولت منابع مالی پیش‌بینی‌شده را به موقع و کامل تامین کرده است؟ آیا تخصیص منابع به‌صورت پایدار انجام شده و دستگاه‌های اجرایی سهم خود را در صندوق بیمه سلامت گذاشته‌اند تا پایداری برنامه تضمین شود؟»
دکتر کبیر تاکید کرد که اجرای برنامه نباید باعث نارضایتی ارائه‌دهندگان خدمات و مردم شود و در صورت اعمال محدودیت‌ها، باید کیفیت و پاسخگویی خدمات افزایش یابد و ارتباط مناسبی با مردم برقرار شود. وی همچنین به ضرورت ساماندهی مراکز خدمات درمان سرپایی اشاره کرد و گفت: «این حوزه تاکنون مغفول مانده بود، اما امیدواریم با برنامه‌های دکتر سجاد رضوی و دکتر عسگری شاهد پیشرفت باشیم.»
او در پایان از دکتر اعتماد پرسید که آیا هماهنگی بین بخش‌های بهداشت، درمان و حوزه توسعه برای پیشبرد این برنامه برقرار شده است؟
دکتر اعتماد در پاسخ به پرسش مطرح‌شده گفت: «همان‌طور که پیش‌تر هم اشاره کردم، هماهنگی بین حوزه بهداشت و درمان بر اساس نظام ارجاع و سطوح آن کاملاً انجام شده است. ظرفیت متخصصان مورد نیاز برآورد شده و این هماهنگی با حوزه معاونت توسعه نیز در خصوص نحوه پرداخت و تضمین آن برقرار است و با حمایت بانک‌های عامل، پرداخت‌ها تضمین خواهد شد.»
وی افزود: « در بخش شهری، سرانه خدمات پزشکی خانواده با رشدی بیش از ۸۰ درصد از ۲۳ هزار تومان به ۴۰ هزار تومان افزایش یافته که می‌تواند در تامین بخشی از منابع مورد نیاز و همچنین تقویت انگیزه‌ها نقش موثری ایفا کند.»
دکتر اعتماد در ادامه توضیحات خود گفت: «این هماهنگی بین بهداشت، درمان و توسعه برقرار است و نقشه‌های ارجاع نیز بر اساس ظرفیت بیمارستان‌های دولتی، تامین اجتماعی و سایر مراکز درمانی تهیه شده است.» وی با اشاره به نقش راهنماهای بالینی در این فرایند افزود: «بر اساس راهنمای بالینی ابلاغ‌شده، امکان نظارت در سامانه‌های سطح یک فراهم است و یک رصدخانه نیز برای پایش فعالیت‌ها در دانشگاه‌های علوم پزشکی راه‌اندازی شده که مشابه اتاق عملیاتی مورد اشاره استاد علویان عمل می‌کند. همه جزئیات از خانه‌های بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت گرفته تا بیمارستان‌ها و متخصصان در این سامانه ثبت، پایش و گزارش‌گیری می‌شود. اما نکته قابل‌توجه این است که بسیاری از این اقدامات به‌درستی اطلاع‌رسانی نمی‌شود؛ نه به شرکای برنامه، نه به مردم و نه حتی به مسئولان و تصمیم‌گیران. این ضعف باید به‌عنوان یک تهدید جدی مورد توجه وزارت بهداشت قرار گیرد و اطلاع‌رسانی موثر به‌عنوان یک اولویت دنبال شود.»
دکتر اعتماد درباره موضوع پرونده سلامت نیز خاطرنشان کرد: «دسترسی به اطلاعات پرونده سلامت در قالب نظام ارجاع پیش‌بینی و این موضوع در طراحی‌های انجام‌شده لحاظ شده است.»
مشکلات اجرای برنامه پزشکی خانواده چگونه رفع می‌شود؟
در ادامه نشست تخصصی درباره روند اجرای برنامه پزشکی خانواده، دکتر علویان پرسشی کلیدی درباره مسیر رسیدگی به مشکلات فنی و اجرایی برنامه پزشکی خانواده مطرح کرد. او از دکتر اعتماد خواست توضیح دهد اگر در فرآیند اجرای برنامه به مشکلی برخورد شود، چه سازوکاری برای رفع آن وجود دارد.
دکتر اعتماد در پاسخ گفت: «اگر درست متوجه سوال شما شده باشم، منظور این است که در گام‌های مختلف اجرای برنامه ممکن است با موانعی مواجه شویم که روند کار طبق انتظار پیش نرود. مثلاً ممکن است سیستم ارجاع به درستی ظرفیت بیمارستان‌ها را تخصیص ندهد، یا سیستم آموزش به درستی عمل نکند، یا فرهنگ‌سازی لازم انجام نشود. این مشکلات طبیعی است که پیش بیاید. برای حل این مسائل، یک کارگروه تخصصی متشکل از افراد با تخصص‌های گوناگون تشکیل شده است. این کارگروه شامل افراد حقوقی، کارشناسان حوزه سلامت و مدیرانی است که اختیار و قدرت تصمیم‌گیری دارند تا مشکلات را به‌صورت هماهنگ و سریع برطرف کنند.»
دکتر علویان: شما گفتید برای اجرای برنامه پزشکی خانواده یک کارگروه متشکل از نمایندگان معاونت‌های وزارت بهداشت، فرهنگستان، سازمان بیمه‌ها، سازمان برنامه، صدا و سیما و... تشکیل داده‌اید که شما آن را «کارگروه» نامیده‌اید من می‌گویم «اتاق فکر». تاکنون چند موضوع به این اتاق فکر ارجاع داده‌اید و برای آنها راهکار خواسته‌اید؟ می‌خواهم بگویم ما در حوزه پزشکی خانواده دو بخش مهم لازم داریم؛ اول بخش اجرایی قوی که شما و تیم‌تان آن را تشکیل می‌دهید و به برنامه تعهد دارید، اما این کافی نیست و باید به بدنه کارشناسی گسترده‌تر مراجعه شود؛ یعنی موسسات غیردولتی، فعالان حوزه سلامت و حتی خود مردم که گیرندگان خدمت هستند نیز باید در این کارگروه حضور داشته باشند تا مشکلات از همه جوانب بررسی و حل شود. اگر این چیدمان درست انجام شود، مسیر اجرای برنامه پزشکی خانواده قطعا به صلاح خواهد بود.»
پاسخ دکتر اعتماد: «تمام این کمیته‌ها و زیرکمیته‌ها وجود دارند و در هر لایه، افراد متخصص و صاحب‌نظر حضور دارند. بنابراین اگر سوال یا مشکلی مطرح شود که نیاز به پاسخ تخصصی داشته باشد، موضوع از سطح کمیته‌ها به کارگروه‌های تخصصی ارجاع داده می‌شود. حضور شرکایی که اشاره کردید، کاملاً درست است و پس از بحث‌های کارشناسی، دانشگاه‌ها و شبکه‌های بهداشت و درمان شهرستان‌ها مکلف خواهند شد نمایندگان مردم یا هیئت‌امنای شهری را نیز در جلسات خود داشته باشند. در سطح ملی نیز نمایندگانی از نظام پزشکی، سایر اصناف، انجمن عمومی پزشکان و حتی نمایندگان پزشکانی که در برنامه پزشکی خانواده فعال هستند، هم در کمیته‌ها حضور دارند و جایگاه حقیقی و حقوقی دارند.»
پزشکی خانواده نیازمند راهبرد ملی، تاکتیک استانی و اعتمادسازی در میان پزشکان است
عضو فرهنگستان علوم پزشکی ایران در جمع‌بندی صحبت‌های خود با اشاره به توضیحات دکتر علویان و دکتر اعتماد تاکید کرد: «حرکت خوبی در وزارت بهداشت آغاز شده که نشان از مطالبه‌گری رئیس‌جمهور از این وزارتخانه دارد. این مسئله، نشانگر پیگیری‌های آقای رئیس‌جمهور است و من می‌دانم که استاد دکتر ظفرقندی هم در وزارت بهداشت تلاش جدی دارند تا برنامه پزشک خانواده مطابق با خواست رئیس‌جمهور و قوانین بالادستی به‌درستی اجرا شود.»
دکتر محمدجواد کبیر با بیان اینکه این برنامه جامع، کامل و در عین حال سخت است، ادامه داد: «برنامه پزشک خانواده اصلاح ساختار سلامت کشور را هدف گرفته و ما باید مقتضیات اجرایی آن را به‌درستی شناسایی کنیم. اما نباید تصور کنیم که با یک نسخه می‌توان همه استان‌ها را پوشش داد. ما نیازمند تبیین و ابلاغ استراتژی‌های ملی هستیم، ولی باید دانش و توانمندی استان‌ها را هم بالا ببریم تا خودشان متناسب با شرایط‌شان تاکتیک و تکنیک اجرای برنامه را تدوین کنند.»
وی با تاکید بر نقش دانشگاه‌ها در اجرای موفق این طرح گفت: «دانشگاه‌های علوم پزشکی باید هم اختیار داشته باشند، هم مسئول تصمیم‌گیری و هم پاسخگو باشند. بدون حضور و مشارکت آنها این برنامه پیش نخواهد رفت.»
او در پایان به موضوع تامین منابع اشاره کرد و گفت: «سازمان برنامه و بودجه قرار است منابع را در اختیار قرار دهد، اما این نیاز به نظارت و اهتمام ویژه دکتر پزشکیان و معاون اجرایی ایشان، آقای دکتر قائم‌پناه دارد. ما به منابع مالی کامل و به‌موقع نیاز داریم، نه تخصیص‌های بیات و تاخیری. همچنین باید بی‌اعتمادی موجود در میان پزشکان عمومی و متخصص را برطرف کنیم، چراکه اگر این گروه اجتماعی اعتمادشان جلب شود، می‌توانند بر مردم نیز اثر بگذارند و به موفقیت این برنامه کمک کنند.»