مریم منصوری
طرح پزشکی خانواده که به‌زودی در سراسر کشور به مرحله اجرایی خواهد رسید، به‌عنوان یکی از اقدامات کلیدی وزارت بهداشت در راستای اصلاح و بهبود نظام سلامت کشور مطرح است. این طرح با هدف ارائه خدمات بهداشتی و درمانی با کیفیت، بر پایه نظام ارجاع اصولی و مدیریت منابع به صورت پایدار، به دنبال حل مشکلاتی چون نابرابری دسترسی به خدمات سلامت و بی‌نظمی‌های موجود در نظام بهداشتی است. اجرای این طرح که شامل سه سطح خدمات از خانه بهداشت تا بیمارستان‌های فوق‌تخصصی می‌شود، برای پزشکان و سایر کادر سلامت نیز فرصتی است تا بتوانند خدمات خود را با استانداردهای بالاتر و در یک ساختار منظم‌تر ارائه دهند. در این طرح، بر مشارکت فعال تمامی اعضای تیم سلامت، از پزشکان عمومی گرفته تا پرستاران، بهورزان و متخصصان تاکید شده است تا بتوانند به بهترین نحو ممکن به نیازهای جامعه پاسخ دهند و در عین حال از مزایای این تحول در نظام سلامت بهره‌مند شوند. به این بهانه در گفت‌و‌گو با دکتر علیرضا رییسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت به بررسی جزییات این طرح پرداخته‌ایم.
سلامت: آقای دکتر، طرح پزشکی خانواده دقیقا چیست و چه ساختاری دارد؟
طرح پزشکی خانواده را می‌توان این‌گونه تعریف کرد: برنامه‌ای است که طی آن، یک فرد، یک خانواده، یک روستا یا یک شهر باید از نظر سلامت، تحت‌نظر یک یا چند تیم پزشکی خانواده قرار داشته باشند، برای رسیدن به اهدافی مانند توانمندسازی افراد در حوزه پیشگیری، بهداشت، آموزش و ارتقای سطح سواد سلامت. به‌عنوان مثال برنامه‌های پیشگیری مانند واکسیناسیون و سایر مداخلات در همین چارچوب قرار می‌گیرند.
در این طرح، یک فرد مشخص مسئول ارائه خدمت به هر مراجعه‌کننده خواهد بود. اگر بیماری‌ای ایجاد شود، فرد در یک فرایند مشخص ارجاع می‌شود و خدمات سطح ۲ را دریافت می‌کند و در صورت نیاز به بستری، به سطح ۳ هدایت خواهد شد. به‌عبارت دیگر، خدمات و بسته‌های مشخص برای افراد مشخص، از طریق یک فرایند مشخص ارائه می‌شود.
سلامت: چرا طرح پزشک خانواده باید اجرایی شود؟
برای ساماندهی نظام ارائه خدمت سلامت، همانطور که تمام کشورها این تجربه را داشته‌اند، یکی از ابزارها، پزشکی خانواده و نظام ارجاع است که در یک قالب مشخص بتوانند برای افراد مشخص، خدمات مشخص، در بسته‌های مشخص، توسط افراد باصلاحیت و باکیفیت ارائه شود.
سلامت: چرا طرح پزشک خانواده اکنون باید اجرایی شود؟
اجرای برنامه پزشک خانواده در برنامه‌های توسعه سه دوره گذشته نیز مطرح بوده و در برنامه توسعه هفتم هم بر اجرای آن تاکید شده است. آقای رئیس‌جمهور نیز بر این موضوع تاکید دارد. بنابراین، اجرای این طرح هم وظیفه قانونی ماست، هم از راهبردهای اصلی ریاست‌جمهوری و وزارت بهداشت درمان به‌شمار می‌رود و هم ما معتقدیم با اجرای درست برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، می‌توان عدالت در دسترسی را محقق و نظارت بر ارائه خدمات با قیمت مناسب را فراهم کرد.
سلامت: اگر طرح پزشکی خانواده درست اجرا شود چه مزایایی به دنبال دارد؟
با توجه به تجاربی که در دنیا وجود دارد، نخستین مزیت طرح پزشکی خانواده، برقراری عدالت است؛ یعنی اگر خدمات ما به افرادی که در دوردست‌ترین نقاط کشور زندگی می‌کنند و افرادی که در مرکز یک استان هستند، بر اساس راهنماهای بالینی ارائه شود، یک نوع سرانه مشخص برای هر فرد در دسترسی ایجاد می‌شود که این موضوع می‌تواند بسیار تاثیرگذار باشد. همچنین اجرای طرح پزشکی خانواده می‌تواند از هدررفت منابع جلوگیری کند، باعث کنترل هزینه‌ها شود، عوارض دارویی و سایر خدمات را کاهش دهد و اصولاً ارزیابی، نظارت و دسترسی به خدمات را بسیار آسان‌تر و موثرتر کند.
سلامت: اگر طرح پزشک خانواده درست اجرا نشود چه تبعاتی به‌دنبال خواهد داشت؟
اگر اقدامی برای ساماندهی نظام ارائه خدمت سلامت انجام ندهیم، هزینه‌هایی که در حوزه درمان اتفاق می‌افتد، پایانی نخواهد داشت و به‌اصطلاح، بودجه زیادی را می‌بلعد. به همین دلیل، برای ساماندهی نظام ارائه خدمت، اعتقاد دارم که اجرای این برنامه ضروری است؛ در غیر این صورت، نه می‌توان هزینه‌ها را کنترل کرد و نه نظارت موثری بر درمان و بهداشت داشت.
سلامت: حدودا چه زمانی قرار است طرح پزشکی خانواده اجرایی شود؟
ما اکنون در مرحله برنامه‌ریزی و ارزیابی وضعیت موجود هستیم. قطعاً امسال برنامه را آغاز خواهیم کرد و با گروه هدفی که مشخص شده است، یعنی روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت ـ که در مجموع حدود ۳۰ میلیون نفر را شامل می‌شود ـ شروع خواهیم کرد. دو استان فارس و مازندران که این برنامه به‌طور ناقص در آن‌ها اجرا شده بود نیز تعیین‌تکلیف خواهند شد. بنابراین، تا پایان سال هدف اصلی ما اجرای برنامه در این گروه هدف خواهد بود.
در حال حاضر، جلسات متعددی برای هماهنگی در خصوص تامین و پایداری اعتبار با بیمه‌ها برگزار می‌شود و جلسات کارشناسی نیز در حال انجام است. به‌نظر من، تا یکی دو ماه آینده ارزیابی‌های اولیه انجام خواهد شد و حدود اواخر تابستان، طرح به‌تدریج آغاز خواهد شد. البته با محوریت دانشگاه‌هایی که زودتر اعلام آمادگی کرده و زیرساخت‌های لازم را فراهم کرده باشند. در نهایت، پیش‌بینی ما این است که تا پایان سال بتوانیم اجرای طرح را در تمامی روستاها و دو استانی که از قبل درگیر اجرای آن بودند، آغاز کنیم.
سلامت: مراحل اجرای طرح پزشک خانواده در دانشگاه‌های علوم پزشکی چگونه برنامه‌ریزی شده است؟
مراحل اجرایی این طرح به‌گونه‌ای پیش‌بینی شده است که دانشگاه‌هایی که آمادگی لازم را دارند، سریع‌تر وارد طرح می‌شوند و سایر دانشگاه‌ها به‌تدریج باید زیرساخت‌های خود را آماده کرده و به طرح بپیوندند؛ به‌طوری‌که تا پایان سال، همه دانشگاه‌ها درگیر اجرای این طرح خواهند شد. دلیل این موضوع آن است که تمامی گروه هدف ما، یعنی ۳۰ میلیون نفر جمعیت روستایی و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر، باید تحت پوشش قرار بگیرند. بنابراین، تا پایان سال، تمامی دانشگاه‌ها به این طرح خواهند پیوست.
سلامت: افرادی که از طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع استفاده می‌کنند، چه مزایایی دریافت خواهند کرد؟
در این طرح که در کشورهای دیگر نیز اجرا شده، افرادی که از مسیر نظام پزشکی خانواده و نظام ارجاع اقدام می‌کنند، از مزایای متعددی برخوردار می‌شوند؛ از جمله پرداخت بسیار کمتر در حوزه‌هایی مانند ویزیت، معاینه، دارو، آزمایشگاه و بستری.
بر اساس قانون برنامه هفتم توسعه، تصریح شده است افرادی که از این مسیر وارد می‌شوند و به پزشک خانواده مراجعه دارند، تنها ۱۵ درصد فرانشیز در آزمایشگاه و داروخانه پرداخت می‌کنند و در بستری نیز فرانشیز آن‌ها صفر است. اما کسانی که خارج از این سیستم مراجعه می‌کنند، باید تمام هزینه‌ها را شخصاً پرداخت کنند و این قانون است. البته اینکه چه میزان از هزینه‌ها برعهده این افراد باشد، باید در کمیته نظام ارجاع بررسی و در ستاد ملی تصویب شود.
سلامت: ساختار سیاست‌گذاری و اجرایی طرح پزشکی خانواده در کشور به چه صورت خواهد بود؟
این طرح، به‌دلیل درگیر بودن همه ارکان دولت و ماهیت قانونی آن، ساختار مشخصی دارد. قانون توسط مجلس تصویب شده و دولت مجری آن است. آقای رئیس‌جمهور به‌عنوان رئیس ستاد ملی و وزیر بهداشت به‌عنوان دبیر آن فعالیت می‌کنند. بسیاری از وزرا نیز عضو این ستاد هستند که در حقیقت همان شورای سلامت است. در ذیل این ستاد، یک ستاد اجرایی تشکیل خواهد شد که ریاست آن بر عهده وزیر بهداشت، آقای دکتر ظفرقندی است و دارای دبیر و اعضای مشخص خواهد بود.
متناظر این ستادها در سطح استان نیز ستاد اجرایی استانی شکل می‌گیرد که ریاست آن بر عهده استاندار و دبیری آن با رئیس دانشگاه علوم پزشکی استان است. در سطح استان نیز ستاد اجرایی استانی شکل می‌گیرد که ریاست آن بر عهده استاندار و دبیری آن با رئیس دانشگاه علوم پزشکی استان است. در سطح شهرستان نیز فرماندار، رئیس ستاد اجرایی و رئیس شبکه بهداشت یا رئیس دانشکده علوم پزشکی، دبیر ستاد خواهد بود. بنابراین، این طرح دارای ساختار قانونی منسجمی از سطح ملی تا شهرستان است که مصوبات آن در حکم قانون تلقی می‌شود.
سلامت: چه تضمینی وجود دارد که طرح پزشکی خانواده کنونی به سرنوشت پزشکی خانواده فارس و مازندران مبتلا نشود؟
اگر آسیب‌شناسی دقیقی از اجرای برنامه پزشکی خانواده در فارس و مازندران داشته باشیم، مهم‌ترین مشکل، نبود منابع پایدار مالی است که پیش‌بینی نشده بود. اکنون یکی از نقاط قوت این طرح، تصویب قانونی آن در مجلس است و همچنین فرصت استثنایی که در اختیار داریم؛ چراکه آقای رئیس‌جمهور خود پزشک هستند، سابقه وزارت دارند و در اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی و شهری نقش موثری داشته‌اند و اکنون نیز اعتقاد راسخ به آن دارند و از این برنامه پشتیبانی می‌کنند. بنابراین، موفقیت این طرح وابسته به مصوبات ستاد ملی است؛ به‌گونه‌ای که با تغییر افراد یا دولت‌ها، خللی در اجرای آن ایجاد نشود.
لازم به ذکر است که طرح در فارس و مازندران هرگز به‌طور کامل اجرا نشد، چراکه سطح دوم و سوم خدمات در آن استان‌ها خیلی درگیر پزشک خانواده نشدند.
سلامت: در طرح پزشکی خانواده چه بسته خدمتی به مردم ارائه خواهد شد؟
در این طرح، بسته‌های خدمتی در سه سطح ارائه می‌شوند. در سطح یک، خدمات پیشگیری و مراقبت‌های اولیه همچون واکسیناسیون، پایش سلامت، آموزش و ارتقای سواد سلامت به‌صورت کامل ارائه خواهد شد. در سطح دو که شامل کلینیک‌های تخصصی است، خدمات تخصصی و مشاوره‌ای در دسترس خواهد بود و نتیجه این خدمات باید در پرونده سلامت فرد ثبت شود. در سطح سه نیز خدمات بیمارستانی و فوق‌تخصصی ارائه می‌شود. به‌طور کلی، از خانه بهداشت تا بیمارستان‌های فوق‌تخصصی در قالب این طرح درگیر هستند و تمام بسته‌های خدمتی که در بیمه‌های پایه و راهنماهای بالینی مصوب شده‌اند، برای افراد تحت پوشش قابل استفاده خواهد بود.
سلامت: طرح پزشکی خانواده چه منافعی برای پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان خدمات سلامت مشارکت‌کننده در طرح دارد؟
گروه سلامت و تیم سلامت از پزشک، پرستار و بهورز، مراقب سلامت و همه اعضا، همواره دغدغه‌شان این بوده است که بهترین خدمت را با بهترین کیفیت به مردم ارائه دهند و مردم راضی باشند. اکنون این به‌هم‌ریختگی نظام سلامت باعث شده است که هم بیماران ناراضی باشند و هم ارائه‌دهندگان خدمت؛ به‌ویژه با توجه به پرداخت‌های نامناسب و تاخیرهای طولانی که وجود دارد. از طرفی عدم دسترسی مناسب بیماران به داروها و مراقبت‌های لازم یکی دیگر از چالش‌های جدی است.
با اجرای این طرح، قسمت بزرگی از دغدغه این عزیزان برطرف خواهد شد؛ زیرا جمعیت مشخصی از افراد به گروه و تیم سلامت مشخصی سپرده می‌شوند و این امکان را برایشان فراهم می‌کند تا خدمات با کیفیت ارائه دهند. همچنین دغدغه‌هایی که در زمینه نبود عدالت در ارائه خدمت و نارضایتی مردم وجود دارد، تا حد زیادی کاهش خواهد یافت. به‌نظر من، این یکی از دستاوردهای بسیار مهم طرح پزشکی خانواده است.
علاوه‌براین، تکلیف بسیاری از موضوعات دیگر نیز روشن خواهد شد؛ از جمله بحث تعیین تعرفه‌ها، چراکه ارزش واقعی خدمات بعداً محاسبه خواهد شد. از طرف دیگر، افرادی که می‌خواهند وارد این سیستم شوند، می‌توانند از مزایای آن بهره‌مند شوند. درعین‌حال، برخی نیز ممکن است تمایل داشته باشند در بخش خصوصی فعالیت کنند که هیچ منعی برای آن‌ها وجود ندارد. این افراد می‌توانند در بخش خصوصی به فعالیت خود ادامه دهند، چراکه ما بیماران را مجبور نکرده‌ایم از یک مسیر مشخص خدمات دریافت کنند. بسیاری از بیماران همچنان می‌توانند از خدمات بخش خصوصی بهره‌مند شوند.
به‌نظر من، مهم‌ترین دغدغه‌ای که اکنون کادر سلامت، پزشکان و دیگر اعضای تیم دارند، همین به‌هم‌ریختگی و شلختگی در حوزه ارائه خدمات سلامت است که قطعاً با اجرای این طرح برطرف و به رضایت بیشتر ارائه‌دهندگان خدمات منجر خواهد شد.
سلامت: طرح پزشکی خانواده فعلی مورد نظر وزارت بهداشت قبلا در کدام کشورها اجرا شده است؟
مدل‌های مختلف برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در کشورهای گوناگونی اجرا شده‌اند، اما هر کشور با توجه به شرایط خاص خود، این الگوها را تغییر داده است. به‌طور مثال، مدلی که در ترکیه در حال اجراست، تفاوت‌هایی با کشورهایی مانند استرالیا و کانادا دارد. بسیاری از کشورهای دیگر نیز این طرح را اجرا کرده‌اند.
در برخی کشورها، این مدل به‌صورت کاملاً دولتی ارائه می‌شود؛ یعنی تمام ارائه‌دهندگان خدمت از طریق سیستم دولتی فعالیت می‌کنند و پزشکان تنها در یکی از دو بخش دولتی یا خصوصی مشغول به کار هستند و اجازه فعالیت هم‌زمان در هر دو بخش را ندارند. این مسئله بسته به سیاست‌گذاری سلامت آن کشور متفاوت است.
با این حال، چهارچوب و اساس برنامه مشترک است؛ به این معنا که هر فرد، تیم مشخصی از مراقبان سلامت را می‌شناسد، فرایند ارجاع تعریف‌شده و روشن است و میزان پوشش بیمه‌ای و حمایت‌های مالی نیز مشخص و شفاف است. بنابراین، این چهارچوب‌های مشترک در اجرای برنامه پزشکی خانواده وجود دارد و هر کشور متناسب با شرایط خود، آن را بومی‌سازی کرده است.
سلامت: آیا منابع کافی، قابل اعتماد و پایدار برای طرح پزشکی خانواده دیده شده است؟
از نظر من، منابعی که طی یک سال در کشور برای جمعیت حدود ۸۵ میلیون نفر هزینه می‌شود، اگر در مسیر درست و منطقی به‌کار گرفته شود، عملاً نیازی به بودجه‌ی اضافی نخواهد بود. البته این مسئله مستلزم تحقق چند پیش‌شرط مهم است که ما در اجرای این طرح در حال کار روی آن‌ها هستیم.
یکی از اصلی‌ترین موضوعات، تجمیع و «نشان‌دار کردن» منابع مختلفی است که در بخش سلامت هزینه می‌شود تا اطمینان حاصل شود این اعتبارات دقیقاً در مسیر اهداف این برنامه به‌کار می‌رود. در برخی کشورها این کار ساده‌تر بوده، زیرا آن‌ها از ابتدا دارای یک نظام بیمه‌ی ملی یکپارچه بودند. اما در ایران، ساختار بیمه‌ها پراکنده است: بیمه سلامت، تامین اجتماعی، نیروهای مسلح، بیمه بانک‌ها، وزارت نفت، بیمه‌های مکمل و دیگر موارد.
ما باید این منابع را شفاف‌سازی و تعیین‌تکلیف کنیم تا بتوان هزینه‌هایی را که در حوزه سلامت صورت می‌گیرد، به‌درستی محاسبه کرده و همه مردم ایران را با عدالت زیر چتر خدمات قرار دهیم. اگر این منابع به‌درستی نشان‌دار شوند، نه‌تنها کمبودی وجود نخواهد داشت، بلکه می‌توان این منابع را به‌عنوان پایه‌ای پایدار برای اجرای موفق برنامه در نظر گرفت.
سلامت: پزشکی خانواده، سطح اول ارائه خدمات است یا سطح دوم؟ مبنا، تعاریف شبکه بهداشت است یا نظام بیمه‌ای؟
ضروری است که یک‌بار دیگر تعریف دقیقی از «شبکه» ارائه شود. شبکه خدمات سلامت شامل سه سطح است: سطح یک، سطح دو و سطح سه.
سطح یک شبکه، شامل مراکز بهداشتی‌ـ‌درمانی در سطح روستا و شهر می‌شود؛ مانند خانه‌های بهداشت، پایگاه‌های سلامت و مراکز جامع سلامت که شامل مراقبان سلامت، بهورزان، ماماها، پزشکان عمومی و در برخی موارد، متخصص پزشکی خانواده است. در سطح شهری نیز مطب‌ها و پایگاه‌هایی که خدمات سلامت را با حضور پزشک و مراقب سلامت ارائه می‌دهند، در همین سطح قرار می‌گیرند. در پیش‌بینی انجام‌شده، در شهرها برای هر سه‌هزار نفر یک پزشک و برای هر ۱۵۰۰ نفر یک مراقب سلامت در نظر گرفته شده است.
سطح دو در نظام شبکه، مربوط به ارائه خدمات تخصصی سرپایی است؛ یعنی خدماتی که توسط متخصصان و فوق‌تخصص‌ها به صورت سرپایی و غیربستری ارائه می‌شود.
سطح سه نیز شامل مراکز بستری است که خود به دو دسته تقسیم می‌شوند: بیمارستان‌های عمومی (جنرال) و بیمارستان‌های فوق‌تخصصی. این دو گروه در مجموع، سطح سه خدمات سلامت را تشکیل می‌دهند. بنابراین، در نظام شبکه، پزشکی خانواده در سطح یک تعریف می‌شود.
سلامت: در آستانه اجرای طرح پزشکی خانواده، چه پیامی برای پزشکان، مراقبان سلامت و دیگر اعضای تیم سلامت کشور دارید؟
با توجه به اینکه طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع در کشور در آستانه شروع قرار دارد و اکنون در مرحله ارزیابی و برنامه‌ریزی هستیم، نخستین درخواست من از همه اعضای کادر سلامت این است که حتماً نظرات خود را با ما در میان بگذارند.
در حال حاضر، دانشگاه‌ها و ستادهای استانی در حال شکل‌گیری هستند و با در نظر گرفتن تفاوت‌های ساختاری و جمعیتی در استان‌ها و شهرهای مختلف، این اختیار به دانشگاه‌ها و مسئولان استانی داده شده تا با همکاری استاندار و دیگر مسئولان، نظام ارجاع و نقشه ارجاع را متناسب با شرایط منطقه خود طراحی کنند.
بنابراین مشارکت فعال و ارائه دیدگاه‌های پزشکان، مراقبان سلامت، بهورزان و سایر اعضای تیم سلامت نقش بسیار موثری در اجرای بهتر این طرح در سطح استان‌ها و شهرستان‌ها دارد. ما از نظرات و پیشنهادات تمام همکاران به‌طور کامل استقبال می‌کنیم.