در شرایط اپیدمیها، بلایا و بحرانها، برنامههای سلامتی در بخشهای مختلف ارایه خدمت (غربالگری، تشخیص و درمان، مراقبت و پیگیریها) آسیبپذیر می شوند و احتمال کاهش پوشش برنامه های سلامتی و عدم ارایه استاندارد و دقیق خدمات، به خصوص در نوزادان بسیار بیشتر است.
براساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، خدمات پیگیری و درمان بیماریهای غیرواگیر در دوران پاندمی Covid 19 به شدت مختل شده است. گزارش سازمان جهانی بهداشت از 155 کشور جهان نشان میدهد که این اختلال در کل کشورها اتفاق افتاده است ولی شدت آن در کشورهای با درآمد پایین بیشتر است (1).
با توجه به ماهیت بیماری کمکاری تیرویید نوزادان و بروز عواقب جدی همچون عقب ماندگی ذهنی در مبتلایان، در صورت عدم و یا تاخیر در انجام آن، باید در هر شرایطی غربالگری نوزادان انجام شود (2).
ربرتون و همکاران، با استفاده از مدلینگ تخمین زدهاند که پوشش خدمات مادر و کودک در پاندمی Covid 19، 8/9 درصد تا 9/51 درصد کاهش مییابد (3).
نیاز نوزادان به غربالگری بیماریهای شایع قابل پیشگیری و درمان، در پاندمیها، قبل و یا بعد از آنها، تفاوتی تدارد. در نتیجه، پاندمیها و بحرانها، حتیالمقدور، نباید تاثیری بر روند اجرای برنامه غربالگری نوزادان داشته باشد. اکنون، با بروز پاندمی Covid 19 در دنیا، اندیشیدن و به کارگیری تدابیر موثر برای پیشگیری و به حداقل رساندن ابتلا به این ویروس در پرسنل ارایه دهنده خدمات، نوزاد و والدین و ارایه دقیق و مناسب خدمات سلامتی ضروری است، تا تمامی نوزادان از خدمات سلامتی برخوردارشده و پوشش برنامهها کاهش نیابد.
برنامه کشوری غربالگری بیماری کمکاری تیرویید نوزادان، از مهر سال 1384 در سیستم سلامت کشور ادغام گردیده است و کارنامه موفق و درخشانی دارد و به کلیه شاخصهای اجرایی مورد نظر دست یافته است. با بروز پاندمی و با توجه به احتمال اختلال در ارایه خدمات به نوزادان و نامطلوب شدن شاخصهای برنامه، اداره غدد و متابولیک دفتز مدیریت بیماریهای غیرواگیر برآن شد که از همان ابتدای شروع پاندمی، با تدابیر و اقدامات مناسب، از بروز اختلال در اجرای برنامه و خدمت رسانی به نوزادان پیشگیری کرده و یا لااقل تاثیرات را به حداقل ممکن برساند.
در همین راستا، دستورالعملهای لازم تدوین شد و به سرعت به دانشگاه ها/دانشکدههای علوم پزشکی کشور ابلاغ گردید. به علاوه پایش و نظارت روند اجرای برنامه به صورت مجازی و با تلفن انجام گردید و ادامه دارد.
از طرف دیگر، همکاران صدیق و کوشای مجری برنامه کشوری غربالگری بیماری کم کاری تیرویید نوزادان در دانشگاه ها/دانشکدههای علوم پزشکی کشور با جوانمردی و احساس مسئولیت مثال زدنی، دستورالعملهای ابلاغی جدید را عملیاتی کرده و به موفقیت بزرگ و ارزشمند، عدم اختلال در شاخصهای اجرایی کشوری برنامه نایل آمدند.
گزارشات بینالمللی نشان میدهد که اجرای برنامههای غیرواگیر (1) و از جمله غربالگری نوزادان (4) در بعضی کشورها دچار اختلال شده است. اما در شرایطی بسیار بحرانی، برنامه کشوری غربالگری بیماری کم کاری تیرویید نوزادان در ایران، نه تنها دچار نقصان نشد، بلکه به ارتقا شاخصهای برنامه دست یافت.
به علاوه، برای غربالگری از پاشنه پای نوزادان مشکوک و یا مبتلا به Covid 19 و پیشگیری از ابتلای نمونه گیر و نوزادان دیگر، روشی ابداعی به نام Drive Through بکار گرفته شد. در این روش، با هماهنگی قبلی، نوزاد بیمار و یا مشکوک به ابتلا به Covid 19، با اتومبیل به حیاط "مرکز نمونهگیری" آورده شده و نمونهگیر با رعایت کلیه اصول ایمنی نمونه گیری از پاشنه پا، در محوطه اتومبیل، اقدام به نمونه گیری مینماید و سپس کلیه تجهیزات نمونه گیری در Safty Box مخصوص و لباس نمونه گیر نیز در سطل مخصوص زبالههای آلوده قرار میگیرد.
بدین ترتیب، نوزاد مبتلا و یا مشکوک به بیماری، اصلا به محیطی که دیگر نوزادان هستند وارد نمیشود، اما نمونهگیری انجام میگردد.
مقایسه عملکرد اجرای برنامه کشوری غربالگری بیماری کمکاری تیرویید نوزادان در فصل بهار سال 1398 و 1399
با استناد به اطلاعات اخذ شده از سازمان ثبت احوال کشور، متولدین فصول بهار 1398 و 1399 به ترتیب 307931 و 282736 نوزاد بوده است.
گزارشهای فصل بهار سال 1398، ارسالی از دانشگاهها/ دانشکدههای علوم پزشکی کشور، بیانگر غربالگری تعداد 312474 نوزاد (298573 نوزاد ایرانی و 13901 نوزاد غیرایرانی) در کشور است.
گزارشهای فصل بهار سال 1399، ارسالی از دانشگاهها/ دانشکدههای علوم پزشکی کشور نشان میدهد که در مجموع، تعداد 292359 نوزاد (277627 نوزاد ایرانی و 14732 نوزاد غیرایرانی)، مورد غربالگری قرار گرفتند.
شاخص درصد پوشش برنامه در دانشگاه/ دانشکدههای علوم پزشکی کشور و در سطح ملی
هدف شاخص پوشش برنامه، غربالگری بیش از 95 درصد نوزادان است. میانگین کشوری پوشش برنامه، در سال1398، برابر با 97درصد بوده و در سال 1399 به 98 درصد ارتقا یافته است. اکثریت دانشگاهها و دانشکدهها به هدف شاخص دست یافته اند. علیرغم وجود پاندمی کووید 19، دانشگاه/دانشکدههای اردبیل، اسفراین، اصفهان، البرز، ایلام، بابل، بم، بهبهان، تبریز، تربت جام، تربت حیدریه، خراسان شمالی، خلخال، خوی، رفسنجان، زنجان، ساوه، سبزوار، سراب، سمنان، شوشتر، شیراز، فسا، قزوین، کردستان، کرمان، گلستان، گناباد، گیلان، لارستان، مازندران، مراغه و نیشابور پوشش 100 درصد خود را حفظ نمودهاند.
لازم به ذکر است که در این بحران جدی سلامت، دانشگاه/دانشکدههای آبادان، ارومیه، ایرانشهر، تهران، جندی شاهپور اهواز، جیرفت، خمین، دزفول، زاهدان، سیرجان، شاهرود، شهرکرد، قم، کاشان، کهکیلویه و بویراحمد، گراش، لرستان، مشهد، هرمزگان و همدان، شاخص پوشش برنامه را ارتقا دادهاند.
شاخص درصد نمونههای نامناسب غربالگری
نمونههای نامناسب به نمونههای کاغذ فیلتر حاوی لکههای خونی اخذ شده از پاشنه پای نوزادانی گفته میشود که معیارهای استاندارد را نداشته و از طرف آزمایشگاه غربالگری نوزادان رد میشوند و نیاز به نمونهگیری مجدد (در کم تر از 48 ساعت) دارند.
شاخص درصد نمونهگیری نامناسب یکی از مهمترین شاخصهای کنترل کیفی اجرای برنامه است، که میزان آن هرچه کمتر باشد مطلوبتر است. این شاخص بیانگر کیفیت کاغذ فیلتر و لانست، تبحر نمونهگیرها در نمونهگیری از پاشنه پا و دقت در خشک کردن نمونه غربالگری و انتقال نمونهها از مرکز نمونهگیری به آزمایشگاه غربالگری نوزادان میباشد. استفاده از تجهیزات مصرفی استاندارد و آموزش مستمر نمونهگیران و به کارگیری نمونهگیران مجرب و با تجربه ضروری است.
گزارشات ارسالی از دانشگاهها، در فصل بهار سالهای 1398 و 1399، حاکی از آن است که در شرایط پاندمی ابتلا به کرونا، روند اجرای برنامه مطلوب بوده و شاخص درصد نمونه نامناسب در سطح ملی، نه تنها کاهش پیدا نکرده بلکه ارتقا نیز یافته است.
75 درصد دانشگاه/دانشکدههای کشور (47 از 63) درصد نمونه نامناسب کم تر و یا مساوی میانگین کشوری دارند. ارتقا این شاخص در دانشگاه/دانشکدههای اراک، ارومیه، اصفهان، البرز، ایران، ایرانشهر، ایلام، بیرجند، تربت حیدریه، تهران، خراسان شمالی، خلخال، زاهدان، زنجان، ساوه، سبزوار، سمنان، شاهرود، شیراز، فسا، قزوین، قم، کاشان، کردستان، گراش، گلستان، گیلان، لارستان، مراغه و نیشابور دیده شده است.
شاخص زمان انجام نمونهگیری نوبت اول از پاشنه پای نوزادان بر کاغذ فیلتر برحسب سن نوزاد به روز
این شاخص یکی از مهم ترین شاخصهای عملکردی برنامه است و بیانگر تاثیر آموزش مادران و اطلاعرسانی همگانی در ارتباط با برنامه و تشویق والدین به نمونه گیری در زمان مطلوب میباشد. این شاخص از سالها پیش به هدف برنامه دست یافته بود.
در ماههای اخیر، در هنگام پاندمی کووید 19 ، که تقریبا کلیه خدمات پیشگیرانه و مراقبتی بیماریهای غیرواگیر تحت شعاع قرار گرفته و کاهش یافتهاند، انتظار میرفت که شاخص «زمان انجام نمونهگیری نوبت اول از پاشنه پای نوزادان بر کاغذ فیلتر» به دلیل ترس از ابتلا، به طور شدید کاهش یابد. هدف این شاخص، غربالگری بیش از 80 درصد نوزادان در سن 5-3 روزگی است. در مقایسه گزارشهای ارسالی از دانشگاهها/دانشکدههای علوم پزشکی کشور در فصول بهار 98 و 99، حفظ شاخص زمان انجام نمونهگیری نوبت اول از پاشنه پای نوزادان بر کاغذ فیلتر بر حسب سن نوزاد به روز دیده میشود.
با توجه به نمودار زیر، ارتقای شاخص نمونهگیری از پاشنه پا در روزهای 5-3 تولد، در دانشگاهها/دانشکدههای آبادان، اراک، ارومیه، اسفراین، ایران، ایلام، بوشهر، تبریز، تربت حیدریه، تهران،
جندی شاهپور اهواز، جیرفت، خلخال، زاهدان، زنجان، سراب، سیرجان، شهرکرد، شهیدبهشتی، شوشتر، قزوین، کرمان، کناباد، گیلان، لارستان، مراغه، هرمزگان و یزد کاملا مشهود است. به علاوه در بحران ابتلا به کووید 19، دانشگاههای کهکیلویه و بویراحمد مازندران و همدان، نیز، شاخص مطلوب خود را حفظ نمودهاند.علیرغم وجود پاندمی، میانگین شاخص کشوری زمان مطلوب انجام نمونهگیری نوبت اول از پاشنه پای نوزادان بر کاغذ فیلتر در فصل بهار سالهای 1399 نسبت به همان فصل در سال 1398، نه تنها کاهش نیافته بلکه مختصری هم ارتقا نشان میدهد.
اداره غدد و متابولیک
دفتر مدیریت بیماریهای غیرواگیر
References:
1) Pulse survey o- continuity of essentia- health services during COVID-19 pandemic. World Health Organizatio- (WHO), Intrim Report, 27 Aug 2020.
2) Gudance o- Newborn Screenng During COVID-19. 2020, America- Academy of Pediatrics (AAP).
3) Roberto- T, Carter ED, ChouVB, Stegmuller AS, JacksonB, Tam Y, eal. Early estimates of the indireceffects of the COVID-19 pandemic o- materna- and child mortality i- low-income and middle-income countries: a modelling study. 2020, LanceGlob Health 2020; 8: e901–08.
4) Tanksley SM and Freedenberg D, COVID-19 Impaco- Newbor- Screening, Texas Departmenof State Health services, Texas Health and Huma- services. 30 July 2020.