کولیت سودومامبرانو (عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل) شایعترین بیماری اسهالی اکتسابی در بیمارستان است که همواره مورد توجه سوالات دروس گوارش و عفونی در آزمونهای پرهانترنی، دستیاری، ارتقا و بورد بوده است، به این دلیل در مقاله زیر به طور دقیق این بیماری بسیار مهم توضیح داده شده است.
تعریف
عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل (CDI) یک عفونت کولون بوده که متعاقب استفاده از آنتیبیوتیک و تغییر فلور طبیعی کولون ایجاد میشود. شایعترین محل اکتساب این عفونت در بیمارستان است. شایعترین بیماری اسهالی اکتسابی در بیمارستان، عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل است.
اتیولوژی
عفونت کلستریدیوم دیفیسیل (CDI) یک عفونت کولون بوده که متعاقب استفاده از آنتیبیوتیک و تغییر فلور طبیعی کولون ایجاد میشود. آنتیبیوتیکهایی که میتوانند موجب کولیت سودومامبرانو شوند، عبارتند از:
سفالوسپورینهای نسل دوم و سوم به ویژه سفتریاکسون، سفوتاکسیم، سفوروکسیم و سفتازیدیم (شایعترین و مهمترین)
فلوروکینولونها (سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین و ماکسیفلوکساسین)
ترکیبات پنیسیلین، تیکارسیلین / کلاولانات، پیپراسیلین / تازوباکتام
ریسک فاکتورها
ریسک فاکتورهای این بیماری عبارتند از: 1) بالا بودن سن، 2) بیماری زمینهای شدید، 3) لوله تغذیهای رودهای، 4) درمان ضد اسید (مثل مهارکننده پمپ پروتون)، 5) جراحی دستگاه گوارش، 6) ترومومترهای الکترونیک رکتال
پاتوژنز
بعد از اینکه کلستریدیوم دیفیسیل در روده کلونیزه شد، اسپورهای آن جوانه زده و تکثیر مییابند و توکسین A (یک انتروتوکسین) و توکسین B (یک سیتوتوکسین) تولید میکنند که موجب اسهال و کولیت سودومامبرانو میشوند.
پاتولوژی
در کولیت سودومامبرانو، غشاهای کاذب در مخاط کولون دیده میشود و ابتدا به شکل پلاکهای سفید ـ زرد 1 تا 2 میلیمتری هستند. مخاط بین پلاکها طبیعی هستند. با پیشرفت بیماری، غشاهای کاذب به هم وصل شده و سراسر کولون را درگیر میکنند. (شکل 1)
علائم بالینی
اسهال شایعترین تظاهر کولیت سودومامبرانو است. مدفوع هیچگاه ظاهر خونی ندارد و قوامی نرم تا آبکی یا موکوئید همراه با بویی خاص دارد. ممکن است بیماران در روز تا 20 بار اجابت مزاج داشته باشند.
نکتهای بسیار مهم: لکوسیتوز بدون توجیه (تعداد WBC بیشتر از 15000 در میکرولیتر) باید شک قوی را به عفونت با کلستریدیوم دیفیسیل برانگیزد. این بیماران در خطر بالای مگاکولون توکسیک و Sepsis قرار دارند.
تشخیص
تشخیص براساس معیارهای زیر است:
اسهال: 3 بار یا بیشتر در 24 ساعت برای 2 روز یا بیشتر
کشف توکسین A یا B در مدفوع توسط کشت یا PCR
مشاهده غشاهای کاذب (سودومامبران) در کولون توسط آندوسکوپی
درمان
CDI اولیه: اولین قدم درمان CDI، قطع تمام آنتیبیوتیکها است. رویکرد اصلی درمان شامل هیدراتاسیون، اجتناب از تجویز داروهای ضدپریستالتیسم و مخدرها است. با وجود این، داروهای ضدپریستالتیسم به صورت بیخطری به همراه وانکومایسین یا مترونیدازول در CDIخفیف تا متوسط به کار برده میشوند.
مبتلایان به بیماری خفیف تا متوسط به درمان با مترونیدازول خوراکی 500 میلیگرم 3بار در روز به مدت 10 روز پاسخ میدهند.
در CDI شدید، وانکومایسین (12میلیگرم 4بار در روز خوراکی به مدت 14-10 روز) بهتر از مترونیدازول است و باید از وانکومایسین استفاده کرد.
کلستریدیوم دیفسیل فولمینانت و شدید: مبتلایان به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل فولمینانت اغلب اسهال نداشته و بیماری مشابه شکم حاد جراحی دارند. Sepsis ممکن است در جریان CDI شدید رخ دهد. Sepsis با هیپوتانسیون، تب، لکوسیتوز و تاکیکاردی تظاهر مییابد.
توجه: اگر بیماری طی 2 ماه گذشته آنتیبیوتیک مصرف کرده باشد و با شکم حاد، Sepsis و یا مگاکولون توکسیک (هر کدام از این سه مورد) مراجعه کند، حتما باید کلستریدیوم دیفیسیل فولمینانت، Rule outشود (شکل 2).
نکته: CT-Sca- شکم بهترین تست تشخیصی در بیماران بدون اسهال است (100درصد امتحانی).
توجه: ترکیب وانکومایسین (از راه NG-Tube یا انما) به همراه مترونیدازول IV در درمان این بیماران با موفقیت نسبی همراه بوده است.
مثال: خانم 58 سالهای به دلیل مننژیت پنوموکوکی در بخش بستری است و تحت درمان با سفتریاکسون قرار میگیرد. کراتینین سرمی در بدو بستری mg/dL 1 است. 7 روز پس از دریافت آنتیبیوتیک، دچار اسهال و درد شکم شده است. در آزمایش مدفوع WBC و RBC دیده نمیشود. در آزمایش Toxi- assay، کلستریدیوم دیفسیل مدفوع مثبت است. در CBC، لوکوسیتوز 16000 و Cr=3mg/dL دارد. داروی انتخابی بیمار کدام است؟ (ارتقای داخلی دانشگاه اصفهان ـ تیر 91).
وانکومایسین خوراکی،
مترونیدازول خوراکی،
وانکومایسین وریدی،
مترونیدازول وریدی.
پاسخ: الف.
مثال: خانم 55 سالهای پس از جراحی هیسترکتومی ابدومینال در دو هفته قبل، به علت تب، تحت درمان با سفتازیدیم و کلیندامایسین تزریقی قرار گرفته و پس از قطع تب با حال عمومی خوب با کلیندامایسین خوراکی مرخص شده است. یک هفته پس از ترخیص، با تب 5/38 درجه سانتیگراد، لرز، نفخ و درد شکم، تهوع و استفراغ، که با درمانهای معمولی بهبودی نیافته به شما مراجعه میکند. در معاینه بالینی بیمار توکسیک، فشارخون mmHg60/90، نبض 130 در دقیقه، در سمع، صداهای روده کاهش یافته، لمس عمقی شکم کمی حساس است. در CBC تعداد گلبول سفید 20000 با 93 درصد نوتروفیل، آمیلاز سرم طبیعی، رادیوگرافی ساده شکم لوپهای روده متسع و سطوح مایع هوا در آن مشاهده میشود. در CT-Sca- شکم، مخاط کولون ضخیم با رگههای گاز در منطقه اینترامورال و سابموکوزای روده گزارش شده است. همه اقدامات زیر در این مرحله بیماری صحیح است، بهجز؟ (بورد داخلی ـ شهریور 92)
لاپاراتومی اورژانس،
سیگموئیدوسکوپی فیبروپتیک با احتیاط،
مترونیدازول تزریقی،
وانکومایسین خوراکی (یا از طریق
NG Tube).
پاسخ: الف.
توضیح: این بیمار دچار کولیت سودومامبرانو شدید (فولمینانت) شده که با علائمی شبیه به شکم حاد مراجعه کرده، لذا مهمترین اشتباه این است که با تشخیص شکم حاد، لاپاراتومی انجام شود.
کامران احمدی