دیابت، علت اصلی بیماری مزمن کلیه (CKD) در ایالات متحده آمریکا است. داروی متفورمین برای چند دهه، از عوامل اصلی درمان دیابت بوده است. مزیت متفورمین این است که علاوه بر نقش موثری که درپایین آوردن قند خون دارد، کاهش وزن را نیز تسهیل میکند. با این حال در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، بهدلیل ترسی که در مورد تجمع اسید لاکتیک در خونشان وجود دارد، بهعنوان یک داروی ایمن محسوب نمیشد. لذا، سازمان غذا و داروی آمریکا در زمان تصویب آن در سال 1994 به پزشکان هشدار داد که متفورمین را برای بیماران مبتلا به CKD با احتیاط تجویز کنند، اقدامی که منجر به محروم شدن این بیماران از اثرات سودمند متفورمین شد.
ترسی که در مورد استفاده از متفورمین در بیماران مبتلا به CKD وجود دارد، به این دلیل است که این دارو میتواند ازنظر تئوری مقادیر بالایی اسید لاکتیک در بدن تولید کند. متفورمین با ایجاد مانع در زنجیره تنفسی میتوکندریها باعث میشود سلول از متابولیسم غیرهوازی استفاده کند (سوخت وسازی که درآن بدن از اکسیژن استفاده نمیکند). در متابولیسم غیرهوازی مقدار زیادی اسید لاکتیک تولید میشود که خون را اسیدی میکند و در صورتی که غلظت آن در خون بالا رود، میتواند در عملکرد ارگانهای مختلف به طور همزمان اختلال ایجاد کند.
بهدلیل اینکه متفورمین از طریق کلیهها دفع میشود، هر درجهای از اختلال عملکرد کلیه باعث افزایش سطح متفورمین در خون شده که متعاقب آن سطح اسید لاکتیک خون نیز افزایش مییابد. لذا یک مطالعه مروری نظاممند جامع برای پاسخ دادن به این سوال که آیا مسائل تئوری مطرح شده، توسط اطلاعات تجربی دنیای واقعی حمایت و تایید میشوند، لازم بهنظر میرسید.
Inzucchi و همکارانش پس از آنالیز نتایج مطالعات بالینی و مشاهدهای اعلام کردند که با اطلاعات موجود نمیتوان نتیجه گرفت متفورمین در بدن بیماران مبتلا به CKD ذخیره میشود. اطلاعات تجربی بهدست آمده از یک مطالعه نشان داده که با بدتر شدن نقص عملکرد کلیه کلیرنس متفورمین کاهش مییابد (وقتی که کلیرنس کراتینین بین mL/min90-60 است، کلیرنس متفورمین 33 -23 درصد کاهش مییابد و زمانی که کلیرنس کراتینین mL/mi- 60- 30 است، این کاهش به 78-74 درصد میرسد). در همین مطالعه، بدون توجه به کلیرنس کراتینین سطوح متفورمین در سطح درمانی(µmol/L20-4) نگه داشته شد و مشاهده شد که علیرغم کاهش کلیرنس متفورمین توکسیسیتی آن افزایش نیافت.
در مطالعهای دیگر، سطوح سرمی متفورمین در بیماران مبتلا به مراحل مختلف CKD اندازهگیری و دیده شد که همه اندازهها در حد سطوح درمانی قرار دارد. متاسفانه نویسندگان این مطالعه قادر به پیدا کردن اطلاعات جامع در مورد سطح تولید شده اسید لاکتیک در بیماران مبتلا به درجات مختلف نارسایی کلیه که متفورمین مصرف میکردند، نبودند. در بسیاری از مطالعاتی که با تمرکز بر تولید اسید لاکتیک انجام شده، بیماران مبتلا به نارسایی کلیه از مطالعه حذف شدهاند و سایر مطالعات نیز کاری برای کنترل اثرات مخدوشکنندهها انجام ندادهاند. اطلاعات موجود نشان میدهد، درجات مختلف اسید لاکتیک در بیماران دیابتی که متفورمین دریافت میکنند، مشابه مقادیر مشاهده شده در بیمارانی است که از سایر درمانهای دیابت مانند سولفونیلاورهها استفاده میکنند یا اصلا دارو دریافت نمیکنند.
علیرغم نواقصی که مطرح شد، این مطالعه مروری نظاممند نظر دوبارهای به این موضوع میاندازد که متفورمین برای بیماران مبتلا به نارسایی کلیه به طور واضحی ناامن است. اما باتوجه به ارزان بودن این دارو، اثرات ثابت شده آن در کاهش قند بالا و اثرات مثبت ثانویه (مثلا کاهش وزن)، هنوز متفورمین برای بیماران دیابتی داروی مورد توجهی است، حتی اگر مبتلا به بیماری کلیه باشند.
پژوهشگران متوجه ارزش استفاده از متفورمین در بیماران مبتلا به CKD شده و پیشنهاد میکنند از روش دوز جایگزین که برای بیماران بیشتری قابل مصرف خواهد بود، استفاده شود.
این دوزهای پیشنهادی از 2550 میلیگرم برای بیمارانی با eGFR بیشتر یا مساوی mL/min/1.73m²90 شروع و تا 1000 میلیگرم برای بیمارانی که eGFR آنهاmL/min/1.73m²30-45 است، کاهش مییابد. توصیه میشود از تجویز متفورمین برای بیمارانی که eGFR آنها کمتر از mL/min/1.73m²30 است، اجتناب شود.
تدوین تمام اطلاعات موجود در یک مطلعه مروری نظاممند، چشمانداز مختصری در مورد مسئله امنیت متفورمین در بیماران مبتلا بیماری مزمن کلیه ارائه میدهد. اگرچه برخی از تولیدکنندگان ممکن است هنوز در مورد اثرات زیانبار استفاده درازمدت از متفورمین که در ابتدا مطرح شد نگران باشند، با این مطالعه مروری امکان استقبال از بازگشت متفورمین به خانواده داروهای کاهش دهنده قند خون در بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری کلیوی که به آن نیاز دارند، فراهم میشود.
ترجمه: امیرمحمد جعفری
Medscape