دلایل کسور بیمه‌ها به اسناد مالی بیمارستان‌ها
حسین جودکی، کارشناس گروه اقتصاد و درمان سازمان تامین اجتماعی در گفت‌وگو با خبرنگار سپیدآنلاین در خصوص یکسان شدن رسیدگی به اسناد مالی بیمارستان‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر که باعث اختلاف بیمه‌ها و بیمارستان‌ها شده است، گفت: «اینکه نحوه رسیدگی به اسناد یکسان شود، اقدام مناسبی است ولی شاید این اقدام کمک چندانی به وزارت بهداشت نکند چون وزارت‌بهداشت در برخی موارد مدعی است که این کسور اصلا نباید اعمال شود در حالی که وظیفه ذاتی سازمان بیمه‌گر، به عنوان خریدار خدمت این است که آن چیزی را که خریداری می‌کند، بررسی و در صورت صحت پرداخت کند.»
وی ادامه داد: «بخشی از این کسور به علت خطای بیمارستان ها در ثبت و مستندسازی پرونده هاست مثلا داروی هزار تومانی به اشتباه ده هزار تومان ثبت می‌شود. بخشی از کسور نیز به علت سوءاستفاده است. مثلا کدهای اعمال جراحی و بیهوشی بیشتر از اندازه ثبت می‌شود که در ادبیات موضوع به آن upcodding می‌گویند و در نهایت بخشی از کسور به علت تقلب است مثلا خدمتی ارائه نشده اما برای سازمان بیمه‌گر صورتحساب می‌شود. سازمان بیمه‌گر باید همه این مسائل را بررسی کند. در این زمینه مشکل بیشتر به بیمارستان‌ها مربوط می‌شود. در واقع بیمارستان‌ها از خطاها پیشگیری نمی‌کنند و یا سوءاستفاده را کنترل نمی‌کنند.»
پژوهشگر مدیریت سلامت گفت:«اختلاف‌ها همواره بین ارایه‌دهندگان خدمات و خریداران خدمات وجود داشته و هر دو طرف در مواردی ذیحق هستند. ما نیاز به سازوکاری برای رفع اختلاف طرفین داریم تا زیان اختلاف آنها همانطور که در سال‌های گذشته دیده‌ایم به مردم منتقل نشود. در واقع علاوه بر وحدت رویه بین سازمان‌های بیمه‌گر به هماهنگی بین ارایه‌دهنده و خریدار هم نیازمندیم که اگر این رخ ندهد مساله کسور بیمه‌ای حل نشده باقی خواهد ماند.»
