در صورت عدم اصلاح تعرفه‌ها، بخش خصوصی چگونه به میدان خواهد آمد؟
سپید: بحث ما از اینجا آغاز شد که چه بپسندیم و چه نپسندیم، قسمت قابل توجهی از پرداخت‌ها در نظام سلامت، هم در بخش دولتی و هم دربخش خصوصی مبتنی بر نظام کارانه است و پایه و اساس محاسبه کارانه‌ها هم «تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی» است. اما تعیین مقادیری که در بضاعت دولت و بیمه‌های دولتی باشد و ضمناً بخش خصوصی را هم راضی کند، همه ساله منشا اختلافات شدید شده و به نظر می‌رسد این مشاجرات تمام‌شدنی هم نیستند. دربخش قبلی مصاحبه هم از لزوم انجام تغییرات در نظام پرداخت بحث شد و تاکید فرمودید که در خیلی از موارد، نظام کارانه، بی‌مورد بکارگرفته شده و این بکارگیری در بسیاری موارد، بیش ازآنکه عامل توسعه خدمات هزینه-اثربخش بوده باشد، به‌صورت تاریخی موجب افزونی تقاضاهای القائی و ارائه محصولات غیرلازم شده است. همچنین اضافه کردید که درنهایت این پدیده می‌تواند منجر به کاهش کارایی نظام سلامت شود و لذا نتیجه گرفتید که گاهی لازم است به جای انجام اصلاحات در میزان تعرفه‌ها، به سمت تحول در نظام پرداخت و جایگزین کردن شش روش پرداخت دیگر به جای کارانه پیش برویم. حالا در این قسمت بحث لطفا بفرمایید اینگونه جایگزینی‌ها را برای کدام قسمت از بخش درمان بیشتر قابل تجویز و قابل انجام می‌دانید؟ قسمت دولتی یا قسمت خصوصی بخش درمان؟ البته با آنکه در بخش قبلی تا حدودی پاسخ به این پرسش هم داده شد، ولی خواستم مجدد آن را از جنابعالی بپرسم چون خیلی‌ها در بخش خصوصی به جایگزینی نظام پرداخت کارانه با هرنظامی، معترضند و راه‌حل را در افزایش و واقعی ساختن تعرفه‌ها می‌دانند. این گروه می‌گویند نه ضرورتی به اینگونه جایگزینی‌ها وجود دارد و نه امکان انجام آن هست. اما این را هم می‌گویند که اگر ضرورت قضیه معلوم شود و راه حل مناسب برای جایگزین کردن روش‌های پرداخت دیگر به‌جای کارانه وجود داشته باشد، حتما از آنها استقبال خواهد شد.
فیاض بخش: پیشتر در این مصاحبه درباره ضرورت مداخله دولت به تفصیل بحث کردم ولی به‌صورت خلاصه تکرار می‌کنم که در بازار برای بسیاری از محصولات سلامت، چه از جنس کالا و چه از جنس خدمات، خصوصیاتی وجود دارد که مداخله دولت‌ها را ضروری می‌کند. یعنی لازم نیست که دولت در طرف خرید یا طرف فروش یک دادوستد باشد تا مداخله آن مجاز بشود. بلکه دولت به‌دلیل آنکه مدعی‌العموم است و نسبت به منافع مردم مسئولیت دارد، مجبور به مداخله است. اگر مداخله نکند، درنهایت هزینه‌های بیشتری باید از جیب دولت پرداخت شود و جیب دولت یعنی بیت المال یا درآمدهای مالیاتی و نفتی که درواقع همگی متعلق به همان مردم هستند. لذا استدلال‌های گروه‌های خصوصی معترض حتی وقتی که مستقیماً پیمانکار یا حقوق‌بگیر دولت نباشند هم نمی‌تواند برای دولت‌ها مسموع باشد. یعنی به‌دلیل ناکامل بودن بعضی بازارهای سلامت نمی‌توانند بگویند چون ما طرف دولت نیستیم، پس به هرگونه و هرمقدار که مورد توافق باشد و رضایت ما به‌عنوان پیمانکار و مردم به‌عنوان کارفرما را جلب کند، باید بتوانیم حق الزحمه‌‌مان را مثلاً در قالب کارانه از بیمه‌های خصوصی یا از مردم و بر اساس تعرفه‌هایی که خودمان با هم توافق می‌کنیم، دریافت کنیم.
دولت‌های بالغ و پخته دنیا، حتی در مواردی که مستقیما خودشان طرف نیستند، یعنی نه به‌عنوان کارفرما و نه بعنوان پیمانکار، باز خواسته‌هایش را بر مردمشان تحمیل می‌کنند. اگر تحمیل نکنند و بگذارند که بیمارانی که خواستار حضور آزادانه در همه بازارهای سلامت هستند، بتوانند به هر روشی که خودشان ترجیح می‌دهند و به هر مقدار که تمایل دارند، پرداخت داشته باشند، مشکلات جدیدی ایجاد خواهند شد و اینها از مشکلات موجود یعنی مثلا از مشکل بزرگ موجود در عدم امکان رسیدن به یک توافق مورد قبول و رضایت درباره تعرفه‌ها، بسیار بزرگتر خواهند شد. توضیح در باره جزئیات مشکلات ایجاد شده برای دولت‌ها در صورت عدم دخالت آنها در بازار از حوصله این مصاحبه خارج است، ولی شما اجمالاً بپذیرید که دلایل منطقی، مهم و قابل قبولی برای مداخله دولت‌ها وجود دارد و اینگونه مداخلات و محدود کردن اختیارات بخش خصوصی و مردم، فقط مختص بازار سلامت در کشور ایران و یا خاص بازار در کشورها غیرپیشرفته نیست.
اما در پاسخ به بخش دوم پرسش شما در ابتدا باید عرض کنم که تفاوت‌های زیادی وجود دارد میان بخش خصوصی که در کشور ما فعال است و بخش‌های خصوصی که در بعضی کشورهای پیشرفته دنیا فعالیت می‌کنند. برای نمونه مدیران سلامت در ایران اجازه توسعه و شکل‌گیری به بعضی ساختارهای جدید برای سرمایه‌گذاری و فعالیت بخش خصوصی نداده‌اند. حالا فرقی هم نمی‌کند که مدیران عمداً مانع تنوع‌بخشی به روش‌های فعالیت بخش خصوصی شده باشند یا اینکه این عدم اجازه آنها بیشتر به‌دلیل عدم آگاهی آنها از امکان ایجاد ساختارها متنوع بوده باشد. برای آنکه منظورم را بهتر جا بیندازم، به مثال‌های خاص اشاره می‌کنم.
از سال‌ها قبل در آمریکا و انگلستان برای پرداخت به بخش خصوصی در قالب پزشک خانواده، از مخلوطی از روش‌های پرداخت حقوق ثابت، حق‌الزحمه ساعتی و سرانه به‌جای کارانه بهره‌گیری می‌شود. همانطور که در بخش اول مصاحبه به تفصیل بیان شد، این بهره‌گیری به‌دنبال انجام اصلاحات در سال‌های نخستین دهه ۱۳۷۰ شروع شد و دولت انگلیس برای اجرای این اصلاحات از نظرات مشاورین آمریکایی هم بهره گرفت. در ابتدا بودجه‌های اختصاص داده شده بر مبنای نظام‌های پرداخت سرانه و حقوق، برای پوشش سه ردیف اصلی هزینهای ذیل بود:
1. هزینه‌های نسخ دارویی و داروهایی که در سطح اول نظام ارجاع تجویز، خریداری و مصرف شده بودند.
2. هزینه‌های خدمات بهداشتی درمانی اولیه که در داخل مطب‌های پزشکان خانواده قابل ارائه و مصرف بودند.
3. هزینه‌های ارجاعات غیراورژانس توسط و به تشخیص پزشکان عمومی.
ارجاعات مورد اشاره در ردیف سوم می‌بایست برای دریافت خدماتی صورت می‌گرفت که در داخل مطب‌های پزشکان عمومی قابل ارائه نبودند. مقرر شده بود که در حدود بودجه، این ارجاعات ترجیجا به بیمارستان‌های دولتی انجام شوند و اگر در هیچ‌یک از بیمارستان‌های عمومی و تخصصی و دیگر مراکز فوق تخصصی پزشکی خدمت الکتیو مورد نظر قابل ارائه نبودند، در مرحله بعد می‌بایست خرید خدمات مورد نظر از مراکز خصوصی صورت می‌گرفت. انجام ارجاعات و خرید خدمات در هرصورت توسط پزشکان عمومی به نمایندگی از بیماران می‌بایست انجام می‌شد. به‌عبارت دیگر، امکان پرداخت از این بودجه برای پوشش هزینه خدمات درمواردی که بیماران خودسرانه به بیمارستان‌ها مراجعه کرده بودند، وجود نداشت.
این اصلاحات، یعنی محدود و معلوم کردن بودجه هر پزشک خانواده در نظام سلامت انگلستان، به‌دلیل آنکه این پزشکان را هم مثل مدیران نسبت به قیمت تمام شده خدمات (Cost-Sensitive) حساس نمود، در نهایت منجر به چند نتیجه مطلوب دولت شد. ازجمله:
• بهبود شاخص‌های اثربخشی (Effectiveness) و کارآیی (Efficiency) درنظام سلامت: از بسیاری هزینه‌های ناشی از تقاضاهای القائی در سطح دوم نظام ارجاع پیشگیری شد.
• بهبود شاخص‌های عدالت (Equity) در نظام سلامت: پیشگیری از مصرف بودجه بیش از حدود ابلاغ شده در نظام پرداخت سرانه (Overspending) برای مجموعه بیماران یک مطب. با توجه به آنکه بودجه دولتی برای کل نظام سلامت در تمام کشورها محدود و معلوم است، مصرف بیشتر در هر قلمروی جغرافیایی منجر به کاسته شدن غیرضروری از مصرف بودجه (Underspending) در قلمرویی دیگر، مثلا برای بیماران در مطبی دیگر، خواهد شد.
پیش از این اصلاحات، برای عدم وقوع بسیاری از ارجاعات غیرموجه توسط پزشکان عمومی به بیمارستان‌ها و در نتیجه جلوگیری از بسیاری اقدامات بیمارستانی الکتیو (غیر فوریتی) که در انگلستان انجام می‌شدند، مدیران تمام تلاش خودشان را می‌کردند، ولی موفقیت چندانی برای کاستن از هزینه خدمات پزشکی غیر-هزینه اثربخش نداشتند. اما وظیفه‌مند کردن هوشمندانه پزشکان عمومی پس از انجام اصلاحات و دادن امکان به آنان در مشارکت کردن با مدیران در امور صندوقداری، منجر به ایجاد احساس مالکیت و احساس مثبت در پزشکان انگلیسی و لذا توفیقات بیشتر دولت در حفظ بودجه در حدود مصوب شده و در مجموع شیرینی گسترش عدالت در نظام سلامت برای همه شهروندان در همه جای کشور قابل چشیدن و قابل لمس‌تر شد. پس از آن مدیران بهتر توانستند مانع مصرف ناعادلانه بودجه اضافه برای مجموعه بیماران یک مطب و درنتیجه مانع مصرف ناعادلانه کمتر بودجه برای بیماران مطب‌های دیگر شوند. پزشکان عمومی صندوقدار (Fund-Holding GP) عنوان انتخاب شده برای گروهی از پزشکان خانواده بود که در ابتدا پذیرفتند و به‌صورت داوطلبانه وارد این طرح بشوند. پیش از اجرای این نوع خاص از طرح تحول سلامت در انگلستان، مدت‌ها بود که قالب‌هایی شبیه آن، برای پرداخت به پزشکان خانواده در کشور آمریکا پذیرفته شده بود.
ما در ایران کمتر به بخش خصوصی امکان انتخاب و ورود به ساختارهای مشابه و تجربه اینگونه روش‌های پرداخت را داده‌ایم. ممکن است گفته شود که در دو استان ایران، یعنی فارس و مازندران، طرح پزشک خانواده به‌صورت مقدماتی و پایلوت اجرا شد و موفق نبود! حالا کاری نداریم که آیا موفق بود یا نبود و فعلاً کاری هم نداریم که منظور اینگونه منتقدین کم اطلاع از عدم موفقیت در این دو اجرای پایلوت چه چیزهایی می‌تواند باشد؟ الان بحث ما این است که آیا به جز از طریق نظام کارانه ما می‌توانیم بخش خصوصی را به صورت جدی و جذاب در کشور بکار گرفته و به سودآوری برسانیم؟ چرا در بعضی کشورها مانند ایران و آمریکا با تاکید بیشتر از نظام کارانه برای حفظ موجودیت بخش خصوصی بهره می‌گیرند و در انگلستان در قالب نظام‌های پرداخت سرانه و حقوق؟ چرا در انگلیس مدیران دولتی توانستند از مشارکت سازنده پزشکان خانواده در راستای نزدیک شدن به اهداف حاکمیت در حوزه‌های عدالت، اثربخشی و کارایی استفاده‌کنند و در بعضی کشورها این اهداف کمتر محقق شده‌اند؟ این در حالی است که در هر دو کشور آمریکا و انگلیس، پزشکان خانواده همیشه به‌صورت یک پیمانکار خصوصی با دولت به‌عنوان کارفرما قرارداد بسته و تداوم حیات داده‌اند.
در پاسخ باید عرض کنم که در حین استخدام پزشکان عمومی برای اجرای برنامه پزشک خانواده درکشور ما و تا حدودی در استخدام برخی از انواع پزشکان خانواده در آمریکا، عوامل موفقیت ذیل همیشه غایب بوده‌اند:
• آگاه کردن پزشکان در سطح اول و دوم نظام ارجاع از هزینه تمام شده محصولات تندرستی، به‌خصوص هزینه تمام شده کالا و خدماتی که در بیمارستان‌ها کاربرد دارند.
• حساس کردن پزشکان در سطح اول نظام ارجاع نسبت به توابع مالی تصمیمات بالینی‌شان، یعنی حساس کردن به اینکه اگر ارجاع را بی‌مورد کم یا زیاد انجام دهند، این برروی بودجه مطبشان اثر مستقیم خواهد گذاشت و اینکه به‌دلیل وجود نظام نظارتی موثر، تصمیمات نادرست در ارجاعات حتی در مقادیر ناچیز سرپوشیده باقی نخواهند ماند.
• توانمند کردن پزشکان (آگاه و حساس شده نسبت به رفتارهای غیرعادلانه) در اینکه بتوانند در داخل قلمرو جغرافیایی خاصی در کشور اثرگذار باشند. این قلمرو شامل تمام سکونت‌گاه‌هایی است که مراجعین ثبت‌نام کننده به هر مطب پزشکی در انگلستان در آن زندگی می‌کنند.
به نظرم این آگاه نکردن و حساس نکردن پزشکان خانواده نسبت به توابع مالی تصمیماتشان و توانمند نکردن آنها در سطح اول نظام ارجاع نسبت به اصلاح خطاهای خودشان و دیگر پزشکان در سطوح اول و بالاتر نظام ارجاع، سبب کم توفیقی طرح‌های پایلوت اجرا شده در کشور ما شد. یعنی ما می‌توانستیم بخش خصوصی ارائه کننده خدمات هزینه-اثربخش را در راستای اهدف سلامت محور کشور به سود بالا و شرافتمندانه و در نیتجه رضایتمندی کامل برسانیم:
• اگر از دو نظام پرداخت حقوق و سرانه استفاده علمی و موثرثر می‌کردیم.
• اگر به‌دلیل ایجاد تقاضای القائی و مخرب در بعضی سطوح خدمتی نظام پرداخت کارانه بر اساس تعرفه‌ها را حذف می‌کردیم.
• اگر مبالغ عظیم صرفه‌جویی شده به‌دلیل حذف تقاضاهای القائی را برای امور مفید مثل ایجاد نظام‌های نظارتی قوی و سازنده، آموزش پزشکان عمومی داوطلب فراگیری قابلیت‌ها در مدیریت مالی و حسابداری، اجرایی شدن این دانش‌های جدید در امور مالی و ایجاد تغییرات در رفتارهای بالینی مغایر عدالت در گروه پزشکی به کار می‌گرفتیم.
• اگر محدوده‌های تعیین شده برای سه ردیف هزینهای مورد اشاره در فوق جدی‌تر گرفته شده، و عبورها از این حدود، درمیان عوامل اصلی جریمه‌های مدیریتی قرار می‌گرفتند.
• اگر حفظ حدود بودجه‌ای توسط بخش خصوصی موجب تشویق‌های مالی در میزان قابل توجه برای پزشکان خانواده صندوقدار و بیماران در مطب‌های اینگونه اطبا می‌شدند.
• اگر تفویض اختیارات مالی به پزشکان خانواده جدی‌تر انجام می‌شد تا آنها می‌توانستند به‌صورت خریداران واقعی، راهبردی و عمده از بیمارستان‌ها در سطح دوم و سوم نظام ارجاع خرید کرده و درعین حال فراتر یا فروتر از میزان بودجه هزینه نکنند.
اینها همگی در عین حال که می‌توانند باعث رشد بخش خصوصی شوند، عامل توفیقات بیشتر دولت در اجرای اصلاحات در نظام سلامت و رسیدن به اهداف تندرستی برای شهروندان نیز هستند. لذا دولت باید هرچه زودتر در انجام یکی از تکلیف قانونی اصلی‌اش، یعنی پیاده‌سازی برنامه پزشک خانواده، به‌صورت جدی از بخش خصوصی بهره گرفته و به رشد و توسعه آن کمک کند. این یعنی کمک به بخش خصوصی بدون اینکه نیاز به گسترش حدود و آثار مخرب مالی نظام کارانه‌ای و تعرفه‌ای شود. اجرای موفق صندوقداری توسط پزشکان خانواده خصوصی در انگلستان به نیکویی موهوم بودن فرضیات برخی درباره نظام کارانه را نشان می‌دهد و موهوم بودن اینکه در خارج از این روش پرداخت نمی‌توان در بازار از بازیگران بخش خصوصی بهره‌گرفته و آنها را به درآمدهای مناسب در مقابل ارائه خدمات پزشکی هزینه-اثربخش رساند.
این درحالیست که دردنیا و حتی در کشور آمریکا علی‌رغم نقدهایی که به مدیریت نظام سلامتش وارد است، سابقه بهره‌گیری از مخلوط متنوعی از روش‌های گوناگون پرداخت وجود دارد و لذا مثلا برای بخش خصوصی عجیب نیست که از آن خواسته شود که انتظار دریافت حق‌الزحمه براساس مخلوطی از روش‌های پرداخت حقوق و سرانه را داشته باشد. مثلا در آمریکا الگوهای مختلفی برای ورود بخش خصوصی به حوزه درمان ابداع شده است. سازمانهای خصوصی که مجازند از این الگوها در ورود به بخش خصوصی نظام سلامت استفاده کنند، نوعاً با اینگونه عناوین اختصاری شناخته می‌شوند: HMOs، PPOs یا EPOs. این سازمان‌ها از بعضی جهات به نهادهای مالی شبیه هستند و از دیگر جهات به نهادهای ارائه‌کننده خدمات بهداشتی یا درمانی؛ یعنی هم به بیمه‌های خصوصی و هم به بیمارستان‌های خصوصی. گاهی به مجموعه این گروه از بنگاه‌های خصوصی «سازمانهای حفظ سلامت» نیز می‌گویند. فرض برآن است که در این بنگاه‌ها، نسبت به بیمه‌های خصوصی، انگیزه‌های بیشتری برای پیشگیری از افزایش هزینه‌ها وجود دارد. این درحالیست که در کشورهایی مثل ایران، برای سرمایه گذاری خصوصی در بخش سلامت گزینه‌ها محدودتر است، و معمولا افراد یا در قالب بیمه خصوصی یا در قالب تاسیس مراکز ارائه کننده خدمات ورود کرده و به کسب سود در چهارچوب بنگاه‌هایی مثل بیمارستان‌ها، کلینک‌ها، درمانگاه‌ها، آزمایشگاه‌های تشخیص طبی و آسیب شناسی پزشکی و مراکز تشخیصی و تصویربرداری پزشکی و ... می‌پردازند.
در آمریکا مالکیت «سازمانهای حفظ سلامت» کاملا خصوصی است ولی پول توسط این سازمان‌ها به ارائه‌کنندگان خصوصی یا دولتی خدمات بر اساس روش فی‌فورسرویس پرداخت نمی‌شود. درآمد این سازمان‌ها به روش‌های بیمه‌ای تامین می‌شود، یعنی مانند بیمه‌های خصوصی از هر فرد، یا گروه یا یک کارفرما (به‌عنوان وکیل یک گروه کارمند و کارگر)، بسته به اینکه فردی که قرار است تحت پوشش قرار گیرد در چه گروه سنی و جنسی هست، براساس نظام سرانه مبالغی به‌صورت سالیانه دریافت می‌شود. گاهی این مبالغ سالیانه، اقساطی و گاهی یک‌جا به «سازمانهای حفظ سلامت» پرداخت می‌شوند. پس از عقد قرارداد، این سازمانهای شبه بیمه خصوصی، نه فقط برای پوشش دادن هزینه‌های درمانی و کاستن از شدت بیماری‌ها (Disease Preventio- and Cure) بلکه برای ارتقاء سلامتی یا حفظ‌الصحه (Health Promotio- and Maintenance) در گروه‌هایی حاوی افراد مختلف از جهات اقتصادی، اجتماعی و جغرافیایی هم باید برنامه‌ریزی کنند. در گروهایی که هدف این سازمان‌ها هستند، مجموعه‌ای از خانواده‌ها و افراد مسن و جوان و کودک، و زن و مرد عضو هستند.
به‌دلیل تفاوت‌های راهبردی در کسب درآمد نسبت به بیمه‌های خصوصی، اینها برای پائین نگهداشتن هزینه‌ها حساسیت‌های بیشتری دارند. بیمه‌های خصوصی اگر مواجه با افزایش هزینه‌های درمان در افراد تحت پوشش خود شوند، درسال‌های بعد آنها را با حق بیمه‌های سنگین‌تر جریمه‌می‌کنند ولی انگیزه چندانی برای کنترل هزینه‌ها از طریق کاهش بروز بیماری‌ها ندارند. اینها اما به جای اینکه صبرکنند تا مردم بیمار شوند و بعد هزینه بیماری‌های آنها را در قالب نظام کارانه به بیمارستان‌ها بدهند، سعی می‌کنند:
• سلامتی آنها را مدیریت و حفظ کنند، مثلا با نظارت بر و حمایت مالی از انجام دوره‌ای واکسیناسیون‌ها، غربالگری‌ها و تست‌های قند خون و فشار خون و .... .
• در قالب نظارت‌های سختگیرانه و نظام ارجاع به حمایت مالی از انجام درمان‌ها فقط در حدود لازم برای افراد تحت پوشش بپردازند.
• در قالب ترکیب‌هایی از همه روش‌های پرداخت و بسیار فراتر از روش پرداخت کارانه، به پرداخت به بیمارستان‌ها بابت درمان‌های ارائه شده اقدام نمایند.
• به‌دلیل اینکه اینها خریداران عمده هستند، در مقایسه با خریداران خرده‌پا یعنی تک تک مردم، از قدرت چانه‌زنی بسیار بالاتری برای کاستن از هزینه‌ها برخوردار بوده و لذا ارائه‌کنندگان بیمارستانی را مجبور به رعایت بعضی اقدامات مدیریتی می‌نمایند، برای مثال بکارگیری پرونده‌های الکترونیکی سلامت، ابزارهای رایانه‌ای پشتیبانی از تصمیم و دستورالعمل‌های بالینی پیشگیری کننده از تقاضاهای القائی.
• در صورت لزوم، در قالب خرید بیمارستان و کنترل هزینه‌های خدمات درمانی در بیمارستان‌های تحت تملک به کاهش هزینه‌ها کمک نمایند.
برای مثال در مورد کاستن از خسارات سرطان‌ها، غربالگری‌های دوره‌ای انجام می‌دهند ولذا در بدو امر از احتمال ابتلاء اشخاص به سرطان‌ها می‌کاهند، نه اینکه فقط بعد از بروز بیماری‌ها به فکر درمان بیفتند و هزینه‌ها بالاتر برود. بنابراین بخش خصوصی حفظ سلامتی یک جمعیت هدفی را برعهده می‌گیرد و آنگاه به ازای هر یک نفر که تحت پوشش او قرار می‌گیرد، پولی را دریافت می‌کند که به این حق عضویت، «سرانه» گفته می‌شود. از مجموع مقدار این پول‌ها که در قالب یک صندوق واحد برای مصرف شدن طی یک سال تجمیع شده‌اند، برای تمام خدمات بهداشتی و درمانی لازم جهت یک جمعیت مشخص هزینه می‌شود.
در این سازوکار، ممکن است در طی یک سال برای بعضی اعضاء هزینه کمی پرداخت شود، یعنی فقط هزینه برای انجام چکآپهای دوره‌ای و مابقی سرانه پرداخت شده توسط آن عضو، به عنوان سود، برای شرکت باقی بماند. ولی درباره یک شخص دیگر، علاوه بر چکآپهای دوره‌ای، ممکن است هزینه‌های بسیار بزرگتری هم انجام شود. برای نمونه هزینه‌های جراحی‌ها و شیمی‌درمانی‌های گران‌قیمت. پرداخت‌های کم و زیاد مربوط به دوگروه کم‌هزینه و پر‌هزینه همدیگر را درطی یک‌سال خنثی می‌کنند و لذا در داخل دخل یک سازمان حفظ سلامتی، هزینه‌ها سر‌به‌سر می‌شوند و سود مناسبی هم برای بهره مندی و تقسیم بین سهامداران این بنگاه اقتصادی باقی می‌ماند.
سپید: نسخه شما برای کشور خود ما چیست؟ آیا شما برای بخش خصوصی هم نظر دارید؟
فیاض‌بخش: من در بخش‌های قبلی مصاحبه این بحث باز کردم و گفتم که اصلا دولت نباید وارد چنین مباحثی شود که آیا تعرفه‌ها کم است یا زیاد است؟ این ورود، داخل شدن به زمین کسانی است که برایشان اولویت‌های دولت، اولویت نیست. اولویت بخش خصوصی، چه بیمارستان‌های خصوصی فعال در حوزه درمان و چه بخش خصوصی فعال در بقیه بازارها، «کسب سود» است. پزشکان بخش خصوصی در راستای اثبات گفته‌شان در مورد عدم امکان تحصیل سود با تعرفه‌های فعلی، به حقایق درستی اشاره می‌کنند. بالاخره این یک واقعیت است که تعرفه‌ای که برای بخش خصوصی تعیین شده است، اگر قرار بود براساس همین مدلی که من درموردش صحبت کردم، محاسبه شود(یعنی قیمت تمام‌شده همه خدماتی که بخش خصوصی ارائه می‌کند را محاسبه کرده و سود منصفانه را هم به آن اضافه کنند) نتیجه‌ای که به دست می‌آید، شاید از دوبرابر آن چیزی که الان محاسبه و ابلاغ شده است هم بیشتر باشد. باز هم تاکید می‌کنم، اگر الگوی ما در این بازار بخواهد همان مدل بازار کامل باشد و لذا قرار نباشد دولت در این بازار دخالتی داشته باشد، باید گفت که تعرفه‌ها عادلانه نیستند و دراین شرایط بخش خصوصی نمی‌تواند با ارائه خدمات هزینه اثربخش، حفظ شود. دلیل این ادعا هم این است که براساس تورم، براساس گذر تاریخی، براساس شواهد بین‌المللی و براساس پول‌هایی که در کشورهای همسایه مثل افغانستان و کشورهای فقیرتر از ما بابت تعرفه‌ها پرداخت می‌شود، این تعرفه‌ها ظالمانه هستند. ویزیت پزشک خانواده امسال براساس ارزش برابری دلار، 2 دلار است. در بعضی کشورهای اطراف ما، کمترین نرخ تعرفه ویزیت برای یک پزشک عمومی بالای 40 دلار است و در برخی کشورها تعرفه ویزیت یک پزشک عمومی تا صد و بیست دلار هم قیمت‌گذاری می‌شود. لذا اعتراضی که بخش خصوصی درمان در کشور ما دارد، از این جهت وارد است؛ ولی دولت هم باید دربرابر این حرف درست، پاسخ درستی بدهد. پیشتر به‌صورت مبسوط عرض شد که آن پاسخ می‌تواند این باشد که دولت بگوید من نیامده‌ام که ویزیت بخش خصوصی را حفظ کرده و تضمین کنم؛ وظیفه من این است که سلامت مردم و جامعه را تامین کنم. اما الان وسعم نمی‌رسد که با تعیین تعرفه ویزیت و از طریق نظام کارانه بخواهم سلامتی مردم را تضمین کنم. بنابراین با روش‌های دیگر پرداخت، این کار را انجام خواهم داد. حاکمیت باید بگوید اصلا چون هدف من برای من اهمیت دارد، این کار، یعنی تامین سلامتی مردم را با استفاده از هر روشی که بتوانم انجام می‌دهم. حتی شاید بخواهم با استفاده از خانه‌های بهداشت و ضمن اثرگذاری بر عوامل اجتماعی موثر بر سلامت یا با به‌کارگیری بخش خصوصی در قالب پزشک خانواده و تامین مالی از طریق نظام سرانه و حقوق و دستمزد (که پیشتر اشاره شد) به اهدافم در حوزه سلامتی برسم. یعنی در چهارچوب اینگونه نگاه‌های راهبری، به بخش خصوصی و به مردم تفهیم شود که ارزش همه‌چیز برای حاکمیت و از جمله ارزش خدمات و ارزش ارائه‌کنندگان خدمات خصوصی و دولتی، همگی نسبی و عاریتی است. یعنی هرچیز با توجه به میزان قوت نسبتش با سلامتی، به همان نسبت در وزارت بهدشت ارزشمند می‌شود. یعنی بخش خصوصی که نتواند سلامتی ایجاد کند و فقط بتواند یک‌سری خدمات پزشکی و بهداشتی و درمانی بی‌اثر برسلامتی ایجاد کند، برای محفوظ ماندن ارزشمند نیست. شاید برای مخاطبین اینگونه بحث‌ها جالب باشند که بدانند که دولت‌های دانا و عاقل درباره همه ابزارهای سیاست‌گذاری همین‌گونه نسبی و راهبردی نگاه می‌کنند. برای مثال، باتوجه به آنکه ما چه بخواهیم وچه نخواهیم، جیره‌بندی (Rationing) از واقعیت‌های محتوم همه نظام‌های سلامت، چه فقیر و چه برخوردار است، ابزارهای گوناگونی برای پیاده‌سازی آنها بوجود آمده است. از ابزارهای جیره‌بندی گاهی آگاهانه، برنامه‌ریزی شده و آشکارا (Explicit) بهره گرفته می‌شود و گاهی به‌صورت سهوی، برنامه‌ریزی نشده و پنهان (Implicit) حتی پنهان از دید مجریان جیره‌بندی‌ها! خوب حالا اگر کسی بگوید که جیره‌بندی نکنید چون مردم شایسته دریافت همه خدمات پیشرفته به هرمیزان که طالبش هستند و هرکاری که مردم و ارائه کنندگان خواهانش هستند را دولت موظف است تامین مالی کند، دو احتمال برای چنین افرادی می‌توان داد. یا اینکه این افراد ناآگاهند، یا برای عوام‌فریبی و جمع کردن رای و محبوبیت نزد عوام دنبال این شعارها هستند. هرکسی که از اقتصاد، دانشی در حدود مقدماتی هم داشته باشد می‌داند که دنیای فانی، دنیای محدودیت‌هاست. یعنی در این دنیا به‌جهت محدودیت‌ها، هرقدر که تلاش کنیم و منابع جمع کنیم، باز نمی‌توان به هر خواسته (Want)، هر تقاضا (Demand) و هرنیاز (Need) که به‌صورت غیرمنطقی یا حتی منطقی مطرح می‌شود، پاسخ داد و همگی را راضی کرد. بالاخره چاره‌ای نیست جز اینکه به بعضی‌ها پاسخ منفی داده شده و برخی فرصت‌ها از بعضی مشتریان و بعضی ارائه کنندگان خدمات دریغ شوند. حالا بعد از بیان این مقدمه، خودبخود معلوم می‌شود که ابزارهای جیره‌بندی، علی‌رغم ظواهر نامطلوبی که ممکن است داشته باشند، همگی اگر در جایگاه درست ارائه شوند، خیلی مطلوب هم هستند. برای مثال صف‌های انتظار (Waiting List) را مثال می‌زنم. خیلی از مردم و حتی پزشکان و سیاست‌گذاران این توهم را دارند که این صف‌ها ذاتاً مذمومند و لذا گاهی حتی وزرایی را می‌بینیم که وقتی در مصاحبه‌ها درباره دستاوردهای تیم مدیریتی خودشان به مردم گزارش می‌دهند، عنوان می‌کنند که ما در رابطه با برچیده شدن صف‌های انتظار چنین و چنان کرده‌ایم. این قضیه به همان اندازه مضحک است که کسی در مصاحبه‌ها از به‌اصطلاح دستاوردهایش در تخریب سیل بندها و سدها سخن بگوید و استدلال کند که ما نباید از بهره‌مند شدن دشت‌ها از آبی که با فشار بعد از وقوع سیل در دشت‌ها و شهرها جاری می‌شود، جلوگیری کنیم! اما واقعیت این است که به همان اندازه که سیل‌ها مخرب و بی‌فایده هستند، اگر با سدها و سیل‌بندها، مهار و جیره‌بندی شوند، می‌توانند مفید بوده و سبب عمران و آبادی شوند.
حالا ابزارهای جیره بندی چه چیزهایی هستند. درمنابع مرجع که ازجمله شامل اسنادی است که توسط نهادهای بین المللی مانند سازمان بهداشت جهانی یا همان WHO منتشر شده‌اند، به این موارد به‌عنوان ابزارهای جیره‌بندی، به‌خصوص جیره‌بندی پنهان اشاره شده است:
• جیره‌بندی با امتناع (Rationing by Denial): به بهانه اینکه نیازشان هنوز خیلی جدی نیست، به متقاضیان صراحتاً «نه» گفته می‌شود و آن خدمات خاص به آنها داده نمی‌شود.
• جیره‌بندی با انتخاب (Rationing by Selection): ارائه کنندگان خود به‌دنبال گروه هدف خدمات می‌روند وتنها آنهایی را برای ارائه خدمات انتخاب می‌کنند که احتمالی بالای سود بردن و یا شفا گرفتن از آن محصول خاص را دارند.
• جیره‌بندی با انکسار (Rationing by Deflection): متقاضیان برای خدماتی خاص را به‌صورتی که واضح نباشد برای گرفتن خدماتی دیگر تشویق و راهنمایی می‌کنند، لذا تقاضای بعضی با اولویت کم بدون آنکه خود آن مشتریان متوجه باشند، مدیریت می‌شود.
• جیره‌بندی با بازدارش و انصراف انگیزی (Rationing by Deterrence): بجای نه گفتن واضح، با روش‌های غیرصریح، مثلاً به کمک عدم تبلیغ عمومی درباره اجزاء جدید بسته‌های خدمات تحت پوشش بیمه‌ها، یا ندادن آگاهی درباره ایجادشدن امکان بهره‌مندی از برخی خدمات در یک مرکز درمانی و یا با دادن اطلاعات فقط در باره مخاطرات و عوارض ناخواسته یک خدمت، کاری می‌کنند که متقاضیان بالقوه آن خدمت خودشان به‌صورت داوطلبانه درصف مقاضیان گرفتن یک خدمت قرار نگیرند.
• جیره‌بندی با تاخیر (Rationing by Delay): یک نوع ویژه از جیره بندی به روش قبلی است. اینجا هم بدون آنکه صراحتاً کسانی را از دریافت بعضی خدمات منع کنند و عمدتاً با طولانی نمودن عامدانه بعضی صف‌های انتظار (Waiting List)، افراد را از گرفتن یک خدمت مایوس و محروم می‌کنند.
• جیره‌بندی با ترقیق و آب بستن (Rationing by Dilution): درجهت پائین جلوه دادن کیفیت خدمت در نظر متقاضیان بالقوه دریافت یک خدمت اقداماتی به‌صورت برنامه‌ریزی شده و عامدانه به‌وقوع می‌پیوندد. این اقدامات برای حذف بعضی از خصوصیات یک خدمت اصولاً مانع شفابخشی و اثرگذاری آن خدمت نشده و تنها در نظر عوام و غیرمتخصصین پزشکی ممکن است مهم باشند. نبودن این خصوصیات غیراصلی برای کیفیت یک محصول، خودبخود موجب کاهش توجه و تقاضای مشتریان از عوام خواهد شد.
• جیره‌بندی با فسخ پیش از موعد (Rationing by Termination): مشابه با جیره‌بندی قبلی، پس از آنکه فرایند ارائه خدمت به یک متقاضی آغاز گردید، اقدام به حذف اجزائی از محصول و عدم ارائه آنها به بعضی مصرف‌کنندگان یک خدمت می‌شود. این اجزاء محذوف، بر شفابخشی یک خدمت اثرات ناچیزی دارند، ولی به‌دلیل گران بودن و نبودن منابع، اقدام به فسخ آن اجزاء و پایان دادن پیش از موعد کلیت یک خدمت می‌شود.
صحبت من درآخر این بحث این است که دولت باید از همه ابزارها، حتی از ابزارهایی که در ظاهر مذمومند مثل جیره‌بندی و صف‌های انتظار، برنامه‌ریزی شده و هوشمندانه ولی گاهی به‌صورت پنهانی بهره بگیرد، تا بتواند به اهدافش که همان ارتقاء سلامتی مردمش است، برسد. اگر اینکار را نکند، جیره‌بندی‌ها درنهایت واقع خواهند شد، ولی به‌صورت ناخواسته و برای خدمات و اجزاء خدماتی که لازم‌تر هستند، یعنی برای محصولاتی که هزینه-اثربخش‌تر هستند و می‌توانند منجر به بهبود جدی سلامت جوامع در قبال هزینه‌های کمتر شوند.
