خلا راهنماهای بالینی، حفره بزرگ نظام سلامت
فرآیند درمان بدون وجود راهنماهای بالینی، خیلی اوقات مثل رانندگی در شب با چراغ خاموش است. در این حالت شاید راننده به مقصد برسد، اما این ریسک هم وجود دارد که به دلیل واضح نبودن مسیر حرکت، راننده در مسیر خطا حرکت کند.
با وجود تاکید اسناد بالادستی بر اجرای راهنماهای بالینی در نظام سلامت، همچنان شاهد هستیم که بسیاری از این راهنماها در حد توصیه‌های درمانی، باقی مانده و در خیلی از شاخه‌های درمانی نیز اصلا راهنمای بالینی وجود ندارد. البته ابلاغ و اجرای راهنماهای بالینی، وظیفه جامعه پزشکی نیست. تولیت نظام سلامت باید ضمن هماهنگی با بیمه‌های درمانی، گایدلاین‌ها را تدوین و به جامعه پزشکی ابلاغ کند. در آن صورت جامعه پزشکی موظف خواهد بود که این راهنماهای بالینی را به مرحله اجرا درآورد. کارشناسان سلامت می‌گویند اگر برای درمان هر بیماری، پروتکل درمانی واحدی وجود داشته باشد که همه پزشکان از این پروتکل درمانی تبعیت کنند، منفعت آن در وهله اول به بیماران خواهد رسید که از درمانی باکیفیت‌تر بهره‌مند می‌شوند. در وهله دوم نیز سود آن به جامعه پزشکی خواهد رسید، زیرا هم مسیر درمان و تشخیص بیماری، شفاف و سریع خواهد شد و هم میزان خطا و قصور پزشکی کاهش پیدا می‌کند.
از نگاه کلان نیز کل اجزای نظام سلامت از اجرای راهنماهای بالینی، سود خواهد برد و صرفه‌جویی اقتصادی عظیمی شکل خواهد گرفت. حذف فرآیندهای درمانی غیرضروری، تکراری و القایی و همچنین کاهش مصرف دارو و منطقی شدن تجویز خدمات پاراکلینیکی، فقط گوشه‌ای از مزایای جدی گرفتن راهنماهای بالینی خوهد بود.
با وجود چنین مسیر روشنی که هم به ارتقای سلامت مردم کمک می‌کند، هم اقتصاد سلامت را نجات می‌دهد و هم کار جامعه پزشکی را راحت‌تر می‌کند، اما همچنان این مسیر روشن در پیچ و خم‌های بروکراتیک، گرفتار شده و این خلا بزرگ در نظام سلامت ایران، حل نشده باقی مانده است.
راهنمای بالینی چه کمکی به بیماران و جامعه پزشکی می‌کند؟
وزارت بهداشت در طی سال‌های اخیر، برخی راهنماهای بالینی را ابلاغ کرده است، اما هنوز در بسیاری از رشته‌های پزشکی، راهنمای بالینی وجود ندارد. برخی از کارشناسان نظام سلامت تاکید دارند که با اجرای راهنماهای بالینی، جامعه پزشکی نیز از اجرای این راهنماها سود خواهد برد.
علی چنگیزی، بازرس سازمان نظام پزشکی کشور در گفتگو با سپید به وضعیت فعلی راهنماهای بالینی اشاره می‌کند و می‌گوید: «برخی راهنماهای بالینی از سوی مسئولان، تدوین و ابلاغ شده است، اما تدوین راهنماهای بالینی در ایران هنوز ناقص است و تکمیل نشده است. عملا برای همه رشته‌های درمانی، راهنماهای بالینی نوشته نشده است.»
او معتقد است: «گایدلاینی که نوشته می‌شود، باید با نگاه علمی و دانشگاهی باشد، نه اینکه فقط بیمه‌ها در تدوین این راهنماهای بالینی نقش داشته باشند. تدوین و ابلاغ این راهنماهای بالینی می‌تواند تحول جدی در نظام سلامت ایجاد کند و صرفه‌جویی چشمگیری به همراه داشته باشد. همچنین این گایدلاین‌ها باید به دور از منافع صنفی نگاشته شود. البته نکته مهم اینجاست که پله اول هر خدمات تشخیصی و درمانی از پزشکی عمومی و پزشک خانواده خواهد گذشت. در تدوین راهنماهای بالینی باید به این نکته مهم نیز توجه شود.»
چنگیزی تاکید دارد که اجرای راهنماهای بالینی به نفع جامعه پزشکی نیز تمام می‌شود. او توضیح می‌دهد: «اگر گایدلاین‌ها علمی و دقیق باشد، تشخیص پزشکان نیز سریع‌تر و دقیق‌تر خواهد بود. در آن صورت خدمات پاراکلینیکی غیرضروری کمتر وجود خواهد داشت و پزشک خیلی سریع‌تر به تشخیص درست بیماری می‌رسد. ارجاع بیماران از سوی پزشک نیز با وجود گایدلاین‌ها بسیار راحت‌تر و سریع‌تر خواهد شد. به طور کلی در صورتی که گایدلاین به درستی و با دقت علمی نوشته شده باشد، مدت زمانی که پزشک برای تشخیص درست و درمان علمی می‌گذارد، کمتر خواهد شد.»
او تاکید می‌کند: «اگر گایدلاین‌ها مورد تایید منابع دانشگاهی باشد و پزشک نیز قدم به قدم با این راهنماهای بالینی پیش برود، در آن صورت پزشک کمتر دچار مشکلات حقوقی و قانونی خواهد شد. در آن صورت موارد قصور پزشکی و شکایت از پزشکان نیز بسیار کاهش خواهد یافت.»
وی تصریح می‌کند: «اجرای راهنماهای بالینی به نظارت کلی هم نیاز دارد. البته نظارت جزئی مبنی بر اینکه آیا در همه مطب‌ها این راهنماهای بالینی اجرا می‌شود یا خیر، چندان امکان‌پذیر نیست. همچنین معتقدم راهنمای بالینی باید به گونه‌ای نوشته شده باشد که فقط وجه اقتصادی قضیه را نبینند، بلکه باید این راهنما کاملا علمی باشد و پزشک را برای انجام درمان‌های علمی محدود نکند. ممکن است در این مسیر حتی برخی ناآشنایی‌ها و مقاومت‌ها برای اجرای این راهنماها نیز وجود داشته باشد که البته این موضوع طبیعی است، زیرا همواره برای اجرای برنامه‌های جدید، چنین مقاومت‌هایی دیده می‌شود. در این بین، گایدلاین باید حتما پایه علمی داشته باشد، نه اینکه مثلا فقط منافع یک صنف خاص در جامعه پزشکی را تامین کند. درکل، گایدلاین علمی می‌تواند هم به نفع پزشک و هم به نفع بیمار باشد.»
همچنین اسماعیل ایدنی، قائم مقام شورای آموزش پزشکی و تخصصی وزارت بهداشت و رئیس سابق دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز نیز در گفتگو با سپید به اثرات مثبت اجرای راهنماهای بالینی برای مردم و جامعه پزشکی اشاره می‌کند و می‌گوید: «راهنماهای بالینی که تدوین شده، دارای پشتوانه علمی و متناسب با زیرساخت‌ها و منابع مالی نظام سلامت است. ضامن اجرای این راهنماهای بالینی این است که در وهله اول، نظام ارجاع، پزشک خانواده و سیستم ثبت خدمات سلامت در کشورمان نهادینه شده باشد. در این بین، بیمه‌های درمانی باید به دنبال اجرای راهنماهای بالینی باشند تا هم کیفیت ارائه خدمات سلامت، ارتقا یابد و هم در منابع بیمه‌های درمانی صرفه جویی شود. اجرای راهنماهای بالینی موجب می‌شود که یک چارچوب علمی در حوزه ارائه خدمات برای جامعه پزشکی ایجاد شود.»
او هشدار می‌دهد: «اگر نظام ارجاع و سیستم ثبت خدمات سلامت، نهادینه نشده باشد، در آن صورت راهنماهای بالینی بیشتر به شکل یک توصیه خواهد بود، نه به شکل یک راهکار عملیاتی و اجرایی. بنابراین پیش‌نیاز اجرای راهنماهای بالینی، این است که برنامه ارجاع، پزشک خانواده و ثبت الکترونیکی خدمات سلامت اجرا شود. در صورت رعایت این پیش نیازها، بیمه‌های درمانی نیز می‌توانند از خرید خدمات درمانی خارج از حیطه راهنماهای بالینی خودداری کنند.»
وزارت بهداشت: هنوز در ابتدای راه هستیم
در سند چشم انداز توسعه و برنامه‌های توسعه کشور به صراحت از ابلاغ راهنماهای بالینی برای بهبود وضع کیفی خدمت درمانی، نام برده شده است. وزارت بهداشت می‌گوید این کار زیرمجموعه خرید راهبردی خدمات سلامت است و هنوز در ابتدای این مسیر هستیم. البته نباید از انصاف گذشت که در طول سال‌های اخیر، وزارت بهداشت برای تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی، تلاش مضاعفی انجام داده است، اما هنوز تا تحقق اهداف اسناد بالادستی در این حوزه، فاصله داریم.
قاسم جان بابایی، معاون درمان وزارت بهداشت هم با اشاره به اینکه هنوز در این حوزه در ابتدای راه هستیم، تاکید می‌کند: «ارائه خدمات سلامت بر اساس راهنماهای بالینی بخشی از خرید راهبردی خدمات سلامت محسوب می‌شود و در حال حاضر در ابتدای راه انجام خرید راهبردی خدمات سلامت هستیم. انجام خرید راهبردی خدمات سلامت، گام به گام است و نمی‌توان یک مرتبه به آن رسید. ارائه خدمات سلامت بر اساس راهنماهای بالینی هم بخشی از خرید راهبردی خدمات سلامت است. به طور مثال وقتی کسی در حال حاضر «ام آر آی» انجام داده و بیمار بستری در بیمارستان هم نیست، تا شش ماه دیگر نمی‌تواند این کار را انجام بدهد و در غیر این صورت باید هزینه آن را خودش پرداخت کند.»
معاون وزیر بهداشت درباره تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی نیز یادآور می‌شود: «در حال حاضر بیش از ۶۰۰ راهنمای بالینی تدوین و ابلاغ شده است. تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی به عهده معاونت درمان وزارت بهداشت است، اما سازمان‌های بیمه گر آن را اجرا می‌کنند. ارسال الکترونیکی اسناد بستری از بیمارستان‌ها به سازمان‌های بیمه‌گر در حال حاضر به صورت الکترونیکی انجام می‌شود و اجرای مواردی مانند راهنماهای بالینی، نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر است.»
جان بابایی خاطرنشان می‌کند: «اگر راهنماهای بالینی کامل اجرا شود، در زمینه صرفه جویی بسیار موثر است. به طور مثال پس از اجرای راهنماهای بالینی درباره آلبومین مشاهده کردیم که مصرف آلبومین در بیمارستان‌ها تا ۲۰ درصد کاهش یافت. همچنین درباره برخی داروهای شیمی درمانی نیز شاهد کاهش مصرف ۱۵ تا ۲۰ درصدی بودیم. البته برای محاسبه میزان صرفه جویی از طریق اجرای راهنماهای بالینی، باید کلیه خدمات ارائه شده با جزییات در سامانه‌های مربوط به ارسال اسناد بیمارستانی به سازمان‌های بیمه‌گر ثبت شود و حتی نسخه نویسی و نسخه پیچی هم به صورت الکترونیک انجام شود تا بتوان برآورد درستی داشت.»
او درباره نحوه تدوین راهنماهای بالینی در کشور هم توضیح می‌دهد:«زیربناهای تدوین راهنماهای بالینی استفاده از منابع اطلاعاتی معتبر بین‌المللی و استانداردهای خدمتی در کشورهایی با شرایط تقریبا مشابه کشور ما از نظر میزان درآمد، هزینه و تولید ناخاص داخلی بود. غیر از افراد برجسته هر رشته، از متخصصان جوان نیز که با متدولوژی تدوین راهنماهای بالینی آشنایی و تجربه کافی دارند برای ایجاد ظرفیت دانشی پایدار در افراد برای سال‌های متمادی بهره مند شدیم. همزمان با تدوین راهنماهای بالینی، استانداردهای هر خدمت جهت حفظ کیفیت خدمات و بهبود آن نیز نگارش شد تا بر مبنای آن بتوان معیار درست انجام خدمات را مشخص کرد. برای مثال در ضوابط اجرایی اعمال قلب و عروق مشخص شده است که چه افرادی و بر اساس کدام خدمت می‌توانند این اعمال را انجام دهند.»
از سوی دیگر، ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت نیز به چند نمونه از تبعات جدی نگرفتن راهنماهای بالینی در کشور اشاره می‌کند و می‌گوید: «در تمام کشورهای جهان استفاده نامناسب از روش‌های تشخیصی تصویر برداری از جمله «سی تی اسکن» و «ام آر آی» شایع است، به طور مثال در کشور آمریکا ۳۰ الی ۵۰ موارد «سی تی اسکن» و «ام آر آی» غیر ضروری است و در کشور ایران نیز مطالعات نشان می‌دهد که ۵۰ درصد این موارد غیرضروری است. انجام «ام آر آی» برای کمر درد و «سی تی اسکن» پس از تصادفات جزئی شایع‌تر است، با وجود این موضوع تقاضای القایی از یک سو و از سوی دیگر پیچیدگی حوزه سلامت و نحوه تشخیص بالینی در بروز این موضوع دخیل است.»
معاون کل وزارت بهداشت تصریح می‌کند: «ضعف راهنماهای بالینی، ضعف آموزش، ضعف نظارت و بعضی مسائل مالی در ایجاد تقاضای القایی و انجام غیرضروری تصویربرداری و «ام آر آی» موثر است. تجربه بین‌المللی نیز نشان می‌دهد که در بهترین شرایط و با استفاده از ابزارهای قانونی، راهنماهای بالینی تا حدود ۱۵ درصد می‌توانند موجب کاهش هزینه‌های نظام سلامت شوند. باید در نظر داشت که قسمت ابتدایی موضوع راهنماهای بالینی، تدوین است و قسمت اصلی آن پذیرش جامعه پزشکی و نحوه آموزش و قرار گرفتن در کوریکولوم آموزشی و قسمت دیگر نیز مربوط به فرهنگ مردم و کارکرد رسانه‌هاست .نباید فراموش کرد که راهنماهای بالینی یک کلید روشن و خاموش نیست، بلکه باید اقدامات وسیعی برای اجرای کامل آن انجام شود. در این بین، تقریبا تمام راهنماهای بالینی، مراجعه اول بیمار به پزشک متخصص را منع می‌کنند، در مورد تجویز دارو نیز فرهنگ عمومی مردم گرایش به تجویز داروی زیاد در نسخه دارد که این موضوع نیز با اجرای راهنمای بالینی تا حد زیادی اصلاح می‌شود.»
همچنین سعید نمکی، وزیر بهداشت هم با اشاره به اقدامات وزارت بهداشت برای اجرای راهنماهای بالینی، خاطرنشان می‌کند: «اولین زیرساخت مورد نیاز طرح تحول سلامت، پرونده الکترونیک سلامت، نظام ارجاع، پزشکی خانواده و اعمال راهنماهای بالینی است. با وجود ریل پرونده الکترونیک سلامت می‌توان این راهنماهای بالینی را اجرا کرد.»
وی با بیان اینکه پرونده الکترونیک سلامت، سیستم ارجاع، پزشکی خانواده و راهنماهای بالینی، مقدمات اجرای طرح تحول نظام سلامت هستند، تاکید می‌کند: «پرونده الکترونیک سلامت، ریل ورود پزشکی خانواده، نظام ارجاع و راهنماهای بالینی است. اجرای این راهنماهای بالینی آغاز شده و خوشبختانه در استقرار پرونده الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی، بیمه‌ها، مشارکت خوبی داشتند، اما بیمه‌ها باید ساز و کار نظارت بر اجرای این راهنماهای بالینی را اجرا کنند تا از خدمات پرهزینه و غیرضرور و اتلاف منابع جلوگیری شود.»
نمکی خاطرنشان می‌کند: «انتظار داریم که در سال 99 با همت همکاران‌مان در نظام سلامت و سازمان بیمه سلامت، بتوانیم نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک را به عنوان یکی از اصلی‌ترین اهداف نظام سلامت به سرانجام برسانیم و بتوانیم راهنماهای بالینی را که به کاهش هزینه‌های بیهوده نظام سلامت منجر می‌شود، اجرایی کنیم. همچنین، بتوانیم سیستم ارجاع و پزشکی خانواده که روند اجرای آنها با ورود ویروس کرونا اندکی کند شد، اجرایی کنیم.» وزیر بهداشت یادآور می‌شود: «خوشبختانه تاکنون 640 راهنمای بالینی، تدوین و ابلاغ شده است و امیدواریم که با سرعت سایر راهنماهای بالینی را با کمک سازمان بیمه سلامت، تهیه و ابلاغ کنیم.»
با وجود مجموعه این تلاش‌های وزارت بهداشت برای تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی و همچنین آمادگی جامعه پزشکی برای اجرای این راهنماها، شاید بتوان امیدوار بود که در سال‌های آینده، گایدلاین‌ها در همه شاخه‌های درمانی، تدوین و ابلاغ شود تا نظم علمی و مالی در فرآیندهای درمانی تقویت شود.
