بسیاری از خدمات توانبخشی، پوشش بیمه‌ای ندارد
منصور رایگانی، رئیس انجمن طب فیزیکی، توانبخشی و «الکترودیاگنوز» ایران به افزایش استقبال مردم نسبت به خدمات توانبخشی اشاره دارد و در گفتگو با سپید تاکید می‌کند که ما نیاز به مراکز توانبخشی بیشتری داریم تا دسترسی مردم به خدمات توانبخشی در همه شهرهای کشور افزایش پیدا کند.
رایگانی در ادامه به مشکلات صنفی متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی اشاره دارد و از نبود تناسب منطقی بین درآمد و هزینه‌ها در حوزه توانبخشی، گلایه می‌کند. مشروح این گفتگو در پی می‌آید.
سپید: وضعیت پوشش بیمه‌ای در حوزه خدمات طب فیزیکی و توانبخشی چگونه است؟ پزشکان و مراجعه کنندگان از سطح پوشش این خدمات، رضایت دارند؟
واقعیت این است که هم‌اکنون بسیاری از خدمات حوزه طب فیزیکی و توانبخشی، تحت پوشش بیمه‌های درمانی نیست و همین موضوع، اشکال جدی ایجاد کرده است. مثلا خدمات مهمی مثل کاردرمانی، ارتوپدی فنی، بعضی از خدمات گفتار درمانی، خدمات مرتبط با لیزر پرتوان و خدمات مرتبط برای رفع دردهای اسکلتی و عضلانی نیز مشمول پوشش بیمه‌های درمانی نیست. بنابراین این مردم هستند که برای دریافت این خدمات باید همه هزینه‌ها را پرداخت کنند و بار اصلی هزینه‌ها در این بخش به دوش مردم می‌افتد.
مشکل دیگر این است که ارائه خیلی از این خدمات و خرید برخی تجهیزات در حوزه طب فیزیکی و توانبخشی، اصلا مقرون به صرفه نیست. مثلا حداقل هزینه خرید یک دستگاه لیزر پرتوان برای درمان دردهای اسکلتی و عضلانی مقاوم که کارایی مطلوب داشته باشد، کمتر از 250 میلیون تومان نیست. در چنین شرایطی دریافت حداکثر 80 تا 100 هزار تومان هزینه از بیمار برای هر جلسه درمانی، چندان مقرون به صرفه نیست و نمی‌تواند این هزینه‌ها را پوشش دهد. در این بین، بیمه‌های تکمیلی هم حضور دارند که این بیمه‌ها نیز همان تعرفه مصوب برای بخش دولتی و خصوصی را پوشش می‌دهند که پاسخگوی هزینه‌ها نیست. بنابراین انتظار داریم که بیمه‌های درمانی با توان بیشتری به میدان بیایند و خدمات بیشتری را تحت پوشش قرار دهند.
سپید: اوضاع تعرفه‌های خدمات طب فیزیکی و توانبخشی چگونه است؟ این تعرفه‌ها می‌تواند پاسخگوی هزینه‌های مراکز ارائه این خدمات باشد؟
اول از همه باید اشاره کنم که به طور کلی جامعه پزشکی نسبت به میزان افزایش تعرفه‌های پزشکی در سال 99 معترض است و در این موضوع، اعضای جامعه پزشکی با یکدیگر هم عقیده‌اند. نحوه تعیین تعرفه‌های پزشکی، دو اشکال جدی دارد. مشکل اول این است که میزان افزایش تعرفه‌ها، همخوانی با وضعیت موجود ندارد. یعنی با توجه به استهلاک سرمایه، افزایش تورم و با توجه به به ارزش فعالیت تخصصی که پزشکان و نیروهای فنی انجام می‌دهند، این میزان افزایش تعرفه نمی‌تواند پاسخگوی افزایش هزینه‌ها در این بخش باشد. همچنین با توجه به افزایش هزینه ارائه خدمات در سایر بخش‌های کشور، این میزان افزایش تعرفه‌ها در حوزه خدمات تشخیصی و درمانی، منطقی نیست. این مشکل هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی، تبعات خود را بر جای خواهد گذاشت. در بخش خصوصی از آن جهت که با هزینه استهلاک و سود سرمایه مرتبط است، عدم تناسب بین درآمد با هزینه‌ها خیلی ملموس‌تر است، اما در بخش دولتی اگرچه آنها هم هزینه استهلاک دارند، اما تاثیر منفی تعرفه‌های فعلی چندان ملموس نخواهد بود، زیرا این مراکز دولتی از قبل وجود داشته است و دولت هم تحت هر شرایطی از آنها حمایت مالی می‌کند. بنابراین تعرفه‌های پایین و تبعات منفی آن در بخش دولتی، در یک بازه کوتاه مدت، کمتر ملموس خواهد بود.
بنابراین با توجه به افزایش شدید تورم، کاهش فعالیت بخش خصوصی در چند ماه اخیر و کاهش مراجعه‌کنندگان به بخش بخصوصی به دلیل بروز بیماری کرونا، تعرفه‌های پزشکی فعلی نمی‌تواند پاسخگوی هزینه‌های بخش خصوصی فعال در حوزه بهداشت و درمان باشد. اقتصاد سلامت ایران در طی چند سال اخیر و بخصوص از اواخر سال گذشته به شدت آسیب دیده است و برای اصلاح این شرایط به عزم ملی نیاز داریم.
مشکل دوم این است که در بحث افزایش تعرفه‌ها، میزان افزایش تعرفه جزء حرفه‌ای با تعرفه جزء فنی، تناسبی با یکدیگر ندارد. اینکه تعرفه جزء فنی را درصد بیشتری افزایش دهیم و تعرفه جزء حرفه‌ای را با درصدی کمتر، این یک روش منطقی نیست و اشکال ایجاد می‌کند. حتی اختلاف گذاشتن بین میزان افزایش تعرفه در بخش دولتی و خصوصی هم مشکل ایجاد می‌کند. خیلی از پزشکانی که در مراکز خصوصی کار می‌کنند، صاحب سرمایه نیستند و مرکز خصوصی ندارند، بنابراین این میزان افزایش ناچیز تعرفه‌ها به معیشت آنها آسیب می‌زند. در مجموع، این دو اشکال جدی به بحث افزایش تعرفه‌ها وجود دارد و واقعا این میزان افزایش تعرفه‌ها با وضعیت اقتصادی کشور، تطابقی ندارد.
به طور اختصاصی در حوزه طب فیزیکی و توانبخشی نیز باید در نظر داشت که بسیاری از فعالیت‌های تشخیصی و درمانی در این بخش با کمک دستگاه‌ها و تجهیزات تخصصی انجام می‌شود. هزینه تامین این دستگاه‌ها، قطعات یدکی و تعمیرات آن به شدت بالا رفته است و هم‌اکنون دخل و خرج بسیاری از مراکز توانبخشی، تناسب منطقی با همدیگر ندارد. خیلی از این تجهیزات ضروری نیز مشمول ارز دولتی نیست. خیلی از مراکز ارائه خدمات طب فیزیکی و توانبخشی نیز به شکل اجاره است و هزینه اجاره این مراکز نیز افزایش چشمگیری داشته است. همه این اتفاقات موجب شده است که همکاران ما در حوزه طب فیزیکی و شاخه‌های مختلف توانبخشی با چالش جدی مواجه شوند.
سپید: بجز بحث پایین بودن تعرفه‌ها در حوزه طب فیزیکی و توانبخشی، همکارانتان از چه مسائل صنفی دیگری گلایه دارند؟
یکی از عمده مشکلات همکاران فعال در حوزه طب فیزیکی و توانبخشی، محدودیت دسترسی آنها به کنگره‌های علمی در جهان، سمینارهای بین‌المللی و حتی محدودیت در تامین کتاب‌های تخصصی، نشریات علمی و مجلات خارجی است. این مشکل از حدود دو تا سه سال اخیر و همزمان با افزایش نرخ ارز در ایران اتفاق افتاد. بسیاری از همکاران ما برای حضور در این مجامع علمی با مشکل مواجه شدند، زیرا هزینه حضور در این مجامع علمی بسیار افزایش یافته است. حتی این مشکل در بخش دولتی هم وجود دارد و بخش دولتی هم برای اعزام اساتید و اعضای هیات علمی به کنگره‌های علمی در سطح جهان با چالش و محدودیت‌های مالی جدی مواجه است. البته الان با وجود بیماری کرونا و محدودیت در رفت و آمد، چند ماهی است که کلا امکان حضور در مجامع علمی در جهان وجود ندارد، اما مشکل ما به قبل از دوران بیماری کرونا برمی‌گردد و این مشکل هنوز هم حل نشده است.
همچنین با توجه به نرخ بالای ارز در ایران، هزینه نوسازی و بروزرسانی تجهیزات پزشکی مورد نیاز در حوزه خدمات طب فیزیکی و توانبخشی، بسیار افزایش پیدا کرده است و بسیاری از همکاران ما برای نوسازی تجهیزات خود با چالش مالی عمده مواجه هستند. قیمت این تجهیزات با شیب تندی در حال افزایش است و تهیه این تجهیزات برای بسیاری از همکاران ما غیرقابل دسترس شده است.
سپید: عمده بیمارانی که به مراکز توانبخشی مراجعه می‌کنند، معمولا کدام گروه از بیماران هستند و بیشتر از چه نوع عوارض و دردهای جسمی، رنج می‌برند؟
بیمارانی که به ما مراجعه می‌کنند، عمدتا بیماری آنها در حوزه اسکلتی، عضلانی و عصبی است. این بیماران برای دریافت خدمات طب فیزیکی و توانبخشی مراجعه می‌کنند و برخی بیماران هم با ارجاع پزشک خود جهت فعالیت‌های تشخیصی «الکترودیاگنوز» یا همان نوار عصبی عضلات مراجعه می‌کنند. گروهی از بیماران ما هم با ارجاع پزشک برای دریافت خدمات توانبخشی مراجعه می‌کنند. مثلا بیمار دچار سکته مغزی، ضایعه نخاعی و پارکینسون، از سوی پزشک مربوطه به کلینیک‌های ما در بخش دولتی و خصوصی در بیمارستان‌ها، مطب‌ها و موسسات توانبخشی ارجاع داده می‌شوند.
گروهی از بیماران هم داریم که خودشان مستقیم به مراکز طب فیزیکی و توانبخشی مراجعه می‌کنند. بیمارانی که دچار سندروم‌های درد عضلانی، ضعف عضلانی، گزگز دست و پا، پوکی استخوان، کمردرد، گردن درد و یا آرتروز می‌شوند، به مراکز توانبخشی مراجعه می‌کنند و سیر درمانی خود را می‌گذرانند.
سپید: میزان مراجعه بیماران و استقبال مردم از مراکز طب فیزیکی و توانبخشی چگونه است؟
این روزها مردم بیشتر دنبال درمان‌هایی هستند که هزینه کمتری داشته باشد و عوارض جسمی کمتری بر جای بگذارد. مثلا ترجیح می‌دهند که تا حدامکان، راه‌های جایگزین جراحی را پیدا کنند. در حوزه طب فیزیکی و توانبخشی نیز تلاش می‌شود که تا حدامکان از تجویز جراحی خودداری شود. در مقابل تلاش می‌شود که تجویز ورزش، مراقبت‌های خاص، تجویز داروهای موضعی، با روش‌های فیزیکال‌تراپی، طب فیزیکی، استفاده از لیزرهای پرتوان و برخی روش‌های دیگر برای بیمار مورد استفاده قرار بگیرد. وقتی مردم به مراکز توانبخشی مراجعه می‌کنند و نتیجه می‌گیرند، طبیعی است که با افزایش مراجعه‌کنندگان همراه باشیم، طوری که می‌توان گفت در سال‌های اخیر به نسبت سال‌های گذشته، استقبال مردم نسبت به دریافت خدمات طب فیزیکی و توانبخشی افزایش یافته است.
سپید: با توجه به اینکه می‌گویید استقبال خوبی نسبت به دریافت خدمات طب فیزیکی و توانبخشی وجود دارد، آیا تعداد متخصصان توانبخشی با نیازهای جمعیت ایران، تناسبی دارد؟
در کشورمان حدود 540 متخصص توانبخشی داریم. اکثر شهرهای بزرگ کشور، متخصص توانبخشی دارند و در برخی شهرهای کوچک‌تر هم متخصص توانبخشی داریم، اما واقعیت این است که اگر بخواهیم با توزیع منطقی، حضور متخصصان توانبخشی را در سراسر کشور داشته باشیم، به فعالیت حدود هزار و 500 متخصص طب فیزیکی و توانبخشی در کشور نیاز داریم.
درواقع اگر می‌خواهیم پوشش خدمات خوبی در سراسر کشور داشته باشیم، نیاز است که تعداد متخصصان توانبخشی حدود سه برابر شود. در صورتی که تعداد متخصصان توانبخشی بیشتر شود، به همان نسبت هم خدمات کم عارضه‌تری به بیمار ارائه می‌شود. مثلا در نظر بگیرید که هر دیسک کمری که به جراحی نیاز ندارد، یا هر بیماری که آرتروز زانو دارد که بلافاصله به خدمات فوق تخصص ارتوپدی نیاز ندارد.
به نظرم در این حوزه به یک بازنگری جدی نیاز داریم. وقتی بیمار مبتلا به آرتروز زانو تحت خدمات توانبخشی قرار گرفت و به این درمان‌ها جواب نداد، در آن صورت باید این بیمار از سوی متخصص توانبخشی به جراح ارتوپد ارجاع شود. نه اینکه از همان ابتدا، جراحی زانو انجام شود. یا مثلا وقتی بیمار مبتلا به دیسک کمر به درمان‌های توانبخشی جواب نداد، آن وقت آن بیمار باید از سوی متخصص توانبخشی به جراحان ستون فقرات یا جراحان مغز و اعصاب، ارجاع داده شود. سیستم ارجاع واقعی باید به این شکل باشد تا هم هزینه‌های درمان کاهش پیدا کند و هم بیمار دچار عوارض کمتری شود. انتظار می‌رود هرچقدر رشته‌ها تخصصی‌تر و موضعی‌تر شود، تعداد بیماران آن رشته درمانی هم کاهش پیدا کند. یعنی ما در کف جامعه، نیاز بیشتری به پزشک عمومی داریم تا پزشک متخصص. قاعدتا نیاز بیشتری به متخصص داریم تا فوق تخصص. اگرچه وزارت بهداشت تلاش زیادی کرده است تا نظام ارجاع را شکل دهد و به موفقیت‌هایی هم دست یافته است، اما نیاز داریم تا نظام ارجاع در کشور به طور کامل شکل بگیرد. قطعا شکل‌گیری کامل نظام ارجاع در نهایت به نفع نظام سلامت و بیماران تمام خواهد شد.
سپید: مراکز آموزشی برای دوره دستیاری رشته طب فیزیکی و توابخشی به اندازه کافی در اختیار داریم؟
الان حدود 9 مراکز آموزش دستیاری رشته طب فیزیکی و توانبخشی در سراسر کشور داریم که متخصص طب فیزیکی و توانبخشی تربیت می‌کند. فکر می‌کنم به حدود دو مرکز آموزشی دیگر نیاز داریم تا در حوزه تربیت متخصصان رشته توانبخشی فعالیت کنند. وجود یک مرکز آموزشی دیگر در شرق کشور و در مشهد و یک مرکز آموزشی دیگر در جنوب کشور و در اهواز می‌تواند برای تحقق این هدف، کافی باشد.
خوشبختانه طب فیزیکی و توانبخشی، رشته‌ای است که پزشکان زیادی برای تحصیل در این رشته علاقه‌مند هستند. دوره دستیاری در رشته توانبخشی، حدود سه سال است که این موضوع هم به جذابیت‌های این رشته اضافه کرده است.
سپید: در برخی شهرها، دسترسی مردم به خدمات توانبخشی بسیار محدود است. فکر می‌کنید برای حل مشکل کمبود مراکز توانبخشی در کشور باید چه تمهیداتی اندیشیده شود؟
ما نیاز به مراکز توانبخشی بیشتری داریم تا دسترسی مردم به خدمات توانبخشی در همه شهرهای کشور افزایش پیدا کند. این کار به سرمایه‌گذاری نیاز دارد و انتظار می‌رود که برای توسعه خدمات توانبخشی در سراسر کشور، اعتبارات بیشتری تخصیص یابد.
نباید از خاطر برد که در همه بیمارستان‌های کشور نیز خدمات جامع طب توانبخشی ارائه نمی‌شود، در حالی که باید در همه مراکز دانشگاهی و درمانی که زیرمجموعه وزارت بهداشت است، شرایطی پیش بیاید که حداقل در بیمارستان‌های مراکز استان‌ها و شهرهای بزرگ، یک مرکز جامع طب توانبخشی وجود داشته باشد که همه خدمات مرتبط به توانبخشی را ارائه دهد. یعنی در این مرکز جامع باید پزشک متخصص توانبخشی، فیزیوتراپیست، کاردرمان، گفتار درمان، کارشناس ارتوپدی فنی، پرستار توانبخشی و مددکار حضور داشته باشد. چنین مرکز جامعی باید هم بخش سرپایی و هم بخش بستری نیز داشته باشد. البته در برنامه‌ریزی‌های معاونت درمان وزارت بهداشت و بر اساس سطح‌بندی خدمات درمانی، تاسیس این مراکز جامع توانبخشی دیده شده است که امیدواریم عملیاتی شود تا مردم در هر نقطه از کشور به خدمات توانبخشی دسترسی داشته باشند.
