رئیس انجمن علمی روان‌درمانی ایران در گفتگو با سپید
رئیس انجمن علمی روان‌درمانی ایران گفت: ضعف زیرساخت‌های نظام سلامت، جدی گرفته نشدن خدمات روان درمانی و پوشش بیمه‌ای ضعیف، موجب شده است که خدمات روان‌درمانی در ایران نتواند به جایگاه واقعی‌اش در نظام سلامت، دست پیدا کند و بیماران زیادی از دریافت آن محروم باشند.
پوشش بیمه‌ای روان‌درمانی به نفع بیمه‌ها تمام می‌شود
25 May 2020 ساعت: 11:5
25 May 2020 ساعت: 11:5
رئیس انجمن علمی روان‌درمانی ایران گفت: ضعف زیرساخت‌های نظام سلامت، جدی گرفته نشدن خدمات روان درمانی و پوشش بیمه‌ای ضعیف، موجب شده است که خدمات روان‌درمانی در ایران نتواند به جایگاه واقعی‌اش در نظام سلامت، دست پیدا کند و بیماران زیادی از دریافت آن محروم باشند.
بر اساس آمارهای وزارت بهداشت، حدود 23 درصد ایرانی‌ها حداقل به یک اختلال روانی مبتلا هستند. سامان توکلی، روانپزشک و رئیس انجمن علمی روان‌درمانی ایران در گفتگو با سپید، معتقد است که با توجه به شیوع بالای اختلالات روانی و بار ناشی از آن، سلامت روان باید جزو اولویت‌های نخست نظام سلامت کشور باشد و لازم است وزارت بهداشت به عنوان متولی قانونی سلامت روان کشور، توجه بیشتری به این حوزه داشته باشد.
توکلی در ادامه به گوشه‌ای از چالش‌های حوزه سلامت روان در ایران اشاره می‌کند و تاکید دارد که تا وقتی وزارت بهداشت به عنوان متولی نظام سلامت بر کلیه خدمات سلامت روان و از جمله روان‌درمانی‌ها نظارت نکند، مشکلات این حوزه سلامت کاملا حل نخواهد شد. او اعتقاد دارد که ضعف زیرساخت‌های نظام سلامت، جدی گرفته نشدن خدمات روان درمانی و پوشش بیمه‌ای ضعیف، موجب شده است که خدمات روان‌درمانی در ایران نتواند به جایگاه واقعی‌اش در نظام سلامت، دست پیدا کند و بیماران زیادی از دریافت آن محروم باشند. مشروح این گفتگو را از نظر می‌گذرانید.
سپید: وضع تعرفه‌های ابلاغ شده در حوزه روان‌پزشکی و روان‌درمانی را چطور ارزیابی می‌کنید؟ آیا تعرفه‌های امسال، می‌تواند دغدغه و مشکلات صنفی روانپزشکان و روانشناسان را اندکی مرتفع کند؟
قبل از هر چیز باید اشاره کنم به نظرم تعبیر «مسائل صنفی» برای مسایل حوزه درمان و پزشکی تعبیر چندان درستی نیست. ما در حوزه پزشکی با یک سری «مسائل و مشکلات حرفه‌ای» روبه‌رو هستیم که تنها با مسائل و منافع یک صنف مرتبط نیست. در واقع، اینها مشکلاتی است که در یک حوزه حرفه‌ای و تخصصی وجود دارد و تبعات منفی اصلی آن در وهله نخست به گیرندگان خدمت تحمیل می‌شود. بخشی از این تبعات به شکل بار اضافی مالی و غیرمالی به کل جامعه و بخشی هم به ارائه‌دهنده خدمات تحمیل شده است. بنابراین تعبیر مشکلات حرفه‌ای نظام سلامت و پزشکی به عنوان «مسایل صنفی» پزشکان یا روانشناسان، از دید من تعبیر نادرست و غیردقیقی است. معتقدم باید یک تغییر گفتمان اساسی ایجاد شود و در فضای رسانه‌ای و عمومی کشور، از مشکلات حرفه‌ای صحبت کنیم. وقتی این موارد حرفه‌ای در حوزه سلامت و پزشکی رعایت شود و سامان اقتصادی نظام سلامت به شکلی درست تعریف شده باشد، آن وقت اتفاقا سود اصلی آن به گیرندگان خدمت می‌رسد و خدمات باکیفیت و مناسب‌تری را دریافت خواهند کرد. اگر درآمدها با تورم و سایر شاخص‌های اقتصادی دیگر متناسب نباشد، نهادهای ارائه‌دهنده خدمت از هم فرومی‌پاشند و با این فروپاشی باز هم اولین آسیب را بیماران و گروه‌های نیازمند خدمات خواهد دید. مثلا بخشی عمده از تلاش جامعه پزشکی و انجمن‌ها برای تامین پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی است. این یک دغدغه حرفه‌ای است که معطوف به ارتقای سلامت جامعه و کاستن از درد و رنج بیماران است. این کار به طور کلی تاثیر چندانی در منافع و درآمد پزشک ندارد، یعنی پوشش بیمه‌ای باعث نمی‌شود پزشک یا بیمارستان پول بیشتری بگیرد. برعکس، باعث می‌شود هزینه‌ای که بیمار باید از جیب خود برای درمان بپردازد کاهش پیدا کند. تقلیل دادن یا وارونه کردن این موضوعات در گفتمان رسانه‌ای و عمومی کشور و تبدیل کردن آنها به مسایل و منافع یک گروه یا صنف خاص، موجب تحریف موضوع خواهد شد. واقعیت این است که همان طور که مسئولان نظام پزشکی و انجمن‌ها اعلام کرده‌اند، افزایش تعرفه‌های پزشکی امسال تناسبی با نرخ تورم و افزایش هزینه‌های بخش درمان ندارد. به عبارتی، اگر افزایش تعرفه‌ها را با قدرت خرید بسنجیم، حتی کاهش قابل توجهی در نرخ تعرفه ایجاد شده است. البته ما هم به خوبی آگاهیم که بخش بزرگی از مردم جامعه، درگیر مشکلات اقتصادی هستند و به طور جدی باور داریم که نباید افزایش تعرفه‌ها باعث فشار بیشتر بر این طبقات شود، اما طبیعتا راه‌حل آن نادیده گرفتن واقعیت‌ها و شاخص‌های بدیهی در اقتصاد سلامت نیست. نتیجه این اتفاق، فلج شدن اقتصادی نظام سلامت خواهد بود و نتایج آن به شکل افزایش مهاجرت پزشکان، رو آوردن به فعالیت‌های دیگر در حیطه‌های غیرپزشکی، افزایش تقاضاهای القایی، کاهش مدت زمان ویزیت بیمار، فرسودگی شغلی و کاهش کیفیت خدمات ارایه‌شده به بیماران، خود را نشان خواهد داد. در این شرایط، بیمارستان‌ها و سایر سازمان‌های درمانی هم که نتوانند درآمد و هزینه‌شان را با هم وفق بدهند، محکوم به تعطیلی و یا تغییر کاربری خواهند بود. در نهایت نتیجه‌اش کاهش دسترسی بیماران به خدمات تشخیصی و درمانی مورد نیاز می‌شود. بنابراین، نباید افزایش هزینه‌های درمان به دوش بیماران، خانواده‌هایشان یا ارائه‌دهندگان خدمات نظام سلامت تحمیل شود.
سپید: آیا گشایشی در پوشش بیمه‌ای خدمات مرتبط با سلامت روان، اتفاق افتاده است؟ چون به نظر می‌رسد که بیمه‌های درمانی، هنوز هم بخش زیادی از این خدمات را پوشش نمی‌دهند.
واقعیت این است که خدمات روان‌درمانی، تا سال‌های سال، مغفول مانده بود و تعرفه مشخصی نداشت و بیمه‌ها هم عملا این خدمات اساسی و ضروری را تحت پوشش نداشتند.
با آغاز طرح تحول سلامت و با تلاش انجمن‌های علمی و توجه وزارت بهداشت به سلامت روان، بالاخره بخشی از خدمات روان‌درمانی وارد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت شد، اما بیمه‌ها به سختی این موضوع را پذیرفتند و فرایندی چندساله طی شد تا پوشش بیمه‌ای آنها به طور نسبی انجام شود. در حالی که اگر از منظر اقتصادی به موضوع نگاه کنیم، پوشش بیمه‌ای خدمات روان‌درمانی می‌تواند هزینه‌های کلی نظام سلامت را کاهش دهد. تحقیقات مختلف نشان می‌دهند که بخش بزرگی از مراجعات طبی به اورژانس‌ها، تصویربرداری‌ها و مداخلات تشخیصی مکرر و حتی بستری‌ها، ناشی از مشکلات روانی و روان‌تنی است که بار مالی آن دیده نمی شود، در حالی که هزینه کردن برای درمان این اختلالات، می‌تواند جلوی هزینه‌های هنگفت دیگر را بگیرد. همکاران ما به طور روزمره بیماران زیادی را می‌بینند که به دلیل مسایل اضطرابی چندین سال با علایم قلبی یا تنفسی به پزشکان متخصص و اورژانس مراجعه کرده‌اند و بارها و بارها مداخلات تشخیصی مانند اکوکاردیوگرافی و مانند آن برای آنها انجام شده است. همچنین برخی بیماران دچار اختلال روده تحریک‌پذیر که سال‌ها به متخصصان گوارش مراجعه می‌کنند، وقتی به روانپزشک مراجعه می‌کنند، با پرونده‌ای می‌آیند که شامل حداقل چندین نوبت آندوسکوپی است؛ در حالی که مشکل اصلی آنها اختلال روانی یا مشکل روان‌تنی است. اینها همه هزینه‌هایی است که به نظام سلامت تحمیل می‌شود و تازه در کنار آن باید هزینه‌های ناشی از کاهش بهره‌وری شغلی و مرخصی‌های استعلاجی و امثال آن را هم اضافه کنید که به جامعه تحمیل می‌شود. در واقع، می‌خواهم بگویم که پوشش بیمه‌ای خدمات سلامت روان و روان‌درمانی‌ها در نهایت برای خود بیمه‌ها نیز از نظر اقتصادی به صرفه است. در واقع، این هزینه را باید نوعی سرمایه‌گذاری برای ارتقای سلامت عمومی و کاهش هزینه‌های دیگر در نظر گرفت. در نهایت با ابلاغ کتاب ارزش نسبی سلامت از ابتدای سال 94، پوشش بیمه‌ای خدمات روان درمانی لازم‌الاجرا شد. فرآیند پوشش بیمه‌ای خدمات روان درمانی هم فراز و نشیب‌های زیادی را طی کرد. ابتدا با مقاومت بیمه‌ها مواجه بودیم و در نهایت اکنون تا حدی و نه به طور کامل، این خدمات تحت پوشش قرار دارند. در حال حاضر همچنان مشکلاتی در این زمینه وجود دارد. باوجود تدوین استاندارد خدمات و ابلاغ آنها توسط وزارت بهداشت، همچنان در پوشش بیمه‌ای این خدمات بین سازمان‌های بیمه‌گر مختلف تفاوت‌های زیادی دارد. حتی بین عملکرد شعبه‌های یک سازمان در مناطق مختلف کشور هم اختلاف عملکرد وجود دارد.
این ناهمگونی و ناهماهنگی یکی از مشکلات جدی است که باید مرتفع شود. مشکلات دیگری هم در این زمینه وجود دارد و یکی از مهم‌ترین‌شان عدم پوشش بیمه‌ای خدمات روان‌درمانی ارایه‌شده توسط روانشناسان بالینی و سلامت است.
سپید: با توجه به اینکه امسال برای اولین بار در مصوبه دولت، خدمات روانشناسان بالینی هم دیده شده است. آیا می‌توان این موضوع را یک گام به جلو دانست؟
یکی از مشکلاتی که وجود داشت، عدم شمول خدمات ارایه‌شده توسط روانشناسان بالینی و سلامت در کتاب ارزش نسبی خدمات بود. از سال‌ها قبل عملا نقش تولیت وزارت بهداشت بر این بخش از خدمات سلامت روان اعمال نشده است، در حالی که خدمات روان‌درمانی ارایه‌شده به افراد دچار اختلالات روانی جزو خدمات درمانی است که مثل تمام درمان‌های دیگر باید در نظام سلامت تعریف شوند و وزارت بهداشت هم آن را سامان‌دهی کند و بر آن نظارت داشته باشد. متاسفانه چون خدمات ارایه‌شده توسط روانشناسان بالینی و سلامت، از سال‌ها قبل به دلایلی خارج از حوزه مسئولیت‌های وزارت بهداشت تعریف شده بود، گنجاندن آن در کتاب ارزش نسبی با مشکلاتی مواجه بود. در مصوبه امسال، پیشرفتی نسبی ایجاد شده است، اما فقط خدمات روانشناسان بالینی شاغل در بیمارستان‌ها در تعرفه مصوب امسال ذکر شده است، در حالی که باید خدمات روانشناسان سلامت هم در این مصوبه ذکر می‌شد. البته خوشحالیم که این تغییر در جهت تلاش‌های ما اتفاق افتاده است، اما معتقدیم که اگر تدوین نهایی این بخش از مصوبه با مشورت انجمن‌های مرتبط و به ویژه انجمن علمی روان‌درمانی ایران انجام می‌شد، می‌توانست دقیق‌تر باشد. اصولا روان‌درمانی‌ها در اغلب موارد در خارج از بیمارستان‌ها انجام می‌شود و هدفش این است که نیاز بیماران دچار اختلالات روانی خفیف تا متوسط برای مراجعه به بیمارستان یا خدمات بستری را کاهش دهد. محدود کردن پوشش بیمه‌ای خدمات روان درمانی به بیمارستان‌ها یکی از همان مواردی است که در نهایت موجب تحمیل بار اقتصادی بیشتر به نظام سلامت و بیمه‌ها خواهد شد. معتقدم به طور کلی یک خطای راهبردی در زمینه تعیین تعرفه‌ها وجود دارد. نهادهای مسئول گویا متخصصان و انجمن‌های تخصصی را همراه و مشاور خود نمی‌دانند و این باعث می‌شود کارها بدون کارشناسی تخصصی لازم انجام شود. لازم است یک تغییر اساسی در این زمینه رخ بدهد و سیاست‌گذاران ما بدانند نهادهایی مانند سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های علمی بهترین مشاوران آنان هستند.
سپید: کدام گروه از روانشناسان مجوز دارند که خدمات روان درمانی به بیماران ارائه دهند؟
در کشور ما دانشجویان رشته‌های مختلف بر اساس سرفصل دروسی آموزش می‌بینند که در شوراهای عالی آموزشی در وزارت علوم و وزارت بهداشت تعیین می‌شود و رئیس این شوراها هم خود وزیران هستند. در این سرفصل دروس، نقش و حوزه وظایف حرفه‌ای فارغ‌التحصیلان هر رشته و مقطع تعریف شده است. در حال حاضر برمبنای سرفصل دروس گرایش‌های مختلف روانشناسی، علاوه بر روانپزشکان، دانش‌آموختگان رشته‌های روانشناسی بالینی و روانشناسی سلامت هم برحسب مقطع و حوزه تخصصی رشته‌شان می‌توانند روان‌درمانی انجام بدهند، اما در این زمینه هم مشکلاتی وجود دارد. از یک سو، آن‌چه در عمل در دانشگاه‌های مختلف آموزش داده می‌شود در یک سطح نیست. با افزایش تصاعدی و غیرقابل قبول پذیرش در این رشته‌ها و افزایش تعداد دانشگاه‌های آموزش‌دهنده نیز با دانشگاه‌هایی مواجهیم که دانشجویان روانشناسی بالینی و سلامت در آنها حداقل تجربه بالینی تحت نظارت را در دوره دانشجویی کسب نمی‌کنند و در نتیجه واجد توانمندی‌های لازم برای ارایه این خدمات به بیماران نیستند. از سویی، عدم رعایت مرزهای حرفه‌ای و ورود فارغ‌التحصیلان گرایش‌های نامرتبط به این حوزه نیز مشکلاتی را ایجاد کرده است. به نظر می‌رسد عدم سامان‌دهی این حوزه توسط وزارت بهداشت باعث بروز آشفتگی‌هایی در این حوزه شده است. اگر بخواهیم این عرصه سامان یابد و مردم نیازمند به این خدمات بتوانند از خدمات روان درمانی باکیفیت برخوردار شوند، لازم است بر ایفای وظیفه حاکمیتی وزارت بهداشت در این عرصه تاکید کنیم.
سپید: وضعیت اشتغال همکاران فعال در حوزه روان درمانی چگونه است؟ فرصت‌های شغلی کافی در اختیارشان قرار دارد؟
از یک طرف، در جاهایی ما با گلایه همکاران جوانی روبرو هستیم که از کمبود مراجعان شکایت دارند. از طرف دیگر با لیست انتظار طولانی برای روان‌درمانی مواجه هستیم، طوری که گاهی بیماران مدت‌ها در انتظار می‌مانند تا بتوانند با درمانگر مورد نظر خودشان درمان را شروع کنند. بسیاری از بیماران به دلیل عدم پوشش بیمه‌ای، نمی‌توانند خودشان هزینه‌های روان درمانی را متقبل شوند و از طرفی، انگ مراجعه به روانپزشک و روان‌شناس نیز هنوز گاهی دیده می‌شود. از سوی دیگر، تفاوت میزان توانمندی و خبرگی یا حتی شهرت درست یا غلط بالینگران مختلف باعث می‌شود برخی لیست انتظار طولانی داشته باشند و برخی با تعداد کم مراجع روبه‌رو باشند. از سوی دیگر، هزینه‌های لازم برای شروع کار یک درمانگر جوان، مانند هزینه تهیه دفتر کار یا مطب و منشی و مانند آن، یکی از موانع جدی پیش‌روی همکاران این حوزه است. به همین دلیل اغلب مجبور می‌شوند چندین سال در شروع کار در مراکز خصوصی مختلف کار کنند و بخش قابل توجهی از درآمدشان به خودشان تعلق نگیرد. بنابراین، در این زمینه هم با مشکلات متعدد و متفاوتی روبه‌رو هستیم. می‌توانم بگویم همکاران جوانی که بخواهند در این حوزه کار کنند تا سال‌های زیادی با این نوع مشکلات مواجه‌اند و از نزدیک شاهد رنجی هستم که از این وضعیت می‌کشند.
سپید: آمار اختلالات روانی در کشور ما چقدر است؟ چرا در این زمینه آمارهای متعددی ارائه می‌شود؟
طبق پیمایش ملی انجام‌شده در این زمینه، هر سال حدود 23 و شش دهم درصد از ایرانیان بین سنین 15 تا 64 سال، حداقل به یک اختلال روانی مبتلا بوده‌اند. یعنی تقریبا از هر چهار ایرانی، یک نفر به حداقل یک اختلال روانی مبتلا است. البته باید توجه داشت که تمام این افراد دچار اختلالات شدید روانی نیستند و طیفی از اختلالات خفیف تا شدید را در برمی‌گیرد. در این بین، این نکته را هم باید در نظر بگیریم که این پیمایش همه اختلالات روانی تعریف‌شده در طبقه‌بندی‌های رسمی اختلالات روان را دربرنمی‌گیرد. اگر اختلالات روانی مرتبط با مصرف مواد مخدر، اختلالات شخصیتی، اختلالات جنسی و اختلالات خواب و امثال آن هم در نظر بگیریم، قاعدتا این آمار بالاتر خواهد بود.
سپید: یعنی می‌توان گفت آمار اختلالات روانی در ایران، بالاتر از میانگین جهانی است؟
نمی‌توان به طور مطلق چنین چیزی گفت. در همه جای دنیا، اختلالات روانی شیوع بالایی دارند و میانگین یک بیمار در هر چهار نفر، یک میانگین جهانی است. کشورهای مختلف و مناطق مختلف، از این حیث متفاوت‌اند و مثلا در کشورهای شرق آسیا این آمار به طور قابل توجهی پایین‌تر است و از آن سو، در کشور آمریکا، آمار اختلالات روانی بالاتر از نرخ میانگین جهانی است. آمار اختلالات روانی در ایران، در میانه این دو سر طیف و شبیه کشورهایی با مختصات اقتصادی، اجتماعی و سیاسی ما است.
در واقع، باید بگوییم نرخ اختلالات روانی در ایران، مثل بسیاری از کشورها، نرخ بالایی است و بنابراین ارتقای سلامت روان باید در اولویت‌های نخست نظام سلامت باشد. باید به طور جدی مراقب و نگران پیامدهای بحران‌های اقتصادی، افزایش شکاف طبقاتی، تبعیض‌های ساختاری و امثال آن نیز باشیم، زیرا این مسائل هم بر افزایش آمار اختلالات روانی تاثیر مستقیم می‌گذارد.
توکلی در ادامه به گوشه‌ای از چالش‌های حوزه سلامت روان در ایران اشاره می‌کند و تاکید دارد که تا وقتی وزارت بهداشت به عنوان متولی نظام سلامت بر کلیه خدمات سلامت روان و از جمله روان‌درمانی‌ها نظارت نکند، مشکلات این حوزه سلامت کاملا حل نخواهد شد. او اعتقاد دارد که ضعف زیرساخت‌های نظام سلامت، جدی گرفته نشدن خدمات روان درمانی و پوشش بیمه‌ای ضعیف، موجب شده است که خدمات روان‌درمانی در ایران نتواند به جایگاه واقعی‌اش در نظام سلامت، دست پیدا کند و بیماران زیادی از دریافت آن محروم باشند. مشروح این گفتگو را از نظر می‌گذرانید.
سپید: وضع تعرفه‌های ابلاغ شده در حوزه روان‌پزشکی و روان‌درمانی را چطور ارزیابی می‌کنید؟ آیا تعرفه‌های امسال، می‌تواند دغدغه و مشکلات صنفی روانپزشکان و روانشناسان را اندکی مرتفع کند؟
قبل از هر چیز باید اشاره کنم به نظرم تعبیر «مسائل صنفی» برای مسایل حوزه درمان و پزشکی تعبیر چندان درستی نیست. ما در حوزه پزشکی با یک سری «مسائل و مشکلات حرفه‌ای» روبه‌رو هستیم که تنها با مسائل و منافع یک صنف مرتبط نیست. در واقع، اینها مشکلاتی است که در یک حوزه حرفه‌ای و تخصصی وجود دارد و تبعات منفی اصلی آن در وهله نخست به گیرندگان خدمت تحمیل می‌شود. بخشی از این تبعات به شکل بار اضافی مالی و غیرمالی به کل جامعه و بخشی هم به ارائه‌دهنده خدمات تحمیل شده است. بنابراین تعبیر مشکلات حرفه‌ای نظام سلامت و پزشکی به عنوان «مسایل صنفی» پزشکان یا روانشناسان، از دید من تعبیر نادرست و غیردقیقی است. معتقدم باید یک تغییر گفتمان اساسی ایجاد شود و در فضای رسانه‌ای و عمومی کشور، از مشکلات حرفه‌ای صحبت کنیم. وقتی این موارد حرفه‌ای در حوزه سلامت و پزشکی رعایت شود و سامان اقتصادی نظام سلامت به شکلی درست تعریف شده باشد، آن وقت اتفاقا سود اصلی آن به گیرندگان خدمت می‌رسد و خدمات باکیفیت و مناسب‌تری را دریافت خواهند کرد. اگر درآمدها با تورم و سایر شاخص‌های اقتصادی دیگر متناسب نباشد، نهادهای ارائه‌دهنده خدمت از هم فرومی‌پاشند و با این فروپاشی باز هم اولین آسیب را بیماران و گروه‌های نیازمند خدمات خواهد دید. مثلا بخشی عمده از تلاش جامعه پزشکی و انجمن‌ها برای تامین پوشش بیمه‌ای خدمات درمانی است. این یک دغدغه حرفه‌ای است که معطوف به ارتقای سلامت جامعه و کاستن از درد و رنج بیماران است. این کار به طور کلی تاثیر چندانی در منافع و درآمد پزشک ندارد، یعنی پوشش بیمه‌ای باعث نمی‌شود پزشک یا بیمارستان پول بیشتری بگیرد. برعکس، باعث می‌شود هزینه‌ای که بیمار باید از جیب خود برای درمان بپردازد کاهش پیدا کند. تقلیل دادن یا وارونه کردن این موضوعات در گفتمان رسانه‌ای و عمومی کشور و تبدیل کردن آنها به مسایل و منافع یک گروه یا صنف خاص، موجب تحریف موضوع خواهد شد. واقعیت این است که همان طور که مسئولان نظام پزشکی و انجمن‌ها اعلام کرده‌اند، افزایش تعرفه‌های پزشکی امسال تناسبی با نرخ تورم و افزایش هزینه‌های بخش درمان ندارد. به عبارتی، اگر افزایش تعرفه‌ها را با قدرت خرید بسنجیم، حتی کاهش قابل توجهی در نرخ تعرفه ایجاد شده است. البته ما هم به خوبی آگاهیم که بخش بزرگی از مردم جامعه، درگیر مشکلات اقتصادی هستند و به طور جدی باور داریم که نباید افزایش تعرفه‌ها باعث فشار بیشتر بر این طبقات شود، اما طبیعتا راه‌حل آن نادیده گرفتن واقعیت‌ها و شاخص‌های بدیهی در اقتصاد سلامت نیست. نتیجه این اتفاق، فلج شدن اقتصادی نظام سلامت خواهد بود و نتایج آن به شکل افزایش مهاجرت پزشکان، رو آوردن به فعالیت‌های دیگر در حیطه‌های غیرپزشکی، افزایش تقاضاهای القایی، کاهش مدت زمان ویزیت بیمار، فرسودگی شغلی و کاهش کیفیت خدمات ارایه‌شده به بیماران، خود را نشان خواهد داد. در این شرایط، بیمارستان‌ها و سایر سازمان‌های درمانی هم که نتوانند درآمد و هزینه‌شان را با هم وفق بدهند، محکوم به تعطیلی و یا تغییر کاربری خواهند بود. در نهایت نتیجه‌اش کاهش دسترسی بیماران به خدمات تشخیصی و درمانی مورد نیاز می‌شود. بنابراین، نباید افزایش هزینه‌های درمان به دوش بیماران، خانواده‌هایشان یا ارائه‌دهندگان خدمات نظام سلامت تحمیل شود.
سپید: آیا گشایشی در پوشش بیمه‌ای خدمات مرتبط با سلامت روان، اتفاق افتاده است؟ چون به نظر می‌رسد که بیمه‌های درمانی، هنوز هم بخش زیادی از این خدمات را پوشش نمی‌دهند.
واقعیت این است که خدمات روان‌درمانی، تا سال‌های سال، مغفول مانده بود و تعرفه مشخصی نداشت و بیمه‌ها هم عملا این خدمات اساسی و ضروری را تحت پوشش نداشتند.
با آغاز طرح تحول سلامت و با تلاش انجمن‌های علمی و توجه وزارت بهداشت به سلامت روان، بالاخره بخشی از خدمات روان‌درمانی وارد کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت شد، اما بیمه‌ها به سختی این موضوع را پذیرفتند و فرایندی چندساله طی شد تا پوشش بیمه‌ای آنها به طور نسبی انجام شود. در حالی که اگر از منظر اقتصادی به موضوع نگاه کنیم، پوشش بیمه‌ای خدمات روان‌درمانی می‌تواند هزینه‌های کلی نظام سلامت را کاهش دهد. تحقیقات مختلف نشان می‌دهند که بخش بزرگی از مراجعات طبی به اورژانس‌ها، تصویربرداری‌ها و مداخلات تشخیصی مکرر و حتی بستری‌ها، ناشی از مشکلات روانی و روان‌تنی است که بار مالی آن دیده نمی شود، در حالی که هزینه کردن برای درمان این اختلالات، می‌تواند جلوی هزینه‌های هنگفت دیگر را بگیرد. همکاران ما به طور روزمره بیماران زیادی را می‌بینند که به دلیل مسایل اضطرابی چندین سال با علایم قلبی یا تنفسی به پزشکان متخصص و اورژانس مراجعه کرده‌اند و بارها و بارها مداخلات تشخیصی مانند اکوکاردیوگرافی و مانند آن برای آنها انجام شده است. همچنین برخی بیماران دچار اختلال روده تحریک‌پذیر که سال‌ها به متخصصان گوارش مراجعه می‌کنند، وقتی به روانپزشک مراجعه می‌کنند، با پرونده‌ای می‌آیند که شامل حداقل چندین نوبت آندوسکوپی است؛ در حالی که مشکل اصلی آنها اختلال روانی یا مشکل روان‌تنی است. اینها همه هزینه‌هایی است که به نظام سلامت تحمیل می‌شود و تازه در کنار آن باید هزینه‌های ناشی از کاهش بهره‌وری شغلی و مرخصی‌های استعلاجی و امثال آن را هم اضافه کنید که به جامعه تحمیل می‌شود. در واقع، می‌خواهم بگویم که پوشش بیمه‌ای خدمات سلامت روان و روان‌درمانی‌ها در نهایت برای خود بیمه‌ها نیز از نظر اقتصادی به صرفه است. در واقع، این هزینه را باید نوعی سرمایه‌گذاری برای ارتقای سلامت عمومی و کاهش هزینه‌های دیگر در نظر گرفت. در نهایت با ابلاغ کتاب ارزش نسبی سلامت از ابتدای سال 94، پوشش بیمه‌ای خدمات روان درمانی لازم‌الاجرا شد. فرآیند پوشش بیمه‌ای خدمات روان درمانی هم فراز و نشیب‌های زیادی را طی کرد. ابتدا با مقاومت بیمه‌ها مواجه بودیم و در نهایت اکنون تا حدی و نه به طور کامل، این خدمات تحت پوشش قرار دارند. در حال حاضر همچنان مشکلاتی در این زمینه وجود دارد. باوجود تدوین استاندارد خدمات و ابلاغ آنها توسط وزارت بهداشت، همچنان در پوشش بیمه‌ای این خدمات بین سازمان‌های بیمه‌گر مختلف تفاوت‌های زیادی دارد. حتی بین عملکرد شعبه‌های یک سازمان در مناطق مختلف کشور هم اختلاف عملکرد وجود دارد.
این ناهمگونی و ناهماهنگی یکی از مشکلات جدی است که باید مرتفع شود. مشکلات دیگری هم در این زمینه وجود دارد و یکی از مهم‌ترین‌شان عدم پوشش بیمه‌ای خدمات روان‌درمانی ارایه‌شده توسط روانشناسان بالینی و سلامت است.
سپید: با توجه به اینکه امسال برای اولین بار در مصوبه دولت، خدمات روانشناسان بالینی هم دیده شده است. آیا می‌توان این موضوع را یک گام به جلو دانست؟
یکی از مشکلاتی که وجود داشت، عدم شمول خدمات ارایه‌شده توسط روانشناسان بالینی و سلامت در کتاب ارزش نسبی خدمات بود. از سال‌ها قبل عملا نقش تولیت وزارت بهداشت بر این بخش از خدمات سلامت روان اعمال نشده است، در حالی که خدمات روان‌درمانی ارایه‌شده به افراد دچار اختلالات روانی جزو خدمات درمانی است که مثل تمام درمان‌های دیگر باید در نظام سلامت تعریف شوند و وزارت بهداشت هم آن را سامان‌دهی کند و بر آن نظارت داشته باشد. متاسفانه چون خدمات ارایه‌شده توسط روانشناسان بالینی و سلامت، از سال‌ها قبل به دلایلی خارج از حوزه مسئولیت‌های وزارت بهداشت تعریف شده بود، گنجاندن آن در کتاب ارزش نسبی با مشکلاتی مواجه بود. در مصوبه امسال، پیشرفتی نسبی ایجاد شده است، اما فقط خدمات روانشناسان بالینی شاغل در بیمارستان‌ها در تعرفه مصوب امسال ذکر شده است، در حالی که باید خدمات روانشناسان سلامت هم در این مصوبه ذکر می‌شد. البته خوشحالیم که این تغییر در جهت تلاش‌های ما اتفاق افتاده است، اما معتقدیم که اگر تدوین نهایی این بخش از مصوبه با مشورت انجمن‌های مرتبط و به ویژه انجمن علمی روان‌درمانی ایران انجام می‌شد، می‌توانست دقیق‌تر باشد. اصولا روان‌درمانی‌ها در اغلب موارد در خارج از بیمارستان‌ها انجام می‌شود و هدفش این است که نیاز بیماران دچار اختلالات روانی خفیف تا متوسط برای مراجعه به بیمارستان یا خدمات بستری را کاهش دهد. محدود کردن پوشش بیمه‌ای خدمات روان درمانی به بیمارستان‌ها یکی از همان مواردی است که در نهایت موجب تحمیل بار اقتصادی بیشتر به نظام سلامت و بیمه‌ها خواهد شد. معتقدم به طور کلی یک خطای راهبردی در زمینه تعیین تعرفه‌ها وجود دارد. نهادهای مسئول گویا متخصصان و انجمن‌های تخصصی را همراه و مشاور خود نمی‌دانند و این باعث می‌شود کارها بدون کارشناسی تخصصی لازم انجام شود. لازم است یک تغییر اساسی در این زمینه رخ بدهد و سیاست‌گذاران ما بدانند نهادهایی مانند سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های علمی بهترین مشاوران آنان هستند.
سپید: کدام گروه از روانشناسان مجوز دارند که خدمات روان درمانی به بیماران ارائه دهند؟
در کشور ما دانشجویان رشته‌های مختلف بر اساس سرفصل دروسی آموزش می‌بینند که در شوراهای عالی آموزشی در وزارت علوم و وزارت بهداشت تعیین می‌شود و رئیس این شوراها هم خود وزیران هستند. در این سرفصل دروس، نقش و حوزه وظایف حرفه‌ای فارغ‌التحصیلان هر رشته و مقطع تعریف شده است. در حال حاضر برمبنای سرفصل دروس گرایش‌های مختلف روانشناسی، علاوه بر روانپزشکان، دانش‌آموختگان رشته‌های روانشناسی بالینی و روانشناسی سلامت هم برحسب مقطع و حوزه تخصصی رشته‌شان می‌توانند روان‌درمانی انجام بدهند، اما در این زمینه هم مشکلاتی وجود دارد. از یک سو، آن‌چه در عمل در دانشگاه‌های مختلف آموزش داده می‌شود در یک سطح نیست. با افزایش تصاعدی و غیرقابل قبول پذیرش در این رشته‌ها و افزایش تعداد دانشگاه‌های آموزش‌دهنده نیز با دانشگاه‌هایی مواجهیم که دانشجویان روانشناسی بالینی و سلامت در آنها حداقل تجربه بالینی تحت نظارت را در دوره دانشجویی کسب نمی‌کنند و در نتیجه واجد توانمندی‌های لازم برای ارایه این خدمات به بیماران نیستند. از سویی، عدم رعایت مرزهای حرفه‌ای و ورود فارغ‌التحصیلان گرایش‌های نامرتبط به این حوزه نیز مشکلاتی را ایجاد کرده است. به نظر می‌رسد عدم سامان‌دهی این حوزه توسط وزارت بهداشت باعث بروز آشفتگی‌هایی در این حوزه شده است. اگر بخواهیم این عرصه سامان یابد و مردم نیازمند به این خدمات بتوانند از خدمات روان درمانی باکیفیت برخوردار شوند، لازم است بر ایفای وظیفه حاکمیتی وزارت بهداشت در این عرصه تاکید کنیم.
سپید: وضعیت اشتغال همکاران فعال در حوزه روان درمانی چگونه است؟ فرصت‌های شغلی کافی در اختیارشان قرار دارد؟
از یک طرف، در جاهایی ما با گلایه همکاران جوانی روبرو هستیم که از کمبود مراجعان شکایت دارند. از طرف دیگر با لیست انتظار طولانی برای روان‌درمانی مواجه هستیم، طوری که گاهی بیماران مدت‌ها در انتظار می‌مانند تا بتوانند با درمانگر مورد نظر خودشان درمان را شروع کنند. بسیاری از بیماران به دلیل عدم پوشش بیمه‌ای، نمی‌توانند خودشان هزینه‌های روان درمانی را متقبل شوند و از طرفی، انگ مراجعه به روانپزشک و روان‌شناس نیز هنوز گاهی دیده می‌شود. از سوی دیگر، تفاوت میزان توانمندی و خبرگی یا حتی شهرت درست یا غلط بالینگران مختلف باعث می‌شود برخی لیست انتظار طولانی داشته باشند و برخی با تعداد کم مراجع روبه‌رو باشند. از سوی دیگر، هزینه‌های لازم برای شروع کار یک درمانگر جوان، مانند هزینه تهیه دفتر کار یا مطب و منشی و مانند آن، یکی از موانع جدی پیش‌روی همکاران این حوزه است. به همین دلیل اغلب مجبور می‌شوند چندین سال در شروع کار در مراکز خصوصی مختلف کار کنند و بخش قابل توجهی از درآمدشان به خودشان تعلق نگیرد. بنابراین، در این زمینه هم با مشکلات متعدد و متفاوتی روبه‌رو هستیم. می‌توانم بگویم همکاران جوانی که بخواهند در این حوزه کار کنند تا سال‌های زیادی با این نوع مشکلات مواجه‌اند و از نزدیک شاهد رنجی هستم که از این وضعیت می‌کشند.
سپید: آمار اختلالات روانی در کشور ما چقدر است؟ چرا در این زمینه آمارهای متعددی ارائه می‌شود؟
طبق پیمایش ملی انجام‌شده در این زمینه، هر سال حدود 23 و شش دهم درصد از ایرانیان بین سنین 15 تا 64 سال، حداقل به یک اختلال روانی مبتلا بوده‌اند. یعنی تقریبا از هر چهار ایرانی، یک نفر به حداقل یک اختلال روانی مبتلا است. البته باید توجه داشت که تمام این افراد دچار اختلالات شدید روانی نیستند و طیفی از اختلالات خفیف تا شدید را در برمی‌گیرد. در این بین، این نکته را هم باید در نظر بگیریم که این پیمایش همه اختلالات روانی تعریف‌شده در طبقه‌بندی‌های رسمی اختلالات روان را دربرنمی‌گیرد. اگر اختلالات روانی مرتبط با مصرف مواد مخدر، اختلالات شخصیتی، اختلالات جنسی و اختلالات خواب و امثال آن هم در نظر بگیریم، قاعدتا این آمار بالاتر خواهد بود.
سپید: یعنی می‌توان گفت آمار اختلالات روانی در ایران، بالاتر از میانگین جهانی است؟
نمی‌توان به طور مطلق چنین چیزی گفت. در همه جای دنیا، اختلالات روانی شیوع بالایی دارند و میانگین یک بیمار در هر چهار نفر، یک میانگین جهانی است. کشورهای مختلف و مناطق مختلف، از این حیث متفاوت‌اند و مثلا در کشورهای شرق آسیا این آمار به طور قابل توجهی پایین‌تر است و از آن سو، در کشور آمریکا، آمار اختلالات روانی بالاتر از نرخ میانگین جهانی است. آمار اختلالات روانی در ایران، در میانه این دو سر طیف و شبیه کشورهایی با مختصات اقتصادی، اجتماعی و سیاسی ما است.
در واقع، باید بگوییم نرخ اختلالات روانی در ایران، مثل بسیاری از کشورها، نرخ بالایی است و بنابراین ارتقای سلامت روان باید در اولویت‌های نخست نظام سلامت باشد. باید به طور جدی مراقب و نگران پیامدهای بحران‌های اقتصادی، افزایش شکاف طبقاتی، تبعیض‌های ساختاری و امثال آن نیز باشیم، زیرا این مسائل هم بر افزایش آمار اختلالات روانی تاثیر مستقیم می‌گذارد.
دیدگاه کاربران
ممکن است این مطالب هم برای شما مفید باشد