سپید

این روزها خدمان دندانپزشکی برای بسیاری از بیماران از یک نیاز ضروری به یک نیاز ثانویه تبدیل شده است. ضعف بیمه‌های پایه درمانی برای پوشش خدمات دندانپزشکی موجب شده است که بیشتر بار هزینه‌های درمان به دوش بیماران بیفتد. به همین دلیل، خیلی از بیماران فقط در شرایط اضطراری به کلینیک‌های دندانپزشکی مراجعه می‌کنند.

آنطور هم که در آمارهای رسمی اعلام شده است، مردم بیش از 90 درصد هزینه‌های دندانپزشکی را از جیب پرداخت می‌کنند و سهم بیمه‌ها در پرداخت این هزینه‌های ضروری، کمی بیشتر از هیچ است.

البته این فقط یک طرف ماجراست. درست است که مردم از هزینه‌های بالای خدمات دندانپزشکی گلایه دارند و بیمه‌های درمانی نیز پشت بسیاری از بیماران را خالی کرده‌اند، اما دندانپزشکان هم دل خوشی از وضعیت مالی کلینیک‌های دندانپزشکی ندارند. بسیاری از دندانپزشکان به افزایش سرسام‌آور هزینه‌های ارائه خدمات و تجهیزات در چند سال اخیر، اعتراض دارند و خیلی از آنها می‌گویند که با توجه به شرایط اقتصادی فعلی، به سختی می‌توانند چراغ کلینیک‌های دندانپزشکی را روشن نگه دارند.

این معادله حل نشده که در آن هم بیمار و هم دندانپزشک ناراضی است، سالیان سال است که به صورت حل نشده باقی مانده است. از یک سو، بیمار با انباشتی از حس نارضایتی، بخش زیادی از درآمدش را باید صرف دریافت خدمات دندانپزشکی کند و از سوی دیگر، دندانپزشک هم به شکل دیگری ناراضی است و با توجه به تورم بالا در حوزه سلامت، سایه ورشکستگی را مدام بر بالای سر کلینیک‌های دندانپزشکی احساس می‌کند.

مجموع این اتفاق‌ها باعث شده است که نظم تعرفه‌ای در خدمات دندانپزشکی به هم بخورد و برخی کلینیک‌های دندانپزشکی تلاش کنند که به هر طریقی که شده است، کلینیک را سرپا نگه دارند.

اوضاع به شکلی درآمده است که هم‌اکنون برای خدمات دندانپزشکی در کلینیک‌های مختلف، تعرفه واحدی وجود ندارد. مثلا خیلی اوقات، کلینیک‌های دندانپزشکی که در مناطق شیک‌تر کلان‌شهرها قرار دارند، بک نوع تعرفه خدمات دندانپزشکی دارند و کلینیک‌های واقع در مناطق کمتر توسعه یافته کلانشهرها، هزینه دیگری از بیمار دریافت می‌کنند؛ آن هم در حالی که دقیقا یک خدمت مشابه در هر دو مرکز به بیمار ارائه می‌شود. وقتی با مردم صحبت می‌کنید، آنها از این تعرفه‌های «تا به تا» ناراضی و سردرگم هستند و وقتی پای صحبت دندانپزشکان می‌نشینید، آنها دلایل زیادی می‌آورند که چرا مجبورند تعرفه‌های مختلفی را اعمال کنند.

تعیین تعرفه دندانپزشکی، بدون توجه به نوع مواد و تجهیزات
«وقتی فرآیند تعیین تعرفه‌های خدمات دندانپزشکی، منطقی و بر اساس هزینه تمام شده ارائه خدمات نیست، در این صورت احتمال رعایت نشدن تعرفه‌ها بالاتر می‌رود.» اینها بخشی از گفته‌های علی کابلی، دندانپزشک است که در دانشگاه شهید بهشتی نیز تدریس می‌کند.

او در گفتگو با سپید به دلایل وجود تعرفه‌های مختلف در کلینیک‌های دندانپزشکی کشور اشاره می‌کند و می‌گوید: «تعرفه‌های خدمات دندانپزشکی بر اساس نوع مواد مصرفی برای بیمار محاسبه نمی‌شود. به هیچ وجه تفکیکی در این زمینه وجود ندارد. تعرفه خدمات دندانپزشکی، نوع مواد مختلف استفاده شده برای بیمار و خدمات هتلینگ را در نظر نمی‌گیرد. برای حل این مشکل، برخی کلیینیک‌های دندانپزشکی از مواد خاص، تجهیزات و هتلینگی استفاده می‌کنند که هزینه‌های آن تناسبی با تعرفه‌های موجود داشته باشد. شاید نکته دردناک قضیه این باشد که هر چقدر تعرفه‌ها در یک کلینیک دندانپزشکی در بخش خصوصی بیشتر رعایت شود، خیلی اوقات به این معنی است که از مواد درجه دو و درجه سه برای بیمار استفاده شده است که در نتیجه ضرر آن به سلامت خود بیمار برمی‌گردد. یعنی دندانپزشک در بخش خصوصی با خودش فکر می‌کند که اگر بخواهد از مواد درجه اول و تجهیزات بهتری استفاده کند و در عین حال همان تعرفه اعلام شده را رعایت کند، بقیه هزینه‌ها را چه کسی قرار است پرداخت کند. در نتیجه، خیلی اوقات تصمیم می‌گیرد که کیفیت کار را پایین بیاورد و از مواد و تجهیزات درجه چندم استفاده کند تا ارائه خدمات دندانپزشکی، توجیه اقتصادی داشته باشد.»

وی تاکید دارد: «اگر تعرفه‌ها بر اساس مواد مصرفی، تجهیزات و هتلینگ کلینیک‌های دندانپزشکی تعیین شود، آنگاه قطعا شاهد تعرفه‌های منظمی در کلینیک‌های دندانپزشکی خواهیم بود و کیفیت ارائه خدمات نیز افزایش پیدا می‌کند. در بیمارستان‌های خصوصی دقیقا همین اتفاق می‌افتد. یعنی در این بیمارستان‌ها بر اساس رتبه بیمارستان، تعرفه خدمات متفاوت است، اما در کلینیک‌های دندانپزشکی، این مساله مهم را نادیده گرفته‌اند. بنابراین در کلینیک‌های دندانپزشکی اگر تعرفه‌ها بر حسب مواد مصرفی و تجهیزات، تعیین شود، در آن صورت دستمزد دندانپزشکان، تغییری با یکدیگر نخواهد داشت. درواقع تا وقتی هزینه مواد مختلف مصرفی در مطب‌ها و کلینیک‌های دندانپزشکی دیده نشود، این ماجرا ادامه خواهد داشت. حتی گاهی بیمار هم توجیه می‌شود که اگر می‌خواهد از یک ماده مصرفی باکیفیت‌تر برایش استفاده شود، باید تعرفه بیشتری پرداخت کند، اما اگر بیماری بخواهد از یک ماده مصرفی با درجه کیفی کمتر برایش استفاده شود، امکان دارد به کلینیک دندانپزشکی دیگری ارجاع داده شود.»

کابلی به گوشه‌ای از مشکلات کلینیک‌های دندانپزشکی هم گریزی می‌زند و می‌گوید: «در نظر بگیرید که در صورت درخواست کلینیک‌ها و مطب‌های دندانپزشکی، ماهانه یک بسته دستکش لاتکس به عنوان سهمیه تعلق می‌گیرد، اما در برخی کیلینک‌ها، آن بسته دستکش احتمال دارد حتی در طول یک روز تمام شود.

در آن صورت دندانپزشک مجبور می‌شود که دستکش لاتکس را در بازار آزاد خریداری کند که قیمت یک بسته آن کمتر از 220 هزار تومان نیست. همچنین دسترسی دندانپزشک به مواد مصرفی جهت بی‌حسی بیمار هم بسیار سخت شده است. اینها فقط گوشه کوچکی از مشکلات کلینیک‌های دندانپزشکی است که دیده نمی‌شود. در کل تا وقتی بیمه‌ها به میدان نیایند و حمایت نکنند و همچنین تعرفه‌های منطقی در این بخش دیده نشود، مشکل وجود تعرفه‌های مختلف در کلینیک‌های دندانپزشکی، پابرجا خواهد ماند.»

کلینیک بالا شهر یا پایین شهر، مساله این است
برخی دندانپزشکان اعتقاد دارند در ارائه خدمات دندانپزشکی، نوعی هنر نهفته نیز وجود دارد که ممکن است کیفیت این هنر از یک دندانپزشک باتجربه تا یک دندانپزشک تازه فارغ‌التحصیل شده متغیر باشد. از نگاه آنها، نباید تعرفه خدمات دندانپزشکی برای همه دندانپزشکان با سطح تجارب مختلف، یکسان باشد.احمد جعفری، دندانپزشک و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، از همین زاویه به عوامل وجود تعرفه‌های مختلف در کلینیک‌های دندانپزشکی اشاره می‌کند و به سپید می‌گوید: «عوامل متعددی وجود دارد که تعرفه‌های دندانپزشکی از یک کلینیک تا کلینیک دیگر، متفاوت می‌شود. در گذشته اینطور بود که دندانپزشکان با تجربه‌تر یا با رتبه علمی بالاتر، تعرفه قانونی بالاتری داشتند، اما حالا چنین موضوعی وجود ندارد. از سوی دیگر، در کلینیک‌های دندانپزشکی که سطح کیفی مواد مصرفی را بالا می‌برند، یا وقت و دقت بیشتری برای بیمار صرف می‌کنند، گاهی تعرفه‌های بالاتری دریافت می‌کنند. البته این به این معنی نیست که بقیه دندانپزشکان در کارشان دقت نمی‌کنند، بلکه از آنجا که برخی دندانپزشکان، نگاه هنری‌تری به کارشان دارند و سعی می‌کنند با دقت بیشتری کار کنند، گاهی همین مسئله هم به افزایش تعرفه‌ها منجر می‌شود. البته من نمی‌گویم که مخالف این کارها هستم یا خیر، بلکه به مجموعه عواملی اشاره می‌کنم که موجب شده است تعرفه‌های مختلفی در کلینیک‌های دندانپزشکی وجود داشته باشد.»

جعفری به یکی دیگر از عوامل مهم وجود تعرفه‌های متفاوت در کلینیک‌های دندانپزشکی اشاره می‌کند و می‌گوید: «در کمتر شهری مثل تهران می‌بینیم که اختلاف قیمت خرید و اجاره ملک در نقاط مختلف شهر، تا این حد متفاوت باشد. وقتی یک کلینیک دندانپزشکی مثلا در شمال شهر تهران فعالیت می‌کند و اجاره‌های سنگینی می‌پردازد، معلوم است که هزینه‌های آن کلینیک اصلا شبیه یک مطب خصوصی در مناطق جنوبی تهران نیست. هزینه‌های آنها از زمین تا آسمان با یکدیگر متفاوت است. بنابراین کلینیکی که در شمال شهر تهران فعالیت می‌کند، شاید خیلی اوقات نتواند با تعرفه‌های موجود، حتی هزینه‌هایش را جبران کند. همین اتفاق باعث می‌شود که تعرفه خدمات دندانپزشکی به منطقه‌ای که کلینیک در آن واقع شده نیز بسیار وابسته شده است. اینها قسمتی از عواملی است که باعث ایجاد تعرفه‌های مختلف در کلینیک‌های دندانپزشکی شده که این عوامل مهم در نظام تعرفه‌گذاری خدمات دندانپزشکی، لحاظ نشده است.»

وزارت بهداشت: تعرفه داریم، اجرا نمی‌شود
بر اساس آمارهای رسمی، چهار دهک مردم، استطاعت مراجعه برای دریافت خدمات دندانپزشکی را ندارند و به طور متوسط نیز افراد بالغ در ایران حدود ۱۳ دندان کشیده شده، پر شده یا خراب دارند. این آمارها، آینه تمام‌نمایی از وضعیت سلامت دندان ایرانی‌ها است. این آمارها به وضوح به این معنی است که باید در آینده منتظر باشیم که وضعیت سلامت دندان ایرانی‌ها از وضع فعلی نیز خراب‌تر باشد. در چنین شرایطی، آشفتگی تعرفه‌های دندانپزشکی هم شرایط دریافت خدمات دندانپزشکی را سخت‌تر کرده است.
در این بین، خود وزارت بهداشت هم بحث تعرفه‌های متفاوت در کلینیک‌های مختلف دندانپزشکی را قبول دارد و بارها نسبت به این موضوع، واکنش نشان داده است. به طور مثال، حمید صمدزاده، رئیس اداره سلامت دهان و دندان وزارت بهداشت با صراحت اعلام می‌کند: «هر سال در وزارت بهداشت تعرفه‌هایی برای خدمات دندانپزشکی تعریف می‌شود، اما هیچ یک از دستگاه‌های مسئول از جمله بیمه‌ها این تعرفه‌ها را قبول ندارند و می‌گویند تعرفه ها بالا است، انجمن صنفی دندانپزشکان هم قبول ندارند و می‌گویند تعرفه‌ها خیلی پایین است و بر اساس تعرفه‌ها عمل نمی‌شود. همچنین تعرفه‌گذاری خدمات دندانپزشکی هر سال در معاونت درمان وزارت بهداشت انجام می‌شود و حتی در مواردی مصوبه هیات وزیران را هم دارد. درواقع، این طور نیست که خدمات دندانپزشکی تعرفه مشخصی نداشته باشد، اما مشکل اینجاست که عملا این تعرفه‌ها اجرا نمی‌شود.»

صمدزاده یادآور می‌شود: «تعرفه‌های دندانپزشکی هر سال هم برای بخش دولتی و هم برای بخش خصوصی و خیریه تعریف می‌شود، اما به مرحله اجرا نمی‌رسد. البته بخش مراکز دندانپزشکی دولتی که تعدادشان کم است تا حدی این تعرفه‌ها را رعایت می‌کنند، اما سایر بخش‌ها از تعرفه‌های مشخصی برای خدمات دندانپزشکی پیروی نمی‌کنند.»

او به گوشه‌ای از آشفته بازار تعرفه‌های دندانپزشکی اشاره می‌کند و توضیح می‌دهد: «به عنوان مثال برای پر کردن دندان، یک جا ۱۰۰ هزار تومان، جای دیگر ۲۰۰ هزار تومان، جای دیگر ۳۰۰ هزار تومان و جای دیگر ۴۰۰ هزار تومان دریافت می‌کند. یک جا هم ممکن است ۸۰ هزار تومان بگیرد، در حالی که تعرفه خدمات پرکردن دندان در بخش دولتی در سال 98 حدود ۴۰ هزار تومان و در بخش خصوصی بین ۷۰ تا ۸۰ هزار تومان بوده است.»

مشکل دیگر این است که بر اساس آمارهای رسمی، حدود 70 درصد مردم، توان پرداخت این تعرفه‌های دندانپزشکی را ندارند. مراکز دولتی نیز در حوزه دندانپزشکی چندان فعال نیستند و بر اساس آمارهای اعلام شده، فقط حدود پنج درصد مردم برای دریافت خدمات دندانپزشکی به بخش دولتی مراجعه می‌کنند. یعنی خیلی از بیمارانی که نیاز ضروری به خدمات دندانپزشکی دارند، باید خود را برای پرداخت تعرفه‌های رنگارنگ در بخش خصوصی آماده کنند. پیشتر هم وزارت بهداشت اعلام کرده بود که هزینه خدمات دندانپزشکی که خانوارهای ایرانی از جیب می‌پردازند، حدود چهار برابر هزینه‌ای تمام می‌شود که به کل پزشکان عمومی و متخصص، پرداخت می‌کنند.

سعید نمکی، وزیر بهداشت هم وضع فعلی ارائه خدمات دندانپزشکی را مطلوب نمی‌داند و می‌گوید: «ما در دندانپزشکی بیشتر از پزشکی مشکل داریم. آموزش دندانپزشکی چندان جامعه‌محور نیست. تا وقتی دندانپزشک از مطب جدا نشود و به بطن مردم نرود، این دندانپزشکی خاصیتی ندارد. سلامت دهان در این کشور غریب است و واقعا در دندانپزشکی، نیازمند تحول بنیادین هستیم. »

نمکی تصریح می کند: «متاسفانه هزینه دندانپزشکی در کشور بسیار بالاست که بسیاری از خانواده‌ها در تامین این هزینه با مشکل مواجه هستند. متاسفانه در حوزه بهداشت دهان و دندان با عقب‌ماندگی روبه‌رو هستیم. البته در این زمینه وزارت بهداشت برنامه‌ریزی اساسی تدارک دیده است تا بتوانیم به هدف مطلوب در حوزه بهداشت دهان و دندان برسیم.»

نکته بسیار مهم دیگر این است که همواره پرداخت هزینه‌های بالا در کلینیک‌های دندانپزشکی به معنی دریافت خدمات بهتر نیست. مثلا احتمال دارد در یک مطب دندانپزشکی کوچک در یک شهر محروم، تعرفه‌های بسیار پایینی دریافت شود، اما کیفیت ارائه خدمات در آن مرکز کوچک از یک کلینیک لوکس دندانپزشکی در مناطق مرفه کلانشهرها به مراتب بهتر باشد. بازنگری مجدد در تعرفه‌های تعیین شده خدمات دندانپزشکی، مشورت با انجمن‌های علمی فعال در این حوزه، افزایش سطح نظارت‌ها و در نظر گرفتن همه عوامل تاثیرگذار در هزینه تمام شده خدمات مطب‌های دندانپزشکی، می‌تواند راه حل‌های علمی برای برون‌رفت از آشفتگی موجود در بحث تعرفه کلینیک‌های دندانپزشکی باشد.