روزنامه سپید | بررسی تشریحی سوالات داخلی پرانترنی اسفند 94

روزنامه سپید   |   اخبار 13   |   01 اردیبهشت 1395   |   لینک خبر:   sepidonline.ir/d22295

       در بیماری که با کمر درد از دو هفته پیش مراجعه کرده، در صورت وجود کدام یک از علائم زیر نیاز به بررسی تشخیصی نیست؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) کمر دردی که با فعالیت بدتر می‏شود
ب) وجود سابقه عفونت مزمن ریوی
ج) وجود اختلالات نورولوژیک
د) سن بالای 70 سال
پاسخ: الف
 توضیح: جدول زیر

        در کدامیک از بیماران مشکوک به حادثه ترمبوآمبولیک اندازه‏گیری D-Dimer سرم اندیکاسیون دارد؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) مرد 30 ساله که با سوختگی وسیع و شدید بدن از یک ماه قبل بستری است و از صبح امروز دچار تاکی‌پنه و افت شدید O2Saشده است.
ب) خانم 60 ساله با سابقه واریس پاها، به دنبال سفر هوایی طولانی‌مدت دچار درد و تورم ساق و ران پای چپ شده است.
ج) مرد 50 ساله که از یک ماه قبل گچ بلند پای چپ دارد و در منزل بی‌حرکت است و به صورت ناگهانی از دیروز دچار تنگی‌نفس و درد سینه و هموپتیزی شده است.
د) خانم 35 ساله غیرسیگاری و BMI= 22 (شاخص توده بدن) بدون سابقه پزشکی قابل توجه که به دنبال مشاجره با همسر دچار سختی در نفس کشیدن شده است.
پاسخ: د
 توضیح: اگر احتمال DVT و آمبولی ریه کم باشد ولی بخواهیم که آنرا Rule ouکنیم، اولین اقدام D-Dimer است. تست D- Dimer در بیش از 95 درصد بیمارانی که آمبولی ریه ندارند، طبیعی (کمتر از ng/m- 500) است. لذا در بین 4 گزینه ارائه شده در سوال گزینه «د» کمترین احتمال را در بین گزینه‏های ارائه شده جهت DVT و آمبولی ریه دارد

        آقای 48 ساله با سابقه مصرف طولانی‌مدت الکل، به علت نوسانات سطح هوشیاری، توهم، لرزش و بی‏قراری به اورژانس آورده شده است. کدام یک از درمان‏های زیر در این بیمار بیشتر کمک کننده است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) نالوکسان
ب) تیامین
ج) دی سولفیرام
د) فنوباربیتال
پاسخ: ب
 توضیح: سندرم ترک الکل و دلیریوم ترمنس: ترمور، تعریق، تاکی‌کاردی، اسهال و بی‏خوابی علائم سندرم ترک الکل هستند. دلیریوم ترمنس با دلیریوم، ترمور و آژیتاسیون مشخص می‏شود. در این موارد از تیامین وریدی و مولتی‌ویتامین استفاده می‏شود.

        آقایی 55 ساله با درد سینه فعالیتی رترواسترنال مراجعه کرده است. در معاینه سوفل سیستولیک 6/3 سمع می‌شود که پس از S1 شروع و قبل از S2 پایان می‏یابد. سوفل به گردن بیمار انتشار دارد. کدام تشخیص محتمل‏تر است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) نارسایی میترال
ب) تنگی پولمونر
ج) تنگی آئورت
د) نارسایی تریکوسپید
پاسخ: ج
 توضیح:
تنگی دریچه آئورت: 3 علامت اصلی آن عبارتند از: 1- تنگی‌نفس فعالیتی، 2- آنژین صدری، 3- سنکوپ.
سوفل کاراکتریستیک یک سوفل جهشی میدسیستولیک است که مدت کوتاهی بعد از S1 آغاز شده و در اواسط سیستول به اوج می‏رسد و درست قبل از بسته شدن دریچه آئورت پایان می‏یابد. این سوفل در قاعده قلب و در دومین فضای بین دنده‏ای بهتر شنیده می‏شود و به طرف بالا و عروق کاروتید انتشار می‏یابد. سوفل میان‌سیستولی بعد از S1 آغاز شده و قبل از S2 تمام می‏شود و به صورت Crescendo-decresendo است. شایع‌ترین علت سوفل میان سیستولی در بزرگسالان تنگی آئورت است

        خانم 30 ساله غیرسیگاری از نوجوانی شکایت‏های منطبق با آسم دارد و در معاینه ویزینگ بازدمی پلی‏فونیک در سر تا سر هر دو ریه شنیده می‏شود. در اسپیرومتری الگوی انسدادی باFEV1= 60% است و بعد از تجویز 3 پاف سالبوتامول و تکرار آن FEV1 به میزان 1 درصد افزایش نشان می‏دهد. مناسب‌ترین اقدام بعدی برای تایید تشخیص کدام است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) تجویز 40-30 میلی‏گرم پردنیزولون به مدت 2 تا 4 هفته و تکرار اسپیرومتری
ب) نیاز به اقدام دیگری نیست، برای وی Inhaler ترکیبی کورتیکواستروئید + بتا-آگونیست طویل‏الاثر شروع کنیم.
ج) تجویز سالبوتامول به صورت PRN (در صورت نیاز) + تکرار اسپیرومتری سه ماه بعد
د) آسم مطرح نیست و باید در CT-Sca- ریه و برونکوسکوپی برای ارزیابی سایر تشخیص‌ها انجام شود.
پاسخ: الف
 توضیح: برگشت‌پذیری انسدادی مجاری هوایی را می‏توان با مشاهده افزایش بیش از 12 درصد یا 200 میلی‌لیتر در میزان FEV1‏، 15 دقیقه بعد از مصرف 2‏β- آگونیست استنشاقی کوتاه‌اثر یا در بعضی بیماران پس از 4-2 هفته درمان با استروئید خوراکی (پردنیزون یا پردنیزولون mg‏ 30-40‏ در روز) نشان داد.
 توجه: این سوال بسیار فنی و فوق‌العاده بوده است.
کدامیک از موارد تیروتوکسیکوز زیر با هیپرتیروئیدی توام است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) پرکاری تیروئید به علت دریافت ید اضافه
ب) تیروئیدیت تحت حاد
ج) پرکاری تیروئید به خاطر لووتیروکسین
د) تیروئیدیت بعد از زایمان
پاسخ: الف
 توضیح: جدول زیر

        مناسب‏ترین گزینه در رابطه با غربالگری نفروپاتی دیابتی کدام است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) کراتی‏نین سرم و آلبومین ادرار
ب) پروتئین ادرار 24 ساعته
ج) کراتی‏نین و آلبومین 24 ساعته ادرار
د) کراتی‏نین سرم
پاسخ: الف
 توضیح:
1- اندازه‌گیری سالیانه میکروآلبومینوری (آلبومین در ادرار) در مبتلایان به دیابت نوع 1 یا 2 توصیه می‏شود.
2- بدون توجه به نتایج دفع پروتئین در ادرار باید GFR بر پایه کراتی‏نین سرم در همه بیماران به صورت سالیانه اندازه‏گیری شود.

        کدامیک از موارد زیر موجب اختلال در نتیجه تست HbA1C نمی‏شود؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) آنمی
ب) تزریق خون
ج) پایین بودن درصد رتیکولوسیت (Retic)
د) هموگلوبینوپاتی
پاسخ: ج
 توضیح: وجود هموگلوبینوپاتی‏ها، آنمی، رتیکولوسیتوز، ترانسفیوژن و اورمی می‏تواند در نتایج HbA1C تداخل ایجاد نماید.

        مرد 65 ساله‌ای دیابتیک با سابقه نارسایی مزمن کلیه به دلیل شکایت از ورم شدید اندام تحتانی و تنگی نفس مراجعه کرده است. فشار خون 100/170 دارد و کراتی‏نین mg/d- 5/9 است. کدام اقدام درمانی زیر در این بیمار اثر کمتری دارد؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) محدودیت مصرف مایعات
ب) تجویز فورسماید
ج) تجویز تیازید
د) شروع دیالیز
پاسخ: ج
 توضیح: استفاده از دیورتیک‏های تیازیدی در مراحل 5-3 بیماری مزمن کلیوی (CKD) کاربرد اندکی دارد.

        آقای 35 ساله‏ای با شکایت از زردی به شما مراجعه می‏کند. آزمایشات ویروس‌شناسی به قرار زیر هستند. علت یرقان بیمار کدام است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
HCV Ab= Negative, HBS Ag= Negative, IgM Anti HBC Ab= Positive, Anti HBS Ab= Negative
الف)هپاتیت B حاد
ب)ناقل هپاتیت B
ج) هپاتیت B مزمن
د) هپاتیت B بهبود یافته
پاسخ: الف
 توضیح: اگر IgM Anti HBC قابل شناسایی باشد، در فقدان HBsAg می‏توان هپاتیت حاد B را تشخیص داد.

        خانم 35 ساله‏ای که 30 هفته باردار است، با آنمی همولیتیک، افزایش آنزیم‏های کبدی و کم شدن پلاکت در بخش بستری است. جهت تشخیص بیماری زمینه‏ای در ایشان، بررسی کدام یک از اتوآنتی‌بادی‏های زیر صحیح است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف)Anti - Ro
ب)Anti - jo
ج)Anti - RNP
د)Anti β2 GPI
پاسخ: د
 توضیح:سندرم آنتی‌بادی ضدفسفولیپید می‏تواند با آنمی همولیتیک، ترومبوسیتوپنی خفیف با تعداد پلاکت بالای 50000 و لیودورتیکولاریس تشخیص داده شود. تست‏های تشخیصی در این سندرم عبارتند از: آنتی‌بادی‏های لوپوس آنتی‌کوآگولان (LAC)، آنتی‌کاردیولیپین (acL) و بتا – دو - گلیکوپروتئنینI ‏(β2 GPI)

        آقای 28 ساله‌ای با شرح حال کمر درد از 8 سال قبل مراجعه کرده است. وی اظهار می‌دارد که کمر درد وی در استراحت بدتر و با فعالیت بهتر می‏شود. طی این مدت به صورت متناوب دچار تورم زانوها و مچ پاها هم می‏شده است. در این بیمار کدام تشخیص محتمل‏تر است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 5 کشوری (دانشگاه شیراز))
الف) دیسکوپاتی L4-L5
ب) استئوپروز
ج) آرتریت پسوریازیسی
د) سل مهره‏ای
پاسخ: ج
 توضیح: آرتریت پسوریازیسی یک اسپوندیلوآرتروپاتی سرونگاتیو است. در این بیماران نیز اسپوندیلیت و ساکروایلیت ممکن است تنها علائم باشند، اگرچه Nai- Pitting و درگیری مفاصل اینترفالانژیال دیستال در این بیماران کاراکتریستیک است.

        بیمار خانم 55 ساله‏ای که با درد هنگام پایین آمدن از پله‏ها مراجعه کرده است. در معاینه، قسمت داخلی زانوی راست حدود 5/1 سانتی‌متر پایین‌تر از پاتلا، دردناک است. کدام بورسیت بیشتر مطرح است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) Infra Patellar
ب) Anserine
ج) Pre Patellar
د) Iliotibial
پاسخ: ب
 توضیح:
بورسیت آنسرین: به التهاب بورس سارتوریوس که روی قسمت داخلی تیبیا درست زیر زانو و زیر تاندون Conjoinقرار گرفته، اطلاق می‏شود. علامت کاراکتریستیک این نوع بورسیت درد هنگام بالا رفتن از پله است.
 نکته: تندرنس در محل اتصال تاندون مشترک (Conjoint) عضلات سارتریوس، گراسیلیس و سمی‌تاندینیوس وجود دارد.

        بیمار خانم 30 ساله که از 5 سال قبل مبتلا به لوپوس سیستمیک باکرایتریای (آرتریت، سروزیت و سرولوژی مثبت) است، به کلینیک مراجعه می‏کند. درحال حاضر شکایتی ندارد و تحت درمان پردنیزولون 5 میلی‏گرم روزانه و هیدروکسی کلروکین 200 میلی گرم روزانه است. وی قصد بارداری دارد. کدام تست آزمایشگاهی را باید قبل از بارداری درخواست کرد؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) Anti Sm
ب) Anti CCP
ج) Anti ssA/Ro,anti ssB/La
د) Anti ScL
پاسخ: ج
 توضیح: لوپوس نوزادی با بررسی آنتی‏بادی‏های مادری
ssA/Ro-ssB/La بررسی می‌شود. لوپوس نوزادی می‏تواند موجب بلوک قلبی - مادرزادی شود.

        خانم 60 ساله با طحال نسبتا بزرگ و بزرگی غدد لنفاوی منتشر مراجعه کرده است. در آزمایشات انجام شده Retic= 10% و Hb= 9g/d- و Direccoombs= positive گزارش شده است. احتمال ابتلا به کدام یک از بیماری‏های زیر در بیمار فوق بیشتر است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) لوکمی مزمن لنفوسیتیک
ب) میلوفیبروز ایدیوپاتیک
ج) لوکمی میلوئید مزمن
د) لوکمی سلولی مودار
پاسخ: الف
 توضیح: در CLL معمولا اختلالات تنظیم ایمنی به شکل هیپوگاماگلبولینمی دیده می‏شود که باعث افزایش ریسک ابتلا به عفونت‏های باکتریال و فنومن‏های اتوایمیون مثل آنمی همولیتیک کومبس مثبت یا ترومبوسیتوپنی ایمنی می‏شود.

        در مورد بیمار دچار لوسمی حاد میلوبلاستیک، وجود کدامیک از موارد ذیل با پیش‌آگهی خوب همراه است؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) وجود موتاسیون FLT3-ITD در بررسی مولکولار
ب) وجود ترانس لوکاسیون 8 و 21 در بررسی کروموزومی
ج) وجود سابقه قبلی سندرم میلودیس بلاستیک
د) شمارش WBC بالاتر از 000/100 در بررسی CBC
پاسخ: ب
 توضیح:
1- موتاسیون‏های FLT3-ITD پیش‌آگهی بدی دارند.
2- افرادی که دارای (17؛15) هستند، پیش‌آگهی بسیار خوبی دارند، بیمارانی که ترانسلوکاسیون (21؛8) و (16) inv دارند، پیش‌آگهی خوبی دارند. بیماران دارای کاریوتایپ کمپلکس مانند (9؛6) ‏، (3) inv یا 7- دارند، پیش‌آگهی بسیار بدی دارند.

        آقای 42 ساله‏ای به علت درد پاشنه پاها به کلینیک مراجعه می‏کند. وی فروشنده یک اغذیه فروشی است. درد پاشنه را در سمت راست بیشتر دارد. درد در صبح با چند قدم اول بیشتر بوده و سپس در طول روز کمتر می‏شود و در انتهای روز درد تشدید می‏یابد. در معاینه قد 175 سانتی‏متر و وزن 95 کیلوگرم دارد. حساسیت پاشنه‏ها در لمس، بخصوص در سمت راست وجود دارد. کف پای راست صاف است. سایر معاینات نرمال است. کدام مورد بیشتر به تشخیص کمک می‏کند؟ (پرانترنی اسفند94 ـ قطب 10 کشوری (دانشگاه تهران))
الف) گرافی پاشنه پاها
ب) MRI از مچ پاها
ج) شرح حال و معاینه مناسب
د) سونوگرافی
پاسخ: ج
 توضیح:
فاشئیت پلانتار: یکی از علل شایع درد پا در بین سنین 60-40 سالگی است. بیماران پس از برداشتن چند قدم در هنگام صبح یا پس از فعالیت روزمره دچار درد شدید می‏شوند. در معاینه بیشترین تندرنس، در قسمت پایینی پاشنه پا است.