پایگاه خبری سلامت
علی ابراهیمی
مدیرعامل بیمه سلامت گفت: اگر خواهان ارائه خدمات به‌صورت کامل هستیم می‌بایست بودجه مصوب سازمان بیمه سلامت به میزان 3 برابر در سال جاری افزایش یابد. امیدواریم که با تغییر افق نسبت به بودجه بیمه سلامت، اعتبار مورد نیاز این سازمان برای سال‌های آتی ترمیم و تامین شود تا بتوانیم پوشش فراگیرتری داشته باشیم.
پوشش بیمه‌ای ۴5 میلیون ایرانی
به گزارش سلامت؛ نشست خبری مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ستاد مرکزی وزارت برگزار شد. دکتر محمدمهدی ناصحی در ابتدای این نشست گفت: امروز سازمان بیمه سلامت ۴5 میلیون نفر را از اقشار مختلف مردم را در صندوق‌های چهارگانه تحت پوشش دارد. صندوق پوشش بیمه روستاییان و عشایر با جمعیت بیش از ۲۰ میلیون نفر پرجمعیت‌ترین صندوق بیمه‌ای بیمه سلامت است. صندوق پوشش بیمه همگانی دومین صندوق پرجمعیت سازمان بیمه سلامت ایرانیان به‌حساب می‌آید و برای افرادی ایجاد شده که از هیچ پوشش بیمه‌ای برخوردار نیستند. خصوصاً پنج دهک اول جامعه به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه همگانی سازمان بیمه سلامت قرار گرفته‌اند و تعداد اعضای این صندوق حدود ۹ تا ۱۰ میلیون نفر است. همچنین صندوق کارکنان دولت و «صندوق سایر اقشار» که از دانشجویان تا افراد تحت پوشش بهزیستی، کمیته امداد و افراد حاضر در کمپ‌های ترک اعتیاد و... در آن قرار می‌گیرند. همچنین پوشش بیمه‌ای اتباع که بخشی از اعتبار آن توسط کمیساریای عالی پناهندگان تامین می‌شود و بیماران صعب‌العلاجشان هم در کشور درمان می‌شوند.
وی در ادامه با اشاره به کمبود بودجه این سازمان افزود: پوشش‌های بیمه‌ای جمعیتی، درمانی و دارویی در این سازمان بیمه‌گر خدمات بیمه سلامت بسیار گسترده است و به همین دلیل اعتبار و بودجه دریافتی این سازمان پاسخگوی تمام نیازها نیست. البته کشور با محدودیت‌های بودجه‌ای روبه‌رو است و به همین دلیل اعتباری که برای بیمه سلامت در نظر گرفته می‌شود به‌طور کامل پرداخت نمی‌شود.
ناصحی افزود: امروز پوشش بیمه همگانی امری ضروری است و باید بیمه‌های پایه بسیاری از خدماتی که در قالب بیمه‌های تکمیلی ارائه می‌شود را ارائه دهند. البته در این میان برخی از سازمان‌ها و مجموعه‌هایی که از منابع مالی برخوردار هستند، تلاش می‌کنند که با ارائه بیمه‌های تکمیلی قوی، نیروی انسانی خود را تحت پوشش قرار دهند تا انگیزه کافی در این زمینه برای کارکنانشان حفظ شود. البته بنده ارائه بیمه‌های تکمیلی توسط سازمان‌ها، ادارات و مجموعه‌ها را زیر سوال نمی‌بریم بلکه خواهان برخورداری پوشش بیمه‌ای در قالب بیمه پایه به‌صورت کامل برای تمام افراد جامعه هستم. وی درباره میزان رشد اعتبارات سازمان بیمه سلامت در سال آینده گفت: میزان رشد اعتبارات سال آینده سازمان بیمه سلامت حدود ۴۰ تا ۴۶ درصد در نظر گرفته شده است. مباحث بسیاری در ارتباط با هزینه‌های نظام سلامت و ارزهای دارو مطرح است و به همین دلیل گرایش و اقبال به این سمت است که منابع به‌سوی بیمه‌ها سوق داده شود.
ناصحی در ادامه افزود: بنده معتقدم اگر بیمه‌های پایه در قالب یک صندوق تجمیع شوند و منابع صندوق‌های بیمه‌ای به‌صورت یکپارچه در کنار یکدیگر قرار گیرد و کل هزینه‌های بیمه در اختیار بیمه‌های سلامت باشد و به نحو درست سیاست‌گذاری شود، خدمات حوزه سلامت را پوشش مناسب خواهد داد. اگر که حق بیمه تامین اجتماعی (حق ۹ - بیست و هفتم) و حق بیمه بیمه‌شدگان بیمه سلامت که بخش عمده آن توسط دولت پرداخت می‌شود، کنار یکدیگر قرار گیرد منابع در حدی خواهد بود که پوشش خوبی برای ۸۰ میلیون ایرانی فراهم شود و حتی نیازی به بیمه‌های تکمیلی جز در برخی خدمات مانند خدمات زیبایی و امور دندانپزشکی پیشرفته نخواهیم داشت. در این صورت بیمه‌های پایه می‌توانند خدمات خود را به‌صورت مناسب‌تری ارائه دهند. البته ما در این بخش برخی قسمت‌ها را تجمیع کرده‌ایم و اثربخشی آن را دیده‌ایم. برای مثال ما در صندوق‌های حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج سازمان بیمه سلامت برخی قسمت‌ها را تجمیع کرده‌ایم.
وی گفت: البته هزینه درمان برخی بیماری‌ها بسیار زیاد است و به آن در منابع سلامت «هزینه‌های کمرشکن» گفته می‌شود که اگر از مسیر درست ارجاع و پیگیری شود، باید ۱۰۰ درصد هزینه‌ها توسط بیمه‌ها پوشش داده شود، ولی ما با آن فاصله داریم. این کار مقدماتی دارد ازجمله نظام ارجاع و حمایت همه‌جانبه از افراد و درنهایت تامین منابع مالی از سوی بیمه‌ها.
ناصحی در ادامه با اشاره تشکیل صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج در این سازمان گفت: در حال حاضر در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج ۱۰۷ گروه بیماری را تحت پوشش قرار داده‌ایم و ۶۶ بیماری در سامانه‌ها ثبت شده‌اند. همچنین ۸۰ درصد منابع صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج برای بخش دارویی است. امروز اقدامات بسیار خوبی برای بیماران تالاسمی، سرطانی، پیوندی و SMA صورت گرفته است.
وی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت ایران حدود یک سالی است که به موضوع پیشگیری از بیماری‌ها ورود کرده و آن را به‌عنوان یک اصل قرار داده تا بیمه‌شدگان با بیماری کمتری مواجه شوند. پیشگیری از بیماری‌ها تحت عنوان پیشگیری نخستین از زمان تصمیم به بارداری تا زمانی که فرد به دوران بازدهی می‌رسد کلید می‌خورد؛ یعنی حداقل 1000 روز اول زندگی. برنامه پیشگیری نخستین را به شکل پایلوت در چند نقطه کشور پیاده کردیم و در 6 ماه اول به نتایج خوبی دست یافتیم. هم از جهت روانی هم از جهت سلامت مادر و حتی کاهش مخاطرات تهدیدکننده جنین و مادر اثرات بسیار خوبی داشت. امیدواریم که بتوانیم طرح پیشگیری از بیماری‌ها را با همکاری معاونت بهداشت وزارت بهداشت در بستر شبکه توسعه دهیم و برای بیمه‌شدگانمان قدمی برداریم.
لزوم تسریع در اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با شاره به لزوم تسریع در اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور گفت: طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع مورد وثوق سیاست‌گذاران حوزه سلامت کشور است. رئیس‌جمهور نقش اساسی در اجرای طرح پزشک خانواده در حوزه روستایی داشته است و از علاقه‌مندان اجرای جامع این برنامه در تمام کشور است. امیدوارم که طرح پزشک خانواده با تولیت وزارت بهداشت و همکاری سایر مجموعه‌های دخیل مثل بیمه‌ها و سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های صنفی به‌صورت صحیح در کشور اجرا شود. سازمان بیمه سلامت به‌عنوان تامین‌کننده منابع و خریدار خدمت و همچنین نظارت بر حسن اجرای آن در این طرح بزرگ ملی حضور دارد.
ناصحی افزود: مطالبات طرح پزشک خانواده در سطح یک روستاها به‌صورت به‌روز پرداخت می‌شود. در حال حاضر که در بهمن هستیم و مطالبات دی‌ماه طرح پزشک خانواده در سطح یک در روستاها پرداخت شده است. سازمان بیمه سلامت این تکلیف را ایجاد کرده که به‌وسیله مشوق‌های مدنظر خود برای ماندگاری در مناطق محروم و مرزی در این افراد ایجاد انگیزه بیشتر کنیم.
آخرین وضعیت پرداخت بدهی‌ها
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به هفته‌نامه سلامت درباره آخرین وضعیت پرداخت بدهی‌های سازمان به طرف‌های قرارداد اعم از بیمارستان‌ها و داروخانه‌ها گفت: مطالبات مرداد و شهریورماه مراکز درمانی دولتی و وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی پرداخت شده و بر اساس برنامه‌ریزی‌های انجام‌شده مبلغ ۲۵۰۰ میلیارد تومان برای پرداخت بدهی‌ها در بخش‌های دولتی و خصوصی در نظر گرفته شده که طی هفته آینده توزیع خواهد شد. همچنین مطالبات داروخانه‌های بخش خصوصی تا پایان آبان واریز شده و مطالبات آذر و دی‌ماه باقی مانده است. سازمان بیمه سلامت ایرانیان طی هفته گذشته جلسه‌ای با انجمن داروسازان برگزار کرد و انجمن داروسازان نیز پرداختی‌های سازمانی بیمه سلامت را مناسب ارزیابی کرده‌اند. پیش از تغییرات نرخ ارز مطالبات داروخانه‌ها را در ۱۵ روز نخست ماه بعد پرداخت می‌کردیم، اما به‌واسطه تغییر نرخ ارز تاخیر در پرداخت‌ها، حداکثر دو ماه صورت گرفته است. البته پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز در حوزه دارو بر عهده سازمان هدفمندی یارانه‌ها است و هیچ ارتباطی به ما ندارد. اگر پرداخت‌ها با تاخیر صورت می‌گیرد بر عهده سازمان هدفمندی یارانه‌ها است زیرا منابع پرداخت مابه‌التفاوت نرخ ارز داروها در اختیار سازمان بیمه سلامت ایرانیان قرار ندارد.
ناصحی افزود: مطالبه ماهانه داروخانه‌های بخش خصوصی حدود ۱۰۰۰ میلیارد تومان است. مبلغ ۱۰۵۰ میلیارد تومان در قالب بدهی‌های سازمان بیمه سلامت ایرانیان به داروخانه‌های بخش خصوصی در آبان ماه پرداخت شده است. همچنین مطالبات مهر و آبان پزشکان مطب‌دار نیز به‌زودی پرداخت می‌شود. بخشی از اعتبار ۲۵۰۰ میلیارد تومانی که قرار است تخصیص یابد برای پرداخت مطالبات مطب‌های بخش خصوصی در نظر گرفته شده است.
رشد قیمت دارو همخوانی با منابع بیمه ندارد
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوال دیگر ما درباره افزایش قیمت برخی اقلام دارویی و پوشش بیمه‌ای این داروها گفت: قیمت افزایش‌یافته داروها را به‌تدریج وارد سامانه‌ها می‌کنیم و قیمت برخی از اقلام دارویی اعلام شده است. متاسفانه درصد رشد قیمت اقلام دارویی به نحوی است که سازمان بیمه سلامت ایرانیان نمی‌تواند آن را با منابع خود پوشش دهد. با توجه به اینکه سازمان بیمه سلامت نمی‌تواند افزایش قیمت داروها را با منابع خود پوشش دهد نیازمند تزریق اعتبار به‌صورت معقول از سازمان برنامه‌وبودجه است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سال خبرنگار دیگری درباره ادامه طرح درمان رایگان کودکان زیر 7 سال گفت: مشکلاتی در طرح درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال که دولت شهید رئیسی به آن تاکید داشتند در مراکز دولتی و وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌های کودکان متقاضی پوشش اعتباری، از جهت نقدینگی ایجاد شده است. در همین راستا تاکید داریم که حدود ۵۰ درصد از مطالبات آنها را به‌موقع پرداخت کنیم. در نظر داریم برای دو ماه شهریور و مهر 50 تا 60 درصد هزینه بیمارستان کودکان را پرداخت کنیم. البته بیمارستان‌های صرفاً اطفال؛ زیرا درآمد این بیمارستان‌ها نسبت به بیمارستان‌های عمومی دیگر به‌شدت پایین‌تر است و همین موضوع روزمرگی این بیمارستان‌ها را به مشکل دچار کرده است. تقاضا معاونت وزارت درمان و وزارت بهداشت بود و ما هم در بازدیدهایمان این مشکل را دیدیم و مطالبه کتبی بیمارستان‌ها هم بود.
ناصحی در جواب سوال خبرنگاری درباره میزان پوشش بیمه‌ای داروها گفت: پوشش دارویی بیمه سلامت به‌صورت ۷۰ درصد در بخش سرپایی است. همچنین برخی داروهای بیماران صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج به‌صورت ۱۰۰ درصدی پوشش داده می‌شود. به‌طورکلی می‌توان گفت که پوشش بیمه‌ای حداقل ۷۰ درصد و حداکثر به‌صورت ۱۰۰ درصدی است. البته به‌تدریج ابلاغیه از سازمان غذا و دارو و بیمه به دست ما می‌رسد و ما وارد سامانه می‌کنیم و همه آنها هنوز وارد نشده است.
وی افزود: سازمان بیمه سلامت ایران ماهانه مبلغ ۶۵۰۰ میلیارد تومان به مراکز طرف قرارداد پرداخت می‌کنیم. میزان هزینه‌های جاری در نظام سلامت افزایش‌یافته و افزایش هزینه‌ها محسوس است و هزینه‌ها نسبت به سال گذشته ۲۵۰۰ میلیارد تومان افزایش‌یافته است. افزایش هزینه‌ها با توجه به بودجه و اعتبار کنونی سازمان بیمه سلامت ایرانیان قابل پوشش نیست. به‌طورکلی میزان هزینه‌ها در سال جاری نسبت به سال گذشته حدود ۶۰ تا ۶۸ درصد افزایش‌یافته و از خردادماه این افزایش هزینه‌ها را احساس کردیم.
کسری بودجه ۲۰ هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت
ناصحی در جواب این سوال که کمبود بودجه سازمان چقدر است؟ گفت: حداقل ۲۰ همت تا پایان سال جاری کمبود بودجه و اعتبار داریم. طبیعتاً کمبود منابع اعتباری سبب تاخیر در پرداخت مطالبات موسسات و افراد طرف قرارداد و مجموعه‌ها می‌شود و به‌این‌ترتیب نظم ۳.۵ ساله در پرداخت‌ها دچار مشکل شود. امیدواریم با اعتباری که از سوی سازمان برنامه‌وبودجه در نظر گرفته می‌شود بتوانیم بخشی از مطالبات طرف‌های قرارداد را پرداخت کنیم و سازمان برنامه در این زمینه همراه باشد. ناصحی گفت: درصد افزایش منابع بیمه سلامت ایران حدوداً ۴۳ درصد خواهد بود که البته این موضوع شامل افزایش قیمت ارز دارو و سیاست‌هایی نظیر اجرای برنامه پزشک خانواده نمی‌شود. وضعیت افزایش قیمت ارز داروها هنوز به سرانجام نرسیده و باید در انتظار تعیین تکلیف این موضوع باشیم. اگر قیمت ارز داروها افزایش یابد به منابع بیشتری نیاز داریم اما به‌طورکلی منابع اعتباری برای انجام وظایف ذاتی خود به میزان ۴۳ درصد افزایش می‌یابد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ این سوال که هزینه‌ای که در حال حاضر برای پیوندها پرداخت می‌شود، مناسب نیست و برای حل این مشکلات چه برنامه‌هایی دارید؟ اظهار داشت: پیوند اعضا یک حوزه استراتژیک در نظام پزشکی است و اساتید به نام و شاخصی داریم. جایگاه پزشکان فعال در حوزه پیوند می‌بایست در کشور حفظ شود و از دست دادن این جایگاه در عرصه جهانی حیف است. منابع اعتباری در نظر گرفته شده برای حوزه پیوند کافی نیست و باید انگیزه کافی برای پزشکانی که در حوزه پیوند فعالیت می‌کنند ایجاد کنیم و به این منظور با معاونت درمان وزارت بهداشت مذاکراتی انجام داده‌ایم. دریافتی پزشکانی که عمل پرخطر و طولانی پیوند عضو را انجام می‌دهند بسیار پایین است. از طرف دیگر دانش‌آموختگان پزشکی عمومی به تحصیل در برخی رشته‌های تخصصی مانند اطفال، داخلی و ... تمایلی ندارند و انگیزه‌های مالی و دستمزدهای پایین یکی از علل این موضوع است و باید نحوه پرداخت‌ها اصلاح شود.
میزان استفاده از انسولین ۲۰۰ درصد بیشتر از جمعیت مبتلایان است
ناصحی در پاسخ این پرسش که مشکلات بیماران دیابتی قبلاً هم زیاد بود و در حال حاضر با افزایش قیمت داروها این مشکلات بیشتر هم شده است. برنامه سازمان بیمه برای حل مشکل این افراد چیست؟ بیان داشت: انسولین از داروهای پرمصرف در کشور است و بررسی‌ها بیانگر این است که میزان استفاده از این دارو ۲۰۰ درصد بیشتر از جمعیت مبتلایان به دیابت است. در حال حاضر داروهای خوراکی و ترکیبی بسیاری برای دیابتی‌ها در دسترس است، اما متاسفانه مصرف انسولین در کشور بسیار زیاد است. افراد مبتلا به دیابت با افزایش فعالیت‌های بدنی و سبک زندگی سالم، می‌توانند میزان مصرف انسولین را کاهش دهند. چاقی در بروز بسیاری از بیماری‌ها نقش دارد و مادر تمام بیماری‌هاست و متاسفانه چاقی در کشور بسیار زیاد است. ایران از منظر چاقی کودکان در منطقه پیشتاز است و همچنین در زمینه چاقی بزرگسالان پس از کشور مصر در جایگاه دوم در منطقه قرار دارد. چاقی زمینه‌ساز بروز بسیاری از بیماری‌ها است؛ با توجه به اینکه سازمان بیمه سلامت ایرانیان به موضوع پیشگیری ورود کرده است، می‌بایست به موضوع چاقی بپردازد.
۲ هزار قلم دارو تحت پوشش بیمه‌های پایه است
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ این سوال که چند قلم داروهای تحت پوشش بیمه‌های پایه است؟ آیا داروهای هموفیلی و SMA هم تحت پوشش بیمه است؟ گفت: حدود ۲ هزار قلم دارو تحت پوشش بیمه‌های پایه و سازمان بیمه سلامت ایران قرار دارند که با داروهای برند حدود ۹ هزار قلم می‌شود. حدود ۷۰ داروی گران‌قیمت که عمده این داروها برای انواع سرطان‌ها است تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج قرار دارد. همچنین «امیسیزوماب» ۹۹.۵ درصد یک دارو که برای هموفیلی‌ها تحت پوشش قرار دارد و اثربخشی بسیار بالایی دارد. خدماتی که برای بیماران تالاسمی به‌صورت صددرصدی تحت پوشش بیمه قرار دارد و این خدمات در بخش خصوصی نیز به‌صورت ۸۰ درصدی تحت پوشش قرار دادیم. داروی بیماران SMA شربتی است که برای درمان بیماران کاربرد دارد و به تولید داخلی نیز رسیده است با هماهنگی‌های انجام‌شده، ۷۰ درصد این دارو تحت پوشش بیمه از محل صندوق صعب‌العلاج قرار دارد. ۱۰۵۰ بیمار مبتلا به SMA در کشور شناسایی شدند که از این تعداد ۸۰۰ نفر در سامانه‌ها ثبت شدند و ۲۰۰ نفر دیگر نیز امروز در سامانه‌ها به ثبت می‌رسند تا از خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران برخوردار شوند.
ناصحی در جواب این سوال که آیا برای کاهش مصرف دارو برنامه‌های تشویقی دارید؟ اظهار داشت: میزان تجویز داروها در کشور از حد استاندارد جهانی بیشتر است. متوسط تجویز اقلام دارویی در هر نسخه در کشور حدود ۴.۲ است اما حد استاندارد جهانی تجویز دارو ۱.۶ تا ۱.۹ قلم است؛ یعنی تجویز اقلام دارویی در هر نسخه در کشور بیش از دو برابر میانگین جهانی است. مصرف بیش‌ازحد دارو می‌تواند عوارض بسیار زیادی داشته باشد؛ افزایش سواد سلامت مردم می‌تواند سبب کاهش مصرف دارو شود. هنگامی‌که از پیشگیری سطح ۴ سخن به میان می‌آید، منظور پیشگیری از اقدامات مداخله غیرضروری است.
وی افزود: بررسی نسخ پزشکی در استان تهران بیانگر این است برخی از داروهایی که برای سالمندان تجویز می‌شود جزو داروهایی است که منع مصرف در سالمندان دارد و از طرفی هم با برخی داروها تداخل دارد. مشوق‌هایی جهت تجویز و مصرف منطقی دارو در نظر گرفته‌ایم که با همکاری جامعه پزشکی و افزایش سواد سلامت مردم و همکاری جدی رسانه‌ها قابل دستیابی است. مردم باید بدانند عوارض دارویی بسیار زیاد است، به‌عنوان‌مثال عوارض مصرف آنتی‌بیوتیک بسیار زیاد است و مقاومت‌هایی که ایجاد می‌کند بسیار زیاد است. برنامه‌های تشویقی در شورای عالی بیمه و شورای سلامت تصویب شد که ان‌شاءالله در شوراهای بالاتر تصویب خواهد شد. اگر پزشکی در نسخش دقت کرد و بر اساس تشخیص نسخه درستی برای بیمارش نوشت، از جهت اقلام دارویی قانون را رعایت کرد، صرفاً هم فقر در داروها نیست و برای آزمایش‌ها هم همین‌طور است و چنین چیزی که وجود دارد، اصلاً مرسوم نیست. ناصحی اضافه کرد: همچنین میانگین تجویز اقلام آزمایشگاهی در نسخ پزشکی کشور بسیار زیاد و حدود ۱۰.۵ قلم در هر نسخه است و این میزان در استان تهران به ۱۵ قلم در هر نسخه می‌رسد. مدیرعامل بیمه سلامت در جواب این پرسش که برای بیمه‌شدگانی که بهبود پیدا کنند بسته تشویقی در نظر گرفته شده است؟ گفت: بسته‌های تشویقی برای بیمه‌شدگان در نظر گرفته‌ایم؛ اگر طرح ارائه بسته‌های تشویقی برای کاهش مصرف دارو به تصویب برسد، امیدواریم که به‌شرط تامین منابع بتوانیم این طرح را در سال آینده اجرا کنیم. به‌طور مثال، اگر یک بیمار دیابتی بتواند میزان خود را کاهش دهد از بسته‌های تشویقی مانند ارائه رایگان نوارهای تست قند خون برخوردار شود
هزینه ۱۴۵۰ میلیارد تومان بیمه سلامت برای درمان ناباروری
وی در پاسخ به سوال خبرنگاری در خصوص پوشش بیمه درمان ناباروری گفت: میزان هزینه‌های سازمان بیمه سلامت در زمینه درمان ناباروری ۲ برابر اعتباری است که در سازمان برنامه‌وبودجه برای درمان ناباروری تخصیص می‌یابد. اعتبار ۷۸۰ میلیارد تومانی برای درمان ناباروری در سال گذشته در نظر گرفته شده بود، اما سازمان بیمه سلامت ایران ۱۴۵۰ میلیارد تومان هزینه کرد. همچنین میزان هزینه‌های سازمان بیمه سلامت ایران برای مادران باردار ۱۵۰۰ میلیارد تومان در سال گذشته بود. ۱۰۰ هزار نفر به‌صورت نشان‌دار از پوشش بیمه‌ای درمانی ناباروری برخوردار هستند. خدمات درمان ناباروری تحت پوشش بیمه قرار دارند و از سال گذشته مصوبه گرفتیم که ۷۰ درصد تعرفه بخش خصوصی در حوزه درمان ناباروری را پوشش دهیم. در همین راستا ۶۶ قلم دارو و بخشی از آزمایش‌ها و خدماتی مانند IVF تحت پوشش بیمه قرار دارد. درباره مبالغی که وجود دارد و باید افراد خودشان پرداخت کنند، دفاعی نداریم. ما اطلاع داریم که در بخش‌هایی قیمت تمام شده با آنچه به‌عنوان تعرفه تعیین کرده‌ایم، متفاوت است، اما اگر فشار زیادی وارد شود، ممکن است از طرف مرکز خدمت ارائه نشود. ناصحی در ادامه به اعتبارات قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت اشاره کرد و گفت: میزان اعتباری که برای ماده ۴۳ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در نظر گرفته شده بسیار کمتر از هزینه‌های سازمان بیمه سلامت ایران در این حوزه است. اعتبار درمان ناباروری از این محل کمتر از ۸۵۰ میلیارد تومان است و همین مبلغ هم ۱۰۰ درصدی تخصیص نیافته است. از بودجه‌ای که گفته می‌شود برای جوانی جمعیت تخصیص داده شده، چیزی به سمت بیمه نمی‌آید.
بیمه طلایی مسئولین؟!
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در واکنش به این موضوع که آیا به برخی از مسئولین بیمه طلایی تعلق گرفته، توضیح داد: برخی مجموعه‌ها در کنار بیمه پایه، بیمه‌های تکمیلی برای نیروی انسانی خود ارائه می‌دهند و حتی ۱۷ موسسه هستند که بیمه پایه ندارند که عمدتاً شامل بانک‌ها و وزارت نفت می‌شوند و این موسسات خودشان صفر تا صد خدمات کارکنانشان را پوشش می‌دهند. هزینه این موسسات فقط برای مسئولانشان نیست و برای مجموع کارکنانشان است. خدماتی که این افراد دریافت می‌کنند با افرادی که بیمه پایه دارند، فاصله زیادی دارد. طبق قانون همه افراد باید بیمه پایه از بیمه سلامت داشته باشند و همه افراد باید به‌صورت یکسان از خدمات برخوردار باشند؛ چراکه همه از منابع کشور استفاده می‌کنند.
ناصحی در ادامه افزود: یکی از قوانین پوشش همگانی بیمه است، اما متاسفانه در سال‌های اخیر موفق نشدیم که همه مردم کشور را تحت پوشش بیمه سلامت قرار دهیم. قانون پوشش بیمه اجباری می‌بایست در کانون توجه قرار گیرد. برخی از افرادی که تحت پوشش بیمه سلامت ایران قرار دارند بنا به دلایلی ازجمله پایان مهلت بیمه‌ای و عدم مراجعه برای تمدید بیمه، از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند. البته این افراد در هنگام بروز بیماری در بیمارستان‌ها می‌توانند تحت پوشش قرار گیرند.
ناصحی با اشاره به نقش پوشش بیمه سلامت برای افراد دهک پایین جامعه در عدالت سلامت گفت: امروز ۵ دهک اول جامعه به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار دارد و از دهک شش تا ۹ نیز از تخفیف‌های بیمه‌ای برخوردارند و از تخفیف‌های ۲۰ درصد، ۳۰ درصد، ۴۰ درصد و ۵۰ درصد برخوردارند و فقط دهک ۱۰ جامعه سالانه باید مبلغ یک‌میلیون و ۹۰۰ هزار تومان برای حق بیمه خود پرداخت کند. البته گام بزرگی که در جهت بحث عدالت در سلامت انجام‌شده، توسعه پوشش جمعیتی بود که همه مردم بیمه‌ای داشته باشند که در بخش‌های دولتی و دانشگاهی دچار مشکل نشوند و تامین منابع شوند و هزینه‌هایشان پرداخت شود. برای بیمه‌شدگان روستایی 95 درصد، برای بهزیستی و کمیته امداد 100 درصد، برای سایر بیمه‌شدگان 90 درصد در بستری را پرداخت می‌کنیم. صندوق صعب‌العلاج کمک بزرگی برای مردم بوده است. مدیرعامل بیمه سلامت در ادامه نشست به موضوع بیمه خدمات سلامت روان اشاره کرد و گفت: در حال حاضر ۳۶ خدمت روانشناسی و ۵۶ خدمت توان‌بخشی برای افراد دارای معلولیت در بیمه سلامت ایران ارائه می‌شود. همچنین خدمات دندانپزشکی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران افزایش‌یافته که عمدتاً از خدمات پیشگیری است؛ برای افزایش این خدمات پیشنهاد‌هایی به شورای عالی بیمه ارائه داده‌ایم که متاسفانه هنوز به نتیجه نرسیده است.
چالش بیماران SAM برای بیمه‌ها
ناصحی در پاسخ به این سوالی درباره مشکلات بیماران SAM گفت: پیشنهاد ما آن است که غربالگری بیماری SMA به‌صورت جدی پیگیری شود تا از تولد فرزند مبتلا به این بیماری به‌ویژه تیپ یک این بیماری جلوگیری شود. بابت داروی این بیماری سازمان بیمه سلامت باید ۷۰۰ میلیارد تومان بپردازد و سهم هم بیمار حدود ۱.۸ میلیارد تومان خواهد بود.
ناصحی در خصوص افزایش تعرفه‌های پزشکی در سال آینده و درصد پیشنهادی این سازمان گفت: شورای عالی بیمه تعرفه‌های پزشکی را مشخص می‌کند. تعیین نرخ تعرفه‌های پزشکی با توجه به نظرات نهادهای مختلف که در شورای عالی بیمه حضور دارند، مشخص می‌شود. نظر سازمان بیمه سلامت ایران این است که پیشنهاد مدنظر خود را پیش از تصویب رشد تعرفه‌ها اعلام نکند اما بررسی‌ها بیانگر این است که رشد تعرفه‌های پزشکی طی سال‌های گذشته نسبت به نرخ تورم بسیار پایین‌تر بوده است. بنا بر اعلام دبیر شورای عالی بیمه، میزان تناسب رشد تعرفه‌ها با هزینه‌ها کمتر از نصف است و در حال حاضر، رشد تعرفه‌ها با قیمت‌های واقعی همخوانی ندارد. در حال حاضر، تعرفه‌های پزشکی پاسخگوی هزینه‌های مطب‌ها به‌ویژه در شهرهای بزرگ نیست. شرایط تعرفه‌های پزشکی سبب شده که برخی از مطب‌های پزشکان تعطیل شود یا یک مطب به‌صورت چندنفره اداره شود. وضعیت برخی تعرفه‌های پزشکی سبب بروز مشکلاتی برای برخی رشته‌های تخصصی مانند زنان و کودکان شده است. با توجه به اینکه رشته‌های زنان و کودکان از رشته‌های مادر در عرصه پزشکی به‌حساب می‌آید و کشور خواهان افزایش جمعیت است و این رشته‌ها در افزایش جمعیت بسیار نقش دارند، تصمیمات اساسی می‌بایست در زمینه تعرفه‌های پزشکی گرفته شود.