دکتر حمیدرضا زاهری
فوق‌تخصص ریه و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی آبادان
سپتامبر سال 2012 یک مورد مبتلا به کروناویروس جدید در یک بیمار مرد که در عربستان سعودی به‌دلیل پنومونی بستری بود، و چند روز بعد نیز مورد دوم در فردی که از قطر بازگشته‌بود، گزارش شد.

علائم بیماری، نارسایی حاد تنفسی و نارسایی کلیوی حاد بود. این ویروس که ابتدا با نام Human Corona Virus EMC شناخته‌شد، سپس «مرس» Middle East Respiratory Syndrome (MERS) نام گرفت. فردی با تایید آزمایشگاهی عفونت MERS صرفنظر از علائم و نشانه‌ها به‌عنوان مورد قطعی بیماری معرفی شد. مورد احتمالی بیماری فردی مبتلا به بیماری تنفسی حاد تبدار با شواهد بالینی و رادیولوژیک و یا هیستوپاتولوژیک بیماری پارانشیمال ریوی و ارتباط مستقیم اپیدمیولوژیک با فرد مبتلا قطعی به MERS در صورتی که تست انجام و یا تایید موجود نیست و یا بیماری‌های حادتنفسی تبدار با شواهد بالینی رادیولوژیک، درگیری ریوی که با علت دیگری توجیه نشده و یا فرد ساکن خاورمیانه بوده و یا مسافرت اخیر به کشورهای عربی خاورمیانه از جمله عربستان داشته‌است. براساس نظریه سازمان بهداشت جهانی، اثبات تشخیص از طریق تست RT PCR و یا سرولوژی مثبت تایید می‌گردد. دوره کمون بیماری به‌طور میانگین 2 تا 5 روز است که از 3 تا 12 روز نیز متغیر خواهدبود.

بیشتر مبتلایان MERS با نارسایی حاد تنفسی به پزشک مراجعه می‌کنند
بیشتر افراد مبتلا به بیماری MERS بالغین هستند که با نارسایی حاد تنفسی و گاه نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) مراجعه می‌کنند. سایر علائم شامل علائم گوارشی، بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ، درد شکم و اسهال و گاه پریدکاردیت (التهاب پرده اطراف قلب) و اختلال انعقادی منتشر (DIC) است. در تعداد کمی از بیماران، احتمال درگیری ماده سفید مغز وجود دارد که در MRI مغز اثبات می‌گردد.
در مورد علائم بالینی باید گفت که 90 درصد تب، 87 درصد تب و لرز، 83 درصد سرفه، 72 درصد تنگی‌نفس، 17 درصد خلط خونی، 21 درصد گلودرد، 30 درصد میالژی شدید، 26 درصد اسهال، 21 درصد استفراغ، 17 درصد درد شکم بروز می‌یابد و تقریبا در همه موارد درگیری ریه‌ها در رادیوگرافی قفسه سینه دیده می‌شود.
گرچه بیشتر بیماران علائم شدیدی را تجربه می‌کنند اما مواردی نیز با علائم خفیف و متوسط به‌خصوص درافراد کمتر از 20 سال گزارش شده‌است. خطر عوارض مادری و جنینی در خانم‌های باردار مبتلا به بیماری نیز بالا بوده و احتمال مرگ‌ومیر مادر و جنین را افزایش می‌‌دهد. در یافته‌های آزمایشگاهی لکوپنی، لنفوسپنی، لنفوسیتوز، تروموبسیتوپنی، افزایش آنزیم‌های کبدی، آنمی (کم‌خونی) و اختلال عملکرد کلیوی نیز دیده می‌شود. در رادیوگرافی سینه بیماران، تغییرات از خفیف تا شدید متغیر بوده و شامل ضایعات دربرگیرنده آلوئونی، رتیکولر و ندولر یا رتیکولوندولر و پلورال افیوژن یک‌طرفه یا دوطرفه با ارجحیت قواعد ریه‌ها دیده می‌شود.
بیشتر بیماران مبتلا به‌خصوص نوع شدید بیماری کوموربیدیتی یا بیماری همراه مانند دیابت، فشار خون، بمیاری مزمن قلبی، ریوی، کلیوی و کبدی داشتند. افزایش بیان رسپتور سلولی MERS (DPP4) در سیگاری‌‌ها و مبتلایان به بیماری انسدادی مزمن ریوی باعث تشدید بیماری خواهدبود.

تشخیص MERS با نمونه‌گیری از مجاری تنفسی تحتانی و انجام آزمایش PCR است
تشخیص بیماری MERS از طریق نمونه‌گیری از مجاری تنفسی تحتانی و انجام آزمایش PCR صورت می‌گیرد. نمونه‌برداری از مجرای تنفسی فوقانی نیز امکان‌پذیر است اما حساسیت و اختصاصیت پایین‌تری دارد. برای نمونه‌گیری از مجاری تنفسی فوقانی از نازوفارنکس و اوروفارنکس به‌طور همزمان نمونه انجام و تست RTPCR روی آن انجام می‌شود.

گاه نیز از نمونه‌گیری سرم فرد مبتلا استفاده می‌شود که باید 10 تا 12 روز اول بیماری انجام شود. در صورتی که فرد مبتلا درمان شده‌باشد، حداقل دو نمونه PCR منفی به فاصله 2 تا 4 روز جهت خروج از ایزولاسیون ضروری است.

انجام تست PCR از افرادی که با پنومونی شدید غیرقابل توجیه بستری هستند، مراقبین سلامت در محلی که بیماری شیوع بالایی دارد، فردی که 14 روز گذشته به خاورمیانه سفر داشته‌است، فردی که با محصولات شتر اعم از شیر، گوشت یاترشحات حیوان در 14 روز گذشته تماس داشته‌است و رخداد بیماری خوشه‌ای تنفسی انجام می‌شود. تماس نزدیک یا ‌تماس کمتر از 6 فوت فاصله (2 متر) به مدت حداقل 15 دقیقه زمینه‌ساز انتقال بیماری خواهدبود.

کورتیکواستروئیدها نقشی در درمان MERS ندارند
در حال‌حاضر هیچ درمان مؤثری جهت درمان این بیماری وجود ندارد هرچند داروهای متعددی از جمله لوپیناویر/ ریتوناویر به همراه اینترفرون beta 1b و ترکیب اینترفرون و ریباویرین در حال بررسی هستند. کورتیکواستروئیدها در درمان نقشی نداشته بلکه اختلال در روند پاکسازی از ویروس نیز ایجاد می‌کنند. پلاسمای افراد بهبودیافته و سایر داروهای ایمنوساپرسیو یا سرکوب‌کننده ایمنی نیز در حال بررسی بوده و هیچ‌کدام اثر مثبتی نداشته‌اند.

پرهیز از تماس نزدیک با بیمار مهم‌‌ترین اقدام پیشگیرانه است
کنترل قطرات تنفسی فرد بیمار جهت جلوگیری از عفونت تنفسی و احتیاط تماسی و چشمی در برخورد با فرد مبتلا از طریق پوشیدن ماسک و عینک مخصوص مهم‌ترین اقدام پیشگیرانه محسوب می‌شود. تماس نزدیک یا ‌تماس کمتر از 6 فوت فاصله ( 2 متر) به مدت حداقل 15 دقیقه زمینه‌ساز انتقال بیماری خواهدبود. کنترل آئروسل‌ها در مواردی که از پروسیجرهای تولیدکننده آئروسل استفاده می شود ( استفاده از تهویه معکوس) نیز توصیه می‌شود. از آنجا که ترشحات تنفسی بیمار یا اتاق محل نگهداری بیمار یا لباس‌ها و ملحفه بیمار تا 3 هفته حاوی ویروس است، باید قبل از ترخیص بیمار حتما نمونه PCR مجاری تنفسی بیمار منفی شده‌باشد. کنترل عفونت نقش اساسی در کنترل اپیدمی ایفا می‌کند. در منزل فرد باید ایزوله گردد و از سایر اعضای خانواده جدا شود. طبق نظر سازمان بهداشت جهانی، بیماران مبتلا به نقص ایمنی از جمله دیابتی‌ها، بیماران مزمن تنفسی، مبتلایان به نارسایی کلیه، از تماس با شترها و محصولات آنها اجتناب کرده و شست‌وشوی مکرر دست‌ها را در زمان اپیدمی مدنظر داشته‌باشند. براساس توصیه CDC (مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری) همه مسافران به عربستان و کشورهای عربی همسایه آن از طریق شست‌وشوی مکرر دست‌ها و استفاده از ماسک در دوران اپیدمی از ابتلا به بیماری جلوگیری کنند. اگر فردی به مناطق آلوده سفر داشته‌باشد، پس از بازگشت در صورت وجود تب، سرفه یا تنگی‌نفس 14 روز ایزوله گردد. چندین مطالعه در خصوص تهیه واکسن انسانی بر علیه MERS در جریان است اما تاکنون واکسن انسانی یا حیوانی مناسبی علیه این بیماری وجود ندارد. استفاده از مونوکلونال آنتی‌بادی‌ها نیز برای درمان بیماری MERS تحت‌مطالعه و بررسی هستند.



تنها درمان «مرس»؛ حمایتی و علامتی
 دکتر محمدرضا صالحی
رئیس دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران
«مرس» بیماری ویروسی است که عامل بروز آن نوعی کروناویروس محسوب می‌شود. این بیماری نخستین بار حدود سال 2012 در عربستان و در بعضی کشورهای جنوب شرق آسیا شناخته شد. علائم مرس از نظر بالینی شبیه ‌آنفولانزا و سرماخوردگی است و با تب، سردرد و احساس کوفتگی و ضعف بدن بروز می‌یابد و به‌تدریج علائم تنفسی مانند سرفه‌های خشک و تنگی‌نفس نیز رخ می‌دهد. بروز تب‌های متناوب نیز می‌تواند از علائم بیماری باشد.

کشندگی بالا برخلاف سرایت پایین؛ ویژگی «مرس»
قابلیت واگیری بیماری مرس بالا نیست و برخلاف کووید19 به‌سرعت سرایت پیدا نمی‌کند و از همین‌رو هیچ‌گاه گسترش قابل‌توجهی نیز پیدا نکرده‌ به‌طوری‌که تا سال‌های 2019 و 2020 تصور می‌شد بیماری خاموش شده اما از اوایل امسال بار دیگر مواردی از بیماری گزارش شد. گرچه قدرت انتقال بیماری پایین است اما متاسفانه کشندگی بسیار بالایی دارد و تقریبا 35 تا 40 درصد مبتلایان جان خود را از دست می‌دهند. مهم‌ترین عامل فوت بیماران، نارسایی تنفسی است و معمولا سالمندان، خانم‌های باردار و افراد چاق کسانی هستند که در معرض انواع شدید بیماری و مرگ قرار دارند.

تلاش برای واکسیناسیون اختصاصی
هیچ درمان ضدویروسی و مکمل مشخصی برای این بیماری ویروسی وجود ندارد و اقدامات درمانی صرفا حمایتی و علامتی است.
نکته اساسی و مهم دیگر اینکه مهم‌ترین اقدامات پیشگیرانه را باید شستشوی دست‌ها، ماسک‌زدن، خودداری از حضور در مکان‌‌های عمومی و پرهیز از معاشرت و تماس فیزیکی با افراد مبتلا دانست. تابحال واکسیناسیون علیه این ویروس در دنیا شناخته نشده و گرچه مطالعاتی در مورد واکسن‌‌ها صورت گرفته اما هنوز نتیجه قطعی اعلام نشده‌است.

فعلا موردی از ابتلا حجاج به «مرس» نیست
یکی از دغدغه‌ها در مورد شرایط فعلی عربستان و حجاج است. در حال‌حاضر جای نگرانی قابل‌توجهی وجود ندارد زیرا گسترش ویروس در این کشور کنترل شده و به‌نظر نمی‌رسد هیچ‌یک از حجاج به این بیماری مبتلا شده‌باشند. اگر حجاج علائم سرماخوردگی و آنفولانزا دارند بهتر است در گام اول با پزشک مشورت نمایند و پس از بازگشت به کشور تا یک هفته مراعات کنند و ماسک بزنند. شستشوی دست‌ها، پرهیز از بوسیدن، استراحت، مصرف مایعات، خودداری از فعالیت زیاد و خستگی و حضور در مکان‌های عمومی نیز دیگر نکات پیشگیری است که باید رعایت گردد.