سلامت

اینها عناوین برخی از موضوعاتی هستند که مسعود یونسیان متخصص اپیدمیولوژی و استاد دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفت‌وگوی اختصاصی با سپید به آنها پاسخ گفت. مشروح این مصاحبه در پی خواهد آمد.

سپید: این روزها تولید یا خرید واکسن کووید19، به نوعی به مهمترین موضوع حوزه سلامت و حتی حوزه عمومی جهان تبدیل شده است. طبیعتا در کشور ما هم بحث‌های زیادی درباره این موضوع مهم انجام می‌شود. رئیس‌جمهور هم روز شنبه در سخنانی بعضی از سیاست‌های دولت در قبال واکسن را تشریح کرد از جمله اینکه میزان اثرگذاری و عوارض واکسن‌هایی که در دنیا در حال تولید است هنوز مشخص نیست و لذا حتی اگر واکسن به دست ما برسد، همیشه باید پروتکل‌های بهداشتی را رعایت کنیم. نظر جنابعالی درخصوص مواضع اخیر رئیس‌جمهور چیست و خود شما درباره سیاستی که کشور باید در حوزه واکسن دنبال کند، چگونه می‌اندیشید؟

یونسیان:‌ واکسن اصولا با دو هدف تزریق می‌شود. اول اینکه یک شخص واکسن تزریق می‌کند با این هدف که از خود، اعضای خانواده‌ و کسانی که دوستشان دارد محافظت کند تا به بیماری مبتلا نشوند. از این جهت، با هزینه شخصی مبادرت به خرید واکسن می‌کند. اما گاهی ما واکسن را تجویز می‌کنیم با هدف اینکه جامعه‌ای را از ابتلا به بیماری مصون نگه داریم و در واقع به همان عبارت معروف «ایمنی جمعی» دست پیدا کنیم. اینجا در واقع هدف اصلی دولت‌ها از واکسیناسیون جوامع این است که کل جامعه را مصون کنند و در واقع اثر هم‌افزایی و ایمنی جمعی را ایجاد کنند. می‌دانیم که برای هر بیماری، اگر درصد خاصی از افراد جامعه ایمن شده باشند، می‌توان تا حدودی خاطر‌جمع بود که حتی در صورتی که عفونت وارد جامعه بشود، باز هم معضلی را به وجود نیاورد. البته نمی‌گوییم هیچ‌کس مبتلا به آن بیماری نمی‌شود چون اصلا چنین چیزی غیرممکن است و اصلا هدف نظام‌های بهداشت هم این نیست که هیچ کس بیماری را نگیرد، بلکه هدف این است که تا حد امکان جامعه را محافظت نماید و معضلی به وجود نیاید. به این وضعیت «کنترل» می‌گویند و وقتی یک بیماری دیگر برای جامعه مشکل حاد و معضلی به وجود نمی‌آورد، گفته می‌شود که این بیماری کنترل شده است. یعنی تعداد کمی مبتلا می‌شوند که توانایی‌های درمان و بستری و سرویس‌دهی به آنها وجود دارد.

بنابراین من با این ایده که تا زمانی که هنوز واکسنی نیست ما چه چیزی را باید تزریق کنیم؟ کاملا موافق هستم. بالاخره باید واکسنی باشد که مجوز‌های لازم را دریافت کرده باشد تا ما بتوانیم در مورد آن تصمیم‌گیری کنیم. اما اولا امروز تعدادی از واکسن‌ها هستند که تاییدیه لازم را دریافت کرده و یا در شرف دریافت هستند و لذا من با این ایده که هنوز واکسنی موجود نیست هم خیلی موافق نیستم. کشورهای موفق، حتی خیلی پیش از این که واکسن‌ها به این مراحل برسند، آن را پیش‌خرید کرده‌اند. یک پدیده‌ای در صنعت و شرکت‌های دانش‌بنیان وجود دارد که به آن Venture Capita- ‌یا «سرمایه‌گذاری خطرپذیر» گفته می‌شود. سرمایه‌گذاری خطرپذیر می‌گوید وقتی یک کسب و کار در مواجهه با «احتمال موفقیت» قرار گرفته است، مقرون به صرفه است از شرکت‌هایی که این ریسک را می‌پپذیرند حمایت شود و در اینجا (واکسن) دولت‌ها باید نقش سرمایه‌گذار خطر‌پذیر را بازی کنند. به عنوان مثال، اگر شانس موفقیت حدود 30 درصد برآورد شود، سرمایه‌گذار خطر‌پذیر هزینه این سرمایه‌گذاری را می‌پذیرد. اگر فناور مربوطه موفق نشد که هیچ اشکالی ندارد (و هیچ جریمه‌ای هم متوجه فناور نمی‌شود) ولی اگر موفق شد، سرمایه‌گذار درصدی را (به عنوان مثال 5 تا10 درصد از فروش) به عنوان رویالتی از فناور دریافت می‌کند و در واقع چندین برابر پولی که جمعا سرمایه‌گذاری کرده را از تعداد معدودی فناوری موفق به دست می‌آورد. به این «سرمایه‌گذاری خطرپذیر» می‌گویند. همه کشورهای پیشرفته دنیا در موضوع واکسن با نگاه سرمایه‌گذاری خطرپذیر شروع کرده‌اند. اگر این کار را نمی‌کردند که نمی‌توانستند تا قبل از تایید واکسن، اقدام به تولید آن کنند و به محض اخذ تاییدیه، میلیون ها دوز از واکسن را آماده توزیع داشته باشند. در حال حاضر، دیگر موضوع از سرمایه گذاری خطر پذیر گذشته و اصولا این سرمایه گذاری دیگر خطری ندارد، چرا که نتایج مثبت آن نشان داده شده است، لذا به نظر من ما هم می‌بایست خیلی زودتر از اینها سرمایه‌گذاری می کردیم و از امروز هم هر روزی که تاخیر در خرید واکسن داشته باشیم، آسیب بیشتری د‌ر آینده خواهیم دید. حالا اگر ما می‌خواهیم منتظر بمانیم که واکسن‌ها در همه کشورها تاییدیه بگیرند و بعد اقدام به خرید کنیم و انتظار داشته باشیم شرکت‌های سازنده به ما بفروشند، طبیعتا شرکت‌های سازنده هم آن زمان خواهند گفت که ما فعلا به اندازه تولید چندین ماه آینده پیش‌فروش کرده‌ایم و منطقی هم می‌گویند بخاطر اینکه طبیعتا هرکس زودتر سرمایه‌گذاری کرده و اصطلاحا زودتر زنبیلش را در صف گذاشته است، زودتر به محصول خواهد رسید. بنابراین من با این جمله که «تا زمانی که واکسن به بازار نیامده، ما نباید اقدامی برای خرید آن انجام دهیم» موافق نیستم و فکر می‌کنم با قواعد بهداشت عمومی سازگار نیست.

این مطلب که «هیچ واکسنی به طور صددرصد تاثیر ندارد» پس ما نباید روی آن حساب باز کنیم هم قابل پذیرش نیست، به دلیل اینکه محاسبات و تمام قواعدی که «ایمنی جمعی» بر اساس آن استوار است می‌گوید اگر حدود 70 درصد جامعه برای این بیماری مصون شده باشند، این اپیدمی محدود خواهد شد و برای ما مشکل‌ساز نمی‌شود. لذا اصلاً لازم نیست واکسن اثربخشی صددرصدی داشته باشد تا مطلوب باشد و واکسن‌های با اثربخشی خیلی پایین‌تر هم مشروط بر اینکه نسبت کافی در جامعه واکسن را دریافت کرده باشند، قادر به تامین هدف ایمنی جمعی خواهند بود. لذا اگر واکسنی 90 درصد ایمنی‌‌بخشی داشته باشد و 80 درصد از افراد جامعه این واکسن را دریافت کنند، با ضرب 80 درصد در 90 درصد به این نتیجه می‌رسیم که 72 درصد جامعه ایمن شده و ما دیگر مشکلی از باب اپیدمی نخواهیم داشت و به این منظور لازم نیست همه مصون شوند، هرچند برای چنین بیماری که شدت بالایی دارد، کشندگی قابل ملاحظه‌ای دارد، قابلیت سرایت بالایی دارد و واکسن نسبتاً ارزان و موفقی نیز برای آن موجود هست، تاخیر در واکسیناسیون کل جامعه اصلا به صلاح نیست و هدف دولت باید واکسیسناسیون کل جامعه باشد. پس این استدلال که هیچ واکسنی صددرصد مصونیت ایجاد نمی‌کند حرف درستی است ولی از آن طرف اگر چنین نتیجه‌گیری شود که به این دلیل ما نباید به سراغ این واکسن‌ها برویم، درست نیست.

اما اینکه «اگر ما واکسن هم تهیه کرده و بزنیم، باز هم صددرصد باید مراقبت‌ها و پروتکل‌های بهداشتی را رعایت کنیم» هم باید عرض کنم که با این ایده برای زمانی که ما تازه شروع به واکسیناسیون کردیم، موافقم ولی زمانی که ایمنی ناشی از واکسن به تدریج شروع به بالا رفتن می‌کند، ما «می‌توانیم و باید» به طور همزمان محدودیت‌ها را به تدریج برداریم. همه جای دنیا هم همین کار را می‌کنند. به تدریج که پوشش واکسیناسیون بالا می‌رود، می‌توان به تدریج محدودیت‌ها را از فعالیت‌هایی که اهمیت کمتری در انتشار بیماری دارد ولی تاثیر اقتصادی چشمگیری دارد برداریم و هر زمان که اصطلاحاً ایمنی جمعی ایجاد شد، انسان‌ها می‌توانند به زندگی عادی قبل از دوران کرونا برگردند، در عین حال که تلاش برای واکسیناسیون کل جامعه باد ادامه یابد. البته طبیعتا بعضی از مشاغل و اصناف مثل پزشکان و کسانی که خیلی با افراد دیگر تماس دارند مثلا رانندگان وسایل حمل و نقل عمومی، تحویلدار بانک ها، کارمندان پذیرش، صندوق دارهای فروشگاه‌ها و ... بالاخره باید مراقبت بیشتری داشته باشند چون همانطوری که عرض کردم هیچ تضمینی وجود ندارد که پس از واکسیناسیون هم صددرصد بیماری منتقل نشود اما این انتقال محدود، برای کل جامعه معضلی به‌وجود نخواهد آورد و طبیعی است که افراد و مشاغل فوق باید در اولویت دریافت واکسن باشند.
نکته دیگر این است که گفته می‌شود «ما درباره عوارض این واکسن چیزی نمی‌دانیم». باید توجه داشت طبق تجربیات چندین دهه دانشمندان در خصوص عوارض واکسن‌ها، عوارض اصلی و جدی واکسن‌ها طی دو ماه اول یا به قول خود دانشمندان در 45 روز اول رخ می‌دهد بنابراین زمانی که ده‌ها هزار نفر واکسن گرفته‌اند و وقتی ما در طول دو ماه اول، هیچکدام از عوارض اصلی و جدی را در این جمعیت چندده‌هزار نفری ندیده‌ایم، انتظار نمی‌رود این عوارض شیوع چندانی داشته باشند که نگرانی ایجاد کنند. باید دقت کنیم که ما در دنیای صفر و یک زندگی نمی‌کنیم. ما می‌گوییم در یک کفه ترازو به شکل رسمی مرگ روزانه سیصد چهارصد نفر را داریم، که بر اساس اظهارات معاون محترم کل وزارت بهداشت که این عدد باید به شکل تخمینی ‌در 2 هم ضرب شود، پس ما در حال حاضر روزانه هفتصد هشتصد نفر را به علت بیماری کووید19 از دست می‌دهیم. از طرف دیگر، در کفه دیگر این ترازو در ده‌ها هزار نفری هم که تاکنون واکسن دریافت کرده‌اند، کسی به عارضه‌ جدی که اختلاف معناداری با گروه دارونما داشته باشد، مبتلا نشده است. پس گرچه اعتقاد نداریم که احتمال عارضه صفر باشد، ولی می‌گوییم منطق و عقل حکم می‌کنند که مرگ روزانه چند صدنفر از هموطنانمان را با یک احتمال عوارض احتمالی بسیار ناچیز (که هنوز هم گزارش نشده) معامله کنیم. اگر واقع‌بینانه نگاه کنیم، باید بین بد و بدتر، بد را انتخاب کنیم. البته، همانگونه که پیش‌تر گفتم، به نظر من انتخاب بین ابتلای روزانه هزاران نفر به بیماری و مرگ چندصدنفر از آنها، در برابر چند عارضه احتمالی که علی‌رغم مطالعات گسترده، هنوز هم گزارش نشده، انتخاب بین «بدترین حالت» و خوب است، زیرا علی‌رغم مشاهدات قابل توجه، هنوز «بدی» مشاهده نشده است. لذا به نظر من زمانی که در چند ده هزار نفر (من این تعداد چند ده هزار نفر را چندین بار تکرار و تاکید می‌کنم چون بحث یک نفر و دو نفر و ده نفر نیست) عارضه جدی دیده نشد، ما اگر باز هم با تاکید بر عوارض احتمالی واکسن، در کارمان تردید کنیم، این تردید در دنیای علوم تجربی پذیرفتنی نیست.

این نکته را هم نباید از نظر دور داشته باشیم که اتفاقا تجربه همه کشورها (چه کشورهای پیشرفته و چه کشورهای درحال توسعه) در چند ماه اول برخورد با اپیدمی کووید19 نشان داد که اصطلاحا استراتژی Containmenیا محدودسازی برای طولانی مدت جواب نمی‌دهد. بله، به طور موقت جواب می‌دهد ولی ما نمی‌توانیم تا همیشه از این استراتژی استفاده کنیم. یکی از جملات خود آقای رئیس‌جمهور به نظر من جمله بسیار متینی است که «تا ابد نمی‌توانیم همه چیز را تعطیل کنیم». پس تنها راهی که ما بتوانیم به شرایط زندگی طبیعی‌مان برگردیم، در حال حاضر واکسن است. حتی اگر داروی موثری هم وجود داشت، باز هم نه تخت‌های بیمارستانی و پرسنل کادر درمان می‌توانند جوابگوی حجم عظیم بیماران باشند و نه اینکه می‌توان خطراتی که این نیروها را تهدید می‌کند را با دارو کاهش داد.
بنابراین جمع‌بندی این بخش از سخنان من این است:
آیا پاسخ ما برای مقابله با این اپیدمی «واکسن» است؟ بله واکسن پاسخ ماست.

آیا واکسن در اختیار داریم؟ امروز نداریم اما باید از امروز سرمایه‌گذاری کنیم، زنبیلمان را در صف بگذاریم، پیش‌خرید کنیم و حتی اگر پیش‌خرید ما برای واکسنی باشد که کارایی آن ممکن است در آینده ثابت نشود، باز هم این سرمایه گذاری مقرون به صرفه است و لازم است که از امروز به فکر خرید باشیم. البته بر اساس یافته‌های گزارش شده از برخی واکسن‌ها، به نظر می رسد نباید تا این حد بدبینانه به موضوع نگاه کنیم و خوشبختانه تا امروز حداقل اثربخشی دو واکسن در فاز سوم در شرف تایید نهایی است.

آیا ما باید برای خرید واکسن از خارج کشور اقدام کنیم یا باید صبر کنیم که تا واکسن داخلی ساخت خودمان به بازار بیاید؟ این هم بحث بسیار ظریفی است اگر واکسنی در بازار وجود داشته باشد (که بر اساس اطلاعات موجود چنین گزینه یا گزینه‌هایی وجود دارد) آیا هزینه کنیم و آن را بخریم یا اینکه صبر کنیم تا مثلا 6 ماه دیگر واکسنی که خودمان در حال ساخت آن هستیم، نتیجه داده و در اختیارمان قرار داده خواهد شد، ما باید به دو نکته توجه داشته باشیم. یکی اینکه ما بالاخره اگر بخواهیم یا نخواهیم چند ماه از آن شرکت‌هایی که امروز در حال گرفتن مجوز هستند، عقبیم. چرا که ما تازه داریم وارد فاز اول انسانی می‌شویم که می‌خواهیم واکسن را بر روی 20 تا 100 نفر تست کنیم. تازه اگر این فاز درست جواب بدهد، وارد فاز دوم می‌شویم که روی چند صدنفر آزمایش می‌کنیم تا ببینیم آیا احتمال اثربخشی وجود دارد یا نه؟ و در این مرحله هم هنوز نمی‌توانیم وارد بحث میزان اثربخشی شویم. بعد از آن در فاز بعدی باید بر روی چند ده هزار نفر مطالعه کنیم تا اثربخشی واکسن مورد تایید قرار بگیرد. بنابراین اولا ما چندین ماه عقب هستیم، ثانیا هیچ کس نمی‌تواند آینده را پیشگویی کند. اگر قرار بود آینده را از الان پیشگویی کنیم و بگوییم این واکسن حتما و قطعا موفق و موثر خواهد بود یا نه، در این صورت دیگر نیازی به تحقیقات و فازهای مختلف کارآزمایی نبود. تحقیق و کارآزمایی بالینی یعنی اینکه «ما نمی‌دانیم» و واقعا هم نه ما، بلکه هیچ‌کس نمی‌داند. بنابراین نباید از الان به صرف اینکه مطالعات حیوانی ما موثر بوده، بیش از حد ذوق‌زده شویم، زیرا واکسن‌های بسیاری در خط تحقیق هستند که ممکن است برخی از آنها هرگز به سرانجام نرسند گرچه همه ما دعا می‌کنیم واکسن‌هایی که در داخل کشور در فاز مطالعاتی هستند موفقیت‌آمیز باشند و اگر واکسن ایرانی موفق شده و به بازار بیاید، خیلی هم ذوق می‌کنیم، اما به این دلیل صلاح نیست شروع واکسیناسیون را به تاخیر بیندازیم و باید با هر واکسن تایید شده‌ای که در دسترس‌مان قرار گرفت، کار واکسیناسیون را از افراد پر‌خطر و در اولویت شروع کنیم و چنانچه در این بین واکسنی داخلی مشخص شد که اثربخشی دارد، در ادامه از آنها استفاده کنیم.

سپید: چند درصد از جامعه باید واکسن دریافت کنند؟ آیا با واکسیناسیون چیزی بین 10 تا 20 درصد جمعیت یعنی گروه‌های در معرض خطر و کادر درمان و ... ما به ایمنی جمعی خواهیم رسید؟

حقیقتش را بخواهید، پاسخ به این سوال «خیر» است. چون من هم شنیده‌ام که صحبت از 20 میلیون دوز (که می‌شود 10 میلیون نفر) می‌کنند که ده دوازده درصد جامعه را احتمالا پوشش می‌دهد، ما با این میزان واکسن نمی‌توانیم ایمنی جمعی ایجاد کنیم. البته یک مسئله دیگری هم هست؛ اینکه درصدی تقریبا به همین مقدار یا شاید کمی بیشتر یا کمی کمتر از این هم چون مبتلا شده‌اند و همان «ابتلا» هم یک ایمنی موقتی را حاصل می‌کند، ممکن است این مسئله در ابتدای کار به کمک ما بیاید ولی باید حواسمان باشد که امکان دارد ایمنی حاصل از ابتلا، نسبت به ایمنی ناشی از واکسن، دوام و پوشش کمتری داشته باشد. بنابراین «خیر» اگر ما بخواهیم با واکسیناسیون 10 درصد یا 15 درصد افراد جامعه به پوشش مطلوب برسیم، اولا شدنی نیست و ثانیا باید به فکر مکانیزم توزیع آن هم باشیم. ما چطور می‌خواهیم این 10 تا 15 درصد جامعه را انتخاب کرده و این واکسن را به آنها بدهیم آن هم در شرایطی که همه طالب واکسن هستند. حالا بماند یک گروهی که بالاخره همه جای دنیا هم هستند و با واکسن مخالفت می‌کنند. اگر چه می‌شود اینها را سر یک میز نشاند و منطقا با آنها صحبت کرد و از تاریخ و علم کمک گرفت و گفت که شما ببینید ما چطور با فلج اطفال، آبله، سرخک و ... مقابله کردیم. ولی به‌هرحال درصدی از این افراد که مخالف واکسن هستند اصولا توجیه نمی‌شوند. بنابراین، گرچه ممکن است مقدور نباشد که صددرصد افراد جامعه واکسن بگیرند، هدف دولت و وزارت بهداشت باید تامین واکسن برای صد‌درصد جامعه باشد. همچنین باید توجه داشت وقتی که ما می‌گوییم حداقل دو سوم جامعه باید مصون شده باشند تا اپیدمی مهار شود، نمی‌گوییم دو سوم جمعیت واکسن گرفته باشد چون ممکن است واکسنی که در آزمایشگاه حول و حوش 90 درصد کارایی دارد، در عمل و وقتی از عرصه مطالعاتی و آزمایشگاه به عرصه میدان و واقعی وارد می‌شود، بخشی از کارایی خود را از دست بدهد به دلیل اینکه همه آن شرایط و عواملی که به شکل دقیق در آزمایشگاه رعایت می‌شود را نمی‌شود انتظار داشت که بیرون آزمایشگاه هم به همان صورت رعایت شود. یا ممکن است برای زنجیره سرد مشکلی پیش بیاید، یا ممکن است به کسی که سوء تغذیه دارد واکسن تزریق شود و بدنش پاسخ لازم را به واکسن ندهد و یا هر دلیل دیگری که ممکن است بنابر آن دلایل، اثرگذاری به دست‌آمده با نتایجی که در آزمایشگاه دیده شده بود، متفاوت شود. بنابراین چون اثربخشی همه واکسن‌ها پایین‌تر از صددرصد است، حتما لازم است که حداقل بیش از دو سوم افراد جامعه واکسن بزنند تا ما به زندگی عادی برگردیم. البته بدیهی است هر چند درصدی که واکسن بزنند، باز هم از زمانی که هیچ‌کس واکسن نزند، بهتر است. به‌خاطر اینکه اولا همه آنهایی که واکسن زده‌اند، خودشان مصون شده‌اند و ثانیا هر درصدی از جامعه هم که مصون شوند، به اندازه همان درصد انتقال ویروس را کاهش می‌دهند. بنابراین اگر بخشی از جامعه ما واکسن بزنند، خیلی بهتر از این است که هیچ‌کس واکسن نزند. منتها به شرط اینکه اولا ما یک استراتژی روشن داشته باشیم که سراغ پرخطرترین‌ها برویم که در درجه اول کادر درمان و سالمندان و افرادی که بیماری‌های مزمن دارند، کسانی که چاق هستند‌ و بعد هم به مرور زمان با دسترسی به تعداد بیشتر واکسن و یا اینکه زمانی که انشالله واکسن تولید داخل به بازار آمد، بقیه را هم واکسینه کنیم. بنابراین اینکه ما به طور فازبندی‌شده واکسن را بین مردم توزیع کنیم، قابل پذیرش است ولی اینکه بگوییم بودجه ما نمی‌رسد و فقط می‌خواهیم واکسن را برای گروه‌های خاص تهیه کنیم، مشخصا هم از نظر اخلاق پزشکی پذیرفتنی نیست و هم از نظر اقتصاد، نه تنها اقتصاد سلامت بلکه اقتصاد کل جامعه. وقتی محدودیت‌ها ادامه داشته باشد و آنطور که اشاره کردم، جامعه مجبور به رعایت همه محدودیت‌ها باشد و مشاغل نتوانند فعالیت‌های خود را از سر بگیرند، مشخص است که چرخ اقتصاد هم نخواهد چرخید. بنابراین هر سرمایه‌گذاری برای خرید واکسن منطقی و درست خواهد بود. چه واکسن داخلی، چه خارجی. اصلا هر واکسنی که موجود باشد و از مراجع ملی و یا بین المللی ذیصلاح تاییدیه گرفته باشد. در اینجا تعصب را هم باید کنار گذاشت. هر زمانی هر واکسنی که در دسترس باشد، هر سرمایه‌گذاری برای خرید این واکسن، مطمئن باشید که بازگشتش به مراتب بیش از این هزینه‌ای است که برای واکسن انجام می‌شود.