سلامت

سپید: آقای دکتر! در بخش‌های گذشته مصاحبه اشاراتی به غلبه عملکردهای براساس مقدورات، صرفه و صلاح، در مدیران و سهامداران بیمارستان‌های خصوصی داشتید. در آنجا بیان شد که بخش خصوصی مجبور است که در همه مواجهاتش به‌صورت راهبردی و با نگاه به سود و میزان بازگشت سرمایه اقدام نماید. اما پاسخی که در این خصوص داده می‌شود این است که اصالتاً فلسفه وجودی و لذا وظیفه اصلی بخش خصوصی در «تحصیل سود» است. یعنی بخش خصوصی نمی‌تواند به هیچ بهانه‌ای سودآوری را فراموش کند وگرنه نغض غرض خواهد شد. پاسخ شما در این باره چیست؟
فیاض بخش: یادآوری بجایی به آن قسمت از صحبت‌های من کردید. بله قبلاً هم در آنجا عرض کردم که بخش خصوصی هیچ ابایی ندارد از اینکه به خودخواهی، منفعت‌طلبی و یک‌سونگری متهم شود! یعنی حتی در زمانی که طرفش در معاملات، کنشگران اقتصادی دیگر از بخش خصوصی درمانی باشند، برای مثال پزشکان عمومی و یا پرستاران متقاضی استخدام در بخش فوریت‌های بیمارستان‌ها، صراحتاً بر این کار اصرار می‌کند و از اینکه مانع سود منصفانه طرف تجاری خصوصی شده صرف نظر نکرده و از اینکه متهم به اضمحلال بخش خصوصی شود، شرمنده نمی‌شود! قبلاً عرض کردم که در این موارد تمایل بخش خصوصی آن است که تا آنجا که می‌شود از روش‌های پرداخت غیرکارانه‌ای و نامبتنی بر تعرفه‌های بالا برای پرستاران خصوصی یا پزشکان عمومی شاغل در فوریت‌ها بهره گرفته شود. حتی در زمانی که قرار است از خدمات بخش خصوصی در بخش‌های غیربالینی مثل مدیریت انبارها، داروخانه‌ها، تعمیر و راه‌اندازی تجهیزات و تاسیسات بیمارستان‌های خصوصی بهره‌گرفته شود،‌ ترجیحاً و اگر ممکن باشد، به سراغ روش‌های پرداخت به‌صورت حقوق ثابت ماهیانه یا روش موسوم به پرداخت ساعتی می‌روند. پس ملاحظه می‌کنید که خود بخش خصوصی هم در قبال پرداخت‌هایی که انجام می‌دهد، به همین صورت که من به دولت توصیه کردم عمل می‌کند، یعنی خودخواهانه، راهبردی، با نگاه به هدف و ترجیح دادن به هرچیزی که آن را به هدفش با هزینه کمتر نزدیک نماید. طبیعی است که در بخش خصوصی درمان باید بیشتر به سودآوری برای سهامداران توجه شود و در بخش دولتی به سلامتی برای شهروندان و هر دوگونه از اهداف هم در جایگاه‌های خودشان و برای ذی‌نفعانشان منطقی و مقبول هستند. به‌عبارت دیگر اگر دولت فلسفه وجودی‌اش را که اولویت دادن به سلامتی مردم است فراموش کرده و آن را با هر عنوان دیگر جایگزین نماید، برای مثال با عنوان به‌ظاهر مقدس «تلاش برای حفظ بخش خصوصی»، این اتفاق به همان میزان نامقبول خواهد بود که کسی از بخش خصوصی انتظار نرفتن به‌دنبال سود، بهره‌وری و کارایی را داشته باشد! یعنی ما هم به دولت و هم بخش خصوصی توصیه می‌کنیم که حواسشان به کار خودشان باشد و هدف متناسب خودشان را فراموش نکرده و آن را مخلوط با اهداف مقبول برای بخش دیگر ننمایند.

سپید: ولی با این وجود، اینگونه استدلال کردن‌ها گاهی برای دیگر ذی‌نفعان پذیرفتنی نیست! هست؟

فیاض بخش: بله پذیرفتنی نیست، شما درست می‌گویید. یعنی برای مثال اگر پای درد دل پرستاران بنشینید مواجه خواهید شد با اینکه برخی از آنها مدیران بخش خصوصی را با تعابیری مانند «خودخواه یا بی‌ملاحظه» توصیف می‌کنند. این قشر زحمت‌کش انتظار دارند که صاحبان مراکز درمانی خصوصی حقوق بیشتری از جهات گوناگون را برای پرستاران قائل شوند؛ هرچند که این ملاحظه‌کاری‌های مطلوب آنها در تقابل با فلسفه وجودی مراکز خصوصی (مثل سودآوری بیشتر برای سهامداران) باشند. دیگر کنشگران بخش خصوصی که رابطه استخدامی غیردولتی با بیمارستان‌های خصوصی دارند هم حرف‌های مشابهی می‌زنند و انتقاد می‌کنند که چرا شرکت‌های داروسازی و بیمارستان‌های خصوصی به آنها کارانه براساس تعرفه‌های عادلانه نداده و برعکس براساس روش‌های مطلوب خودشان که همان روش‌های پرداخت ساعتی و مکانیزم حقوق و دستمزد است، اقدام می‌کنند؟ اما بخش خصوصی توجیهات خودش را دارد. در این بخش مکانیزم کارانه و تعرفه‌ها تنها برای برخی پیمانکاران مثل جراحان مناسب شمرده می‌شوند. توجیهشان هم این است که علی‌رغم غیر‌سهامدار بودن اینگونه افراد و اینکه آنها هم مثل پرستاران یک طرف تجاری هستند، ولی فقط به‌دلیل آنکه کارانه دادن به آنها، ضمن افزودن به عایدی پیمانکاران، منجر به افزایش درآمد سهامداران بیمارستان‌ها هم شده و اینکه اصطلاحاً جراحان برای بنگاه پول‌ساز هستند، به اینکار (یعنی تداوم روش پرداخت کارانه براساس تعرفه‌های بالا) رضایت می‌دهند. یعنی به‌صورت خلاصه در بخش خصوصی هم بی‌دلیل کسانی دلشان برای حفظ بخش خصوصی نسوخته و بدون توجه به منافع بخش، به نظام پرداخت کارانه و تعرفه‌های بالا تن نخواهند داد.
پس براساس این شواهد می‌توان احتمال داد که در بسیاری جدل‌ها برای اصلاح تعرفه‌ها، اساسا بحث، بحث سلامتی مردم و یا حتی بحث حفظ هر بخش خصوصی به هر قیمتی نیست. حتی بحث از تامین منافع مجموعه ارائه‌دهندگان خدمات در نظام سلامت هم نیست. در این‌گونه قضایا اثری از دفاع از برقراری عدالت به‌صورت واقعی و به معنی واقعی کلمه نیز یافته نمی‌شود. درست است که در ظاهر مثلا بحث از بی‌عدالتی در پرداخت‌ها به گروه‌های مختلف تخصصی به میان آمده و به‌عنوان نمونه گفته می‌شود که یک جراح چشم صد میلیون تومان درآمد دارد و یک جراح عمومی ۵۰ میلیون تومان و این ناعادلانه است، ولی به محض اینکه در پاسخ بیان شود که خوب پس بیایید بحث در‌باره عدالت را به لایه‌های مبنایی‌تر و شعاع وسیعتری گسترش دهیم‌ و ببینیم به چه میزان پرداخت‌ها به همه کارکنان در نظام سلامت عادلانه است، جریان بحث به سمت و سوی‌های دیگری کشانده می‌شود. گاهی درباره علل اصلی این حاشیه‌سازی‌ها قرائنی هم به‌دست می‌آید و براساس آن قرائن می‌توان گمان برد که آن افراد به‌ دنبال اصلاحات واقعی و فراگیر نیستند. لذا در پاسخ به اینگونه افراد که پیگیر بحث عدالت تنها در سطوح بسیار محدود هستند، باید بیان کرد که بله، می‌شود هرتلاش محدود و تنگ‌نظرانه‌ای را به عدالت چسباند، ولی واقعیت این است که دوستان در بحث‌هایشان به بهانه گسترش عدالت، باید خالصانه، صادقانه و شفاف عمل کنند.

سپید: من سخنان معترضین به تعرفه‌ها و شما در این بخش را جمع بندی می‌کنم. معترضین خیلی صادقانه و شفاف به دنبال افزایش تعرفه‌ها هستند و مبالغ تعیین شده توسط دولت، برای مثال تعرفه ویزیت پزشکان عمومی را ظالمانه می‌دانند! ولی به نظر شما این رویکرد برای برقراری عدالت غیرفراگیر و لذا غیرصادقانه است. شما معتقدید که در رویکرد واقعی به عدالت تمرکز برروی مجموع دریافتی‌های گروه‌های مختلف کارکنان و نسبت‌های فیمابین این مجموع دریافتی‌ها است که اگر درست نباشند، می‌بایست اصلاح شوند. صحیح عرض کردم؟

فیاض بخش: البته من نمی‌خواهم بگویم آنها که فقط بر اصلاح تعرفه‌ها تمرکز کرده‌اند و لذا رویکرد غیرفراگیری به عدالت اتخاذ نموده‌اند، همگی بی‌صداقتی دارند، اما گاهی این امر پیگیری عدالت بر خود آن پیگیری‌کنندگان نیز مشتبه شده است. گروهی از اینها معمولا بحث خود را اینطور آغاز می‌کنند که مثلا این پزشکان عمومی در کشور ما چه گناه کرد‌ه‌اند که باید یک دهم پزشکان عمومی در افغانستان دریافتی داشته باشند؟ ولذا علی‌رغم اینکه برخی معترضین خود از این قشر نیستند، به‌شدت خود را دلسوز این قشر معرفی می‌نمایند. پاسخ بنده به معترضین این است که بله، درآمد پزشکان عمومی و دیگر پرسنل خادم در مناطق محروم خیلی پائین است، ولی مگر باید همه درآمد پزشکان عمومی براساس کارانه‌ها و بابت ویزیت‌هایشان تحصیل شوند؟ باید در ادامه به اینگونه معترضین بیان شود که اگر انگیزه‌های واقعی و جدی برای توسعه عدالت در میان همه ارائه‌کنندگان خدمات (و نه منحصراً اقشار خاصی) وجود دارد، به جای اینکه انقدر برای اصلاح کارانه و تعرفه ویزیت آنها چانه‌زنی نمایند و درواقع سعی کنند که از این نمد، کلاهی برای دیگران ببافند، بیایند و همدلانه برای اصلاح میزان ناچیز مجموع دریافتی و «حقوق» همه کارکنانی که قربانی بی‌عدالتی در سطوح وسیع‌تر هستند، دست به اقدام بزنند. یعنی اگر معترضین به کمی تعرفه پزشکان عمومی و امثالهم، واقعا مشکلشان کمبود حقوق این اقشار گوناگون است و به‌خصوص کمبود حقوق قشر زحمتکش‌تر از آنها که در مناطق محروم‌تر کشورمان شاغل هستند و این بی‌عدالتی‌ها را دلیل مهاجرت آنها و به‌خصوص پرستاران، پزشکان عمومی، اساتید علوم پایه و .... می‌دانند، با مسئولین توزیع اعتبارات اعلام همراهی کنند که بشود با کاستن از پرداخت‌های نجومی تحت عناوینی مثل کارانه و غیرهم، به مجموع دریافتی و حقوق پزشکان عمومی و بقیه قربانیان بی‌عدالتی اضافه گردد.
سپید: آیا فرمایشات شما به این معنی است که نظام کارانه سبب شده که در کشور ما برخی کارکنان،‌ برای مثال جراحان و برخی دیگر از پزشکان متخصص غیرجراح، درآمدهای نجومی داشته باشند؟! اگر منظورتان همین باشد، باید عرض کنم که پاسخ این قشر آن است که به دلیل پائین ماندن غیرمنطقی تعرفه‌های رسمی خدمات، اولاً نمی‌توان به درآمدهای نجومی رسید و ثانیاً اگر فرض شود که برخی بتوانند در مقایسه با دیگر ایرانیان به درآمدهای نجومی برسند، باز اگر مجموع دریافتی‌‌های آن جراحان و متخصصین را با حدود و استانداردهای بین‌المللی مقایسه کنیم، مشاهده می‌شود که آنها هم به‌دلیل وجود فاصله‌های زیاد تا رسیدن به حقشان، قربانی بی‌عدالتی هستند!

فیاض بخش: البته اینجا لازم است تاکید کنم که ما در این مقام به‌دنبال این نیستیم که معلوم یا اثبات نمائیم که کدام گروه‌ها از درمانگران ایرانی، در مجموع دریافتی‌هایی مطابق استانداردهای جهانی دارند و کدام گروه‌ها ندارند. اما می‌توان این را با اطمینان عنوان نمود که در داخل نظام سلامت پرداخت‌ها به برخی اقشار بسیار بیشتر از پرداخت‌ها به بقیه با استانداردهای جهانی فاصله دارند و لذا اگر قرار به انجام اصلاحات در نظام پرداخت باشد، اصلاح میزان مجموع پرداخت‌های ناچیز به بعضی از اقشار، مثلا پرستاران و پزشکان عمومی، در اولویت‌های بالاتری می‌باشند. حالا اگر نتوان منابع مالی اضافه به نظام سلامت وارد نمود، چاره‌ای نخواهد بود مگر آنکه همین منابع موجود بازتوزیع شوند. اخلاقاً در این صورت همه باید به این بازتوزیع رضایت دهند، نه اینکه هرقشری فقط به‌دنبال افزایش دریافتی برای صنف خود بوده و اینگونه خودخواهی‌ها را تحت عنوان عدالتخواهی توجیه نماید.

اگر عمیق به این موضوعات توجه شود متوجه خواهیم شد که پزشکان عمومی در مناطق محروم هیچ‌وقت اعتراضشان به دولت بر سر این نیست که چرا به ازای هر واحد از خدمات موسوم به ویزیت، پول کمی به آنها پرداخت می‌شود، بلکه می‌گویند که چرا سرجمع و در مقایسه با بعضی همکاران متخصصشان در مناطق برخوردار در شهرها، مجموع دریافتی‌شان از بابت حقوق و سایر مزایا کمتر است؟ مشکل پزشکان عمومی ایرانی این چیزهاست. باید به سیاستگذارن اثرگذار، مخصوصاً متخصصین بالینی که گرفتار آن سه لایه از تضاد منافع که به آنها در بخش قبلی مصاحبه اشاره کردم هستند، گفته شود که شما کمک کنید که اینگونه بی‌عدالتی‌ها اصلاح شوند. اگر به هرنحوی به افزایش و عادلانه‌تر شدن مجموع دریافتی‌های ماهیانه پزشکان عمومی کمک شود، حتی اگر در جریان این اصلاحات، مقدار تعرفه خدمت ویزیت به صفر هم نزدیک شود، این موضوع مطمئناً کسی را ناخرسند نخواهد کرد. دلیلش هم آن است که یک پزشک عمومی نگران مجموع دریافتی ماهیانه‌اش است و نه نگران ارزش هر واحد خدمتش موسوم به خدمت ویزیت!

اصلا هر زمان از هر یک از مکانیزم‌های پرداخت در جایگاه‌های صحیح آن بهره گرفته شود‌ و برای مثال همانگونه که در بخش قبلی مصاحبه تشریح شد، در الگویی شبیه به الگوی انگلیسی به پزشکان عمومی مسئولیت مالی، بودجه، اختیارات و حقوق ثابت ولی مکفی دادید‌ و از او خواستید که سلامتی یک جمعیتی را مدیریت و حفظ کنند، آنگاه خود آنها با نوآوری و خلاقیت و افزایش بهره‌وری خدماتشان، کاری می‌کنند که هم سلامتی مردم حفظ شود و هم در آخر، از جهت مجموع دریافتی‌هایشان راضی باشند و در این شرایط کسی دیگر نگران کارنه و کمبود تعرفه‌هایش نخواهد بود. دولت هم به کمک بودجه‌های صرفه‌جویی شده (به دلیل کاهش یافتن عوارض نظام کارانه مثل تقاضاهای القائی و اسراف)، به تقویت نظام نظارتی‌اش اهتمام ورزیده و نظارت می‌کند که کسی از کارش کم نگذارد و گزارش و اطلاعات نادرست ندهد. در چنین شرایطی بخش خصوصی ما هم می‌تواند به شکل معقولی گسترش یابد، از مهاجرت نخبه‌هایمان هم جلوگیری می‌شود و هزار اتفاق خوب دیگر که بعضی‌ها با بهانه کردن آنها می‌خواهند کارانه‌ها را افزایش دهند، خواهد ‌افتاد. یعنی بخش خصوصی به نتایج منطقی و دلخواهش خواهد رسید ولی نه لزوما با افزایش سالانه تعرفه براساس تورمی که در کشور هست.

خلاصه که فعالان بخش خصوصی همانطوری که خودشان به قسمتی از نیروهای‌شان بر اساس روش‌هایی غیر از فی‌فورسرویس پرداخت دارند، باید بپذیرند که اگر شرایط دولت اقتضا کند، خودشان هم حاضر باشند تا به اشکال مناسب از دولت‌ها دریافتی داشته باشند. یعنی همانطور که مصالح بخش خصوصی اقتضا نمی‌کند که به برخی پزشکان عمومی در اورژانس‌ها و به پرستاران کارانه پرداخت کند و همینطور اقتضا نمی‌کند که براساس تعرفه در بخش‌های غیربالینی بیمارستان‌ها به کارگران و کارمندان پرداخت داشته باشد، خودش هم در برخی موارد بر مبناهایی غیر از تعرفه‌ها و کارانه دریافتی داشته باشد. همه می‌دانیم که در بیمارستان‌های خصوصی سهامداران و مدیران عمدتاً از روش‌های موسوم به حقوق و پرداخت ساعتی برای پرداخت به شاغلین درحیطه‌های اداری، منشی‌گری، نظافت، نگهبانی، انبارها، آشپزخانه و امثالهم بهره‌ می‌گیرند. لذا چرا برخی از اینها نباید رضایت دهند که هر درآمد و منبع مالی که برای پرداخت به مجموعه کارکنان در یک بنگاه درمانی خصوصی یا دولتی موجود می‌گردد نیز به طور عادلانه‌تری بین همه در بخش‌های خصوصی و دولتی برمبانی غیرکارانه بازتوزیع شوند؟ در این صورت ممکن است قدرمطلق عددی که نظام سلامت از چهار منبعی که قبلا اشاره شد صرف نظام سلامت می‌کند، ثابت بماند و یا حتی این عدد بیشتر هم بشود، ولی در صورت اصلاح نظام پرداخت، توزیع این ارقام عادلانه‌تر می‌شود و این عدالت نیز لزوما در چارچوب اصلاح تعرفه‌ها و نظام کارانه محقق نمی‌شود.

حتی اگر بحث سلامتی مردم را کنار بگذاریم و بگوییم ارائه خدمات سلامت اصلا ارزش ذاتی دارد و ما می‌خواهیم نظام سلامت را با همین حدود و ثغور و اجزاء و ابعاد حفظ کنیم، باز هم به‌نظر می‌رسد بکارگیری هوشمندانه کلیه نظام‌های پرداخت در کنار نظام کارانه، به نفع کل پرسنل در خارج و داخل وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی خواهد بود. یعنی به تدریج فاصله‌های غیرعادلانه موجود، همگی کم می‌شوند؛ برای نمونه فاصله‌های موجود بین پرستاران و پزشکان، فاصله‌های میان پزشکان داخلی و جراح، فاصله‌های میان جراحان در داخل یک گروه تخصصی، فاصله‌های هیئت علمی و کارکنان مشغول به‌کار در بیمارستان‌ها و هیئت علمی و کارکنان مشغول به کار در گروه‌های علوم پایه در داخل دانشگاه‌های علوم پزشکی‌ و به همین ترتیب. پس باید از نگاه‌های محدود، منفعت‌طلبانه و تنگ‌نظرانه به گسترش عدالت دست برداشته و به گسترش بحث‌های مربوط به عدالت در دایره منطقی و صحیح رضایت داد. به‌نظر می‌رسد چنین نتیجه‌ای برکات فراوان و بیشتری از اصلاح تعرفه‌ها داشته و می‌تواند منجر به آن گردد که دائما فاصله‌های درآمدی غیراستاندارد کمتر و کمترشده‌ و برای نزدیک‌تر شدن به کلیه استانداردهای جهانی درباره میزان دریافتی‌های همگی از انواع کارکنان، یک حرکت فراگیر و همه‌جانبه درکشور آغاز گردد. در این صورت از فواصل غیرقابل دفاع میان دریافتی‌های صنوف گوناگون در بخش بهداشت و درمان نیز کاسته‌ شده و از این جهت نیز کشور به هدف برقراری عدالت در پرداخت به کارکنان در نظام سلامت نزدیک‌تر خواهد شد.

نکته مهم دیگری که باید به آن اشاره شود این است که براساس شواهد و مطالعات اقتصادی، بهره‌گیری نادرست از نظام پرداخت کارانه و تعرفه‌ها معمولا منجر به فاصله‌های نجومی در هر رشته تخصصی، میان افراد درستکارتر و دیگران می‌شود. یعنی به‌نظر می‌رسد که در همه‌جا و ازجمله در داخل کشور ما، در داخل هر صنفی، گاهی فاصله‌های نجومی میان مجموع دریافتی‌‌های ماهیانه افراد گوناگون وجود دارد. برای مثال در مقام مقایسه، فاصله زیادی میان دریافتی چشم‌پزشکان درستکارتر و دیگرچشم‌پزشکان یافته می‌شود. این یعنی درنظام کارانه، درستکارانی که بخواهند دقت‌های لازم را در رعایت کیفیت خدمات و حقوق بیماران داشته باشند و بخواهند برخلاف دستورالعمل‌های بالینی و قوانین پزشکی خدمات ارائه نکنند، مجبورند عقب بمانند. اصلاح نظام پرداخت می‌تواند به‌خصوص روی کاستن از اینگونه فاصله‌ها وبی‌عدالتی‌ها هم اثر‌گذار باشد.

بنابراین بحث ما اصلا این نیست که دولت باید سرجمع پولی که به پرسنل بهداشتی درمانی پرداخت می‌کند را کم کند. اتفاقا عاقلانه شاید آن باشد که دولت کل منابع جهت پرداخت به کارکنان را افزایش هم بدهد. اما تاکید من در این بخش مصاحبه روی این نکته بود که این پول باید به شکل عادلانه‌تری بازتوزیع شده و لذا توزیع منابع مالی در نظام بهداشت و درمان به استانداردهای بین‌المللی نزدیکتر شود. به‌عبارت دیگر تاکید ما برروی اثربخش‌تر شدن هزینه‌ها بود، اینکه سرمایه‌گذاری‌ها باعث تولید سلامتی بیشتر و نزدیکتر شدن دولت‌ها به سایر اهداف مطلوب در مقادیر بالاتر بشود. دولت با انجام بعضی اصلاحات می‌تواند ضمن کاهش تقاضاهای القایی به‌عنوان یکی از مهمترین آثار منفی نظام کارانه‌ و تعرفه‌ها، با جایگزینی سایر روش‌های پرداخت درکنار ایجاد نُرم‌های درمانی، از اسراف، تقاضای القائی، اشتباهات پزشکی و لذا عدم کارائی بشدت پیشگیری نماید. در صورت موفقیت رویکرد فوق به هرمیزان، می‌توان از بودجه‌های صرفه‌جویی شده، اقدام به اصلاح نظام پرداخت به اقشاری نمود که بیشتر قربانی بی‌عدالتی‌ها هستند. اگر در آینده فرصتی شد، در ارتباط با این نُرم‌های درمانی مشابه کاری که در بعضی کشورهای پیشرفته انجام می‌شود هم توضیحاتی ارائه خواهم داد. برای مثال در بعضی کشورهای اروپایی، با آنکه پرداخت‌ها همگی در قالب حقوق و دستمزدهای ثابت انجام می‌شوند، متخصصین هرگز نمی‌گویند که چون به ما کارانه نمی‌دهید پس ما کار نمی‌کنیم. در آن کشورها انگیزه‌های کاری دیگری ایجاد کرده‌اند ولی آن انگیزه‌ها، ازجنس کارانه نیستند. بنابراین اگر کسی نگران این است که اگر کارانه‌ها حذف شوند، انگیزه‌ها کاهش می‌یابند و کسی دیگر نمی‌تواند در بخش‌های خصوصی یا دولتی اقدامات موثر و سودآور داشته باشد، خواهیم گفت که اقتصاد سلامت برای این مشکل هم راه‌حل دارد و به جای خودش می‌توانیم به این بحث هم ورود کنیم. یعنی ورود کنیم به توضیح اینکه چگونه ضمن کاستن از گسترش بی‌فایده نظام کارانه‌ می‌شود به توسعه فعالیت‌های خصوصی و یا دولتی درستکار کمک نمود، نظام سلامت را تقویت کرد که درآن درمانگران درستکار، فعال باقی بمانند. درعین حال باید تضمین شود که در چنین نظام‌هایی، کنشگران غیردرستکار هم که همیشه برای ماندن در مسیر مطلوب دولت‌ها به انگیزه‌های مضاعف نیاز دارند، مجبور شوند که طبق استانداردها رفتار کنند. مبانی متنوعی برای تعیین نُرم‌های درمانی و استانداردها وجود دارند و برای مثال در چنین شرایطی می‌توان از میزان‌های متوسط ارائه خدمات و الگو برداری (Practice Norms and Benchmarking) بهره گرفت‌ و به کمک آنها تضمین نمود همه تا بدون وجود کارانه‌ها نیز در حد مطلوب و مورد نظر دولت‌ها فعال باقی مانده و درصورت گرفتار شدن به تخلف و کم‌کاری، رفتار خودشان را بازتنظیم نمایند.

توجه به «میزان‌های متوسط ارائه خدمات و الگو‌برداری» می‌تواند جنبه‌های دیگری نیز داشته باشد. یعنی همانطور که در سطح فردی این امکان به‌وسیله رویکرد فوق فراهم می‌شود که یک پزشک خودش را با متوسط عملکرد توسط مجموعه پزشکان در شرایط مشابه مقایسه نماید، می‌توان به ‌کمک Benchmarking عملکرد کلیت یک نظام سلامت، برای مثال وزارت بهداشت و درمان در کشور ایران را با متوسط عملکرد نظام‌های سلامت در دیگر کشورها مقایسه کرد و فاصله‌های هر نظام سلامت با متوسط‌های جهانی را مبنای شروع طرح تحول نظام سلامت، تغییرات و اصلاحات قرار داد. در بخش‌های قبلی مصاحبه برای مثال به موضوع بسیار مهم بالاتر بودن میزان خدمات ام‌آرآی در ایران در مقایسه با میزان متوسط ارائه همین خدمت در دیگر کشورها اشاره شد. بیان شد که علی‌رغم وجود ارائه‌کنندگان و مشتریان خدمات ام‌آرآی به تعداد کافی درحال حاضر، ضروری است تا به دلیل فاصله نجومی سطح مصرف این نوع خدمات با نُرم‌های جهانی، دولت مداخله نموده و از ادامه یافتن این روند جلوگیری نماید. به دلیل تضاد با انواع دیگری از استانداردها (مثل ناچیز بودن میزان متوسط QALYs کسب شده)، به قضاوت مشابهی در مورد لزوم جلوگیری از ارائه شدن خدمت پیوند کبد اشاره نمودم. یعنی گفته شد که اگر دولت به دنبال تحقق اثربخشی یک سری زیرساخت‌هایی که سال‌ها پیش برای ارائه خدمات بهداشتی مورد نظرش فراهم کرده می‌باشد و می‌خواهد از تداوم معطل ماندن آنها به دلیل ته کشیدن بودجه در بخش درمان جلوگیری کند، لازم است به‌خاطر مصالح مردم به تعطیل نمودن قسمت‌هایی از مراکز ارائه خدمات ام‌آرآی و پیوند کبد در بخش‌های خصوصی یا حتی دولتی اقدام نماید. گفته شد که از مصادیق نداشتن تفکر راهبردی و دلسوز نبودن برای سلامتی و اموال عمومی در این جریان آن است که دولت‌های بعدی از مصارف خارج از استاندارد جهانی و اندازه خدمات تصویربرداری هیچ ممانعتی به‌عمل نیاورده و به بهانه حمایت از بخش خصوصی، اجازه دهند که آثار فرافردی منفی و سایر خسارت‌های ناشی از تصمیمات غلط توسط دولت‌های قبلی الی‌الابد تداوم یابند. این در عمل بدان معنی خواهد بود که به بهانه حمایت از بخش خصوصی، خسارت‌ها در مقادیری بس بالاتر متوجه مجموعه مردم، حاکمیت و حتی خود بخش خصوصی بشوند. در مثال پیوند کبد با توجه به هزینه‌های تمام شده آن در ایران که می‌تواند تا حدود ۶۰۰ میلیون تومان برآورد شود، یک ابزار و استاندارد خوب برای فهم میزان درستی تداوم خدمت توجه به میزان متوسط QALYs ایجاد شده است. با توجه به شواهدی قوی که اشاره به پائین بودن نسبی میزان QALYs کسب شده به دنبال انجام پیوند کبد در کشورهای مختلف دارند، آیا با این وجود، تمامی مراکز ارائه‌کننده خدمت پیوند کبد که در کشور مجوز تاسیس گرفته‌اند، چه دولتی و چه خصوصی، باید الی‌الابد در کشور فعال باقی بمانند؟! در پاسخ می‌توان قاطعانه گفت که «خیر»‌ و توجیه منطقی داشت که بالاخره شاید اشتباهاتی در سیاست‌گذاری‌های مدیران در نسل‌های قبل ما صورت گرفته که در اینجا کار را به تاسیس و فعالیت احتمالاً بیش از نیاز بخش‌های آموزشی و ارائه‌کننده خدمات پیوند کبد رسانیده است. با این فرض، ادامه دادن بخش‌های اضافه‌تر از نیاز ارائه‌کننده خدمات پیوند، به‌مثابه انجام اشتباه در اشتباه است. به عبارت دیگر نباید استدلال کرد که چون ما امروزه زیرساختِ ارائه برخی خدماتِ غیرهزینه-اثربخش را داریم، باید الی‌الابد در یک مسیر خطا پیش برویم؛ حالا چه مالکیت‌های چنین زیرساخت‌هایی متعلق به بخش خصوصی باشند و چه دولتی. توجه به الگوها، استانداردها و نُرم‌های درمانی خاص بخش دولتی نبوده و اتفاقاً در دنیا در بخش خصوصی بیشتر مورد توجه قرار گرفته‌اند. لذا اگر دولت‌ها به دنبال انجام مقایسه و بهره‌گیری از «میزان‌های متوسط ارائه خدمات و الگو‌برداری (Practice Norms and Benchmarking)» به هر اقدامی که به صلاح مردم و در راستای اولویت‌های خودشان است دست بزنند، باید قاطعانه روی مواضع خود ایستادگی نموده و مانند بخش خصوصی نباید از اینکه به دلیل پافشاری براستانداردها نمی‌توانند انتظارات طرف تجاری خود را برآورده کنند، شرمنده باشند! این یعنی دولت به عنوان سیاست‌گذار و مدعی‌العموم به همه ارائه‌کنندگان خدمات، هم در بخش خصوصی و هم بخش دولتی، تفهیم نماید که پرداخت‌ها در بازار سلامت وقتی مجاز شمرده خواهند شد که عملکردها مطابق میزان‌های متوسط عملکرد در دنیا باشند و برای اجرائی شدن این سیاست لازم است که مقایسه‌ها با نُرم‌های جهانی، هم در سطح فردی و هم در سطح اجتماعی و حتی برای منابع مالی که منشا آنها دولت و حاکمیت نیست، به انجام برسند. یعنی همانطور که پیشتر عنوان شد، دولت‌ها نباید از اینکه مانع تزریق بی‌ضابطه پول به نظام سلامت از سوی کارفرمای خصوصی به پیمانکار خصوصی ارائه کننده خدمات سلامت بشوند واهمه و ابایی داشته باشند.

ادامه دارد...