سلامت

سپید: در قسمت قبلی (ششم) گفت‌وگو، شما به نحوه استفاده از دفترچه‌‌های بیمه‌ دولتی و پایه (بیمه‌های تامین اجتماعی، سلامت، کمیته امداد و نیروهای مسلح) در شریط فعلی اشاره کرده و این نحوه بکارگیری را مورد نقد قرار دادید. در یک نظام کارانه‌ای و تعرفه‌ای به تعبیر شما این کار مشابه دادن دسته‌چک‌های سفید امضا به بیمه‌شدگان است و لذا مثل هرجای دیگری، چک‌های سفید امضاء می‌توانند برای صندوق‌های ذکر شده بسیار خطرآفرین و عامل ورشکستگی بیمه‌ها باشند. لذا باحضور دفترچه‌های بیمه و به‌دلیل شدت گرفتن احتمال مخاطرات اخلاقی (‌Mora- Hazard) در اینگونه نظام‌های تعرفه‌ای، توصیه شما آن بود که از روش‌های به‌جز کارانه نیز برای پرداخت به ارائه‌کنندگان خدمات در بخش‌های دولتی و خصوصی درمان بهره‌گیری شود. همچنین اشاره کردید که در حال حاضر این امکان نادرست و غیرمنطقی وجود دارد که از اینگونه دسته‌چک‌های سفید امضا بابت هر محصولی، به هرتعداد و کیفیت و در هر زمانی که فروشندگان خدمات‌ مناسب بدانند، استفاده شود! این کار را مصداق ضرب‌المثل «خرج کردن از کیسه خلیفه» دانسته و اضافه کردید که دولت‌های عاقل اجازه نمی‌دهند کسی منابع آنها را بدون نظارت، ارزیابی و حتی جیره‌بندی (‌Rationing) خرج کند. اما در سایر روش‌های پرداخت از امکان بروز چنین مشکلاتی کاسته ‌خواهد شد، به‌خصوص اگر پرداخت‌ها در کنار نظارت‌های مفید و موثر به انجام رسند. حالا براساس وضعیتی که شما ترسیم کردید، این سوال به وجود می‌آید که حرکت به سمت حاکم شدن عقلانیت در هزینه کردن بودجه دولتی درمان از کجا و چگونه باید آغاز شود؟ چه راه‌حل منطقی را پیشنهاد می‌دهید که مرضی‌الطرفین باشد و به واسطه عملی شدن آن، اصطلاحاً نه سیخ بسوزد و نه کباب؟ یعنی هم دولت به اهدافش در تامین سلامتی مردم برسد و هم بخش خصوصی حفظ شده و با مشاهده چشم‌اندازی شفاف در رسیدن به سودی عادلانه، با انگیزه بیشتری در جهت تامین سلامتی مردم سرمایه‌گذاری کرده و فعالیت خود را تداوم بخشد؟
فیاض بخش: همانگونه که به کرات در این مصاحبه تاکید کرده‌ام، دولت باید دقیقا بداند که از نظام سلامت چه می‌خواهد و بعد تقسیم کار کند و بگوید قسمت‌هایی از کار را خودم در مراکز دولتی و واحدهای ملکی‌ام (دانشگاه‌های علوم پزشکی) انجام می‌دهم و قسمتی را هم به بخش خصوصی محول می‌کنم و از او خرید خدمت می‌کنم. اگر بخش خصوصی خدماتی اضافه بر آن چیزی که من به او محول می‌کنم ارائه کرد، به ضرر خودش است و درواقع پول آن خدمات را باید ازجیب خودش بپردازد (با استفاده از مکانیزم کسورات). الان بالعکس شاهد آن هستیم که بسیاری خدمات که به زعم دولت‌ها اثر سلامتی چندانی ندارند، وارد بسته‌های پایه شده و تحت پوشش بیمه‌های دولتی قرار گرفته‌اند. حتی در برخی موارد که این نوع خدمات تحت پوشش نیستند، بخش خصوصی به دلیل ضعف‌های نظارتی قوانین را دور می‌زند‌ و برای نمونه یک عمل جراحی زیبایی بینی که از بسته‌های تحت پوشش بیرون است، برای بیماران انجام می‌شود، ولی برای آنکه بشود آن را از کیسه دولت پرداخت نمود، از کدهای مورد قبول، مثل کد انحراف بینی برای جراحی زیبایی ظاهری بینی، به صورت خلاف قانون بهره گرفته و تسویه حساب انجام می‌شود!

دولت‌های دغدغه‌مند سلامتی مردم باید به صراحت به بخش‌های خصوصی اعلام کنند که با ابزارهایی مثل نظام ارجاع، رایانه‌ای کردن و لذا شفاف‌سازی عملیات ارائه خدمت و مهمتر از همه انجام نظارت‌های قوی اصلا اجازه نمی‌دهند چنین خدماتی از جیب بیمه‌ها پرداخت شده و یا برای آنها رونق و بازار مصرف دولتی ایجاد شود. در کشور ما اینگونه اقدامات مداخله‌جویانه توسط دولت‌ها باهدف تنظیم بازار مسبوق به سابقه است. یعنی چیزی نیست که به‌خاطر عدم تمایل دولت به افزایش تعرفه‌ها و تنها از روی بهانه‌‌جویی بخواهند در کار بخش خصوصی دخالت کنند. به همین دلیل است که همیشه و به‌صورت تاریخی همه دولت‌ها جلوی گسترش برخی از خدمات پزشکی و شبه‌پزشکی را گرفته‌اند. برای مثال در دوره‌هایی در گذشته دولتمردان اعتقاد بیشتری نسبت به اثربخشی و کارایی انواع خاصی از خدمات، مثلا برخی از خدمات پزشکان سنتی، پیدا ‌کرده‌اند و در دوره‌های زمانی بعدی همان خدمات مغفول و یا حتی مغضوب واقع می‌شوند. ما به این موارد که در‌باره ارزشمند بودن آنها اختلاف وجود دارد، کاری نداریم. اما برخی از خدمات تحت عنوان طب مکمل و سنتی هستند که در تمام دوره‌های زمانی مردود بوده‌اند و لذا همه دولت‌ها آنها را غیرمجاز کرده‌اند. چرا چنین رویکردی در رابطه با ندادن مجوز نسبت به آنگونه خدمات اتخاذ شده و موضوع، به بازار و تشخیص مردم واگذار نگردیده است!؟ یعنی چرا مدعیان دفاع از بازار آزاد و معترضان به دخالت دولت‌ها در آن موارد ساکت هستند؟! دلیلش به نظر من واضح است. به‌نظرم همه این آقایان و خانم‌ها قبول دارند که چون بعضی خدمات به اعتقاد همه مضر هستند، پس به این دلیل دخالت‌های دولت‌ها برای محدود کردن آن خدمات موجه و مجاز می‌شوند. یعنی اگر کسانی خدمات مضر را حتی تحت عناوین مقدس یا مقبولی مانند طب مکمل و سنتی ارائه کنند، دولت‌ها باید مانع تداوم آن خدمات شوند. مضر بودن هم یعنی یک خدمت، ‌بیش از اینکه سلامتی (یا هرمطلوبیت دیگر که مقبول جوامع است) را ایجاد کند، منجر به دردسر بشود. حتما به خاطر دارید که وقتی کرونا تازه شیوع پیدا کرده بود، بعضی با اسامی طب‌الصادق و طب الکاظم و ... شروع به تجویز یک سری داروها و مواد (عنبرنسارا یا روغن بنفشه یا ادرار شتر) کردند، ولی حاکمیت با حمایت مجموعه نظام و مراجع تقلید خیلی قاطع مقابل آنها ایستاد و کارشان را تعطیل کرد. آنها حتی اگر نمی‌خواستند حق‌الزحمه هم دریافت کنند، باز مهم نبود و انتظار عمومی این بود که دولت باید مانعشان بشود. رایگان شدن یک خدمت از مضر بودن آن نمی‌کاهد. مثلاً چون روش ارائه یک خدمت تحت عنوان طب اسلامی باعث گسترش همه‌گیری کرونا می‌شد، لذا همه موافقان و مخالفان آن مداخله‌ای که دولت کرد، باهم درباره آزاد نبود بازار و لزوم محدود کردن آزادی آنگونه طبیبان سنتی هم‌نظر شدند و به ارائه‌کنندگان چنان کارهای خلافی گفتند که شما بیش از اینکه سلامتی ایجاد کنید، موجب بدبینی نسبت به دین، نسبت به پزشک و نسبت به طب سنتی می‌شوید. اما اگر دولت مداخله نمی‌کرد‌ و با این نگاه به موضوع برخورد می‌کرد که چون اینها خصوصی هستند و بازار خودشان را دارند و چون خریداران خدماتشان هم عاقل و بالغ هستند، پس اصلا نباید وارد بازار آنها شود، ممکن بود به وخامت اوضاع منجر شود. لذا دولت اوضاع را کنترل کرد و اجازه نداد که خریدار و فروشنده، خودشان بازارشان را تنظیم کنند و با هم توافق برسند و به‌دلیل اجماع موجود در میان پزشکان، کسی نتوانست از آن مدعیان طب اسلامی به بهانه بازار آزاد حمایت کند. اصلا اگر قرار باشد با این گونه توجیهات به همه موضوعات نگاه و از هر خدمتی که بازار دارد حمایت کنیم، پس بازارهای تن‌فروشی، مواد مخدر و روان‌گردان، مواد منفجره و اسلحه هم باید آزاد باشند. بالاخره ظاهر قضیه این است که درهمه این بازارها گروه‌هایی آزادانه طالب خرید و گروه‌های دیگری آزادانه طالب فروش برخی محصولات ممنوعه و خطرناک هستند. اما همه اجماع دارند که دولت‌ها باید در اینگونه بازارها بیشتر مداخله کرده و از گسترده شدن بی‌رویه این بازارها پیشگیری نمایند. در این موارد حتی برای طرفداران افراطی بازار آزاد هم مهم نیست که به‌دلیل این مداخلات دولت‌ها، بسیاری سرمایه‌گذاری‌های بخش خصوصی نابود شده‌ و بسیاری از کارکنان در شبکه‌های زیرزمینی تولید و توزیع سلاح گرم و مواد مخدر از کار بیکار خواهند شد. دلیل توجیه چنین مداخلاتی توسط حاکمیت‌ها آن است که گفته می‌شود این بازارهای ذاتاً مضر، علاوه بر آثار به‌ظاهر مطلوب برای دو طرف خریدار و فروشنده، آثار نامطلوب و فرافردی قابل توجهی هم وجود دارند. به عبارت دیگر در این موارد انجام مداخله دولت‌ها و آزاد نگذاشتن قیمت‌ و بازار دلایل گوناگون دارد و ازجمله آنها، وجود آثار فرافردی است که در کنار سایر عوامل، منجر به کامل نبودن بازار برخی محصولات می‌شود.

سپید: درباره مفهوم و گونه‌شناسی بازارها و اثرات فرافردی بیشتر توضیح می‌فرمائید تا منظورتان واضح‌تر شود؟

فیاض بخش: در اقتصاد سلامت یک بحثی وجود دارد به اسم بازارهای ناکامل (Imperfect‌ Market) که عوامل گوناگونی ازجمله عاملی بنام «اثرات فرافردی» یا Externality را برای آن برمی‌شمرند. سایر دلایلی که در بازارهای ناکامل منجر به شکست سازوکارهای بازار (MarkeFailure) می‌شوند شامل این موارد هستند:

• کم رقیبی یا عدم رقابت (Oligopoly یا Monopoly)،

• ناممکن بودن ایجاد تجانس میان خدمات و لذا نامتجانس شدن (Non-Homogeneous) این گروه خاص از محصولات،

• دشواری‌ها و موانع در خروج و ورود به بازار (Barriers to Free Entry and Exit)،

• عدم تقارن اطلاعات (Informatio- Asymmetry) میان عرضه و تقاضا‌کنندگان،

• عمومی بودن ماهیت گروه خاصی از محصولات (Public Goods) به‌عنوان موضوع داد وستد‌،

• بی‌کششی (Inelastic Demand) تقاضا به معنی غیرممکن بودن به‌تاخیر انداختن مصرف.

اینها عواملی هستند که مانع کامل یا آزاد بودن بازار (PerfecMarkeیا Free Market) برای بعضی محصولات ارائه شده در بخش بهداشت و درمان می‌شوند. برای قابل فهم‌تر شدن موضوع در باره آثار فرافردی مثال‌هایی می‌زنم. به‌دنبال مصرف (Consumption) یا عدم مصرف (Non-consumption) برخی محصولات ازجمله محصولات تشخیصی، بهداشتی و یا درمانی در پزشکی، اثرات فرافردی (Externality) بروز می‌کنند. یعنی در ورای مصرف محصولات اثرگذار برسلامتی و یا عدم مصرف شدن آنها توسط یک شهروند، دیگر شهروندان به صورت مثبت یا منفی و ناخواسته و غیرقابل کنترل و درحدودی قابل توجه، تحت تاثیر قرار گیرند. بعضی محصولات مثل داروها و واکسن‌هایی که برای مهار گسترش بیماری‌های هاری یا کزاز بکار گرفته می‌شوند را در نظر بیاورید. اگر به‌دنبال حوادث و علی‌رغم تجویز، واکسن این دو بیماری توسط انسان‌های حادثه دیده (که هنوز دچار عفونت هاری یا کزار نشده‌اند) مصرف نشود و این منجر به بروز اینگونه بیماری‌ها در آنها شود، آثار فرافردی منفی (Negative Externality) بروز خواهند کرد. پس از بروز اینگونه بیماری‌های عفونی نیز، اگر مبتلایان به هاری و کزار از داروهای ضدکزاز و هاری به‌درستی بهره‌گرفته و درمان شوند (برفرض موجود بودن درمان‌های موثر و قطعی) شاهد ایجاد و گسترش آثار فرافردی مثبت (Positive Externality) درجوامع خواهیم بود. واکسن‌های ضدبیماری‌های عفونی و همینطور آنتی‌بیوتیک‌ها همگی محصولاتی ذاتاً مفید هستند و لذا به‌دنبال عدم مصرف بهینه آنها، آثار فرافردی منفی به‌وجود خواهند آمد و برعکس، به‌دنبال مصرف شدن بهینه‌شان، آثار فرافردی مثبت. درمقابل اینها محصولاتی مثل شیشه یا حشیش وجود دارند که در بازار همه کشورها ذاتاً غیرمفید شناخته می‌شوند و لذا به‌دنبال عدم مصرف آنها، غلبه با آثار فرافردی مثبت خواهد بود و برعکس، به‌دنبال مصرف شدنشان، شاهد گسترش آثار فرافردی منفی خواهیم بود. به‌واسطه غلبه آثار فرافردی مثبت یا منفی در مصرف یا عدم مصرف محصولات ذاتاً مفید یا ذاتاً غیرمفید، بخشی از هزینه‌هایی که مردم و دولت‌ها برای مصرف شدن یا نشدن «سلاح گرم، مواد مخدر، واکسن‌ها و داروهای درمانی» می‌کنند، با هدف نجات دادن خود قربانیان است، بخشی به منظور تنظیم آثار فرافردی در جوامع، یعنی به‌جهت اینکه دیگران ناخواسته قربانی نشده و اینکه از توسعه آلوده شدن به مشکلاتی مانند مصدومیت، اعتیاد، کزاز یا هاری، پیشگیری گردد. به‌عبارت دیگر محصولاتی هستند که اگر به موقع تولید و یا مصرف شوند، علاوه بر اینکه به صورت مستقیم برای یکی از دو عامل در طرف عرضه یا در طرف تقاضا بهره‌مندی مثبت یا منفی ایجاد می‌نمایند، به‌صورت غیرمستقیم دیگران در جامعه را نیز متاثر می‌کنند و لذا تصمیمات در سطوح فردی و تنها براساس نفع فردی و قیمت، نوعاً موجب آثار مخرب بر دیگران در سطوح اجتماعی خواهد شد. این تاثیرگذاری اجتماعی ممکن است به صورت انتفاع دیگران باشد یا متضرر شدن آنها. واکسیناسیون برای مثال اثرات فرافردی مثبت دارد به دلیل آنکه علاوه بر کودک مصرف‌کننده واکسن، احتمال بیماری همکلاسی‌هایش هم کاهش می‌یابد. برعکس آن یعنی اثرات فرافردی منفی در زمانی واقع می‌گردد که دود سیگار یا شرکت در اجتماعات در هنگام اپیدمی بیماری‌های عفونی به اطرافیان فقط آسیب می‌زند، ولی دو طرف معامله (یعنی برای مثال خود فرد معتاد به سیگار و ساقی فروشنده) از این عرضه و تقاضا، علاوه برضرر، مطلوبیت‌هایی هم به زعم خودشان کسب می‌کنند و آن هم به اختیار و با تمایل شخصی.

مداخله دولت‌ها در توسعه دادن محصولات دارای اثرات فرافردی مثبت و یا ممانعت از توسعه محصولاتی که اثرات فرافردی منفی دارند، یک ضرورت اجتماعی است. مثلا در بازار اسلحه گرم و کشتار جمعی و مواد مخدر، حتی برای کسانی که دراین میان هیچ نقشی ندارند و نمی‌خواهند داشته باشند هم تخریب‌هایی خواه ناخواه ایجاد خواهند شد. نمونه‌های دیگر از آثار فرافردی منفی در اطرافیان فعالان اقتصادی در بازارهای تن‌فروشی یا برخی محصولات طب مکمل و سنتی دیده می‌شود و خانواده‌ها و نزدیکان خریداران و فروشندگانِ چنین محصولاتی را ناخواسته متضرر و قربانی می‌کند. به‌دنبال مشکلات آنها، آسیب‌هایی هم بالتبع به افراد دیگر و از جهت سلسله مراتب دورتر در جامعه نیز وارد می‌شود و نظایر اینها. علی‌رغم این مضرات برای دیگران، برای طرفین معامله در مصرف و فروش محصولات مضر گفته شده مطلوبیت‌هایی وجود دارد که همان‌ها سبب بقا و تداوم چنین بازارهایی می‌شوند؛ به‌عنوان نمونه مطلوبیتشان برای فروشندگان همان منفعت‌های مالی بالا و بادآورده‌ای است که ناگهان به آنها می‌رسند و مصرف‌کنندگان نیز به احساس شفا، سرخوشی، ریلاکسیشن و نشئگی مطلوبشان دست می‌یابند. پس در چنین شرایطی مناسب برای توصیف آثار ناخواسته و منفی مصرف بردیگران، همان ضرب‌المثل مشهور «آش نخورده و دهان سوخته» است!

به‌دلیل آثار فرافردی اسلحه گرم، تن‌فروشی و مواد مخدر، بازار آنها در همه کشورها تحت نظارت‌های شدید هستند. یعنی حتی در میان ملل شهره‌تر به طرفداری از آزادی که درآنها اینگونه داد وستدها تاحدودی قابل تحمل و مجاز شمرده می‌شوند، باز در آن قلمرو‌ها نیز با مداخلات پیاپی دولت‌ها مانع گسترش بی‌رویه محصولات دارای آثار فرافردی می‌شوند. در کشورهایی مانند کشور ما برای آنگونه محصولات، همه طرفدار مداخلات شدیدتر دولت‌ها هستند‌ و به هیچ عنوان کسی راضی نیست که به فعالان اقتصادی اجازه ورود رسمی و قانونی به این بازارها داده شود. به‌عبارت دیگر در عمل اجازه هیچ حدی از توسعه به چنین بازارهایی داده نمی‌شود و لذا دخالت دولت در این بازارها، صددرصدی است‌ و این یعنی درصورتی که متوجه شوند جایی به‌صورت زیرزمینی بازاری برای آن محصولات ایجاد شده، خریداران و فروشندگان آنها هر دو محاکمه و مشمول مجازات‌های سخت می‌شوند.

سپید: اجازه بدهید برگردیم به بحث خودمان و ارائه پاسخ درباره اینکه چرا دولت‌ها موظفند در همه بازارهای سلامت دخالت کنند؛ آیا حتی در مواردی که بخش خصوصی قصد خرید محصولات سلامت از بخش خصوصی درمان را دارد، باز هم این دخالت لازم و جایز است؟

فیاض بخش: همه مثال‌ها در باره آثار فرافردی و شکست بازار را زدم برای این که بگویم اصلا عجیب نیست که بخش خصوصی درمان حتی اگر خریدار خاص خودش را داشته باشد (مثل بازار خدمات زیبایی یا بازار همین خدماتی که به نام دین و تحت عناوین مقدس و مقبول اجتماعی عرضه می‌شوند)، باز هم با ممانعت و دخالت دولت‌ها مواجه شود، چون دولت‌ها این استدلال را دارند که آثار نامطلوب اجتماعی وجود چنین بازارهایی بیش از آثار مطلوب آنها در سطوح فردی است. البته من در این مقام در پی آن نیستم که بگویم که دولت‌ها همیشه نسبت به تشخیص مضرات محصولات برخی عرضه‌کنندگان در بخش خصوصی، تشخیص بهتری دارند و لذا ممانعت‌های آنها در گسترش برخی بازارها، بدون استثناء صحیح هستند. فعلا فرض را بر منطقی بودن بخشی از دخالت‌ها توسط همه دولت‌ها در همه بازارها می‌گذاریم. با این فرض، عجیب نیست اگر به دولت‌ها توصیه شود که با روش‌هایی مانند کاستن از تعرفه‌های پزشکی، تدریجا باعث تعطیلی کامل فعالیت‌های قسمت‌های ذیل از بخش‌های خصوصی شوند:

• آنها که به تشخیص دولت‌ها، محصولاتی تولید کرده‌اند که ذاتاً مضر هستند، حتی در سطح فردی و لذا بدون استثناء بی‌فایده ارزیابی می‌شوند.

• آنها که محصولاتی ارائه کرده‌اند که علیرغم داشتن فایده‌های موقتی و نسبی در سطوح فردی، در سطوح اجتماعی دارای اثرات فرافردی منفی به نسبت بالاتر هستند، مثلاً برخی خدمات تشخیصی و درمانی پزشکی که اگر در هنگام ارائه دقت لازم به عمل نیامده و توسط غیرحرفه‌ای‌ها ارائه شوند، ممکن است منجر به گسترش همه‌گیری‌ها بشوند.

ازجمله موارد در دسته دوم، خدمات ماساژ درمانی هستند که به‌صورت ناایمن و بدون نظارت به اجرا درمی‌آیند و لذا علی‌رغم ایجاد بهبودی نسبی در درد عضلات و مفاصل گیرندگان این خدمت، در جریان یک همه‌گیری مثل کرونا، می‌توانند منجر به گسترش عفونت در سطح یک محله بشوند. مورد اخیر همچنین شامل دیگر خدماتی است که در فرآیند تولید آنها لازم است بیماران و ارائه‌کنندگان در تماس نزدیک فیزیکی با منبع انتشار عفونتی بسیار مسری مثل کرونا قرار گیرند، پس امکان ارائه آنها به‌صورت ایمن وجود ندارد. برای مثال برخی تجهیزات ازجمله وسایل انجام فیزیوتراپی این‌گونه‌ طراحی شده‌اند و لذا هرقدر هم که در گندزدایی و بهره‌برداری از آنها دقت کافی به‌عمل بیاید، به‌سادگی سبب گسترش عفونت‌ها از طرف ناقلین سالم خواهند شد. پس به‌دلیل ایجاد مشکلات اجتماعی، قضاوت‌های ما درباره موجه بودن دخالت دولت‌ها در محدود نمودن اینگونه خدمات مانند ماساژ و فیزیوتراپی غیرایمن، نباید تحت تاثیر مسائل حاشیه‌ای قرار گیرد. این یعنی چه آن شخص ارائه‌کننده محصولات مضر با اثرات فرافردی بالا روپوش سپید یا لباس تمیز و شیک داشته باشد و سرنگ دستش بگیرد و چه نامرتب بوده و ظاهر و خدماتش کاملا شبیه ظاهر و خدمات دیگر پزشکان نباشد، قضاوت ما باید بدون تبعیض و یکسان باقی بماند. قضاوت کارشناسان اقتصاد سلامت این است که باطن خدمات غیرهزینه‌-اثربخش درمانی مثل باطن همان محصولات ذاتا مضر ولی پرمشتری است؛ یعنی در سطح فردی نه به کفایت ایجاد سلامتی می‌کنند، نه اطلاعات، نه هتلینگ و نه ارزش اقتصادی مثبت از انواع دیگر. پس چون در هیچ شرایطی دارای ارزشی در مجموع مثبت و درحدی که بشود از آنها دفاع نمود نیستند، این کارشناسان اقتصادی توصیه می‌کنند که چنین بازارهایی باید بالکل بسته شوند. بنابراین بخش خصوصی که به این شکل باشد که کاملا تکلیفش مشخص است.
دسته دوم محصولات پزشکی هستند که هرگاه تولید و مصرف شوند، در حیطه‌های مورد نظر سیاستگذاران دلسوز مردم منجر به آثار بالای سلامتی می‌شوند. آن بخش خصوصی که در این قسمت‌ها از بازار سلامت فعال است، به‌دلیل آنکه خروجی‌هایش درهرحال در راستای سیاست‌های دولت‌ها می‌باشند، باید بتواند فعالیت کرده و بر سودآوری متمرکز شود. ولی مجددا تاکید می‌کنم که این قسمت از بخش خصوصی هم باید از ابتدا پذیرفته باشد که سود مورد نظرش را در چهارچوب سیاست‌های دولت جست‌وجو کند و باید بداند که این بازار، یک بازار ناکامل، شکست خورده و غیرآزاد است.

می‌ماند یک دسته سوم که تولیداتش بالقوه مفیدند و به شرطی فواید آنها بالفعل می‌شود که هوشمندانه، در قالب، میزان و زمان مناسب و به شکل غیرالقایی مصرف گردند. درغیر این صورت معلوم نیست که اینها منجر به مطلوبیتی مثل سلامتی بشوند. یعنی مشخص نیست که در هرحال چنین خدماتی بتوانند در راستای اولویت‌هایی که دولت تعیین می‌کند، منجر به اثر مثبت شوند.

اگر اینها نیز در شرایطی مانند گروه نخست شده‌ و لذا نتوانند منجر به مطلوبیتی مانند سلامتی شوند، دولت‌ها می‌بایست از تداوم یافتن ارائه آنها نیز جلوگیری کنند. مثلا فرض کنید که امسال «کاهش بار تصادفات» اولویت دولت باشد و لذا بودجه خوبی برای انجام جراحی‌های ترمیمی بیماران ترومایی کنار گذاشته باشد. دولت می‌تواند این بودجه را خودش در بیمارستان‌های دولتی هزینه کند و یا اینکه آن را بدهد بخش خصوصی و خرید خدمت کند. اما ثابت شده که بهره‌وری در بخش‌های دولتی کم است. بنابراین دولت‌ می‌تواند در چنین شرایطی تا آنجا که می‌تواند واحدهای ملکی خود که در این زمینه فعالیت می‌کنند را تعطیل نموده و طرف قرارداد بخش خصوصی فعال در حیطه‌هایی مانند جراحی ترمیمی شود. یعنی اجازه دهد که در این حوزه‌ها بخش خصوصی توسعه پیدا کرده و بزرگ شود. در اینجا سه گونه ملاحظه جدی وجود دارد:

• یکی آنکه همگی باید بدانند که این گسترش توجه دولت به حیطه جراحی ترمیمی یک رویکرد موقت و برمبنای شواهد علمی درباره بار بیماری‌ها در آن سال‌های خاص است و قرار نیست جراحی‌های ترمیمی به‌دنبال تروما (مخصوصاً اگر بیشتر ماهیت زیبایی (Cosmetic) داشته باشند) در آن کشور فرضی به‌صورت دائمی مورد حمایت دولت قرار بگیرند.

• دومین ملاحظه این است که بلافاصله نظام‌های نظارتی می‌بایست تقویت شوند تا از بین مجموعه فعالان از بخش خصوصی یا دولتی در این عرصه‌ها، متخلفین نتوانند تحت عنوان جراحی ترمیمی برای بیماران ترومایی به ارائه خدمات جراحی زیبایی برای بیماران غیرترومایی اقدام نمایند.

• سومین ملاحظه آن است که همه باید بدانند که بازی گرفتن بخش خصوصی در حیطه اولویت‌های دولت‌ها نیز لزوماً نباید در قالب نظام پرداخت کارانه و براساس تعرفه‌های مورد قبول بخش خصوصی انجام شود. اگر منافع دولت‌ها در بهره‌گیری از نظام کارانه بود که چه بهتر، اما اگر نبود، بخش خصوصی باید پیمانکارش درحوزه جراحی‌های زیبایی را متقاعد کند که درقالب سایر روش‌های پرداخت به سودآوری برای خودش و به تولید سلامتی برای مردم و دولت بپردازد.

پس ببینید در اینجا کسی از متخصصین در حیطه اقتصاد سلامت نمی‌خواهد بر ضد توسعه بخش خصوصی و بر علیه اصل ۴۴ قانون اساسی سخن بگوید و لذا کسی طرفدار نابودی بخش خصوصی نیست. بحث این است که بخش خصوصی بیاید در اولویت‌های دولت و سیاست‌های بالادستی نظام در بخش سلامت سرمایه‌گذاری کند و دولت هم ترجیح بدهد که کار را به بخش خصوصی بسپارد. حتی اگر دولت برای این بخش‌ها زیرساخت‌هایی را ایجاد کرده باشد، باید زیرساخت‌هایش را هم به بخش خصوصی به‌صورت اجاره واگذار کند و یا اصلاً آنها را بفروشد. اشکالی در اینجاها نیست. اما اگر بخش خصوصی بگوید من این خدمات را بلدم و تمایل دارم فقط این بسته از خدمات مورد نظر خودم را ارائه کنم، مثلا تمایل دارم عمل جراحی زیبایی و یا حتی غیرزیبایی مثل پیوند کبد انجام دهم، دولت می‌تواند در پاسخ بگوید پیوند کبد کار بدی نیست ولی جزو اولویت‌های من نیست. البته پیش از داده‌شدن چنین پاسخ‌هایی توسط دولت‌ها به بخش خصوصی، می‌بایست با انجام مطالعات دقیق، میزان هزینه‌-اثربخش بودن و اولویت‌دار بودن خدمات گوناگون را معلوم شده باشند و تنها براساس آن شواهد به چنین پاسخ‌هایی اقدام شود. به‌عبارت دیگر در پاسخ به درخواست بخش خصوصی برای تامین مالی خدمات کم اولویت دولت‌ها می‌توانند عنوان نمایند که در کشوری که هنوز در بخش‌هایی از قلمرو جغرافیایی‌اش، آب آشامیدنی سالم (که نبودش به بسیاری از بیماری‌ها مانند اسهال و عفونت‌های انگلی منجر می‌شود) وجود ندارد، معنی ندارد که بخش خصوصی‌اش بگوید من در این مناطق می‌خواهم فقط همان کاری را که تخصص و تمایلش را دارم، انجام دهم. ضمن اینکه به درجه اولی و براساس بزرگتر شدن آثار فرافردی، معنی ندارد که بخش خصوصی به دولت تکلیف کند که تعرفه‌ هر خدمتی که او متقاضی ارائه‌اش است را مطابق نظر بخش خصوصی تعیین کند تا بخش خصوصی ارائه‌کننده خدماتی که به نظر یک حاکمیت، غیر هزینه‌-اثربخش هستند، بتوانند به حیاتشان ادامه دهند. دولت می‌تواند به طرفش در بخش خصوصی بگوید من اصلا نمی‌خواهم تو این کارها را اینجا انجام دهی و برفرض اگر روزی خواستار برخی خدمات هم بشوم، روش و میزان پرداخت را براساس صرفه و صلاح خودم انتخاب می‌کنم!

تو اگر بلدی یا تمایل داری که فقط این کارها را ارائه کنی، باید در کشورهای دیگری ساکن شوی که این خدمات جزو اولویت‌های آنها باشند. باید به بخش خصوصی غیرمنعطف تفهیم شود که کسی که آنها را تربیت کرده هم اقدامش اشتباه بوده است! در مورد تربیت انواع دیگری از نیروها مشکل ممکن است از جنسی دیگر باشد؛ یعنی در ابتدا تربیت آنها براساس شواهد و نیازسنجی واقع شده، ولی به تدریج و با گذر زمان، تداوم حضور آنها برخلاف مصالح عمومی می‌شود. مجوز دادن به تداوم انجام تولیدات توسط این بخش از نیروهای متخصص قطعاً و در هیچ شرایطی نمی‌تواند در راستای اولویت‌های ملی ارزیابی شوند. به همه انواع اینگونه از فعالان اقتصادی، چه خصوصی و چه دولتی، می‌بایست گفته شود که ماهی هر وقت از آب گرفته شود، تازه است. درست است که یک اشتباهی در یک زمانی صورت گرفته ولی بالاخره باید یک روزی این خطاها به ‌تدریج اصلاح شوند، یعنی اینکه نمی‌توان الی‌الابد به تداوم یافتن برخی روندهای خطا آلود رضایت داد. شما ببینید الان مدت‌هاست که دولت یک سری زیرساخت‌هایی را برای ارائه خدمات هزینه-اثربخش فراهم کرده است، ولی بودجه کافی ندارد که مثلا در بستر خانه‌های بهداشت، آن خدمات را به حد کافی و به‌صورت اصولی و درست ارائه دهد. چرا؟ یک دلیلش برای نمونه این است که بخش خصوصی اقدام به واردات فراوان دستگاه‌های سی‌تی و ام‌آر‌آی کرده، در تاسیس بسیاری مراکز تصویر برداری سرمایه‌گذاری نموده است و متاسفانه به‌دلیل تضاد منافع یا غفلت در برخی دوره‌های زمانی، دولتمردان در حیطه سلامت نیز به او برای ایجاد این مراکز مجوز داده‌اند! نتیجه کار این شده که عملکرد کشور در تصویربرداری از عُرف جهانی بسیار بالاتر بوده و تولید خدمات در این بخش به سطوح فاجعه‌آمیز رسیده است. خسارت اینگونه خاصه خرجی‌ها برای بخش خصوصی نیز مداوماً و بصورت فزاینده‌ای از جیب مردم، دولت و بیمه‌ها پرداخت می‌شود. حالا اگر کسی بخواهد میزان مصرف خدمات تصویربرداری ام‌آر‌آی و سی‌تی در کشور را اصلاح نماید، یعنی بر اساس دستورالعمل‌های بالینی و قانونی و با سختگیری و نظارت، بخواهد آن را به حدود یک‌دهم وضع فعلی برساند؛ قطعاً این منجر به ورشکستگی بسیاری از سرمایه‌گذاران خصوصی در بخش‌های تصویربرداری طبی خواهد شد. هر عقل سلیم و فرد دلسوزی توصیه می‌کند که به‌خاطر مصالح مردم باید جلوی اینگونه تقاضاهای القائی گرفته شود، حتی اگر این ممانعت‌ها منجر به خسارت‌های فراوان برای چنان فعالانی در بخش خصوصی یا دولتی بشود. مصداق نداشتن تفکر راهبردی و دلسوز نبودن برای سلامتی و اموال عمومی در این جریان آن است که از مصارف خارج از استاندارد جهانی و اندازه خدمات تصویربرداری هیچ ممانعتی به‌عمل نیاورده و به بهانه حمایت از بخش خصوصی دولت‌های بعدی اجازه دهند که آثار فرافردی منفی و سایر خسارت‌های ناشی شده از تصمیمات غلط توسط دولت‌های قبلی الی‌الابد تداوم یابند. این درعمل بدان معنی خواهد بود که به بهانه حمایت از بخش خصوصی، خسارت‌ها در مقادیری بس بالاتر متوجه مجموعه مردم، حاکمیت و حتی خود بخش خصوصی بشوند.

مثال دیگری درباره پیوند کبد می‌زنم. اگر این خدمات به‌جا ارائه شوند، اثربخش هستند و می‌توانند با صرفه‌جویی ارزی از خروج نابجای بیماران و مشتریان از کشور جلوگیری بکنند. اما در برخی از خوشبینانه‌ترین تخمین‌ها قیمت واقعی هر عمل جراحی پیوند کبد براساس دلار ۴۰۰۰ تومانی معادل پانصد تا ششصد میلیون تومان برآورد می‌شود. هزینه‌ای که در دنیا بابت این خدمت دریافت می‌شود در طیفی میان ۵۰ هزار در هند تا ۵۵۰ هزار دلار آمریکا متغیر است. اگر قیمت‌های تمام شده واقعی در ایران براساس دلار ۲۳هزار تومانی (و به‌خصوص بابت تجهیزات سرمایه‌ای و مواد مصرفی و ارزبر بکار رفته در جراحی پیوند کبد) را در محاسبات اقتصادی هزینه تمام شده وارد نمائیم، ارزش واقعی بدون سود هر واحد از این خدمت به بیش از سه و نیم میلیارد تومان قابل تخمین می‌باشد! این یعنی بابت هر پیوند که در بخش دولتی انجام می‌شود در چنان حدودی هزینه به دولت تحمیل می‌گردد. ولی بسیاری شواهد علمی هستند که نشان می‌دهند اینگونه درمان‌ها ممکن است آثار سلامتی به نسبت بسیار کمتری در مقایسه با خدمات بهداشتی غیرفناورانه و غیرپیچیده و ساده داشته باشند. برای مثال در سطح کشور منجر به تولید سال‌های بسیار کمتری از زندگی تعدیل شده با کیفیت یا (QALYs (Quality Adjusted Life Years شوند. آیا با این وجود، تمامی مراکز ارائه‌کننده خدمت پیوند کبد که در کشور مجوز تاسیس گرفته‌اند، چه دولتی و چه خصوصی، باید الی الابد در کشور فعال باقی بمانند؟! در پاسخ می‌توان قاطعانه گفت که «خیر»‌ و توجیه منطقی داشت که بالاخره شاید اشتباهاتی در سیاست‌گذاری‌های مدیران در نسل‌های قبل ما صورت گرفته که کار را در کشور به اینجا در تاسیس و فعالیت احتمالاً بیش از نیاز بخش‌های آموزشی و ارائه‌کننده خدمات پیوند کبد رسانیده است. با این فرض، ادامه دادن بخش‌های اضافه‌تر از نیاز ارائه‌کننده خدمات پیوند، به‌مثابه انجام اشتباه در اشتباه است. به عبارت دیگر نباید استدلال کرد که چون ما امروزه زیرساختِ ارائه برخی خدماتِ غیرهزینه-اثربخش را داریم، باید الی‌الابد در یک مسیر خطا پیش برویم؛ حالا چه مالکیت‌های چنین زیرساخت‌هایی متعلق به بخش خصوصی باشند و چه دولتی. این یعنی بالاخره دولت باید یک روزی به خود بیاید و بگوید این زیرساخت‌ها چه از آن خودم باشند و چه از آن بخش خصوصی، فرقی نمی‌کند. لازم است که استفاده از آنها مورد بازتعریف قرار گیرد و مهندسی مجددی انجام دهد که بتواند برای این زیرساخت‌ها کاربری‌های جدیدی تعریف کند و در راستای اولویت‌های نظام سلامت کشور، از این امکانات و زیرساخت‌ها در حیطه‌های جدید و مورد نیاز واقعی استفاده شود. بنابراین خود دولت است که باید مشخص کند چه خدماتی می‌توانند توسط بخش خصوصی ارائه شوند. حتی اینکه بخش خصوصی می‌تواند براساس چه مدلی پول دریافت کند، آن هم باید براساس تشخیص دولت بعنوان مدعی العموم تعیین شود. اینطور نیست که بخش خصوصی تعیین کننده باشد و مثلا بگوید من به هر قیمت باید بتوانم خدماتی مانند ام‌آر‌آی و یا پیوند کبد را ادامه دهم و دستمزدهایم هم حتما باید براساس کارانه و تعرفه‌هایی که من عادلانه ارزیابی می‌کنم توسط دولت‌ها پرداخت شوند. به هیچ وجه چنین رویکردهایی نمی‌توانند مورد تایید اقتصاددانان سلامت قرارگیرند و از نگاه این متخصصین، دولت‌ها باید به جوانب مختلف و از جمله آثار فرافردی منفی و اسراف‌های ناشی شده از تصمیمات در‌باره میزان پرداخت و روش پرداخت برای هرخدمت توجه نموده‌ و تنها براساس مقدورات، صرفه و صلاح خود (یعنی دولت‌ها) در مقابل بخش خصوصی خود را پاسخگو بدانند. یعنی دولت‌ها از اینکه نمی‌توانند انتظارات بخش خصوصی فعال در تولید خدمات غیر هزینه‌-اثربخش را برآورده کنند، شرمنده نباشند!

ادامه در شماره فردا