سلامت

در قسمت نخست مصاحبه خبرنگار روزنامه سپید با احمد فیاض‌بخش، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، این نظریه‌پرداز حوزه سیاستگزاری و اقتصاد سلامت به بیان تعاریفی از روش‌های پرداخت مرسوم در نظام‌های سلامت پرداخت.

در ادامه این گفت‌وگو، سوال دیگری را مطرح کردیم:

ریشه اختلافات همیشگی که بر سر تصویب تعرفه‌های خدمات تشخیصی درمانی در کشور ما وجود دارد، چیست؟ آیا این اختلافات با روش‌های پرداختی که در بخش‌های مختلف بهداشت و درمان کشور ما به کار گرفته می‌شود، ارتباط دارد؟

احمد فیاض‌بخش: براساس تعاریفی که از نظام‌های پرداخت انجام شد، می‌توان گفت که این مشکلات و اختلافات درمورد تعرفه‌ها، بیش از دیگر روش‌های پرداخت، مربوط به روش پرداخت مبتنی بر کارانه یا همان «فی‌فورسرویس» است. درواقع وقتی که باشد برای هر جزئی از یک بسته خدمتی پولی پرداخت شود، لازم است که برای این اجزاء، تعرفه‌ای هم در اختیار باشد. به عنوان مثال برای پرداخت پول به ازای یک عمل جراحی، تعرفه اجزاء مختلف این خدمت درمانی به صورت جداگانه محاسبه شده و با هم جمع می‌شوند. مثلا تعرفه بیهوش کردن، تعرفه بخیه زدن، تعرفه ریکاوری و ... محاسبه می‌شود و در نهایت هزینه این عمل جراحی محاسبه پرداخت می‌گردد.

از طرفی وقتی نظام پرداخت ما فی‌فورسرویس و مبتنی بر کارانه است، آن وقت همه مشکلات نظام سلامت هم گره می‌‌خورد به اینکه تعرفه‌ها به درستی محاسبه نشده‌اند و یا تعرفه‌ها ظالمانه‌اند و ... از طرف دیگر، دولت هم یک‌سری توجیهاتی برای خودش دارد و می‌خواهد هزینه‌هایی که فکر می‌کند از عهده‌اش برنمی‌آید را مدیریت کند. به خصوص در کشوری مانند کشور ما که درحقیقت بخش قابل توجهی از هزینه‌های نظام سلامت، مستقیم یا غیرمستقیم برعهده دولت و بیمه‌های متکی به سوبسیدهای دولتی است. پس دولت هم به دلیل مبالغی که به بیمه‌های عمومی تزریق می‌کند و هم به دلیل بودجه‌هایی که خودش مستقیما به دانشگاه‌های علوم پزشکی بابت پرداخت کارانه‌ها براساس تعرفه‌ها می‌پردازد، انگیزه‌های بالایی دارد که تعرفه‌ها زیاد نشوند. از سوی مقابل، بخش ارائه‌کننده خدمت هم تمایل دارد که تعرفه‌ها بالاتر تصویب شوند که بتواند درآمدش را افزایش داده و سودده‌تر بشود. البته اگر بتوانیم بخشی از دولت (مثلا بیمارستان‌های دولتی در دانشگاه‌های علوم پزشکی) را دریافت کننده کارانه به‌حساب بیاوریم، این بخش از دولت هم برخلاف بخش پیش‌گفته از دولت، از بالاتر بودن تعرفه‌ها منتفع می‌شوند. برای مثال زمانی که بیمه‌ سلامت در اختیار وزارت رفاه قرار داشت، وزارت بهداشت به عنوان متولی بودجه بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی، انگیزه بیشتری داشت که به دنبال تصویب تعرفه‌های بالاتر برای بخش دولتی در شورای عالی بیمه، بتواند پول بیشتری از بودجه‌های دولتی تحت مدیریت وزارت رفاه به عنوان خریدار خدمات دریافت کند. ولی در کل باید به نکته توجه داشت که ذی‌نفع اصلی در بحث اصلاح تعرفه‌ها بخش خصوصی است.

در بحث ارجاع به تاریخچه اقدامات، متاسفانه یک واقعیت تلخ در کشور ما این است که همگی بیشتر فرهنگ شفاهی داریم و کسی معمولاً به مستندسازی و مکتوب کردن سوابق تغییرات اهتمام نمی‌ورزد. لذا برای آنچه در اینجا عرض می‌کنم، رفرانس مکتوبی ندارم و سوابق تاریخی که به آنها در این بخش اشاره می‌کنم بیشتر براساس حافظه خودم و پرسشی است که بصورت شفاهی از مدیران اسبق وزارت بهداشت انجام داده‌ام. لذا اگر بعضی مطالب خیلی دقیق نیستند، پیشاپیش پوزش می‌طلبم. اما آنچه مسلم است آن است که در سال‌های ابتدایی دهه هفتاد و در زمان وزارت آقای دکتر مرندی و به دست آقای دکتر کلانتر معتمد، تغییرات بزرگی در نظام درآمدی بخش بیمارستانی انجام شد. به این صورت که گفتند ما برای اینکه انگیزه‌های مالی را در جراحان زیادتر کنیم، بهتر است که در بیمارستان‌های دانشکده‌های تازه‌تاسیس علوم پزشکی در آن موقع، به نظام پرداخت کارانه روی آوریم و از نظام پرداختِ تنها براساس حقوق و دستمزد، فاصله بگیریم. درواقع قبل از این تغییرات، نظام پرداخت کارانه در بخش دولتی وجود خارجی نداشت، و یا اگر مسبوق به سابقه بود، خیلی خیلی محدود مورد استفاده قرار می‌گرفت و بودجه‌های خیلی محدودی در این چهارچوب در بیمارستان‌های دولتی مدیریت می‌شدند.

به عنوان توضیح عرض کنم که دانشگاه‌های علوم پزشکی دولتی طی یک سیر تاریخی تاسیس شدند. شروع این سیر به نظر من بر‌می‌گردد به سال ۱۳۶۴ که ظرفیت‌های پذیرش سالانه دانشجویان علوم پزشکی به‌خصوص در دانشکده‌های پزشکیِ دانشگاه‌های دولتی، ناگهان چندین برابر شدند و این سیر در انتها منجر شد به انتزاع آموزش علوم پزشکی از وزارت فرهنگ و آموزش عالی وقت و ادغام آن به وزارت بهداری و بهزیستی وقت. درنهایت یک ساختار جدید به‌صورت وزارتخانه تشکیل شد که متولی بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بود و لذا همین نامگذاری هم برایش انجام شد. چند سالی از تاسیس این وزارت جدید نگذشته بود که طرح پرداخت کارانه در دانشگاه‌های علوم پزشکی به اجرا درآمد. در آن زمان جراحان از سوی مدیران در این وزارتخانه جدید متهم بودند به اینکه آنطور که باید و شاید در بیمارستان‌های دولتی کار نمی‌کردند و لذا عمل‌های جراحی در بخش دولتی بیشتر کنسل می‌شدند. همین مسئله باعث می‌شد که مردم و دانشجویان و رزیدنت‌ها که مشتاق انجام شدن حجم بیشتر از جراحی‌ها و تمرین و یادگیری بیشتر بودند، ناراضی شوند. از آن طرف بودجه و انگیزه‌های مالی کافی برای دادن حقوق بالاتر به اساتید و هیات علمی و لذا انگیزش آنان وجود نداشت. لذا مدیران درمان وقت وزارت بهداشت به توسعه اثرگذاری نظام پرداخت کارانه روی آوردند تا اساتید جراح را ترغیب به ارائه خدمات جراحی بیشتر نمایند. پیش از این تغییرات، این اساتید تمایل داشتند انرژی خودشان را برای بعدازظهر که به بخش خصوصی می‌روند، ذخیره کنند. ضمنا این امکان وجود داشت که در صبح‌ها در بیمارستان‌های دولتی، بیمارانی که امکان درآمدزایی بیشتر از بابت آنها وجود داشت شناسایی بشوند و این بیماران را به بخش خصوصی ارجاع دهند. لذا مدیران درمان وقت که خودشان هم نوعا جراح بودند، مصمم شدند که مشکلات اتاق‌های عمل بیمارستان‌های دولتی را که اولویت‌دارتر می‌دانستند، با بکارگیری روش کارانه حل کنند. به این جهت گفتند ما به جای اینکه به اعضای هیات علمی فقط بر اساس روش «حقوق» پرداخت داشته باشیم، بیاییم قسمتی از پرداخت‌های اضافه‌تر را براساس «کارانه» انجام داده و با این تغییر، انگیزه بیشتری را برای فعالیت بیشتر جراحانی که وابستگی استخدامی دولتی داشتند در داخل بخش دولتی ایجاد کنیم. به علاوه نظرشان این بود که از بابت این تغییر برای بیمارستان‌های دولتی هم درآمدزایی خواهد شد.

به تدریج و به صورت کم یا بیش همزمان، طرح‌های دیگری هم به انگیزه افزایش درآمدهای بیمارستان‌ها و به‌خصوص بخش‌ها و اتاق‌های عمل جراحی اجرا شدند، مثل طرح‌های «تاسیس کلینیک‌های ویژه» و «خودگردانی بیمارستان‌ها».

الگوی فکری طراحان این نوع تغییرات در بخش دولتی نیز بیشتر از بخش خصوصی آمده بود. در بیمارستان‌های خصوصی بار اصلی در درآمدزایی و سودآوری برای آن نهادهای اقتصادی، جراحان، بخش‌های جراحی و اتاق‌های عمل بوده؛ بطور کلی اجزائی از بیمارستان‌های خصوصی هستند که دست به چاقو بوده یا دسترسی به ابزارهای فناورانه داشته‌ و با انجام پروسیجرها و مداخلات درمانی و تشخیصی گران‌قیمت و متکی به فناوری‌ها، برای واحد متبوع خود درآمد کسب می‌کنند. بخشهای غیربالینی در بیمارستانها و همینطور بخش‌های بالینی غیرجراحی (مثل داخلی، اطفال و روانپزشکی) کمتر می‌توانند درآمدزا باشند‌ و اگر حتی در صورت داشتن بار مالی در مجموع حفظ می‌گردند، به آن دلیل است که بیمارستان خصوصی باید اصطلاحاً جنسش جور باشد تا بتواند برای بخش‌های درآمدزاتر بازاریابی کند! لذا در پشت صحنه تمامی طرح‌ها و تغییرات گفته شده و برطبق مدل‌های برآمده از بخش خصوصی، بحث‌ها و انگیزه‌های مالی مطرح بودند. شاید به دلایل مالی مشابه بود که کم کم مقرر شد که به جای اینکه بیمارستان‌ها درآمد خود را به خزانه واریز کنند، خودشان بتوانند بخش‌هایی از درآمدها و حتی همه‌ آن را خودشان خرج نمایند. برای مثال درآمدهایشان را صرف رسیدگی به پرسنل و ساخت و ساز و رسیدگی به فضای بیمارستان و ... کنند. (درست همانگونه که درباره درآمدهای بیمارستان‌های خصوصی عمل می‌شد.)
به‌هرحال این کار انجام شد. درواقع قبل از اجرای این طرح، برای همه پرسنلی که در بخش دولتی خدمت می‌کردند، روش‌های پرداخت چهارگانه «حقوق»، «پرداخت ساعتی»، «سرانه» و «بودجه کلی» یک‌سری روش‌های جاافتاده بودند‌ و در بخش دولتی کسی به دو روش‌ دیگر کسب درآمد‌ یعنی «کارانه» و «مبتنی برتشخیص» توجهی نداشت. این درحالیست که امروزه گاهی اوقات که با بعضی از دوستان که با اقتصاد سلامت به‌عنوان یک حیطه علمی آشنا نیستند درمورد همین روش‌های پرداخت صحبت می‌کنیم، آنجا که درباره انجام اصلاحات جدید و حذف کارانه‌ها در بخش دولتی بحث به میان می‌آید، بسیار متعجب شده و تصور می‌کنند که این یک مسئله غیرممکن است. درصورتی که تا همین دو سه دهه پیش در کشور ما، همه پزشکان در بخش دولتی عمدتاً بر اساس حقوق ثابت ارائه خدمت کرده و دریافتی داشتند و انتظارات مالی چندان بزرگ براساس مبانی دیگری مثل کارانه هم اصلاً وجود خارجی نداشت و اینکه در کنار حقوق ثابت یک مبلغی هم به عنوان کارانه دریافت شود، یک موضوع حادث است که تاریخچه‌اش عرض شد.

تاثیرات به کارگیری روش کارانه در نظام سلامت کشور
در جمع‌بندی این بخش می‌خواهم عرض کنم که اینگونه تغییرات در نظام پرداخت و وارد کردن کارانه‌ در بخش دولتی، مشکلی اصلی در نظام سلامت ما را قرار نبود حل کند؛ حتی می‌توان ادعا نمود که مشکل بهبود درآمدهای مجموعه پزشکان ما را هم قرار نبود حل کند؛ بلکه در سال‌های نخست تنها قرار بود در بخش‌های جراحی بیمارستان‌ها انگیزه‌های کاری بیشتری ایجاد شود. بنابراین بازکردن پای نظام پرداخت کارانه به بخش دولتی در آن زمان فقط بخش کوچکی از مشکلات مالی در بخش دولتی سلامت کشور ما را حل کرد. این در حالی بود که در کنار حل بعضی معضلات، مشکلات جدیدی هم به عنوان «عوارض پرداخت کارانه‌ها» ایجاد شدند. یعنی باید توجه داشته باشیم که در کنار آن دسته از مشکلاتی که «کارانه» آنها را حل می‌کند، مانند مشکل بی‌انگیزگی، نظام پرداخت کارانه و تعرفه‌گذاری در بخش دولتی تعدادی مشکل هم ایجاد می‌کند که یکی از مهمترین آنها «تقاضای القایی» است. تفاضای القایی یعنی ارائه خدمات براساس انگیزه‌های مالی ناسالم و غیرضروری که اگر پرداخت‌ها براساس نظام کارانه نباشد، کادر درمانی آن اقدامات درمانی اضافه را انجام نمی‌دهند. اما وقتی انگیزه‌های مالی اینگونه باشد و نظارت هم نباشد، حتی وقتی بعضی مداخلات به صلاح بیماران نیستند ولی منجر به درآمدزایی برای بیمارستان یا خود پزشک می‌شوند، به آن مداخلات اقبال بیشتری نشان داده می‌شود.

اما علی‌رغم این معایب بزرگ در نظام پرداخت کارانه و در مقابل دستاوردهای به نسبت محدودی که از تعریف کارانه‌ها برای سلامت مردم در بخش دولتی قابل تحصیل بوده است، انگیزه‌های بالایی برای جراحان (که به‌صورت تاریخی همیشه در جایگاه‌های اصلی تصمیم‌گیری و سیاست‌گذاری بوده و هستند) وجود دارد که بیش از حد ضرورت توجهات ویژه‌ای را به این روش پرداخت به‌عنوان راه‌حل مشکل درآمد برای بخش‌های جراحی، مبذول نمایند. درعین حال گاهی حتی عامداً چشم‌ها بر معایب واضح نظام کارانه (مثل شیوع تقاضای القائی و کاهش کیفیت خدمات) بسته‌شده‌ و چنین وانمود می‌شود که هر مشکلی در بیمارستان با توسعه اثرگذاری نظام پرداخت کارانه میسور خواهد بود. برای مثال به خطرات ناشی از شیوع کم کاری و کاهش انگیزه‌‌ها اشاره شده و لذا از بکارگرفته شدن محدودتر و معقول این نظام پرداخت پیشگیری می‌شود. این در حالیست که در بخش خصوصی نیز جراحان که صاحبان اصلی سهام بیمارستان‌ها هستند، بکارگیری کارانه را در شرائط محدود به صلاح دانسته‌ و برای پرداخت به اکثر پرسنل پزشک و به خصوص غیرپزشک، از مخلوطی از دیگر روش‌های پرداخت کمک گرفته می‌شود به نحوی که کسی کم‌کاری نکرده و درعین حال هزینه‌های پرسنلی بیمارستان‌ها افزایش نامحدود پیدا نکند.

به طور خلاصه باید عرض کنم که نظام کارانه در بخش دولتی بالاخره یک سری محاسنی در طی سه دهه گذشته داشته و دارد‌ و البته در مقابل، یک سری مضراتی هم داشته و دارد. ولی از زمان ایجاد و به‌خصوص در طی دوره گسترش بکارگیری تعرفه‌ها و کارانه‌ از ابتدای دهه هفتاد در دانشگاه‌های علوم پزشکی، مدیران دولتی وقت و فعلی، بیشتر‌ به محاسن آن نگاه کرده و می‌کنند. حالا باید دید که دلیل آن واقعاً چیست؟! یا اینکه به دلیل کمبود آگاهی و دانش از علم اقتصاد سلامت است، یا اینکه افراد آگاه به واقعیاتند ولی خودشان را به جهالت می‌زنند. به هرصورت و بر اساس هر انگیزه‌ای که نظام کارانه اینطور بی‌مهابا گسترش یافته باشد، یک واقعیت غیرقابل انکار در کشورما آن است که الان تعرفه‌ها و کارانه‌ها بصورت یک موجودیت بزرگ در سیستم درمانی دولتی کشور ما درآمده‌اند که بخش بزرگی از فکر و ذکر مدیران را در حدودی غیرلازم به خود مشغول می‌دارند.
در شماره آینده می‌خوانید...

احمد فیاض بخش در ادامه صحبت‌های خود موارد دیگری از جمله «کارکردها و تاریخچه کارانه در بخش خصوصی»، «کارکردهای و تاریخچه سایر نظام‌های پرداخت در بخش خصوصی»، «رابطه بخش خصوصی و بخش دولتی نظام سلامت ایران در حوزه تامین مالی و در حوزه ارائه خدمات» و اینکه «چگونه بخش دولتی می‌تواند ضمن بازی بردبرد با بخش خصوصی، آن را به صورت موثری در راستای اهداف خود و با استفاده از بهترین روش‌های پرداخت بکار گیرد؟» را هم تشریح کرد که در شماره‌های آتی روزنامه سپید منتشر خواهد شد.