گفت‌وگوی اختصاصی سپید با احمد فیاض‌بخش استاد مدیریت و اقتصاد سلامت
نظام‌های پرداخت و کلاف سردرگمی به نام «تعرفه»
24 خرداد 1399 ساعت: 10:3



موضوع «تعرفه خدمات تشخیصی درمانی» به عنوان مبنای محاسبات پرداخت «کارانه» در نظام سلامت ایران، همواره یکی از چالش‌برانگیزترین موضوعات و محور مباحثات و مجادلات بین جامعه پزشکی و دولت بوده است و همه ساله، هم قبل از تصویب و هم پس از تصویب تعرفه‌ها شاهد یک سلسله بحث‌های معمولا تکراری هستیم. محورهای اصلی این مباحث، در همه ادوار مشترک هستند. معمولا پیش از تصویب تعرفه‌ها، صداهایی از سمت جامعه پزشکی بلند می‌شود که معتقدند تعرفه‌ها سال‌هاست که فریز شده‌اند، تعرفه‌های فعلی با تورم همخوانی ندارند، قیمت تمام‌شده خدمات از میزان تعرفه‌ها بالاتر است، قوانین برنامه‌های پنج‌ساله توسعه در این باره اجرا نشده‌اند و در نهایت رویه فعلی را زمینه‌ساز کاهش کیفیت خدمات، بی‌انگیزگی ارائه‌کنندگان خدمت به‌ویژه در بخش خصوصی، تغییر شغل و مهاجرت پزشکان و ... می‌دانند.
از سوی مقابل، مخالفین افزایش تعرفه‌ها که سازمان‌های تامین‌کننده منابع مالی همچون سازمان برنامه و بودجه و بیمه‌ها به عنوان خریداران خدمت جرو شاخص‌ترین اعضای آن هستند، حدود افزایش مورد نظر ارائه‌کنندگان خدمت را با توان مالی کشور هم‌راستا ندانسته و رشد تعرفه‌ها بیش از آنچه تاکنون اتفاق افتاده را حرکت در جهت ورشکستگی سازمان‌های بیمه‌گر و افزایش پرداخت از جیب مردم ارزیابی می‌کنند.
هرچند هرساله برایند مواجهه این دو دیدگاه منجر به تصویب و ابلاغ تعرفه‌ها می‌شود اما گروهی از صاحب‌نظران و کارشناسان حوزه اقتصاد سلامت بر این باورند که محوریت دادن به موضوع «کارانه‌ها» و منتسب کردن همه پیروزی‌ها و ناکامی‌های نظام سلامت به عادلانه یا ناعادلانه بودن «تعرفه‌های خدمات تشخیصی درمانی» درافتادن در بازی بی‌سرانجامی است که هیچ برنده‌ای نخواهد داشت. این گروه از کارشناسان، استقرار روش پرداخت مبتنی بر کارانه برای همه اجزاء نظام درمان کشور را اشتباه بزرگی قلمداد می‌کنند که یکی از نتایج آن، همین مباحث پایان‌ناپذیر تعرفه‌ها و البته چندین و چند آسیب اساسی به نظام سلامت کشور است که پرداختن به آنها در جای خود لازم است.
احمدفیاض‌بخش، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، صاحب‌نظر در حیطه مدیریت سلامت و نظریه‌پرداز حوزه سیاست‌گذاری و اقتصاد دارو و درمان است. آنچه در ادامه می‌آید، بخش اول گفت‌وگوی تفصیلی خبرنگار روزنامه سپید با اوست.
نخستین پرسش ما این بود:
به جز نظام پرداخت مبتنی بر کارانه (Fee-for-Service) که سال‌هاست در کشور ما رواج دارد، چه روش‌های پرداخت دیگری در نظام‌های سلامت مرسوم است؟
احمد فیاض‌بخش: در رشته اقتصاد سلامت وقتی صحبت از «کارانه» می‌شود، منظور یکی از چند روش پرداختی است که ابداع شده و در نظام‌های سلامت کشورهای مختلف دنیا از آن استفاده می‌شود. درواقع وقتی از روش کارانه یا فی‌فورسرویس نام می‌بریم، باید بدانیم که این یکی از چندین روشی است که برای پرداخت در نظام سلامت می‌شود از آن استفاده کرد که مختصر اشاره‌ای به هر کدام از آنها می‌کنم.

درمجموع، روش‌های پرداختی که در نظام سلامت کشورهای مختلف دنیا به کار گرفته می‌شود، به این شرح است:

1. روش کارانه (Fee-for-Service) که در این روش حق‌الزحمه درمانگران براساس «تعرفه» ضرب در تعداد برای انواع اقدامات درمانی محاسبه و پرداخت می‌گردد. برای مثال در یک درمانگاه، میزان دریافتی از بابت انجام ویزیت توسط هر پزشک در هر شیفت کاری که درآن خدمت کرده، براساس تعداد بیمارانی که او ویزیت کرده ضرب در تعرفه‌ای که در آن درمانگاه برای هر ویزیت توسط پزشکان از پیش تعیین شده، معلوم می‌شود. به همین ترتیب در هردوره یک‌ماهه مورد نظر، مبلغی که به هر پزشک در آن درمانگاه باید پرداخت گردد نیز ازجمع درآمدهای او در مجموع شیفت‌هایی که درآن ماه توسط او پوشش داده شد، مشخص می‌گردد.

2. روش حقوق (Salary) برای توضیح این روش، تصور کنید که یک جراح عمومی ممکن است در طول یک روز یک یا چند عمل جراحی مختلف مثل عمل کیسه صفرا، آپاندکتومی و ... انجام دهد و تا پایان شیفت کاری هیچ وقت خالی نداشته باشد اما در یک روز دیگر، اعمال خیلی کم‌‌تعدادتری به او محول شود. درواقع در روش پرداخت حقوق، بدون اینکه به میزان کار محول شده وتعرفه‌ها توجهی شود، به صرف حضور پزشک در محیط بیمارستان و آمادگی برای انجام خدمت، یک مبلغ ثابت ماهیانه پرداخت می‌شود.

3. روش پرداخت ساعتی (Wage) این روش بیشتر درمورد پرسنل غیرپزشک مثل پیراپزشکان، پرسنل اتاق عمل و ... کاربرد دارد. درواقع چون این نیروها کار اصلی را انجام نمی‌دهند، براساس ساعت‌هایی که مشغول ارائه خدمت هستند، به آنها پرداخت صورت می‌گیرد. وضعیت نیروهایی که حقوق دریافت می‌کنند و نیروهای ساعتی، تقریبا شبیه معلمین رسمی و معلمین حق‌التدریس است. گروه اول حقوق ماهیانه ثابت دریافت می‌کنند ولی گروه دوم براساس تعداد ساعاتی که تدریس کرده‌اند، پول دریافت می‌کنند. دراین روش هم تغییر در تعرفه خدمات اهمیتی ندارد زیرا تعرفه‌ها کم باشند یا زیاد، کادر درمانگر بازاء ساعات حضورشان دریافتی‌شان محاسبه خواهد شد، و نه براساس تعدادی از انواع مختلفی از خدماتی که آنها در ساعات حضورشان ارائه نموده‌اند. به همین دلیل ثابت بودن دریافتی‌های افراد، مهمترین نقد و آفتی که برای هردو روش حقوق و روش پرداخت ساعتی مطرح می‌شود، پائین آمدن انگیزه‌ها برای بالاتر بردن تعداد اقدامات، ولذا رواج تنبلی و کمکاری است. برای حل این مشکل راه‌حلهای موثر مدیریت بوجود آمده که در ادامه به آنها خواهیم پرداخت. از محاسن ایندو روش، حذف شدن انگیزه‌ها برای انجام اقدامات غیرلازم (تقاضای القائی) و کاهش احتمال به خطر افتادن سطح کیفی خدمات است که نوعاً بدلیل حرص کادر درمانی برای دریافت کارانه بیشتر با بالابردن تعداد اقدامات در هر شیفت کاری و درنتیجه سریعتر ارائه کردن خدمات بوقوع می‌پیوندد.

4. روش بودجه کلی (Globa- Budget) در این روش، معمولا طرف قرارداد خریدار خدمت، یک شخصیت حقوقی مثل مرکز بهداشت یک شهرستان یا یک بخش یا ... است که به صورت سالیانه بودجه‌ای دراختیار او قرار داده می‌شود و البته هرسال با درنظر گرفتن عواملی مثل تورم یا پدیدآمدن مشکلاتی از قبیل شیوع یک بیماری مثل کرونا، ممکن است بودجه آن سال را افزایش یا ندرتا کاهش بدهند. اما در این روش بعد از انجام محاسبات بودجه برای هرسال، اختصاص دهنده بودجه (مثلا سازمان برنامه و بودجه) دیگر کاری ندارد که شخصیت حقوقی گیرنده بودجه در حیطه تحت مدیریتش از چند پرسنل، یا بیمارستان یا خانه بهداشت برای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی به جمعیت تحت پوشش خود استفاده می‌کند.

پرداخت در این روش بیشتر براساس سوابق تصمیمات بودجه‌ای و مالی گرفته می‌شود و به این کاری ندارند که از جهت تاریخی آیا پرداخت به واحد گیرنده بودجه در سالهای گذشته عادلانه بوده است؟ برعکس فرض بر این گذاشته می‌شود که در گذشته به هر واحد گیرنده بودجه به صورت مناسبی اعتبار اختصاص داده شده و لذا برآن اساس، تخصیص به اشخاص حقوقی گیرنده در سال‌های بعدی عمدتاً براساس محاسبات تورمی صورت می‌گیرد.اینکه هرآنچه در گذشته انجام شده را یا مناسب ارزیابی کنیم پیشفرضی است که گاهی با واقعیتها مغایرت شدید داشته، و لذا چنین پیشفرضهایی می‌توانند سبب تداوم و نهادینه گشتن بی عدالتی‌ها در دسترسی به خدمات پزشکی در محدوده‌های جغرافیایی مختلف گردد. لذا موضوع گفته شده را می‌توان از آفتهای این روش پرداخت مدنظر قرار داد.

5. روش سرانه (Capitation) روش بسیار مهمی است. معمولا در مباحثی که درخصوص نظام‌های پرداخت انجام می‌شود، نظام سرانه را در مقابل نظام کارانه مطرح می‌کنند. این روش هم مثل روش قبلی (بودجه کلی) بیشتر برای پرداخت به اشخاص حقوقی که در یک محدوده جغرافیایی خاص خدمت‌رسانی می‌کنند، قابل استفاده است. برای مثال اگر مقرر شود برای محاسبه و اختصاص اعتبارات مالی به مدیریت بهداشت در سطح استان‌ها از این روش بهره گرفته شود، ابتدا باید مشخص شود که در هر استان چند نفر از گروه‌های جنسیتی، سنی واقتصادی مختلف ساکن هستند. سپس عدد سرانه پرداخت سالانه برای هرفرد در هریک از گروه‌های اجتماعی گفته شده معلوم می‌شود‌ و دلیل مختلف محاسبه شدن سرانه‌ها هم این است که برای مثال سرانه هزینه‌های بهداشتی درمانی برای افراد مسن و نوزاد بصورت معمول بیشتر از جوانان بین 20 تا40 سالگی است‌ و همینطور هزینه‌های سرانه زنان جوان به دلیل باروری و زایمان، از مردان جوان هم‌سنشان بیشتر است‌ و به همین ترتیب. پس از تعیین تعداد و انواع ساکنین و سرانه‌های آنها، اعتبارات کل قابل پرداخت در هر سال به هر استان از حاصل ضرب سرانه‌ها در تعداد ساکنین آن استان معلوم می‌گردد. انگلستان یکی از کشورهایی است که در آن از این روش برای پرداخت در همه سطوح اختصاص اعتبار بهره گرفته می‌شود؛ یعنی هم دراختصاص اعتبار از سطح کشور به استان‌ها و بعد از استان‌ها به شهرستان‌ها و از شهرستان‌ها به بخش‌ها و نهایتا از بخش‌ها به واحدهای جمعیت تحت پوشش یک پزشک خانواده. ضمن اینکه یکی دیگر از ویژگی‌های نظام سلامت انگلستان، نظام ارجاع بسیار قوی آنهاست. یعنی از ابتدا پزشک خانواده را بسیار قدرتمند تعریف کرده‌اند. لذا برخلاف آن‌چیزی که در کشور ما مرسوم است، در انگلستان هیچ کس نمی‌تواند به صورت اولیه برای ارجاعات انتخابی و غیراورژانس‌، مراجعه مستقیم به متخصصین در بیمارستان‌ها داشته باشد. در این موارد، تصمیم‌گیری برعهده پزشک خانواده است و فقط در حوادث، تصادفات و مشکلات حادی که فرد ناگهان باید در محیط بیمارستان تحت مراقبت قرار گیرد و لذا به‌دلیل فوریت فرصت ویزیت و ارجاع شدن توسط پزشک خانواده وجود ندارد، امکان مراجعه مستقیم به بیمارستان وجود دارد. دراین شرایط ابتدا بیمار به بیمارستان رسانیده شده ولی در اسرع زمان ممکن، پزشک خانواده‌اش درجریان بستری‌شدن و سیر درمان او قرار می‌گیرد. درعین حال پزشک خانواده در کشورهایی مثل انگلستان دو کار دیگر هم باید انجام ‌دهد. بعضی از خدمات مثل ویزیت سرماخوردگی یا بعضی جراحی‌های کوچک و ... را خودش به عنوان یک پزشک عمومی در مطب خود ارائه می‌کند و کار دیگری هم که انجام می‌دهد، نسخه نویسی است که در قالب آن، تجویزهای دارویی غیرتخصصی انجام شده و بیماران آن نسخ را در داروخانه‌های عادی و غیربیمارستانی به خرج دولت یعنی رایگان می‌پیچند. درواقع این سه دسته کارهایی هستند که پزشک خانواده در انگلستان انجام می‌دهد و برای نظام ملی خدمات سلامت ایجاد هزینه می‌نماید: یعنی ارجاع به سطح دوم و سوم (بیمارستان) برای خدمات تخصصی و فوق تخصصی غیرفوریتی، نسخه‌نویسی و خدمات اولیه بهداشتی درمانی که خودش مستقیما در مطبش و خارج از بیمارستان‌ها انجام می‌دهد. در حال حاضر براساس نظام پرداخت سرانه در آغاز هرسال مالی، میزان اعتبار قابل دریافت توسط هر پزشک خانواده اعلام می‌گردد، و او موظف است در طی سال مالی مورد نظر مبلغ اختصاص داده شده را در سه ردیف اعتباری بیان گردیده برای گروه بیمارانی که در فهرست شهروندان تحت پوش مطب مندرج گردیده‌اند، هزینه نماید. واریز مبالغ براساس نظام سرانه بصورت سالیانه به حساب مطب پزشکان خانواده در انگلستان خاص سه دهه اخیر است. اما تا قبل از سال‌های دهه ۱۹۹۰ میلادی در این کشور وضعیت به این صورت بود که پزشک خانواده به ازای این کارهایی که انجام می‌داد، حقوقش را می‌گرفت و بعد از آن دیگر به خیر و شر تامین سالیانه و کفاف بودجه برای هزینه‌هایی که برای بیمارن داخل فهرست تحت پوشش مطب خودش از جیب دولت ایجاد می‌کرد، کاری نداشت. ولی به تدریج در نُرم‌های درمانی (رویه‌های پایه در مداخلات بالینی) مشخص شد که بعضی پزشکان خانواده نسبت به همکاران خود خیلی پرکارتر، پر نسخه‌تر، پرمداخله‌تر و پرارجاع‌تر هستند. یعنی یک طبیب در هر سه دسته از انواع کارهای گفته شده که برعهده‌اش بود، فعالیت بیشتری نسبت به پزشک دیگر داشت، علی‌رغم آنکه توجیه علمی هم برای چنین تفاوت‌هایی بین عملکرد این دو پزشک عمومی قابل کشف نبود. برای مثال به دلیل نبودن فاصله فیزیکی زیاد در محل مطب‌های این دو گروه از پزشکان پرکار و کم کار در بعضی مناطق، مدیران بودجه دربخش سلامت نمی‌توانستند هزینه‌های به نسبت بالاتر در یک مطب را به دلیل بالاتر بودن مواردی مانند تعداد سالمندان یا سطح فقر یا بروز و شیوع بیماری‌های ارجاع شده به آن مطب توجیه نمایند. اینجا بود که دولت به این نتیجه رسید که وقتی بین میزان مداخلات بهداشتی درمانی توسط دو پزشک در یک محله شهری این قدر تفاوت وجود دارد، این حقیقت نشان می‌دهد که ایجاد هزینه برای دولت فقط توسط یکی از این دو طبیب می‌تواند درست و در سطح نزدیک به استاندارد باشد. یا شاید هر دو خارج از استاندارد در حال انجام وظایف خود از جهت ارجاع، نسخه نویسی و ارائه خدمات اولیه هستند بدین معنی که براساس آنچه باید به صورت متوسط و استاندارد انجام گردد، یک نفر خیلی پرکار است و دیگری خیلی بیش از حد کم‌کار! و لذا نتیجه گرفته شده این بود که شاید یک نوع عملکردی غیرافراطی و غیر تفریطی که بین عملکرد این دو نفر است، می‌تواند درست باشد. براین اساس گفتند به جای اینکه پزشک خانواده هزینه‌ها را در سه ردیف بودجه‌ای گفته شده، ایجاد کند و بعد مدیران بخش دولتی نظام سلامت بدوند تا بودجه لازم را تامین و پول را برای خدمات گرفته شده به ارائه کنندگان کالاها و خدمات پرداخت کنند، از این به بعد اعتباری را به صورت سالیانه مستقیما به خود پزشک خانواده اختصاص دهند تا تحت نظر پزشک خانواده اعتبار دریافت شده برای سه ردیف بودجه‌ای گفته شده اختصاص یافته، به این طریق هزینه‌های مربوط به خدمات اولیه، نسخه‌پیچی و ارجاعات به بیمارستان‌ها بابت خدمات تخصصی غیرفوریتی پوشش داده شود. شروع برنامه‌ریزی‌ها برای این تغییر رویکرد در اختصاص بودجه به سطح اول خدمات در کشور انگلستان در زمان دولت مارگارت تاچر اتفاق افتاد. او و نخست وزیر بعدی در دولت محافظه‌کار خلفش بنام جان میجر، با این هوشمندی که انجام دادند، نظام سلامت را از ورشکستگی نجات دادند. دلیلش هم این بود که وقتی مدیریت بودجه در سطح اول از مدیران گرفته و به پزشکان خانواده تفویض شد، در کادر درمانی حساسیت مالی ایجاد گردید و آنها از آن پس برای هراقدام درمانی که می‌خواستند انجام دهند، عواقبش از جهت هزینه‌های تحمیل شده را نیز مد نظر قرار می‌دادند. بنابراین پزشک خانواده‌ای که قبلا فقط هزینه را ایجاد می‌کرد و به توابع مالی تصمیمات بالینی‌اش توجهی نداشت، نسبت به هزینه‌ها حساس شد ومجبور شد حسابداری فراگرفته و حسابدار استخدام کند و از آن به بعد با حداقل هزینه، سطح کیفی سلامت بهینه ولازم را برای مردم ایجاد نماید. این یعنی تغییری در کل هزینه‌های انجام شده توسط دولت ایجاد نشد ولی دولت وقت انگلیس راهکاری را پیدا کرد که همان بودجه موجودش را معقول‌تر هزینه کند.

6. در نهایت ششمین روش، پرداخت برمبنای حدود کمی محصولات است (تعداد تولید شده از واحدهایی معلوم و قابل فروش از تلفیق‌های خاصی از کالاها و یا عملیات خدمتی‌). پرداخت‌های برمبنای تشخیص (Diagnosis Based) و مبتنی بر DRG از این دسته‌اند و در قالب آنها، ابتدا نسبت به ایجاد بسته‌هایی خاص از کالا و اجزاء خدمتی اقدام می‌شود، سپس نام‌گذاری برای هربسته‌ بعنوان یک گروه تشخیصی در نظر گرفته می‌شود.

نهایتا هم برای هرگروه تشخیصی قیمت گذاری انجام شده و برای آنکه بتوان آن بسته‌ها را تولید و با پرداخت قیمت‌های مربوطه، مصرف نمود، به سمت فراهم نمودن سایر مقدمات می‌روند. به عنوان مثال ما در این روش یک گروه تشخیصی که در آن آپاندکتومی قرار دارد (نام عمل جراحی برای برداشتن زائده آپاندیس در روده بزرگ) را در نظر می‌گیریم. در فرایند انجام این جراحی و سایر جراحی‌های مشابه که در این بسته خدمتی هستند، ممکن است اقدامات متعددی واقع شود شامل بیهوش کردن بیمار، شکاف شکم، برداشتن ضایعه، بندآوردن خونریزی‌ها، زدن بخیه به تعداد کافی در سطوح پوستی و زیرپوستی، بردن بیمار به ریکاوری و به هوش آوردن بیمار پس از جراحی و اجزاء دیگر. ولی در این روش، آن چیزی که بیمه به ازاء آن پول پرداخت می‌کند، براساس قیمتی است که از قبل برای آن گروه تشخیصی مشخص شده است که در مثالی که ذکر شد، این تشخیص، همان آپاندیسیت است. برای اینکه این بخش برای خوانندگان عزیز روشن‌تر شود، اگر بخواهیم پرداخت در این روش را با پرداخت در نظام کارانه مقایسه‌ کنیم، باید گفت که در نظام کارانه، بیمه‌ها اینطور حساب می‌کنند که اگر در یک عمل آپاندکتومی مثلا ۴ بخیه زده شده، (با فرض اینکه مثلا توسط بیمه تعرفه برای هر بخیه‌ای ۵۰ هزار تومان اعلام شده باشد) جمع کل هزینه‌ها در این جراحی از بابت بخیه‌های انجام شده جداگانه و معادل ۲۰۰ هزار تومان در صورت‌حساب محاسبه و از طرف بیمار به جراح پرداخت می‌گردد. به همین ترتیب مبالغی هم برای بستری کردن بیمار و ریکاوری پرداخت می‌شود و به همین ترتیب هر بخش خدمتی که در طول این عمل آپاندکتومی انجام شده، به صورت جزءجزء براساس تعرفه‌ای که دارد، حساب شده و در نهایت در صورتحساب به بیمه بابت هر بیمار یک عدد کل اعلام می‌گردد. ولی در روش مبتنی بر تشخیص، سازمان بیمه‌گر می‌گوید ما کاری نداریم که شما بیمار را بستری کردید یا نکردید، یا اینکه درطی جراحی ۴ تا بخیه زدید یا ۱۰ بخیه، یا اینکه این عمل را با لاپاراسکوپ انجام دادید یا بصورت لاپاراتومی و... این موضوعات در روش DRG برای پرداخت کننده (دولت یا بیمه‌ها) اصلا مهم نیستند. در روش پرداخت مبتنی بر تشخیص گفته می‌شود که بابت هرآپاندکتومی که عبارت است از برداشتن یک آپاندیس عفونی شده، مثلا ۳۰۰ هزار تومان باید به بیمارستان طرف قرارداد پرداخت ‌شود. بنابراین برخلاف روش کارانه که برای جزءجزء اعمال انجام شده در یک بسته خدمتی، تعرفه خاص (برآورد مالی جداگانه‌ای) وجود دارد، در این روش یک مبلغ کلی برای انجام آن بسته خدمتی درنظر گرفته می‌شود (صرف نظر از اینکه آن بسته خدمتی از چه روشی و با چه اجزائی ارائه ‌شده). لذا در این روش تاحدودی از تقاضاها و ارائه اجزاء خدمت و داروهای القائی (برای مثال انجام بخیه‌های غیرضروری و اضافه در انجام یک آپاندکتومی) پیشگیری می‌گردد.

این ۶ روشی که به آنها اشاره کردم، روش‌های اصلی پرداخت است که در نظام‌های سلامت دنیا از آنها استفاده می‌شود.

البته در کنار این ۶ روش، یک روش دیگر هم وجود دارد که به آن پرداخت برای عملکرد گفته می‌شود (گذاشتن جوائز و جریمه‌های مالی به عنوان انگیزه‌ها و پیشگیرنده‌ها با هدف ترغیب ارائه کنندگان خدمات برای آنکه تلاش نمایند تا محصولات خود را به سطوحی از پیش معلوم شده از مرغوبیت کالاها و خدمات برسانند).

در روش پرداخت برمبنای عملکرد به دست‌یافتن به حداقل‌های کیفی بها داده می‌شود. یعنی صرف‌نظر از اینکه در پرداخت مبلغی بعنوان پایه به ارائه‌کنندگان خدمات، کدام‌ یک از ۶ روش گفته‌شده مبنای محاسبات بوده‌اند، به ارائه‌کننده‌گان محصولات تندرستی اعلام می‌گردد که اگر یکسری اصول کیفی در ورودی، فرآیند یا خروجی (در رسیدن به یک سری نتایج خاص مثل کاهش عفونت‌های بیمارستانی) را رعایت کنند یا سبب گردند تا بعضی اتفاقات خوب اشاعه پیدا کند، یا از بعضی اتفاقات بد پرهیز شود، جایزه‌ها یا جریمه‌هایی برای آنها درنظر گرفته، و به آنها پرداخت خواهد گردید. به این نوع پرداختها اضافه بر یا کم شده از مبالغ پایه Pay for Performance گفته می‌شود. مثلا اگر در یک بیمارستان جراحی آپاندیسیت انجام می‌شود ولی میزان عفونت‌های بعد از عمل آنها نسبت به دیگربیمارستانها پایین‌تر باشد، غیر از پرداخت‌های پایه که درقالب یکی یا بیشتر از روش‌های شش‌گانه فوق الذکر برای این کار انجام می‌شود، پرداخت‌های اضافه هم انجام می‌شود که اینها به دلیل داشتن Performance مناسب از جهت گفته شده می‌تواند باشد. این همان روش پرداخت مبتتنی بر کیفیت است که لذا می‌توان از آن به عنوان هفتمین روش از مجموعه روشهایی یاد کرد که با استفاده از آنها می‌توان پول را از سمت کسی که پول در جیب او است هدایت کرد به سمت کسی که قرار است پول را دریافت کند. یا به عبارتی از سمت خریدار خدمت به سمت ارائه‌کننده خدمت.

راه‌های تامین منابع مالی در نظام سلامت
اما منشاء پولی که در نظام سلامت از سمت خریدار به ارائه‌کننده خدمت پرداخت می‌شود، کجاست؟ این پول در نظام سلامت از ۴ طریق تامین می‌شود:

الف) پرداخت از جیب (Out-of-Pocket) توسط خود شهروندان گیرنده خدمات و بستگان آنها. هرچقدر نظام سلامت یک کشور توسعه‌نیافته‌تر باشد، سهم پرداخت از جیب مردم در کل پرداختهایی که در نظام سلامت انجام می‌شود در آن کشور بالاتر است.

ب) بیمه‌های خصوصی یا عمومی (Private or Socia- Insurance Companies) هرچقدر توسعه‌یافتگی یک کشور بیشتر باشد، سهم بیمه‌های عمومی یا اجتماعی از کل پرداخت‌هایی که در نظام سلامت برای خرید محصولات سلامت (خدمات پزشکی، دارو، تجهیزات مصرفی، ...) انجام می‌شوند، بیشتر است و هرچقدر نظام سلامت کمتر توسعه‌یافته باشد، سهم بیمه‌های خصوصی بیشتر است. مثل آمریکا که علی‌رغم اینکه در بسیاری از حوزه‌ها توسعه‌یافته است، ولی به دلیل شرایط خاص حاکم بر این کشور و قدرت زیاد بخش‌های خصوصی، بیمه‌های عمومی امکان بزرگ شدن پیدا نکرده‌اند. البته آمارهای زیادی درمورد همین آمریکا وجود دارد ولی مشهور است که حداقل حدود هشت درصد جمعیت این کشور، دسترسی به هیچ نوع بیمه درمانی نداشته و تعدادی در همین حدود، پوشش‌های بیمه‌ای ناکافی دارند.

ج) بیت المال یا منابع عمومی که در کشورهای نفتی معمولا از فروش نفت تامین می‌شود و در کشورهای غیرنفتی از مالیات. هرچه نظام سیاسی یک کشور توسعه یافته‌تر باشد، اتکا به مالیات برای هزینه‌های عمومی در آن بیشتر خواهد بود.

د) منابع خیریه‌ها (Charity) در داخل کشورها و کمک‌های بلاعوض بین‌المللی. برای مثال در خیلی کشورهای فقیر آفریقای شاهد هستیم که خیریه‌ها یا بنیادهای بزرگی مثل بیل‌ گیتس، راکفلر یا برخی کلیساها در اینگونه کشورها مثلا برای پرداخت هزینه‌های درمان ایدز انجام گشته برای فقرا به نمایندگی از آنها هزینه می‌کنند. این خیریه‌ها در ایران هم وجود دارند و منابع مالی آنها را خیرین بومی تامین می‌نمایند.

اینها ۴ منبع اصلی تزریق پول در نظام سلامت هستند که می‌توانند به صورت مستقل اثرگذار باشند، یا اینکه با هم مخلوط و در درون یک صندوق مشترک کمک‌های به دست آمده از دو یا بیشتر از این منابع جمع‌آوری شده و در قالب‌هایی که به‌ عنوان ۷ روش پرداخت به آنها اشاره نمودم از سمت دارنده پول یا وکیل دارنده پول به سمت ارائه‌کننده خدمت یا وکیل او واریزهایی صورت گیرند.
***
آنچه در این نوشتار تقدیم حضور خوانندگان عزیز روزنامه سپید شد، ماحصل گفت‌وگوی تفصیلی ما با احمد فیاض‌بخش، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران با محوریت «روش‌های پرداخت مرسوم در نظام‌های سلامت کشورهای جهان» و تشریح «راه‌های تامین منابع مالی در نظام سلامت» بود. در قسمت‌های آینده، صحبت‌های این استاد اقتصاد سلامت درخصوص «تاریخچه مبنا قرار گرفتن نظام پرداخت کارانه در بخش درمانی دولتی کشورمان» منتشر خواهد شد. فیاض‌بخش معتقد است که در مبنا قرار گرفتن نظام فی‌فورسرویس، از همان ابتدا هم پرداخت مناسب‌تر و ایجاد انگیزه برای همه پزشکان ازجمله پزشکان داخلی (غیرجراح) مدنظر نبوده و آنچه منجر به استقرار این نظام پرداخت شد، ترغیب بخشی از پزشکان یعنی به طور خاص «جراحان» به ارائه خدمت در مراکز درمانی بخش دولتی کشورمان بوده است. وی تاکید می‌کند که چه در آن زمان و چه درحال حاضر، بی‌معنی است اگر بخواهیم در بخش دولتی برای الباقی کارکنان بالینی و غیربالینی و حتی برای پزشکان غیرجراح، براساس نظام پرداخت موسوم به کارانه‌ و براساس اصلاح در تعرفه‌ها، حساب ویژه‌ای در پرداخت‌ها باز کنیم.
ادامه دارد...
دیدگاه کاربران
نام :    ایمیل : 

عکس خوانده نمی‌شود کد امنیتی :      

ممکن است این مطالب هم برای شما مفید باشد

طراحی و اجرا توسط: هیاهو