سلامت

قرار بود با اجرای طرح تحول سلامت در سال 1393، حوزه آموزش پزشکی نیز پوست‌اندازی کند و نواقص مشکلات آموزش پزشکی در ایران مرتفع شود، اما پس از گذشت حدود شش سال از اجرای این طرح کلان، هنوز برخی از چالش‌های آموزش پزشکی در ایران، دست نخورده باقی مانده است.

یکی از مهم‌ترین مشکلات آموزش پزشکی در ایران، بحث کم‌رنگ بودن آموزش‌های حوزه بهداشت و پیشگیری و کم‌توجهی به پزشکی جامعه محور است. بسیاری از دانشجویان پزشکی عمومی در دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، درمان محور تربیت می‌شوند و درواقع، کفه آموزش‌های درمان محور به نسبت آموزش‌های پیشگیرانه، سنگینی می‌کند. همچنین بیشتر وقت دانشجویان پزشکی عمومی در محیط دانشگاه و بیمارستان می‌گذرد و ارتباط بین دانشجویان پزشکی با گروه‌های مختلف جامعه در سطح مطلوبی نیست.

آموزش پزشک عمومی با هدف نسخه‌نویسی، از جمله چالش‌های پیش‌روی نظام آموزش پزشکی در ایران خوانده می‌شود. در بسیاری از نظام‌های توسعه یافته سلامت در جهان شاهد هستیم که پزشک عمومی را برای آموزش خانواده‌ها، پیشگیری از بیماری‌ها و مراقبت از افراد تحت پوشش تربیت می‌کنند، طوری که پزشک عمومی با وظایف پزشک خانواده به خوبی آشنا می‌شود، اما چنین نگاهی به آموزش پزشکی عمومی در ایران، چندان دیده نمی‌شود. در سال 1394 هم بسته‌های تحول و نوآوری در آموزش پزشکی تدوین شد و قرار بود که آموزش‌های پزشکی جامعه محور در اولویت آموزش‌های دانشگاهی قرار بگیرد، اما این هدف هم تاکنون محقق نشده است.

چند ماه قبل، سعید نمکی، وزیر بهداشت هم بر ضرورت جامعه محور شدن آموزش پزشکی تاکید داشت و با صراحت اعلام کرد که «تا وقتی نیروهای نظام سلامت را به صورت جامعه محور آموزش ندهیم، آموزش پزشکی کاربردی نخواهد داشت.»

او با اشاره به ضرورت تغییر شکل و شمایل فعلی آموزش پزشکی در ایران، یادآور شد: «اقدام مهمی که باید انجام دهیم این است که آموزش پزشکی را به جای آموزش‌های مبتنی بر بیمارستان در رشته پزشکی و آموزش‌های مبتنی بر مطب دندانپزشکی در رشته دندانپزشکی، به سمت آموزش‌های جامعه محور ببریم. به این صورت که هر پنج تا 10 خانه را به یک دانشجوی پزشکی، دندانپزشکی، تغذیه، داروسازی و توانبخشی، بسپاریم تا آنها در طی مدت تحصیل شان در آن شهر، مشکلات این خانواده‌ها را در مسائل اجتماعی به‌خصوص تاثیری که مولفه‌های اجتماعی بر سلامت انسان‌ها دارد، رفع کنند و با این مشکلات از نزدیک آشنا شوند.»
نمکی با اشاره به طرح وزارت بهداشت برای اصلاح این شرایط، توضیح داد: «در این پروژه، هر پنج تا 10 دانشجو زیر نظر یک پزشک خانواده و هر پنج تا 10 پزشک خانواده، زیر نظر یک استاد پزشکی خانواده در دانشگاه‌هایمان مدیریت خواهند شد که نمرات این دانشجوها برای این کرسی با تایید پزشک خانواده تایید و در کارنامه‌شان ثبت خواهد شد. دانشجویانی می‌توانند از دوره عمومی به رزیدنتی به فلوشیپ بروند که این دوره را به خوبی پاس کرده باشند.»

به گفته این مقام مسئول، «در حال حاضر آموزش علوم پزشکی در کشور ما جامعه محور نیست. مثلا دانشجویان دندانپزشکی روی پیشگیری از مشکلات سلامت دهان و دندان، نقش و تاثیری ندارند؛ یا آموزش‌های دانشگاهی دانشجویان توانبخشی نیز با مسائل اجتماعی منطبق نیست، یعنی روی پیشگیری از مواردی که منجر به ناتوانی می‌شود، هیچ نقشی ندارند. دانشجویان پزشکی، پیراپزشکی و سایر گروه‌های علوم پزشکی باید با مولفه‌های اجتماعی موثر بر سلامت آشنا شوند. آموزش در علوم پزشکی بدون جامعه محور کردن و مشارکت در حل مساله، در هیچ نظام آموزشی در دنیا موفق نبوده است.» همچنین با توجه به اینکه بر اساس آمارهای رسمی، هم‌اکنون بیش از 80 درصد عوامل مرگ و میر در ایران به دلیل ابتلا به بیماری‌های غیرواگیری مثل سرطان، دیابت، فشار خون، سکته‌های قلبی و مغزی است، بنابراین منطق حکم می‌کند که آموزش پزشکی نیز در راستای مقابله با مهم‌ترین عوامل مرگ و میر کشور باشد. به همین دلایل، تغییر سیاستگذاری در حوزه آموزش پزشکی به منظور تمرکز بر پیشگیری و درمان بیماری‌های غیرواگیر باید در زمره اولویت‌های نخست متولیان آموزش پزشکی باشد.

آموزش و پژوهش؛ دو بال آموزش پزشکی کاربردی

پزشکی جامعه محور و تاکید بر این شیوه آموزشی، فقط به دوره پزشکی عمومی محدود نمی‌شود. ضرورت توسعه پزشکی اجتماع محور و تمرکز بیشتر بر آموزش‌های آکادمیک در این حوزه باید برای دانشجویان پزشکی در دوره‌های تخصصی و فوق‌تخصص نیز جدی گرفته شود.

محمدرضا قوام نصیری، رئیس انجمن رادیوتراپی آنکولوژی ایران در گفتگو با سپید به مشکل آموزشی دیگری در دوره‌های تخصصی اشاره می‌کند و به سپید می‌گوید: «تدریس همه رشته‌های تخصصی و فوق تخصصی، در درجه اول با تاکید بر مباحث آموزشی است که این موضوع، یک ضرورت است. رزیدنت در بحث‌های تئوری و عملی آموزش می‌بیند و بین چهار تا شش سال بعد هم با مدرک تخصص، فارغ‌التحصیل می‌شود. در این فرآیند آموزشی، گاهی برخی کم و کاستی‌ها اتفاق می‌افتد که تا حدودی پذیرفته شده است، زیرا هیچ سیستم آموزش پزشکی در دنیا، ایده‌آل نیست و هر کدام از آنها یک نواقصی دارد. از سوی دیگر، در بحث ارتقای اعضای هیات علمی و بحث استفاده کردن از رزیدنت‌ها برای ارتقای علمی آنها، گاهی رزیدنت‌ها را در طرح‌های پژوهشی به کار می‌گیرند. در این بین، گاهی پزشک برای اینکه خیلی سریع‌تر می‌خواهد ارتقای علمی داشته باشد، وارد بحث پژوهش می‌شود و این وسط، بحث آموزش اصولی، کمی مغفول می‌ماند.

او توضیح می‌دهد: «پزشک به دلیل اینکه می‌خواهد در زمان کمتری مثلا از رتبه استادیاری به دانشیاری و از دانشیاری به استادی برسد، وارد طرح‌های پژوهشی می‌شود که در این بین، آموزش اصلی نادیده گرفته می‌شود. به نظرم این یک نقطه ضعف مهم در بحث آموزش پزشکی در دوره‌های تخصصی و فوق تخصصی است که باید اصلاح شود. به هر حال، کتمان نمی‌کنیم که امر پژوهش بسیار مهم است و باید در همه مراحل آموزشی، دانشجو با پژوهش‌های کاربردی هم سروکار داشته باشد، اما اینکه صرفا بخاطر سریع طی کردن مدارج علمی وارد پژوهش شوند، امر پسندیده‌ای نیست و نظام آموزشی باید در این حوزه، اصلاح شود.»
همچنین به باور قوام نصیری، «آموزش پزشکی ایران باید برای تربیت پزشک خانواده، وقت بیشتری بگذارد. الان در بسیاری از کشورهای توسعه یافته، پزشکان خانواده به گونه‌ای تربیت می‌شوند که دانش کلی درباره رشته‌های تخصصی دیگر هم دارند، یعنی مثلا شاید نتوانند در رشته‌های تخصصی مثل قلب و عروق، ارتوپدی یا آنکولوژی به درمان تخصصی بیمار بپردازند، اما دانش خوبی در این رشته‌ها دارند.

بنابراین با اتکا به همین دانش کلی و حضور موثر در جامعه، موفق می‌شوند که بیماری ها را بهتر تشخیص دهند و در حوزه پیشگیری از بیماری‌ها در بین جمعیت تحت پوشش خود نیز فعال هستند. همچنین در آموزش پزشک خانواده باید مباحث سلامت روان مراجعه‌کنندگان و حتی آشنایی با مباحث مددکاری اجتماعی هم گنجانده شود تا پزشک خانواده بتواند با آگاهی بیشتری به مردم خدمت کند. ما به توسعه چنین آموزش‌های دانشگاهی نیاز جدی داریم تا بتوانیم سلامت جامعه را ارتقا دهیم.»

تحقق پزشکی جامعه‌محور با آموزش‌های درمانگاهی

بحث پزشکی جامعه‌نگر به معنای کم‌اهمیت شمردن آموزش‌های درمان محور نیست و تناقضی نیز با همدیگر ندارند. فقط بحث اینجاست که ما در حوزه آموزش‌های پزشکی، نیاز داریم که رویکرد جامعه‌نگری، بخصوص در آموزش طب عمومی احیا شود.

محمدعلی حیدرنیا، متخصص پزشکی اجتماعی و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی هم به اهمیت پزشکی جامعه‌نگر و جای خالی آن در آموزش‌های دانشگاهی اشاره می‌کند و به سپید می‌گوید: «آموزش پزشکی، بخصوص برای دانشجویی که می‌خواهد پزشک عمومی باشد، باید حتما جامعه‌نگر باشد، اما این موضوع در کشور ما مغفول مانده است. در آموزش پزشکی جامعه‌نگر باید آموزش اصلی دانشجو در درمانگاه ها اتفاق بیفتد تا از نزدیک با بیماری‌های شایع در مردم و نحوه پیشگیری و درمان آنها آشنا شود، اما ما کاملا برعکس عمل می‌کنیم. یعنی دانشجوی پزشکی عمومی را به بیمارستان‌ها می‌فرستیم و درمان نمونه‌های نادر بیماری را به آنها آموزش می‌دهیم، در حالی که گاهی دانشجوی پزشکی عمومی با ساده‌ترین نمونه‌های بیماری مردم نیز آشنا نیست و آموزش درمانی در این حوزه‌ها را جدی نگرفته‌ایم. فدراسیون بین المللی آموزش پزشکی هم تاکید دارد که آموزش پزشک باید جامعه‌نگر باشد و پزشک عمومی در درمانگاه‌ها آموزش ببیند، اما ما در این مسیر، درست عمل نکرده‌ایم، حتی معتقدم برای آموزش نسخه‌نویسی پزشک هم درست عمل نشده است.» او تاکید دارد: «اگر می‌خواهیم که پزشکی جامعه محور در کشور توسعه یابد، نیاز داریم که آموزش درمانگاهی به دانشجویان پزشکی را جدی بگیریم. البته الان برخی دانشجویان پزشکی هم خیلی کوتاه مدت به درمانگاه‌ها می‌روند، اما به این کار به عنوان یک فعالیت جانبی به آن نگاه می‌شود، در حالی که کار اصلی پزشک عمومی باید ارتباط مستقیم با مردم و حضور در درمانگاه‌ها باشد. اصلا قبل از شروع آموزش پزشکی باید از خودمان بپرسیم که آیا پزشک عمومی را برای حضور در بیمارستان تربیت می‌کنیم. واقعیت این است که هدف اصلی از تربیت پزشک عمومی نباید حضور مستمر آنها در بیمارستان‌ها باشد. این کاملا غلط است. البته برخی دانشجویان پزشکی قبلا حدود یک ماه در درمانگاه‌های روستایی مستقر می‌شدند تا از نزدیک با مردم در تعامل باشند که این طرح خوب هم رها شد؛ در حالی که اعتقاد دارم کل فعالیت آموزشی پزشک عمومی باید در درمانگاه‌های شهری و روستایی باشد.»

حیدرنیا با اشاره به اینکه سه عنصر اصلی آموزش پزشکی شامل دانشجو، استاد و محتوای درسی است که ما در هر سه عنصر مربوطه مشکلاتی داریم، خاطرنشان می‌کند: «در بحث آموزش پزشکی، مشکل اول ما این است که گزینش درستی برای انتخاب دانشجوی پزشکی نداریم. سیستم فعلی پذیرش دانشجوی پزشکی چندان کارآمد نیست. در نظر بگیرید که اغلب دانشجویان پزشکی که به دانشگاه راه پیدا می‌کنند، خسته از کلاس‌های فرسایشی کنکور هستند و برخلاف چند دهه قبل، اغلب این دانشجویان نیز از طبقات متمکن‌تر جامعه هستند، در حالی که در گذشته اینطور نبود. حدود 30 سال است که در حوزه آموزش پزشکی فعال هستم و به خوبی می‌بینم که با توجه به هزینه‌های سرسام‌آوری که برای کلاس‌های کنکور صرف می‌شود، فقط قشر خاصی از جامعه می‌توانند از پس این کلاس‌های آموزشی بربیایند و وارد رشته پزشکی شوند. البته حرفم این نیست که الان همه دانشجویان پزشکی از طبقات متمکن جامعه هستند، بلکه تاکید دارم که به نسبت گذشته، الان بسیاری از دانشجویان پزشکی دانشگاه‌های ما در زمره طبقات پردرآمد جامعه هستند که توان پرداخت هزینه‌های کلاس کنکور را داشته‌اند. معلوم است که این نوع گزینش دانشجوی پزشکی، جواب نمی‌دهد.»

او بر این باور است: «الان متاسفانه نگاه برخی از دانشجویان پزشکی و حتی خانواده‌های آنها نسبت به رشته پزشکی، نگاهی اقتصادی است، در حالی که در گذشته چنین وضعی وجود نداشت. نگاه تجاری به بحث پزشکی، هم حوزه گزینش دانشجو و هم آموزش آنها را تحت تاثیر قرار داده است. همچنین مشکل بعدی اینجاست که آموزش به دانشجویان پزشکی عمومی نیز خیلی اوقات از سوی دستیارانی انجام می‌شود که معلوم است هیچ مسئولیتی در قبال آموزش ندارند، اما از آنجا که برخی استادان دانشگاه در بخش خصوصی هم فعالیت دارند و وقت کافی برایشان باقی نمی‌ماند، مسئولیت آموزش پزشکی را به دوش رزیدنت‌ها می اندازند. این یک نقص جدی در حوزه آموزش پزشکی است. بارها گفته ایم که نباید استاد دانشگاه در بخش خصوصی فعالیت کند و باید تمام فکر و ذکر استاد دانشگاه به تربیت دانشجویان کارآمد معطوف شود، اما متاسفانه این قاعده علمی در کشور ما رعایت نمی‌شود. اینکه استاد دانشگاه ما در بخش خصوصی کار کند و یا فلان مسئول در تولیت نظام سلامت در بخش خصوصی هم حضور پررنگ داشته باشد، مجموع این اتفاق‌ها به آموزش پزشکی ما لطمه می‌زند و ارائه خدمت باکیفیت به بیمار را هم تحت تاثیر قرار خواهد داد.»

این متخصص پزشکی اجتماعی به مشکلات محتوای کتاب‌های آموزشی در دانشگاه‌های علوم پزشکی هم گریزی می‌زند و می‌گوید: «در اغلب کشورهای توسعه یافته، تاکید شدیدی بر اخلاق پزشکی می‌شود و آموزش اخلاق پزشکی به صورت تئوری و عملی در تمام طول دوران تحصیل به دانشجویان ارائه می‌شود. در این کشورها اگر حتی یک دانشجوی پزشکی سال هفتم، کاری غیراخلاقی انجام دهد، اجازه فارغ‌التحصیل شدن به او نمی‌دهند، اما در کشور ما آموزش اخلاق پزشکی را نادیده گرفته‌اند. در گزینش دانشجوی پزشکی هم اخلاق پزشکی را نادیده می‌گیرند. حدود دو واحد آموزش اخلاق پزشکی در دانشگاه‌ها تدریس می‌شود که بود و نبودش فرقی ندارد. حتی آموزش همین دو واحد اخلاق پزشکی هم خیلی اوقات از سوی پزشک انجام نمی‌شود و معمولا افرادی غیرمرتبط در حوزه پزشکی به عنوان مدرس انتخاب می‌شوند. آموزش اصولی اخلاق پزشکی و بی‌اهمیت تلقی نکردن آن می‌تواند تاثیر زیادی در ارتقای کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی داشته باشد.»
نباید از خاطر برد که دور شدن از پزشکی جامعه محور موجب شده است که بسیاری از دانشجویان پزشکی، بیشتر وقت آموزش‌شان صرف درمان بیماران در مراکز درمانی باشد، طوری که گاهی این کار به حدی فرسایشی و خسته کننده می‌شود که برای یک دانشجوی پزشکی، رمقی باقی نمی‌ماند که بخواهد به حوزه‌های دیگری مثل پژوهش فکر کند. درواقع به دلیل کمبود نیروی انسانی در برخی مراکز درمانی شاهد هستیم که کار زیادی از دانشجویان پزشکی مطالبه می‌شود. وقتی بار زیادی از درمان در بیمارستان‌ها به دوش دانشجویان پزشکی می‌افتد و در ازای آن نیز درآمدی ناچیز به دانشجویان برسد، این اتفاق شاید در ظاهر باعث شود که تجربه کاری دانشجوی پزشکی بالاتر برود، اما قطعا دانشجو از فراگیری دانش روز و ابتکار و نوآوری دور خواهد شد. ایجاد تعادل منطقی بین زمانی که صرف آموزش دانشجو در دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌شود، با زمانی که دانشجوی پزشکی در بیمارستان‌ها کار می کند، موجب خواهد شد که هم بازدهی آموزش‌های دانشگاهی بالاتر برود و هم این اتفاق در ارتقای روحیه دانشجویان پزشکی نیز بسیار موثر خواهد بود.