میان سلامت مردم با نظام سلامت چه ارتباطی برقرار است؟
سپید: در شرایطی که در نظام‌های سلامت فی‌فورسرویس به صورت مرتب و مستمر کشمکش‌هایی بر سر میزان تعرفه‌ها به عنوان زیربنای محاسبه و پرداخت کارانه وجود دارد و گویی تعرفه‌ها به مشکلی لاینحل تبدیل شده‌اند، تکلیف دولت به عنوان نهادی که وظیفه هزینه کردن و توزیع منابع مالی نظام سلامت در میان ارائه‌کنندگان خدمت را برعهده دارد، چیست؟
احمد فیاض‌بخش: نخستین گام برای پاسخگویی به این سوال آن است که ما بدانیم چه دولت و چه بیمه‌ها از هزینه کردن منابع مالی در نظام سلامت چه اهدافی را دنبال می‌کنند، یا به طور کلی‌تر، منظور از ایجاد و توسعه نظام‌های پزشکی و تندرستی در دنیا شامل چه مواردی می‌تواند باشد؟
در بخش قبلی مصاحبه تا حدودی به این پرسش پاسخ دادم. یعنی با ذکر تاریخچه‌ای از روند ورود و قوت گرفتن نظام پرداخت کارانه و تعرفه‌ها در بخش دولتی نظام درمان، عرض کردم که گاهی دولت، با امید به اینکه بتواند انگیزه بیشتری به جراحان برای تولید خدمات بیشتر بدهد، منابع مالی را در قالب کارانه‌ها بسیج می‌کند. یعنی در گذشته دولت‌های وقت، ضمن غفلت از واقعیتی به‌نام تقاضاهای القائی، تصور کرده‌اند که اگر از نظام‌های پرداخت موسوم به حقوق و حق‌الزحمه ساعتی فاصله گرفته و براساس میزان کار بیشتر، پرداخت بیشتر انجام دهند، خودبخود سلامتی بیشتری تولید می‌شود. این درحالیست که کارانه‌ها ممکن است به تولید خدمات بیشتر جراحی منجر شوند، ولی اگر بخش بزرگی از خدمات غیرضروری بوده و به‌دلایلی مثل خطا در تشخیص یا حرص نسبت به سود و به‌صورت القائی ارائه شوند، نه تنها در مجموع «سلامتی» تولید نمی‌شود، بلکه اینگونه توسعه‌های غیرهوشمند و غیراستراتژیک می‌توانند منجر به تولید بیشتر بیماری‌ها درجوامع شوند. این یعنی ایجاد کارانه و افزایش تعرفه‌های درمانی در غیاب نظارت حتی می‌توانند منجر به کاهش سطح سلامتی شوند و این حقایق، در تاریخ وزارتخانه‌های سلامت در کشورهای مختلف و در دوره‌های زمانی گوناگون، ثبت شده‌اند.
اما من می‌خواهم در این قسمت از گفت‌وگو، به صورت وسیع‌تر و مستدل‌تری نسبت به بخش قبلی مصاحبه، درباره مهمترین و اصلی‌ترین اهداف دولت‌ها، بخش خصوصی و مردم از تزریق پول در قالب نظام‌های پرداخت هفتگانه صحبت کنم.
نظام‌هایی با محوریت سلامت
نخستین، مهمترین و معقول‌ترین هدف از ایجاد نظام‌های سلامت، کسب «سلامتی» است. این یک مساله بدیهی است که البته بسیاری در فهم آن به اشتباه می‌افتند و اینطور فکر می‌کنند که نظام سلامت، خودش تولید سلامتی می‌کند و از این رو آن را دارای «ارزش ذاتی» می‌پندارند. این درحالی است که به واقع نظام سلامت یا مراکز درمانی و بیمارستان‌ها تولید سلامتی نمی‌کنند. البته اگر این سوال را از بسیاری پزشکان و کارشناسان عالی‌رتبه وزارت بهداشت که سال‌ها در مسند سیاستگذاری بوده‌اند بپرسید، با تلنگری که به خودشان می‌زنند، همین پاسخ را خواهند داد ولی واقعیت این است که وقتی وارد یک بحث داغ مثل همین دعواهای تعرفه می‌شوند، از حرف‌هایشان اینطور استنباط می‌شود که گویی نظام سلامت «به طور مستقیم» سلامتی تولید می‌کند؛ درصورتی که نظام سلامت، «خدمات سلامتی» عرضه می‌کند که بعد از این تولید و عرضه خدمات سلامت، یک سلسله‌ای از اتفاقات به طور دومینووار حادث می‌شود که دستاورد نهایی آن دومینو «سلامت» است. در دومینو هم وقتی مهره‌های پرشماری که به دنبال هم چیده شده‌اند، به هم می‌خورند، یکی بعد از دیگری فرومیریزند تا اینکه سرانجام مهره آخری که مدنظر است بیفتد اما دخالت شخص دومینوباز فقط در مهره اول است و او تنها باعث افتادن همان یکی می‌شود که طبیعتا به تنهایی هدف دومینو را تامین نمی‌‌کند. در نظام سلامت هم همین اتفاق می‌افتد. یعنی سلامتی تولید نمی‌شود. بلکه یک سلسله اتفاقاتی باید رخ دهد تا در نهایت منجر به تولید سلامتی شود. درواقع عوامل پرشماری خارج از کنترل نظام سلامت وجود دارند که می‌توانند به راحتی سلسله دومینو را به هم بزنند. وقتی یکی از مهره‌های دومینو کار خود را به درستی انجام ندهد و منجر به افتادن مهره بعدی نشود، در نتیجه مهره آخر هم نمی‌افتد. یعنی هدف اصلی که تولید سلامت است و ما به اسم افتادن مهره آخر از آن یاد می‌کنیم، به دست نمی‌آید.
مثالی می‌زنم. فرض کنید شما باید در خانه بهداشت به خانم بارداری که مبتلا به ضعف و تنگی نفس شدید ناشی از کم‌خونی و فقر آهن است، دارویی بدهید که مشکل فقر آهن این خانم برطرف شود؛ ولی در این بین، یک سلسله اتفاقات دیگری هم هستند که وقتی به صورت زنجیروار اتفاق می‌افتند، در نهایت می‌توانند منجر به رفع مشکل فقر آهن و نهایتا تولید سلامتی به معنی بهبود وضعیت ضعف و تنگی نفس برای این خانم شوند. این اتفاقات معمولا به صورت زنجیره‌ای به هم پیوسته و با هم اتفاق می‌افتند ولی تا وقتی که از هم تفکیک نشده و هرکدام به صورت مستقل دیده نشوند و نقش آنها مورد بررسی قرار نگیرد، نمی‌توان بر موضوع اشراف پیدا کرد. مثلا در وهله اول بعد از اینکه این خانم از بیماری و راه درمان خود اطلاع پیدا کرد، باید آگاه شود که خانه بهداشت قرص آهن دارد و برای رفتن به خانه بهداشت اقدام کند. بعد لازم است این خانم مثلا در آن روز، برداشت محصول یا کاری دیگر نداشته باشد و فرصت کافی برای رفتن به خانه بهداشت را پیدا کند. در خانه بهداشت، بچه دیگر این خانم باردار نباید شروع به ناآرامی و گریه و سروصدا کند تا او دستور مصرف و نگهداری مناسب (یخچالی بودن یا نبودن) دارو را به خوبی متوجه شود. در راه بازگشت باید مراقب باشد که همه یا بخشی از قرص‌هایی که دریافت کرده از جیب یا کیسه‌اش به زمین نیفتد. در خانه دارو را در جای مناسبی که خشک و خنک باشد نگهداری کند و مثلا کنار اجاق گاز نگذارد که اثر دارویی آن از بین برود. نباید فراموش کند که سر ساعت‌های مقرر دارو را مصرف کند. نباید سوء‌هاضمه داشته باشد که وقتی دارو وارد معده او شد، مراحل گوارش آن به خوبی انجام شده و دارو از دیواره روده‌اش که نباید مشکلی داشته باشد وارد خون شود و در خون او یک سری متابولیزاسیون‌هایی اتفاق بیفتد و .... آخرین چیزی که برای کسی که ۴ ماه است این قرص را مصرف می‌کند اتفاق می‌افتد، این است که رنگ زیر پلک او که همیشه حالت رنگ‌پریدگی داشته است، حالا دیگر به رنگ قرمز برمی‌گردد و دیگر موقع راه رفتن نفس نفس نمی‌زند و ضعف، سردرد و سرگیجه به سراغش نمی‌آید. درواقع آن ناتوانی که به خصوص در دوره بارداری برای خانم اتفاق افتاده و لازم بود مرتفع شود، نفس نفس زدن او بود که درنتیجه فقر آهن ایجاد شده بود. درواقع حداکثر کاری که گروه پزشک و داروساز می‌تواند انجام دهد، تشخیص بیماری، آگاه کردن بیمار، تجویز و تحویل داروی قرص آهن به فرد مبتلا است ولی اثرگذاری بر بقیه حلقه‌های این زنجیره در دومینوی مورد نظر ما و تغییر اتفاقاتی که در این مثال به بعضی از آنها اشاره شد، دیگر خارج از کنترل پزشک و داروساز است.
این منجر به آن می‌شود که گاهی خدمات پزشکی که واقعاً مورد نیاز یک فرد مبتلا هستند، تولید می‌شوند، ولی تولید این خدمات منجر بهبود در وضعیت بیماری به معنی کاهش از شدت ضعف و تنگی نفس نگردیده و این یعنی سلامتی تولید نمی‌شود. می‌خواهم بگویم همیشه این زنجیره اتفاقات و فاصله بین تولید خدمات و تولید سلامتی وجود دارد، ولی درشرایطی آنقدر سلسله اتفاقات پشت سرهم و مخلوط شده در یکدیگر اتفاق می‌افتند که ما خیال می‌کنیم وجود ندارند یا اتفاق نمی‌افتند. این توهمات در نهایت منجر به آن می‌شود که تصور کنیم که یک بهورز یا پزشک که در یک خانه بهداشت مشغول تجویز قرص آهن به مردم است، دارد مستقیماً «تولید سلامتی» می‌کند.
هر مثال پزشکی دیگری هم که به ذهن شما برسد، از این قاعده مستثنا نیست. هرچند ممکن است گاهی اوقات این زنجیره کوتاه‌تر باشد. مثل اینکه شما فردی را که در اثر تصادف دچار شکستگی استخوان پا شده است را به اتاق عمل ببرید و دو سر استخوان را با پلاتین به هم متصل و بیمار را از اتاق عمل خارج کنید. حتی در این وضعیت که شاید کوتاهترین زنجیره را داشته باشد، بیمار باید بعد از عمل، دو ماه استراحت کند، از گچ خود به درستی مراقبت کند، از داروهای آنتی‌بیوتیک استفاده کند و مراقب باشد که پایش عفونت نکند و... بنابراین اگر اینطور تعریف کنیم که سلامتی یعنی اینکه پای بیمار به حالت اولش برگردد، این وضعیت در اتاق عمل تولید نمی‌شود.
نظام‌هایی با محوریت گردشگری سلامت
آنچه تا کنون گفتم تنها درباره اهداف یک گروه از نظام‌های عمومی یا دولتی سلامت در دنیا صادق است که در مجموع آنها را با عنوان نظام‌های تندرستی «سلامت‌محور» می‌شناسیم. اما در مقابل این گروه، گروه‌های دیگری از نظام‌های خدمات پزشکی هم هستند. اینها هم با گروه اول شبهاهت‌هایی دارند و هم تفاوت‌هایی. برای مثال در هر دو گروه، آنچه که در وهله نخست توسط گروه درمان تولید می‌شود، خدمت پزشکی است که خودش ذاتاً برای مصرف کننده مطلوبیت ندارد و آن مطلوبیت غایی، نوعاً بعد از زنجیره‌ای از اتفاقات می‌تواند به وقوع بپیوندد و یا حتی اصلا واقع نشود. برای مثال آنچه که مصرف کننده در رجوعش به نظام سلامت ممکن است به‌دنبال آن باشد، در درجه اول سلامتی نیست و برای مثال ممکن است بدواً به دنبال رسیدن به وضعیت بهتری از جهت بهره‌مندی از آن چیزی باشد که آن را به خطا زیبایی بیشتر ظاهری در بینی می‌خواند. در بعضی از جراحی‌های بینی، گاهی حتی تمام هدف، تغییر ظاهر این عضو بدن نبوده و فرد متقاضی بخشی از اهدافش، جلب توجه بیشتر اجتماعی و خصوصاً در میان دوستانی است که از انجام جراحی زیبایی بینی روی او آگاه خواهند شد. پس چه هدف اصلی و نهایی یک نظام خدمات پزشکی، سلامتی باشد و یا برعکس، خروجی‌های دیگری مثل تولید زیبایی، تولید پرستیژ اجتماعی، تولید اطلاعات و آگاهی در باره سیر پیشرفت بیماری‌های لاعلاج یا تولید سرپناه و خدمات هتلی و اقامتی باشد، نقطه اشتراک همه این نظام‌ها آن است که خدماتی که در ابتدا توسط عوامل تولید ایجاد می‌شوند، تنها به منزله عامل یا اتفاق اول در میان یک سلسله از عوامل و اتفاقات است که می‌بایست پس از آن، اتفاقات دیگری خارج از کنترل آن عوامل تولید حادث شود تا درنهایت به وقوع یک نتیجه اصلی و مطلوب (برای مثال زیبایی یا پرستیژ) منجر شود. علی‌رغم این تشابه اساسی، تفاوت‌ها مابین نظام‌های پزشکی سلامت‌محور و دیگر نظام‌های پزشکی نیز فراوانند از جمله تفاوت در نگاه مصرف کنندگان درباره اینکه از آن نظام و از مصرف خدمات آن نظام، بدواً به دنبال چه هستند؟
اما از نگاه تولیدکنندگان نیز می‌توان به گروه دومی از نظام‌های خدمات پزشکی مثل نظام‌هایی که هدف اصلی در آنها کسب درآمد، ایجاد سود و منافع اقتصادی است، اشاره کرد. این بدان معنا نیست که در این نظام‌ها، «سلامتی مردم» برای ارائه‌کنندگان خدمت اهمیتی ندارد، بلکه گردانندگان این بنگاه‌های اقتصادی معتقدند که تولید سلامتی و ایجاد سازوکارهای تحقق آنها، اصالتاً وظیفه دولت‌هاست و نه آنها. لذا ترجیج دراین نظام‌های پزشکی، انجام بازی برد برد با دولت‌هاست؛ یعنی رسیدن آنها به اهدف اقتصادی از راه عقد قرارداد تجاری به‌عنوان پیمانکار دولت و تمرکز بر تولید محصولاتی که هم برای خودشان سودآورند و هم در ضمن این محصولات می‌توانند به تولید حداکثر سلامتی برای جوامع منجر شوند.
گاهی به‌جای پیمانکاری برای دولت‌ها، این سودآوری از راه تولید و فروش محصولات به بیماران در دیگر کشورها حاصل می‌شود. یکی از لوازم تحقق سودآوری از این مسیر «توسعه گردشگری پزشکی» است. در چنین نظام‌هایی شما می‌بینید که لزوما تولید سلامتی در دستور کار نیست. در چنین وضعیتی سرمایه‌گذاری که قصدش کسب درآمد بیشتر از راه سرمایه‌اش است و مثلا می‌توانسته با سرمایه‌اش یک کارخانه تولید خودرو یا هرچیز دیگری راه‌اندازی کند، تصمیم به سرمایه‌گذاری در یک بیمارستان می‌گیرد. بیمارستانی که در قالب خصوصی با بیمه‌های خصوصی و بیمه‌های بین‌المللی قرارداد منعقد کرده و از خارج کشور، بیمار جذب می‌کند. لذا چنین بیمارستان‌هایی معمولا با هدف ایجاد سلامتی در کشور میزبان ایجاد نشده‌اند. ضمن اینکه اهداف مطلوبی را هم برای خودشان تعریف می‌کنند. اینکه وقتی پول وارد کشور ما بشود، کار ایجاد می‌شود، اشتغال ایجاد می‌شود، تولید ناخالص ملی افزایش پیدا می‌کند و بر روی همه شاخص‌های اقتصادی می‌تواند اثرگذار باشد ولی شاخص‌های سلامت ملی و شاخص‌های پایه سلامتی برای شهروندان ساکن در کشور میزبان، لزوما جزو اهداف آنگونه از نظام‌های پزشکی نیست، چون اصالتاً طرف‌حساب آنها خارجی‌ها هستند.
یا عمل‌های جراحی که برای اقشار برخوردار جامعه در حوزه‌های مختلف زیبایی ایجاد می‌شود. چنین عمل‌هایی به تقویت شاخص‌های پایه‌ای سلامت برای جامعه منجر نمی‌شود ولی اشتغال ایجاد می‌کند، درآمدزایی می‌کند و...
یا مثلا در حوزه داروسازی، اگر شما برای مصرف داخلی دارو تولید کنید، این دارو می‌تواند برای تقویت شاخص‌های سلامت ملی باشد ولی وقتی شما دارو را به قصد صادرات تولید می‌کنید یا داروهایی تولید می‌کنید برای گردشگران سلامت و... اینها همه جزو مدل دوم هستند.
ارائه آگاهی و اطلاعات، به مثابه یک هدفاهداف دیگری هم برای ایجاد و توسعه نظام‌های سلامت وجود دارد. مثلا در همه جای دنیا بخش بزرگی از منابع، برای این صرف توسعه نظام سلامت می‌شود که توسط پزشکان به مردم و بیماران اطلاعات داده شود. کاری که در کشور ما اتفاق نمی‌افتد. در کشور ما بیمار توسط پزشک معاینه می‌شود ولی از همان ثانیه اول توسط پزشک عملاً وادار به سکوت یا سخن گفتن کمتر می‌شود و خود پزشک بدون آنکه به درد دل بیمار گوش فرادهد، داروها و یا مداخلاتی را تجویز کرده و آنها را درقالب نسخه‌ها برای مصرف کننده می‌نویسد. درصورتی که یکی از فلسفه‌های ایجاد نظام سلامت، «دادن اطلاعات» است. یعنی بیمار شرح حال بدهد و آنگاه پزشک بگوید چند گزینه پیش روی شما هست و نهایتا بیمار بتواند انتخاب از میان گزینه‌ها داشته باشد، برای مثال یک بیمار سرطانی با بهره از اطلاعاتی که در اتاق معاینه کسب می‌کند بتواند بین انجام شدن یا نشدن رادیوتراپی، شیمی‌درمانی، جراحی و ... برای خودش تصمیم بگیرد و تصمیمش را هم براساس مضرات و فوایدی که درباره هرکدام از این راه‌ها می‌شنود بگیرد. لازمه رسیدن به چنین هدفی آن است که یک نظام پزشکی قبول داشته باشد که بخش از فلسفه وجودی او برای تولید «مشاوره دادن» است و اینکه برای بیماران عواقب امور را صادقانه تشریح کنند و اینکه بیماران را در انتخاب درمان‌های مناسب و مطابق ترجیحات خود بیماران راهنمایی نمایند. در نظام‌های سلامت کشورهای دنیا قسمتی از حقوقی که به پزشکان پرداخت می‌کنند برای تولید سلامتی است و قسمتی برای تولید محصولاتی اینگونه. برای مثال برای دادن مشاوره درست به بیماران سرطانی و کمک به آنها برای انتخاب مطابق ترجیحات خود بیماران. یعنی پیش‌بینی می‌کنند که برای هر ویزیت مثلا نیم‌ساعت زمان لازم است که چند دقیقه از آن به گرفتن شرح حال می‌گذرد، چند دقیقه از آن به نسخه‌نویسی می‌گذرد، چند دقیقه مربوط به برخی اعمال و جراحی‌هایی است که در همان مطب انجام می‌شود و مثلا ۲۰ دقیقه هم باید به دادن مشاوره به بیمار اختصاص یابد. بنابراین همانطور که «ایجاد سلامتی» و «گردشگری سلامت» از فلسفه‌های اصلی نظام‌های سلامت است، «گرفتن اطلاعات» هم یکی دیگر از علت‌های اصلی و مهم ایجاد نظام سلامت در کشورهای جهان است.
هتلینگ هدفی برای توسعه نظام‌های سلامت
چهارمین هدفی که منجر به ایجاد و توسعه نظام‌های سلامت می‌شود، «هتلینگ» است. یعنی ایجاد سرپناه برای کسانی که بی‌سرپناهند یا حتی سالمندانی که نیاز به توجه دارند. گاهی برخی از این سالمندان که وضع مالی خوبی هم دارند، وقتی در این دنیای ماشینی مورد بی‌توجهی فرزندان و اطرافیان قرار می‌گیرند، خودشان را به مریضی می‌زنند تا چند صباحی را در بیمارستان بگذرانند و تحت توجه نزدیکانی باشند که آنها را در دوره کهولت و نیاز به توجه، فراموش کرده‌اند.
یعنی این اشغال‌کنندگان فضاهای فیزیکی بیمارستان‌ها در بدو ورود خودشان می‌دانند که به‌دنبال چیزی به‌جز سلامتی هستند؛ بیشتر به‌دنبال جلب توجه و مراقبت می‌باشند. اینها واقعیت‌های نظام‌های پزشکی در همه جای دنیا بوده و منابع جداگانه برای پاسخگویی به این نیازهای غیرسلامتی تعریف‌شده است. درواقع به جز هدف کسب سلامتی، مراجعه به نظام‌های پزشکی برای چنین اهدافی هم کاملا پذیرفته شده است.
البته اینها که اشاره کردم، دلایل مثبت و قابل قبولی است که منجر به ایجاد و توسعه نظام‌های سلامت می‌شود. در کنار اینها، دلایل منفی هم برای تاسیس نظام‌های پزشکی وجود دارند. در این گونه نظام‌های منفور پزشکی، خواه دولتی باشند و خواه خصوصی، مبنای اصلی سوددهی مواردی هستند مانند درآمدهای ناشی از تولید خدمات کم‌اولویت، دامن زدن به تقاضاهای القایی، و حتی کسب درآمد از افراد قربانی اشتباهات پزشکی که فعلا در این بخش از مصاحبه با آن نظام‌های پزشکی کاری نداریم.
من در این بخش از بحثم تلاش کردم ۴ هدف بالقوه مطلوب که در همه جهان بالقوه پذیرفته شده‌اند و اخلاقاً هم اشکالی در آنها دیده نمی‌شود را مثال زده و درباره آنها توضیحاتی را ارائه دهم.
خلاصه اینکه می‌خواهم بگویم اینطور نیست که ما فکر کنیم «سلامتی» تنها دلیل ورود مردم به نظام سلامت است. چه در مدل اول و چه در مدل‌های دیگر، ما سلامتی را تولید نمی‌کنیم بلکه چیزی که ما تولید می‌کنیم در بهترین حالت برای مثال، یک «خدمت پزشکی سلامت‌محور» است. به این اعتبار در همه شرایط، ارزش نظام سلامت، یک ارزش عاریتی است. یعنی اهدافی که ارزش ذاتی دارند، «مفاهیمی مثل سلامتی، زیبایی، سرپناه و کسب مشاوره و اطلاعات» در طرف مصرف کننده هستند و یا «ایجاد اشتغال یا سودآوری» در طرف تولیدکننده. دراین جهان‌بینی، «خدمات پزشکی» ارزش عرضی یا عاریتی دارند؛ یعنی لذت‌ها یا مطلوبیت‌هایی وجود ندارد که بتوان مستقیما آنها را تحصیل نمود، و بلافاصله پس از مصرف یک داروی تلخ یا یک جراحی دردآور به آنها رسید و باید برای مدتی و مراحلی صبر کرد تا آن اهدافی که مطلوبیت ذاتی دارند، شاید بتوانند حادث شوند.
پس درنظام خدمات پزشکی تولیدکنندگان ضمن اینکه می‌دانند مشغول فعالیت در جهت اهدافی هستند که کم و بیش مقدسند و لذا ارزش ذاتی دارند، ولی این را هم می‌دانند که تنها خودشان به طور مستقیم عامل رسیدن به آن اهداف مقدس نیستند و سلامتی و زیبایی و امثالهم را بدون واسطه نمی‌توانند تولید نمایند. درصورتی که در بقیه بخش‌های صنعت و اقتصاد، تولیدکنندگان به طور مستقیم آن چیزهایی را تولید می‌کنند که هدف اصلی مصرف‌کنندگان برای ورود به بازار دادوستد آن محصولات است. مثلا در کارخانه خودروسازی، مستقیماً خودرو تولید می‌شود چرا که خود خودرو، برای عده‌ای مصرف‌کننده، مطلوبیت ایجاد می‌نماید. اما در بازار خدمات پزشکی، برای مثال در پاره کردن شکم یک بیمار نیازمند برداشته شدن یک تومور سرطانی، چون می‌دانیم که نتیجه این عمل پس از زنجیره‌ای از اتفاقات ممکن است به یک هدف ذاتی که «سلامتی و نجات از مرگ» است منجر شود، مردم به آن مداخلات پزشکی دردآور مثل پاره شدن شکم تن می‌دهند و تازه بابت آن پول هم پرداخت می‌کنند. نکته اینجاست که اگر قرار نباشد در نهایت «سلامتی» ایجاد شود، ما نه تنها برای دریده شدن شکم پولی پرداخت نمی‌کنیم، بلکه نزدیک شدن یک فرد با چاقوی تیز برای پاره کردن شکم را مصداق یک عمل خصمانه به حساب آورده و به هر قیمت، مانع انجام آن می‌شویم. به همین دلیل است که گفته می‌شود این نوع خدمات، ارزش ذاتی ندارد و ارزششان از نوع «عرضی» است و آنچه ارزش ذاتی دارد، برای مثال «سلامتی» است.
پس در جمع‌بندی در این بخش از مصاحبه باید به چند نکته اشاره کنم. اول آنکه «سلامتی» مستقیماً تولید نمی‌شود و اینکه تنها دلیل ورود مردم به نظام‌های تندرستی، کسب سلامتی نیست. اینها دو نکته مهمی هستند که معمولا از آنها غفلت می‌شود. حتی تعدادی از سیاستگذاران و پزشکان بسیاری را می‌توان یافت که در این اشتباهند و لذا می‌گویند اگر تعرفه‌ها را اصلاح نکنیم، تولیدکنندگان خدمات پزشکی را از دست خواهیم داد و لذا سلامتی مردم به خطر می‌افتد. این نوع استدلال تاحدودی از این توهم نشات می‌گیرد که تولید سلامتی را در انحصار چهارچوب‌های رسمی و سازمان‌های زیرمجموعه وزارت بهداشت می‌دانند. این متوهمین از آثار بقیه عوامل در بخش‌های دیگر جامعه، اقتصاد و صنعت مثل رفاه اجتماعی، پلیس و قوه قضائیه، بازرگانی، آموزش و فرهنگ ترافیکی، رسانه، راه‌های مواصلاتی و خودرو سازها، ورزش، مسکن، پوشاک، تغذیه، تفریحات و بلایا بر تولید سلامتی و یا بیماری‌ها غافلند.
برای مقابله با شیوع چنین غفلتی در جامعه و بخصوص میان درمانگران، وزارت بهداشت ایران در سال‌های اخیر یک اداره کل در بدنه خودش برای تبلیغ در باره اهمیت «عوامل اجتماعی موثر بر سلامت» و برای مدیریت این عوامل اجتماعی ایجاد نمود. براساس اسناد منتشره توسط این نوع ادارات می‌توان گفت که ۷۵ تا ۸۰ درصد تولید سلامت میان مردم متاثر از عوامل اجتماعی سلامت است. این یعنی تنها ۲0 تا 25 درصد سلامتی مردم وابسته به عواملی است که ما به صورت سنتی کنترل آنها را به زیرمجموعه وزارتخانه‌های بهداشت در دنیا سپرده‌ایم. بنابراین خیلی مهم است که به دو نکته‌ای که اشاره کردم در کنار هم توجه کنیم:
1- مردم به نظام سلامت فقط به دلیل سلامتی مراجعه نمی‌کنند.
2- مردم سلامتی خود را فقط از راه نظام سلامت به دست نمی‌آورند.
اگر این دو جمله به درستی فهم شوند و در تصمیم‌گیری‌ها به آنها توجه شود، بسیاری از مشکلات حل خواهد شد. ازجمله کسانی که معتقدند اصلاح نشدن تعرفه‌ها سلامتی مردم را به خطر می‌اندازد، باید بدانند که سلامتی مردم فقط از راه نظام سلامت به دست نمی‌آید و تازه هدف همه همان مردمی که به نظام سلامت مراجعه می‌کنند، فقط کسب سلامتی نیست.
ضمن اینکه به این مسئله هم باید توجه داشت که کارانه‌ها (که مبتنی بر تعرفه‌ها پرداخت می‌شوند) و قبلا عدد خیلی کوچکی بودند، حتی امروز که بزرگ شده‌اند، باز هم در مقایسه با کل گردش مالی نظام سلامت، عدد کوچکی را به خود اختصاص می‌دهند. یعنی اگر بتوان تصور نمود که تنها نظام پرداخت برای همه مداخلات در نظام‌های سلامت، کارانه و برمبنای تعرفه‌هاست، باز اشتباه بزرگی است اگر فرض کنیم که اختلال در تنظیم درست تعرفه‌ها منجر به اختلال اساسی در تولید سلامتی برای مردم خواهد شد.
ولی باوجود همه این شرایط، باید بالاخره معلوم شود که دولت به عنوان متولی سلامت مردم چه تکالیفی در رابطه با تنظیم جریان پول در نظام خدمات پزشکی و بخصوص در رابطه با منطقی نمودن تعرفه‌ها برای خدمات در بخش دولتی و بخصوص بخش خصوصی درمان دارد؟
در ادامه می‌خوانید...
احمد فیاض‌بخش در ادامه این گفت‌وگو به پرسشی که در انتهای این قسمت اشاره کرد، پاسخ داد که در شماره‌های آتی روزنامه سپید تقدیم حضور علاقه‌مندان به مباحث تئوریک سیاستگذاری و اقتصاد سلامت خواهد شد. بحث پیش‌رو با پاسخ به این سوالات پنجگانه ادامه خواهد یافت:
۱.آیا تنها راه کسب سود در بخش خصوصی سلامت، مواردی است که تاکنون مورد استفاده قرار گرفته‌اند؟ به‌عبارت دیگر علاوه بر مطب‌داری، داروخانه‌داری، آزمایشگاه‌داری، بیمارستان‌داری و تاسیس مراکز تشخیصی، در آینده چگونه می‌توان از مشارکت بخش خصوصی در تولید همزمان سود و سلامتی بهره جست؟
۲. مدل‌های ورود بخش دولتی و بخش خصوصی به حوزه تامین مالی (به‌عنوان مثال بیمه‌ها) و به حوزه ارائه خدمات (برای مثال مطب‌ها، بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی و تشخیصی) شامل چه مواردی است؟
۳. آیا سابقه تغییر کاربری زیرساخت‌های موجود در بخش خصوصی به منظور نجات این بخش از ورشکستگی مسبوق به سابقه است؟ یعنی درگذشته درشرایطی که بخش خصوص با خطراتی از سوی مردم، بخش دولتی یا خصوصی رقیبش مواجه شده است، برای مثال مواجه به تحمیل قیمت‌های غیرعادلانه برای ثابت کردن دستمزدها یا کاستن از تعرفه‌ها ، علاوه بر تغییرکاربری فضاهای فیزیکی موجود، چابکسازی نظام ارائه خدمت، تعدیل نیروهای انسانی و فروش سایر منابع که کمتر سودده هستند، چه واکنش‌هایی از خود نشان داده است؟
۴. آیا در بخش خصوصی به‌عنوان کارفرما و پرداخت کننده پول، برای مثال بیمه‌های خصوصی یا بیمارستان‌ها که به پرستاران حقوق می‌دهند، تا چه حد مماشات با پیمانکاران خصوصی یا دولتی مجاز شمرده شده و تا چه حد آمادگی برای فداکاری وجود دارد؟ آیا اصالتا امکان آن وجود دارد که قسمتی از بخش خصوصی از سود صرف نظر کند تا از این راه به حفظ کسب و کار و به حفظ موجودیت دیگر ارائه کنندگان خدمات (چه خصوصی و چه دولتی) کمک شود؟
۵. در بخش دولتی نظام‌های پزشکی به چه میزان باید نسبت به تولید سلامتی تعهد وجود داشته باشد و به چه میزان باید نسبت به حفظ سرمایه‌گذاری‌های انجام شده و کسب و کارهای ایجاد شده در حوزه سلامت توسط بخش خصوصی متعهد بود؟ اگر بخش خصوصی اصرار بر حفظ وضع موجود داشته و نخواهد خودش را با توجه به مشکلات دولت در تامین سلامتی با شرایط جدید سازگار نماید، وظیفه دولت‌ها چیست؟ در این راستا و برای متقاعد نمودن بخش خصوصی به سازگاری چه راهکارهایی وجود دارند؟ آیا گزینه‌ای برای بخش دولتی نظام پزشکی و سلامت وجود دارد تا با آن گزینه و از راه انجام اصلاحات و بکارگیری هوشمندانه و هدفمند نظام‌های هفتگانه پرداخت، بخش خصوصی ناسازگار در نظام پزشکی را با خود همراه نماید؟ و آیا تنها گزینه در این راستا اصلاح تعرفه‌هاست؟ (شامل پائین نگهداشتن تعرفه‌ها یا بالا بردن آنها)
