صفحه نخست چاپ
سپید آنلاین
تامین اجتماعی بیماران خاص و بحران کرونا

تاریخ بیمه در ایران ریشه در آمدن راه‌آهن به ایران و تاسیس صندوق حمایتی از کارگران آن در80 سال قبل دارد. اما تاریخ بیمه نوین در ایران به سال تشکیل بیمه مرکزی باز می‌گردد و از آن روز تا امروز که حدود 31 سال می‌گذرد بیمه‌های بسیار زیادی تشکیل شده‌اند. در بسیاری از کشور‌های جهان بیمه‌ها برای اطمینان‌بخشی به زندگی مردم ایجاد شدند تا در روز نیاز دستگیر آنان باشند. در ایران نیز این سیستم به همین منظور ایجاد شد. این سازمان‌های حمایتی که برخی خصوصی و برخی دولتی هستند بسیاری از شیوه‌های حمایتی را در حوزه‌هایی مانند حوادث، مسئولیت، مسافرت، عمر و درمان ایجاد کردند تا با سرمایه‌گذاری از سوی مردم امید به آسایش در آینده را برای آنان زنده نگهدارند. در این میان تنها سه بیمه نیروهای مسلح، تامین اجتماعی و بیمه سلامت هستند که خدمات بیمه‌ای پایه‌ را ارائه داده و تقریبا هر بیماری از کشور که راه خود را به سوی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی باز می‌کند خدمات خود را از این سه بیمه می‌گیرد.

درمان چون غذا، پوشاک و مسکن یکی از نیاز‌های اصلی مردم است. به همین دلیل بسیاری صرفا به منظور کاهش بار مالی درمان بر زندگی آنان، به بیمه‌ها مراجعه و حق بیمه پرداخت می‌کنند. اما این روز‌ها به نظر می‌رسد بیمه‌ها نه تنها دیگر دست یاری‌دهنده ندارند، بلکه خود به مانعی بر سر راه درمان بسیاری از بیماران، از جمله بیماران خاص تبدیل شده‌اند. به طوری که فعالان انجمن‌های بیماران خاص تعبیر‌هایی مانند گروگانگیر و یا یاغی برای این سازمان‌ها به کار می‌برند که سلامت این بیماران را بازیچه خود قرار داده‌اند. در حال حاضر عمده مشکلات بیمه‌ها، بدهکاری به مراکز درمانی و داروخانه‌ها است که موجب شده نتوانند به دلیل عدم نقدینگی زنجیره تامین دارو را حفظ کرده و در نتیجه بیماران نیز نتوانند به داروی مورد نیاز خود دسترسی کامل داشته باشند.

امروزه جمعیتی حدود 150هزار نفر از شهروندان کشور به یکی از بیماری‌های خاص یا نادر مبتلا هستند. بیماران خاصی که در روز‌های پایانی دولت سازندگی تعدادی از آنان به رسمیت شناخته شده و تعدادی دیگر در دو سال اخیر به آنان اضافه شدند و از همان سال ۷۶ قرار شد تحت پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه قرار گرفته و درمان آن‌ها رایگان باشد. اما امروزه به نظر نمی‌رسد پوشش ۱۰۰ درصدی بیمه آن‌ها یا رایگان بودن دارو‌ها و فرآیند‌های درمانی آن‌ها محقق شده باشد. مسائلی مانند بدهکاری به مراکز درمانی و یا عدم حمایت از برخی بیماری‌ها، نداشتن چتر بیمه‌ای بر سر برخی داروهای مورد مصرف بیماران از جمله این انتقادات است. در این میان بیمه تامین اجتماعی بیشترین انتقادات را متوجه خود کرده است .

ضعف در خدمت به بیماران خاص
احمد قویدل مدیرعامل کانون هموفیلی از جمله این منتقدین است و به خبرنگار سپید می‌گوید: «سازمان‌های حرفه‌ای بیمه‌گر در ایران وجود ندارند. در واقع سازمان بیمه‌گر یک مفهوم در قواعد بین‌المللی است و ساختار‌های مشخصی دارد. سازمان بیمه‌گر همه مردم را بیمه می‌کند تا هر زمان که بخش کوچکی از آن‌ها دچار بیماری شد از آن‌ها حمایت کند. یک مشکل دیگر این است که سازمان‌های بیمه‌گر در بعد بین‌المللی عمدتا مستقل هستند. سازمان‌های بیمه‌گر در ایران، نفتی و وابسته به بودجه دولت هستند و باید به آن‌ها پول تزریق شود تا قادر به حیات خود باشند. این بزرگترین اشکال سازمان‌های بیمه‌گر ماست. سازمان بیمه سلامت، سازمان بیمه نیرو‌های مسلح و تامین اجتماعی همگی سازمان‌هایی دولتی هستند که دولت بودجه آن‌ها را تامین می‌کند؛ در حال حاضر نیز با توجه به تحریم‌ و ایجاد مشکل در زمینه فروش نفت، بودجه‌ها کاهش پیدا کرده و سازمان‌های بیمه‌گر ضعیف شده‌اند.»

وی با اشاره به تحریم‌های ناجوانمردانه علیه مردم و دولت ایران اظهار می‌کند: «تحریم به بدترین شکل ممکن، نیرو‌های غیر نظامی را هدف قرار می‌دهد و در تمامی ابعاد بر زندگی مردم سایه انداخته است. وقتی می‌گوییم بیمه‌ها نفتی هستند و از دولت تغذیه می‌شوند یعنی در تحریمی که اجازه فروش نفت به ما نمی‌دهند، ظرفیت بیمه‌ها هم کاهش پیدا می‌کند و این امر طبیعی است. از سوی دیگر سازمان بیمه‌ها، چون حرفه‌ای نیستند، توانایی کسب درآمد یا کاهش هزینه‌ها به شیوه‌های مناسب را نیز ندارند، هیچ سازمان بیمه‌گری در ایران بر روی پیشگیری کار نکرده است؛ هیچ‌گاه بر روی پیشگیری از تولد بیمار تالاسمی و هموفیلی سرمایه‌گذاری نکرده‌اند، حتی در آموزش بهداشت عمومی که جزء کم‌هزینه‌ترین روش‌های سلامت است، فعالیت نکرده‌اند.»

قویدل‌ با بیان اینکه این وضعیت برای بیمه‌ها موجب می‌شود تا بر روند تامین دارو و درمان به ویژه برای بیماران خاص و صعب‌العلاج خلل وارد شود، تصریح می‌کند: « در این شرایط بیمه‌ها برای بیماران نه یک نهاد حمایتی که یک چالش هستند، دولت نمی‌تواند آن‌ها را تغذیه کند، در نتیجه بیمه‌ها بدهکار می‌شوند، سپس بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طلبکار می‌شوند، در صورت طلبکاری بیمارستان‌ها از بیمه‌ها، شرکت‌های تامین دارو و تجهیزات پزشکی نیز از بیمارستان‌ها طلبکار می‌شوند، میزان کمی از طلب بیمارستان‌ها از بیمه‌ها برای خود آن‌ها است، بخش بیشتر آن هزینه خرید دارو و تجهیزات پزشکی است، شرکت‌های پخش، دارو را کالا می‌پندارند و تا زمانی که پول آن‌ها داده نشود، دارویی به داروخانه‌ها و مراکز درمانی نمی‌دهند. زنجیره تامین دارو از هم گسسته و حتی دارویی که با دور زدن تحریم وارد شده، از دسترس ما خارج می‌شود چرا که نقدینگی وجود ندارد تا آن را دریافت کنیم.»

چندی قبل میزان بالای بدهکاری بیمه‌ها به ویژه تامین اجتماعی به بیمارستان‌ و مراکز درمانی و تاخیر در بازپرداخت این بدهی‌ها موجب شد تا روسای تعدادی از دانشگاه‌های علوم پزشکی نسبت به ادامه ارائه خدمات بستری به بیماران تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هشدار دهند. این در حالیست که یکی از انتقادات موجود در بازپرداخت بدهی بیمه‌ها بر سر راه تامین اجتماعی عدم اختصاص سهم نه بیست و هفتم حق درمان بیمه شدگان به امور درمانی است.

مصطفی سالاری در اولین نشست خبری خود به عنوان مدیرتامین اجتماعی که در مردادماه سال گذشته برگزار شد، این انتقاد را وارد ندانست و گفت: « ما این موضوع را قبول نداریم و در حال حاضر بیش از ۹ بیست و هفتم حق بیمه‌شدگان برای درمان آن‌ها هزینه می‌شود.» اگرچه بسیاری از افراد نیز بدهی زیاد بیمه تامین اجتماعی به مراکز درمانی را ناشی از اجرای غلط طرح تحول سلامت در سال‌های اول اجرای این طرح می‌دانند اما آنچه که هنوز وجود دارد میزان بدهی‌های قابل توجه این سازمان بیمه‌گر به مراکز درمانی و دانشگاه‌های علوم پزشکی است.

بحران کرونا و نوید تغییرات در خدمت به بیماران
اگرچه انتقادات نسبت به تامین اجتماعی همچنان وجود دارد اما همه‌گیری بیماری کووید19 محک خوبی برای این سیستم گسترده بیمه‌ای بود تا خدمات درمانی خود را در بوته آزمون بگذارد. در این راستا این بیمه که قرار بود از سالیان گذشته خدمات خود را به صورت الکترونیک ارائه دهد، در زمان شیوع همه‌گیری کرونا این کار را انجام داد. این سازمان ۱۳ فعالیت در حوزه بیمه‌ای در ایام شیوع کرونا را غیرحضوری کرد و بیمه شدگان، بازنشستگان و کارفرمایان برای دریافت این خدمات دیگر نیازی به مراجعه به واحد‌های تامین اجتماعی یا کارگزاری‌هایی که همیشه با انبوهی از جمعیت مواجه هستند، نداشتند. مانند بیمه سلامت اعتبار دفترچه‌های درمانی را بدون نیاز به مراجعه حضوری به کارگزاری‌ها تمدید و در یک اقدام جالب توجه اقدام به پرداخت غرامت دوران بیماری کرونا به بیمه‌شدگانی کرد که به کووید19 مبتلا شده بودند. مرخصی زایمان براساس گواهی پزشک معالج و بدون نیاز به انجام تشریفات مقرر تا پایان اردیبهشت ماه ۱۳۹۹، امکان ثبت درخواست خدمات و تعهدات کوتاه مدت (غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری، پروتز و اروتز وکمک ازدواج و...) به‌صورت غیرحضوری نیز از جمله تسهیلاتی بود که تامین اجتماعی برای بیمه‌شدگان خود در روزهای کرونایی قائل شد. این سازمان اگرچه این اقدامات را انجام داد اما شاید یکی از ممهترین کارهایی که در این روزها به عنوان نقطه مثبتی در اقدامات تامین اجتماعی دیده می‌شود فرایند حذف دفترچه‌های بیمه کاغذی درمان برای بیمه‌شدگان آغاز شد. در این راستا با دستور مصطفی سالاری قرار است به منظور تسهیل در ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان، مستمری بگیران و افراد تحت تکفل آنان در کلیه مراکز درمانی اعم از ملکی و غیرملکی طرف قرارداد و همچنین کاهش مراجعه مخاطبین ذیربط به شعب و کارگزاری‌های رسمی سازمان و ایجاد رضایتمندی، درگام نخست درج اعتبار دفترچه‌های درمانی حذف و اخذ استحقاق درمان از طریق سامانه استحقاق درمان جایگزین آن می‌شود. کلیه مراکز درمانی طرف قرارداد اعم از؛ پزشکان، داروخانه‌ها، مراکز پاراکلینیک، درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها موظف به کنترل استحقاق درمان از یکی از روش‌هایی که توسط تامین اجتماعی اعلام شده می‌باشند. و فرآیند اخذ استحقاق درمان در بخش بستری ضمن رعایت اصول و قواعد رفع همپوشانی‌های درمانی سازمان‌های بیمه‌گر پایه، کماکان به قوت خود باقی است.

وقتی قرار است نقدی به جایی شود باید سوی دیگر قضیه را نگاه کرد، اگرچه تامین اجتماعی نیز در بخش‌های مختلف درمانی به ویژه در حوزه بیماران خاص ضعف‌هایی دارد اما بحران کرونا نشان داد بسیاری از بخش‌های کشور به ویژه در حوزه‌های سلامت با برنامه‌ریزی مناسب می‌توانند ضعف‌های خود را برطرف کرده و با کیفیت بیشتری خدمات خود را ارائه دهند.