بهترین آنتی‌بیوتیک در پنومونی اکتسابی از جامعه
انتخاب‌های سخت آسان
پنومونی، به ویژه پنومونی اکتسابی از جامعه، یک عفونت بخش تحتانی دستگاه تنفسی است که با موارد مکرر بستری بیمارستانی و مرگ و میر بیماران ارتباط مستقیم دارد. هم‌اکنون آنتی‌بیوتیک‌های متعددی برای درمان پنومونی مورد تایید قرار گرفته‌اند؛ اما افزایش رو به رشد موارد مقاومت آنتی‌بیوتیکی، در کنار افزایش خطر بروز عوارضی نظیر آریتمی کشنده قلبی، درمان آنتی‌بیوتیکی این نوع عفونت‌ها را مشکل‌ساز کرده است. با وجود اقدامات پیشگیرانه متعددی که در این زمینه مطرح هستند، هنوز هم پنومونی یکی از علل شایع بستری بیمارستانی و مرگ و میر به‌خصوص در جمعیت سالمندان محسوب می‌شود.
تغییر در طبقه‌بندی پنومونی
به‌طور مرسوم، پنومونی را به 3 گروه پنومونی اکتسابی از جامعه، پنومونی اکتسابی از بیمارستان و پنومونی مرتبط با ونتیلاتور طبقه‌بندی می‌کنند. در سال 2005 میلادی، انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا و انجمن توراکس آمریکا، طبقه‌بندی پنومونی را گسترش دادند و پنومونی مرتبط با درمانگر را نیز به طبقه‌بندی قبلی افزودند. تا پیش از این تاریخ، پنومونی مرتبط با درمانگر، در زیرگروه پنومونی اکتسابی از جامعه طبقه‌بندی می‌شد. مجزا کردن پنومونی مرتبط با درمانگر از پنومونی اکتسابی از جامعه، نتیجه به دست آمدن گزارش‌هایی مبنی بر این واقعیت بود که ارگانیسم‌های مقاوم به چند دارو، بیشتر در بیمارانی غیربستری که اخیرا با یکی از افراد سیستم درمانی در ارتباط بودند، مشاهده می‌شوند. علاوه بر بالا بودن خطر بروز مقاومت‌های دارویی، در چنین بیمارانی شمار بیشتر بیماری‌های همراه و علائم شدیدتر مورد نیاز به درمان با طیف وسیع‌تر آنتی‌بیوتیکی نیز مطرح است.
مطالعات متعددی تجویز موارد بیشتر آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف در بیماران با پنومونی مرتبط با درمانگر را نشان داده‌اند. یک مطالعه گذشته‌نگر اخیر نیز نشان داده است که مقاومت نسبت به چندین ارگانیسم در میان بیماران بستری با پنومونی اکتسابی از جامعه و تحت درمان با خط اول درمانی بالاتر است. مسئله بسیار مهم بروز روزافزون مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی، جای تعجبی نمی‌گذارد که پزشکان بخواهند درمان را براساس عوامل خطرساز بیمار و نیز بیماری‌های زمینه‌ای وی انتخاب کنند. عامل دیگری که بر انتخاب رژیم آنتی‌بیوتیکی تاثیرگذار است، گزارش‌های به دست آمده از عوارض جانبی کشنده مرتبط با مصرف برخی از آنتی‌بیوتیک‌هاست. ماکرولیدها و فلوروکینولون‌ها که به‌طور معمول برای درمان پنومونی تجویز می‌شوند، با افزایش خطر مرگ قلبی در مصرف‌کنندگان همراهند. قابل پیش‌بینی است که بروز و نیز هزینه‌های پنومونی در جمعیت بالای 65 سال به میزان قابل‌توجهی افزایش می‌یابد.
درمان آنتی‌بیوتیکی در پنومونی اکتسابی از جامعه
پاتوژن‌های متعددی در پنومونی اکتسابی از جامعه نقش دارند و فقط در 40 درصد از موارد تعیین می‌شوند. تا 75 درصد از تمام موارد تشخیص داده شده پنومونی در بزرگسالان سالم، به دلیل استرپتوکوک پنومونیه (پنوموکوکال پنومونیه) هستند. شیوع هموفیلوس آنفلوانزا (12درصد)، در مبتلایان به بیماری‌های مزمن انسدادی ریه و نیز مبتلایان به فیبروز سیستیک افزایش می‌یابد. سایر باکتری‌های آتیپیک نظیر مایکوپلاسما پنومونیه، سوش‌های مختلف لژیونلا و پنومونی کلامیدوفیلا نیز مسبب 10 الی 20 درصد موارد هستند. استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین اکتسابی از جامعه و باکتری گرم منفی، در 2 الی 1 درصد از موارد مطرح است. بیماران با پنومونی اکتسابی از جامعه، معمولا با شروع ناگهانی تب و لرز، تنگی نفس، سرفه و خلط مواجه می‌شوند. اغلب افتراق سایر عفونت‌های مجاری تنفسی نظیر برونشیت، از پنومونی براساس این علائم غیراختصاصی، دشوار است. از طرفی، بالا بودن شمار گلبول‌های سفید نیز برای افتراق میان انواع مختلف میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا کارآمد نیست. البته تعداد گلبول سفید بیشتر از 12هزار سلول در هر میلی‌متر مکعب، به‌طور ویژه مطرح‌کننده عفونت باکتریایی است. تصاویر رادیوگرافی قفسه سینه می‌تواند در تشخیص پنومونی از سایر انواع عفونت‌ها موثر باشد. مشاهده ارتشاح سلولی در عکس ساده قفسه سینه، معمولا مطرح‌کننده پنومونی است. افتراق میان پنومونی باکتریایی از غیرباکتریایی نیز دشوار است. تکنیک‌های تشخیصی تهاجمی نظیر برونکوسکوپی، لاواژ برونکوآلوئولار و آسپیراسیون مستقیم، به‌خصوص در موارد شدید پنومونی اکتسابی از جامعه، در شرایطی که نمونه خلط قابل استفاده نیست، کمک‌کننده هستند. توصیه می‌شود که در بیماران با پنومونی شدید اکتسابی از جامعه نیازمند بستری، کشت خون داده شود. گرفتن کشت خون و کشت تنفسی باید قبل از شروع اولین دوز آنتی‌بیوتیک باشد.
تشخیص زودرس میکروارگانیسم مسبب، برای انتخاب درمان مناسب ضروری است. هر چند در زمانی که آزمون‌های تشخیصی نمی‌توانند ارگانیسم‌های مسبب را شناسایی کنند، درمان تجربی با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف توصیه می‌شود. پزشکان باید به یاد داشته باشند که بعد از آماده شدن جواب کشت، در مورد برنامه درمانی تجدیدنظر کنند. بیماران را براساس اینکه بستری هستند یا سرپایی، و نیز بیماری‌های زمینه‌ای و بخش بستری در بیمارستان نیز طبقه‌بندی می‌کنند. باید درخواست آنتی بیوگرام و شناسایی پاتوژن‌های غالب و وضعیت آنها، برای هدایت پزشک به سوی بهترین درمان به‌خصوص در مورد بیماران بستری، در نظر گرفته شود. علاوه بر آنتی‌بیوتیک‌ها، درمان‌های حمایتی نظیر هیدراتاسیون کافی به همراه برونکودیلاتورهایی برای برطرف کردن تنگی نفس بیمار و استامینوفن یا ایبوبروفن برای کنترل تب مفیدند. پاسخ‌دهی درمانی براساس شدت عفونت، پاتوژن‌های به دست آمده و بیماری‌های زمینه‌ای بیمار تعیین می‌شود. بهبود در علائم بالینی بیمار معمولا 3 الی 5 روز پس از شروع درمان آنتی‌بیوتیکی انتظار می‌رود. یافته‌هایی نظیر تب، لوکوسیتوز و گرافی غیرطبیعی قفسه سینه نیز در دوره‌های مختلف درمان کمک‌کننده‌اند. تب در اغلب موارد طی 48 تا 72 ساعت برطرف می‌شود. لوکوسیتوز معمولا 4 روز طول می‌کشد. طول دوره درمان آنتی‌بیوتیکی معمولا 5 تا 7 روز توصیه می‌شود. 2 آنتی‌بیوتیک لووفلوکساسین و آزیترومایسین برای درمان 5 روزه مناسب‌اند. تب بیماران ظرف 48 الی 72 ساعت باید قطع شود و قبل از درمان دارویی از نظر بالینی پایدار باشند. بیماران بستری دریافت‌کننده درمان وریدی باید پس از بهبودی نسبی علائم، درمانشان به یک رژیم با اثربخشی یکسان خوراکی تغییر یابد.
احتیاط در درمان آنتی‌بیوتیکی پنومونی اکتسابی از جامعه
اغلب مبتلایان به پنومونی اکتسابی از جامعه، تحت درمان با فلوروکینولون یا ماکرولید با یا بدون بتالاکتام قرار می‌گیرند. در سال 2013 میلادی، سازمان غذا و داروی آمریکا، طی انتشار مقاله‌ای، مصرف آزیترومایسین را با افزایش خطر مرگ قلبی ناشی از QT طول کشیده مرتبط دانست. در مورد فلوروکینولون نیز خطرات مشابهی مطرح است. در مورد تمام فلوروکینولون‌ها، خطر طولانی شدن QT در برگه اطلاعات دارویی تذکر داده شده است. در میان آنها، سیپروفلوکساسین کمترین خطر را دارد. خطر مرگ و میر قلبی در میان سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی زمینه‌ای و دارای عوامل خطرساز و طولانی‌کننده قطعه QT نظیر برهم خوردن الکترولیت‌ها، به ویژه هایپوکالمی و هایپومگنزمی، برادی کاردی و مصرف داروهایی با قابلیت طولانی کردن قطعه QT (نظیر داروهای آنتی آریتمی کلاس IA و III) جدی‌تر است. به متخصصان توصیه می‌شود که در هنگام درمان پنومونی اکتسابی از جامعه، فواید و مضرات تجویز داروهای آنتی میکروبیال آریتموژنیک را به ویژه در جمعیت سالمندان با بیماری زمینه‌ای قلبی در نظر بگیرند.
منبع: US.Pharmacist,2015
شیرین میرزازاده