روزنامه سپید | اخبار 4 | 29 آذر 1393 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d6410
یکی از بیماریهای عفونی که همواره مورد توجه طراحان سوالات عفونی پره‌انترنی، دستیاری، ارتقاء و بورد داخلی بوده، آمیبیازیس است.حتی آبسههای آمیبی کبدی یکی از مباحث بسیار مهم در درس جراحی است. لذا علائم، تشخیص و درمان این بیماری در زیر آورده شده است.
تعریفبه عفونت روده با انگل آنتاموبا هیستولیتیکا، آمییازیس گفته میشود. بیشتر عفونتها بیعلامت هستند، اما محدوده وسیعی از علائم از دیسانتری تا عفونتهای شدید خارج رودهای (شامل آبسههای کبدی) را بوجود میآورد.
پاتوژنز
خوردن کیستهای آنتاموبا هیستولیتیکا موجود در غذا یا آب آلوده به مدفوع موجب انتقال بیماری میشود. کیستها در درون روده به تروفوزوئیت تبدیل میشوند. بیماری هنگامی شروع میشود که تروفوزوئیتها به سلولهای اپیتلیال کولون متصل شده و با لیز سلولی و نکروز موجب ایجاد زخمهای فلاسک‌شکل و اسهال خونی میشوند (شکلهای 1 و 2).
تظاهرات بالینی
آمیبیاز رودهای: بیشتر حاملین گونههای آنتاموبا، بیعلامت هستند. علائم کولیت آمیبی 6-2 هفته پس از خوردن کیست انگل ایجاد میشود. اسهال خونی و درد قسمت تحتانی شکم شایع‌ترین علائم هستند. فقط 40 درصد بیماران تب دارند.
آبسه آمیبی کبد: شایع‌ترین تظاهر خارج رودهای آمیبیاز، آبسه آمیبی کبد است که میزان مرگ و میر آن 3-1 درصد است. تظاهر مشخصه آبسه کبدی شامل درد در ربع فوقانی راست شکم، تب و تندرنس کبدی است. سرعت بیماری، حاد بوده و علائم کمتر از 10 روز طول میکشند. یرقان غیرشایع است ولی Dullness و رالها در قاعده ریه راست (ثانویه به پلورال افیوژن) شایع هستند.
آزمایشهای تشخیصی
تشخیص آمیبیاز رودهای: در بررسی اسهال خونی با گلبولهای قرمز فراوان ولی بدون گلبولهای سفید فراوان حتما باید به فکر آمیبیازیس بود، لذا باید 3 نمونه مدفوع جهت مشاهده تروفوزوئیتها مورد آزمایش قرار گیرد. وجود تروفوزوئیتهای آمیبی حاوی گلبولهای قرمز در مدفوع اسهالی به شدت آلودگی با آنتوموبا هیستولیتیکا را مطرح می‌کند.
توجه: روشهای ELISA بهترین روش تشخیص در مناطق آندمیک هستند.
تشخیص آبسههای آمیبی کبد: تشخیص آبسههای آمیبی کبدی براساس موارد زیر است:
مشاهده یک یا چند ضایعه فضاگیر در کبد توسط سونوگرافی یا CT-Scan. آبسههای آمیبی کبد اغلب به شکل بزرگ، منفرد و واقع در لوب راست کبد گزارش میشوند (شکل 3).
تست مثبت سرولوژی برای آنتیبادیهای ضدآنتیژن آنتوموبا هیستولیتیکا.
درمان آمیبیاز
تینیدازول و مترونیدازول داروهای انتخابی برای درمان کولیت آمیبی و همچنین آبسه آمیبی کبدی هستند. به عبارت دیگر، در آبسههای آمیبی کبد نیز در اغلب موارد درمان دارویی موثر است.
مترونیدازول با دوز 750 میلیگرم، 3 بار در روز به صورت خوراکی یا وریدی و به مدت 10-5 روز تجویز میشود یا میتوان از تینیدازول با دوز 2 گرم در روز همراه با غذا به مدت 3 روز استفاده کرد. تینیدازول بهتر تحمل شده و اندکی موثرتر از مترونیدازول است. جهت ریشهکنی عفونت داخل مجرایی همراه با این داروها باید پارومومایسین یا یدوکینول نیز تجویز شود.
اندیکاسیونهای آسپیراسیون آبسههای آمیبی کبدی: در موارد زیر باید جهت درمان آبسههای آمیبی کبد، آسپیراسیون صورت گیرد:
افرادی که در آنها شک به آبسه پیوژنیک یا سوار شدن عفونت باکتریایی وجود دارد ولی تشخیص آنها قطعی نیست.
در بیمارانی که به تینیدازول یا مترونیدازول پاسخ نمیدهند (افرادی که تب یا درد شکمی آنها بعد از 4 روز درمان کماکان پایدار باقی مانده است).
در صورت وجود آبسههای بزرگ در لوپ چپ کبد (به علت خطر پرفوراسیون به داخل پریکارد)،
در بیمارانی که آبسههای بزرگ یا افزایش سرعت بالینی موجب نگرانی در مورد پارگی آنها وجود دارد.
درمان در افراد بیعلامت: اشخاص بیعلامت که آلودگی آنتاموبا هیستولیتیکا در آنها ثابت شده باید با پارومومایسین یا یدوکینول درمان شوند.
پیشگیری
اجتناب از خوردن غذا یا آب آلوده به مدفوع انسانی تنها راه پیشگیری از آلودگی آنتاموبا هیستولیتیکا است. درمان افراد بیعلامت نیز میزان انتقال بیماری را کاهش میدهد. واکسنی برای آمیبیاز وجود ندارد.
ملاحظات
ایمنی سلولی نقش مهمی در دفاع میزبان در مقابل آمیبیاز دارد. تجویز گلوکوکورتیکوئید در مبتلایان به کولیت آمیبی موجب فرجام بسیار بدی میشود، به همین دلیل نباید در این بیماران گلوکوکورتیکوئید تجویز شود.
در مبتلایان به عفونت HIV، ریسک آلودگی به آنتاموبا هیستولیتکا بالا نمیرود و بیماری این افراد هم شدیدتر نیست.
مثال 1: بیماری با تب و درد RUQ مراجعه و سابقه اسهال را در چند هفته قبل ذکر می‌کند. در سونوگرافی، آبسه منفرد در لوب راست کبد مشهود بوده و تست سرولوژی از نظر آمیب مثبت است. بیمار تحت درمان با مترونیدازول قرار میگیرد، ولی پس از 5 روز همچنان تب و علائم بیماری وجود دارد. مناسبترین اقدام بعدی کدام است؟ (ارتقای داخلی ـ تیر 80).
انجام CT-Sca- شکم،
اضافه کردن کلیندامایسین،
آسپیراسیون آبسه تحت هدایت سونوگرافی قطع مترونیدازول و شروع کلروکین.
پاسخ: ج.
توضیح: چون علیرغم درمان دارویی با مترونیدازول بعد از گذشت 5 روز همچنان تب و علائم بالینی پایدار مانده، اندیکاسیون آسپیراسیون آبسه آمیبی کبد وجود دارد.
مثال 2: طی آزمایشات روتین در فرد جوانی کیست آمیب آنتاموبا هیستولیتیکا در آزمایش مدفوع دیده شده است. در آزمایشات مجدد وجود کیست آمیب هیستولیتیکا تایید میشود. بیمار هیچ علایم گوارشی ندارد. اقدام لازم کدام است؟ (ارتقای داخلی دانشگاه شیراز ـ تیر 92).
تجویز قرص مترونیدازول خوراکی،
تجویز پارومومایسین خوراکی،
تجویز مترونیدازول + یدوکینول،
نیاز به درمان ندارد.
پاسخ: ب.
توضیح: همانگونه که توضیح داده شد در افراد بیعلامت که فقط کیست دفع میکنند، حتما باید درمان با پارومومایسین یا یدوکینول صورت پذیرد.
کامران احمدی
