فتق اوبتراتور

روزنامه سپید   |   اخبار 11   |   19 اردیبهشت 1396   |   لینک خبر:   sepidonline.ir/d53269

در ژانویه 2015، زنی 58 ساله باسابقه 2 ساله دردهای حمله‌ای شدید هیپ به بخش ما مراجعه کرد. او سابقه 30 ساله بی‌اشتهایی عصبی را ذکر می‌کرد. درد از نزدیک پوبیس آغاز می‌شد و به هیپ راست یا چپ تیر می‌کشید.
البته درد در سمت راست بیشتر رخ می‌داد. درد اغلب بعد از دفع ادرار یا مدفوع شروع می‌شد و از چند دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشید. او به دلیل شدت درد نمی‌توانست راه برود و باید در وضعیت درازکشیده به پشت قرار می‌گرفت و ران درگیر را خم می‌کرد تا درد کمی تسکین یابد. بیمار ما چندین نوبت به اورژانس مراجعه کرده بود که تشخیص درد سایکوژنیک یا استئوآرتریت به علت تغییرات دژنراتیو موجود در گرافی‌های هیپ مطرح شده بود.
بیمار در معاینه علامتی نداشت؛ اما به شدت لاغر بود و قد 159 سانتی‌متر با وزن32 کیلوگرم (با شاخص توده بدن 7/12 کیلوگرم بر مترمربع) داشت. تندرنس، تورم یا محدودیت حرکتی در مفاصل هیپ نداشت که این امر تشخیص آرتریت دژنراتیو را غیر محتمل می‌ساخت. بلافاصله پس ازمعاینه، درد سمت چپ هنگام ادرار کردن ایجاد شد.
CT اسکن اورژانس لگن نشان‌دهنده فرورفتن روده به داخل کانال ابتوراتور چپ بود (شکل). درد وی به زودی فروکش کرد و برنامه‌ریزی برای جراحی الکتیو صورت گرفت. بعد از یک ماه، درد شدید سمت راست رخ داد و بیمار تحت لاپاروتومی اورژانس قرار گرفت. فتق دوطرفه ابتوراتور تشخیص داده شد و جراحی ترمیمی با مش صورت گرفت. در اگوست 2016 در سی ودومین ماه پیگیری پس از جراحی بیمار هیچ دردی نداشت.
فتق ابتوراتور بیشترین شیوع را در زنان سالمند90-70 ساله دچار لاغری مفرط دارد. زنان 6 برابر مردان دچار فتق ابتوراتور می‌شوند، زیرا لگن پهن‌تر و کانال ابتوراتور بزرگ‌تری دارند. لاغری مفرط عامل خطر مهمی است زیرا از بین‌رفتن چربی اطراف صفاق پوشاننده کانال ابتوراتور خطر فتق را افزایش می‌دهد. فتق ابتوراتور با میزان بروز گزارش‌شده 073/0 درصد از کل فتق‌های شکمی، یک بیماری نسبتا نادر است؛ میزان بروز فتق دوطرفه ابتوراتور فقط 013/0 درصد برآورد شده است.
این فتق در زنان چندزا و آسیایی شایع‌تر است و در سمت چپ کمتر رخ می‌دهد زیرا کولون سیگمویید می‌تواند سوراخ ابتوراتور چپ را بپوشاند و از ایجاد فتق جلوگیری کند. تظاهر شایع بیماری به صورت علایم بالینی انسداد حاد روده باریک است ولی انسداد ممکن است نسبی باشد و خودبه‌خود برطرف شود. حدود یک‌سوم بیماران سابقه‌ای از حملات متناوب قبلی را دارند. بیماران ممکن است به علت فشار فتق بر عصب اوبتوراتور دچار درد کشاله ران، ران، زانو یا هیپ (نشانه هاوشیپ- رومبرگ ) شوند که در 25-15 درصد بیماران مشاهده می‌شود.
درد با اکستانسیون، ابدوکسیون یا چرخش ران به داخل بدتر می‌شود در حالی که فلکسیون معمولا آن را بهتر می‌کند. بیمار ما که فتق دوطرفه داشت نسبتا جوان بود ولی به علت بی‌اشتهایی عصبی لاغری مفرط داشت. فتق روده‌ای در این بیمار سبب نشانه‌ها وشیپ- رومبرگ می‌شد که منجر به درد دوره‌ای عجیب در هیپ می‌شد.
تشخیص فتق ابتوراتور مشکل است و هرچند که CT اسکن یا سونوگرافی می‌توانند مفید باشند،تشخیص صحیح قبل از عمل فقط در 3/31-5/21 درصد موارد گذاشته می‌شود. دشواری تشخیص به میزان بالای مرگ‌ومیر می‌انجامد که تا 25 درصد می‌رسد. بنابراین تشخیص صحیح زودهنگام حیاتی است. هرچند که فتق ابتوراتور یک بیماری نادر محسوب می‌شود، هرگاه زنی لاغر- و نه فقط سالمند- از درد بدون توجیه در کشاله ران، ران، زانو یا لگن شکایت نماید، باید این تشخیص را مد نظر قرار داد.
New England Journa- of Nedicine, March 2017