روزنامه سپید | اخبار 11 | 02 بهمن 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d48938
در ژانویه 2016 یک مرد سفیدپوست غیرسیگاری 60 ساله مبتلا به ناتوانی عقلانی خفیف، با شروع حاد دوبینی و راه رفتن آتاکسیک مراجعه کرد. هیچ سابقه مشابه و مرتبطی در خانواده وجود نداشت. CT اسکن مغز انفارکت نیمکره چپ مخچه را نشان داد. آزمایش خون وجود پلی‌سیتمی را با هموگلوبین 22 گرم در دسی‌لیتر (محدوده طبیعی 17-13) مشخص کرد. بررسی‌ها جهت یافتن علت پلی‌سیتمی نشان داد با وجود طبیعی بودن غلظت اریتروپویتین و منفی بودن غربالگری از نظر جهش JAK2، غلظت کل تستوسترون سرم بالا و در حد 1/29 نانومول در لیتر بود (طبیعی کمتر از 8/25). بیوپسی مغز استخوان شواهدی را دال بر بدخیمی‌خونی نشان نداد. تعیین کاریوتیپ که به صورت روتین به عنوان بخشی از بررسی سیتوژنیک انجام می‌شود، 46XX را مشخص کرد. CT اسکن شکم که برای بررسی دل‌دردهای دوره‌ای و خودمحدود گرفته شد، بزرگی دوطرفه غدد آدرنال را نشان داد (شکل). بیمار برای بررسی‌های بیشتر به بخش غدد درون‌ریز ارجاع شد.
بیمار در معاینه قامت کوتاه (قد 140 سانتی‌متر)، پوست هیپرپیگمانته و آلوپسی آندروژنیک داشت. فشار خون او طبیعی بود. معاینات تناسلی که بعد از حاضر شدن نتایج کاریوتیپ انجام شد، ابهام جنسی را به صورت آلت مردانه کوچک و چین‌های لابیای به‌هم‌چسبیده نشان داد. هنگامی که درباره یک اسکار زیر ناف از بیمار سوال شد، او به یاد آورد که در کودکی یک عمل جراحی داشته است. این جراحی احتمالا ترمیم هیپوسپادیاس و هیسترکتومی همراه با اووفورکتومی دوطرفه بوده زیرا در تصویربرداری شکم رحم و تخمدان‌ها قابل مشاهده نبود. بیمار تحت درمان با گلوکوکورتیکوییدها قرار گرفته ولی وی درمان را پیگیری نکرده بود. بیمار با وجود غیرفعال بودن از لحاظ جنسی و نداشتن رابطه با جنس مخالف، هویت مردانه باثباتی داشت. بررسی‌ها سطح بسیار بالای کورتیکوتروپین در حد 5/82 (طبیعی کمتر از 1/10) پیکومول در لیتر، پاسخ کمتر از حدِ طبیعی کورتیزول به سیناکتن (synacthen) (کورتیزول سرم دقیقه صفر برابر 180، دقیقه 30 برابر 204 و دقیقه 60 برابر 218 نانومول در لیتر، طبیعی: بیشتر از 550 نانومول در لیتر در دقیقه 30 یا 60)، سطح سرمی بالای 17- هیدروکسی پروژسترون در حد 9/66 (طبیعی کمتر از 5) نانومول در لیتر و سطح سرمی بالای آندروستن‌دیون در حد 6/31 (طبیعی 1/9-0/2) نانومول در لیتر را نشان داد. پروفایل استروییدهای ادرار با تشخیص کمبود 21- هیدروکسیلاز مطابق بود. تشخیص هیپرپلازی مادرزادی آدرنال داده شد. پلی‌سیتمی بیمار با خونگیری مکرر تحت درمان قرار گرفت و درمان با گلوکوکورتیکویید برای کاهش غلظت کورتیکوتروپین آغاز شد. اندازه آدرنال در عرض چند هفته از شروع گلوکوکورتیکویید به طور قابل توجهی کاهش یافت. اهمیت درمان با گلوکوکورتیکویید برای جلوگیری از بروز بحران آدرنال و افزایش بیش از اندازه آندروژن‌ها در آینده به بیمار گوشزد شد. او احتمالا در آینده به درمان با استروژن برای حفظ ظاهر مردانه نیاز پیدا می‌کرد. در آخرین پیگیری در سپتامبر 2016 بیمار وضعیت پایداری داشت.
بحث: هیپرپلازی مادرزادی آدرنال شایع‌ترین علت ایجاد ظاهر مردانه در افراد مونث پیش از تولد است. از این میان، 95 درصد موارد به علت کمبود 21- هیدروکسیلاز، آنزیم لازم برای ساخت کورتیزول، رخ می‌دهد. غلظت پایین کورتیزول سرم ترشح کورتیکوتروپین را تحریک می‌کند که باعث تولید استروییدهای آندروژنیک اضافه می‌شود. درمان با گلوکوکورتیکویید از بحران آدرنال جلوگیری می‌کند و با جلوگیری از تولید بیش از اندازه آندروژن، کورتیکوتروپین را در حد طبیعی نگه می‌دارد. از مصرف بیش از حد گلوکوکورتیکوییدها باید پرهیز گردد زیرا می‌تواند باعث تاخیر رشد و سندرم کوشینگ یاتروژنیک شود. هیپرپلازی مادرزادی آدرنال در این بیمار برای دهه‌ها درمان‌نشده باقی مانده و غلظت بالای مستمر کورتیکوتروپین باعث هیپرپلازی شدید آدرنال همراه با افزایش تولید آندروژن شده بود. وجود آندروژن بیش از حد در دوره رشد به علت بسته شدن زودهنگام اپی‌فیزها به کوتاهی قد بیمار انجامیده بود. آندروژن بیش از حد همچنین با تحریک خون‌سازی باعث پلی‌سیتمی شده بود. با وجود آنکه پلی‌سیتمی یک عامل خطر کاملا شناخته‌شده برای سکته مغزی به شمار می‌آید، پلی‌سیتمی آندروژنیک در هیپرپلازی مادرزادی آدرنال به ندرت گزارش شده است. آندروژن اضافی باید به عنوان علتی برای پلی‌سیتمی در نظر گرفته شود.
بیمار معرفی‌شده اثرات مضر آندروژن اضافه و بدون محدودیت را در هیپرپلازی مادرزادی آدرنال درمان‌نشده خاطرنشان می‌سازد و همچنین اهمیت معاینه تناسلی را به عنوان بخشی از معاینه فیزیکی کامل یادآور می‌شود.
منبع: New England Journa- of Medicine
