روزنامه سپید | اخبار 9 | 12 دی 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d48405
کمیته مطالعه و تدوین راهنمای بالینی ضربه به سر
تعداد زیادی از مراجعات اورژانس، مربوط به ضربات سر و آسیب‌های مرتبط با آن است. آسیب‌های جاده‌ای با 6/47 درصد بیشترین سهم و سقوط از ارتفاع با 38 درصد و آسیب‌های ورزشی با 5/9 درصد، در رتبه‌های بعدی قرار دارند. ضربات سر از عوامل اصلی مرگ و ایجاد ناتوانی در بسیاری از کشورهاست. تحقیقات نشان می‌دهد که مرگ ناشی از ضربات سر یک‌سوم از کل مرگ ناشی از تروما را شامل می‌شود.
در شماره گذشته، در مورد تعاریف و بعضی توصیه‌های کلیدی در این زمینه صحبت شد. در ادامه، به دیگر توصیه‌ها پرداخته خواهد شد.
تصویربرداری در شرایط عدم دسترسی به سی‌تی اسکن
یک مطالعه متاآنالیز نشان داده که در بیمار با ضربه به سر خفیف (GCS 13-15) حساسیت رادیوگرافی جمجمه جهت تشخیص خونریزی درون جمجمه 38 درصد با ویژگی 95 درصد است. همچنین رادیوگرافی جمجمه می‌تواند شکستگی را نشان دهد ولی از وضعیت آسیب درون جمجمه اطلاعات زیادی به دست نمی‌دهد.
بیماران با افت سطح هوشیاری در خطر ناپایداری فیزیولوژیک هستند و انتقال آنها به بخش دیگر می‌تواند خطرات زیادی به همراه داشته باشد. از این رو احیای درست قبل از انتقال و نظارت و مراقبت کافی هنگام انتقال نیاز است. در صورت مشاهده شکستگی در رادیوگرافی جمجمه انتقال بیمار جهت انجام سی‌تی اسکن توصیه می‌شود.
تصویربرداری از فقرات گردنی
بررسی فقرات گردنی بخش جدایی‌ناپذیر بررسی ضربه به سر است. میزان آسیب فقرات گردنی در بیماران با چند تروما و سطح هوشیاری کمتر از 15 در حدود 5 تا 14 درصد تخمین زده می‌شود. در مورد بیماران پرخطر، سی‌تی اسکن موثرتر از رادیوگرافی است. (ویژگی 98 درصد در برابر 52 درصد).
در مورد کودکان آسیب تروماتیک فقرات گردنی نادر است. آسیب گردن در کودکان زیر 10 سال بیشتر مربوط به مهره‌های C1-C4 است در حالی که کودکان بزرگتر بیشتر مشابه بزرگسالان (C5-C7) دچار درگیری مهره می‌شوند. در کل بهتر است سی‌تی اسکن گردن، از قاعده جمجمه تا مهره 4 توراسیک را شامل شود. کودکان با سن پایین بیشتر دچار آسیب نخاع بدون وجود تغییر در رادیوگرافی می‌شوند که در این موارد بهترین ابزار تشخیصی MRI است.
بستری در بخش بیمارستانی جنرال
بستری همه بیمارانی که به اورژانس مراجعه می‌کنند امری نشدنی و نامطلوب است. احتمال وجود آسیب درون جمجمه و خطرات احتمالی ناشی از آن در ساعات آینده یا بیماری‌های زمینه‌ای در مراجعان با ضربه به سر دلایلی جهت بستری آنهاست. بیماران با افت هوشیاری پایدار یا نقص نورولوژیک به‌طور قطع نیاز به مراقبت دارند. پس از بهبود اولیه بیماران از اثرات ناشی از آسیب مغزی، نگرانی‌ها بیشتر نسبت به آسیب‌های ثانویه است و از این رو فواید بستری در بیمارستان در این گروه چندان مشخص نیست. احتمال بروز خونریزی داخل جمجمه در بیمار با 15 GCS در حدود 1 نفر در 3615 نفر برآورد شده است. با توجه به هزینه‌بر بودن بستری و مطالب فوق، مراقبت‌های بیمارستانی بیشتر جهت بیماران پرخطر مفید است و مراقبت‌های در خانه جهت بیماران کم‌خطر کافی است.
در کودکان علاوه بر موارد فوق می‌توان شک به کودک‌آزاری و عدم توانایی در بررسی کامل اولیه را هم به عنوان اندیکاسیون بستری در نظر داشت.
مراقبت بیمار بستری / تحت نظرمشاوره
مشاهده مداوم در مورد بیماران ضربه به سر بخش بسیار مهمی را از مراقبت بیماران ضربه به سر تشکیل می‌دهد. هدف، تشخیص بیمارانی است که وضع آنها به مرور زمان رو به وخامت است و نیاز به ارجاع حهت مداخله جراحی دارند.
تداوم مشاهدات از طرف تیم پزشکی بسیار اهمیت دارد. بررسی جزییات مکانیسم و نوع حادثه و ثبت تمامی اطلاعات نورولوژیک از لحظه ورود بسیار مهم است. در صورت آموزش کافی، GCS ابزار بسیار کارآمدی است، خصوصا اگر اجزای آن به طور جداگانه مورد پیگیری قرار گیرند. به عبارت دیگر بهتر است که سه جزء باز کردن چشم، گفتار و حرکات هر بار به طور سه امتیاز جدا (بجای یک امتیاز کلی) ثبت شود. ثابت شده که ارایه امتیاز کلی به تنهایی سبب بروز اشتباه می‌شود. همچنین دقت و ثبت موارد جزیی نیز می‌تواند کمک کننده باشد. به عنوان نمونه، پاسخ کلامی بیمار می‌تواند کندتر از قبل ولی در همان سطح GCS باشد. به همین دلیل استفاده GCS به تنهایی کافی نیست و معاینه کامل، خصوصا موارد زیر نیز باید مدنظر قرار گیرد: سایز و پاسخ مردمک، حرکات اندام، رفتار یا تکلم غیرعادی، تعداد تنفس و اشباع اکسیژن، تعداد ضربان قلب، فشار خون.
تمام موارد فوق باید به دقت و از بدو ورود ثبت شوند. علاوه بر موارد فوق، دقت شود که در کودکان زیر 3 سال به علت مشکلات خاص در بررسی، باید زودتر از سایرین (با آستانه پایین‌تری از شک) اقدام به ارجاع و مشاوره کرد. در مورد اینکه زمان‌بندی بررسی چگونه باشد، مطالعات کافی در دست نیست، ولی توجه به این نکته الزامی است که ریسک بدتر شدن حال بیمار در 6 ساعت اول بالاتر و سرعت آن در این مدت بیشتر است و با گذر زمان این خطر پایین می‌آید. تیم تدوین راهنمای بالینی حاضر، بررسی به مدت هر نیم ساعت را تا رسیدن به GCS=15 پیشنهاد می‌کند.
نظرمشاوره با جراح مغز و اعصاب
در موارد زیر مشاوره با جراح مغز و اعصاب به صورت حضوری، تلفنی یا از طریق فرستادن تصاویر سی‌تی اسکن با سیستم الکترونیکی توصیه می‌شود.
انتقال به بخش تخصصی مغز و اعصاب
انتقال بیماران با افت سطح هوشیاری به بخش دیگر می‌تواند خطرات زیادی به همراه داشته باشد. از این رو، احیای درست قبل از انتقال و نظارت و مراقبت کافی حین انتقال نیاز است. مطالعات نشان می‌دهد که ادامه مراقبت در بخش ویژه مغز و اعصاب در مورد برخی بیماران مانند ترومای شدید (GCS کمتر یا مساوی 8) یا خونریزی درون مغزدر مقایسه با بخش‌های عمومی با نتایج بهتری همراه بوده است. باید دقت شود که به علت خطرات زیاد انتقال، باید از انتقال بیماران به بخش تخصصی مغز و اعصاب صرفا جهت تصویربرداری خودداری شود. درصورت نیاز به ارجاع اورژانسی بیمار با علایم مغزی به بخش تخصصی جراحی مغز و اعصاب، همراهی یک پزشک آموزش‌دیده لازم است.
در صورتی که امکان انتقال بیمار به بخش تخصصی مقدور نیست برقراری ارتباط کافی با بخش تخصصی جراحی مغز و اعصاب جهت مدیریت شرایط بیمار انجام شود. فرم‌های از پیش تعیین شده‌ای جهت ارجاع می‌تواند روند انتقال را تسهیل کند.
ارایه جزییات مراقبت‌های تخصصی جراحی مغز و اعصاب فراتر از اهداف راهنمای بالینی حاضر است.
منبع: مرکز تحقیقات تروما و جراحی سینا، دانشگاه علوم پزشکی تهران
دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاست‌های دانشگاه علوم پزشکی تهران
