روزنامه سپید | اخبار 11 | 03 شهریور 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d41498
دختر خانمی 16 ساله، به دلیل آمنوره اولیه مراجعه کرده است. در معاینه انجام شده، رشد پستان طبیعی است ولی موهای ناحیه عانه رشد مناسبی ندارند و واژن بسته است. محتمل‌ترین تشخیص ایشان کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 8 کشوری (کرمان))
الف) سندرم ترنر
ب) (Androge- insensivity syn) AIS
ج) آژنزی مولرین
د) سندرم کالمن
پاسخ: ب
توضیح: سندرم عدم حساسیت به آندروژن (AIS)
تکامل طبیعی پستان، عدم رشد یا کم بودن موهای پوبیس و واژن مسدود و کوتاه، حاکی از وجود AIS هستند. کروموزوم جنسی، مردانه (XY 46) است ولی بیمار فنوتیپ زنانه دارد. معمولا بیضه‌های نزول نیافته، در کانال اینگوینال (به ویژه در مجاورت حلقه اینگوینال خارجی) لمس می‌شوند و می‌توانند مقادیر طبیعی تستوسترون و هورمون مهار کننده مولرین (MIH) تولید کنند. به دلیل اختلال در گیرنده آندروژن، ارگان‌های هدف به آندروژن حساس نیستند و ژنیتالیا به طور طبیعی مردانه نمی‌شود. MIH نیز باعث مهار تکامل طبیعی مولرین می‌شود.
نکته: در AIS، به دلیل عدم تاثیر آندروژن، ژنیتالیای خارجی، زنانه است. به دلیل تاثیر طبیعی MIH، رحم وجود ندارد و به دلیل تورفتگی سینوس اوروژنیتال و عدم تاثیر آندروژن، واژن کوتاه و مسدود است.
نکته: اگر سایر اعضای خانواده مانند خاله و خواهر، دچار این اختلال وابسته به X باشند، باید به تشخیص شک کرد.
نکته مهم: گاهی به دلیل نفوذ ناقص ژن عامل بیماری، رشد شدید موهای پوبیس روی داده و باعث اشتباه در تشخیص می‌شود ولی اندازه‌گیری سطح سرمی تستوسترون در رسیدن به تشخیص کمک می‌کند. در AIS، تستوسترون طبیعی یا کمی بالاتر از حد طبیعی در مردان سالم است ولی در آژنزی مولرین، تستوسترون در محدوده طبیعی برای زنان می‌باشد.
نکته: برای تایید تشخیص، از کاریوتیپ استفاده می‌شود.
در خانمی 45 ساله به دلیل خونریزی غیرطبیعی رحمی، سونوهیستروگرافی انجام شده است. ضایعه فوکال دیده نشده و ضخامت آندومتر به طور یکنواخت 4 میلی‌متر است. اقدام مناسب بعدی کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 8 کشوری (کرمان))
الف) درمان دارویی
ب) هیستروسکوپی و نمونه‌برداری
ج) بیوپسی آندومتر کورکورانه
د) هیستروسالپنگوگرافی
پاسخ: ج
توضیح: الگوریتم زیر
در یک اسپرموگرام حجم مایع منی 3 میلی‌لیتر و تعداد اسپرم10 میلیون در میلی‌لیتر و میزان تحرک اسپرم 55 درصد و اشکال اسپرم نرمال 40 درصد است. کدامیک از پارامترهای زیر غیرطبیعی است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 8 کشوری (کرمان))
الف) میزان حجم مایع منی
ب) میزان شکل طبیعی اسپرم
ج) میزان تحرک اسپرم
د) تعداد اسپرم
پاسخ: د
توضیح: جدول زیر
مصرف کدامیک از داروهای زیر در بارداری با بروز الیگوهیدروآمنیوس مرتبط است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 8 کشوری (کرمان))
الف) لیتیوم
ب) ایندومتاسین
ج) فنوباربیتال
د) متیل دوپا
پاسخ: ب
توضیح: ایندومتاسین و ایبوبروفن سبب ایجاد مالفورماسیون نمی‌شوند، اما تجویز آنها پس از سه ماهه اول با تاثیر مستقیم بر کلیه ممکن است موجب الیگوهیدروآمنیوس یا آنهیدروآمنیوس شود.
بیمار خانم 30 ساله G3P1L1 با سن حاملگی 33 هفته به علت خونریزی خفیف مراجعه کرده است. در معاینه انقباضات رحمی ندارد و زایمان قبلی طبیعی بوده است. در سونوگرافی حاملگی 32 هفته، جفت پرویا کامل گزارش شده است. اقدام درمانی مناسب کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 8 کشوری (کرمان))
الف) تصمیم‌گیری براساس معاینه واژینال
ب) بستری در بخش و تحت نظر
ج) سزارین فوری
د) اقدام به القاء زایمان
پاسخ: ب
توضیح: الگوریتم زیر
خانم 23 ساله‌ای با دو هفته تاخیر پریود و درد شکم مراجعه می‌کند. در سونوگرافی، بارداری داخل رحمی مشاهده نمی‌شود و تیتر β-hCG، 1200 است. کدام اقدام را توصیه می‌کنید؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 3 کشوری (همدان))
الف) تکرار β-hCG، 48 ساعت بعد
ب) دیلاتانسیون و کورتاژ
ج) شروع متوتروکسات تک‌دوزی
د) لاپاراسکوپی
پاسخ: الف
توضیح: با شک به حاملگی اکتوپیک، باید تیتر β-hCG، 48 ساعت بعد چک شود. آزمون‌های تشخیصی معمولا برای حاملگی اکتوپیک عبارتند از:
1- اندازه‌گیری متوالی β-hCG، 2- سونوگرافی واژینال، 3- سطح پروژسترون سرم، 4- کورتاژ رحمی.
خانم 40 ساله مولتی‌پار با شکایت لکه‌بینی مراجعه کرده است. در آزمایشات 100000 = β-hCG داشته و اندازه رحم 18 هفته است. در سونوگرافی ویلی‌های هیدروپیک ژنرالیزه بدون وجود جنین گزارش شده است. بیمار تمایل به بستن لوله‌های رحمی (TL) دارد. کدام اقدام مناسب است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 3 کشوری (همدان))
الف) انجام سونوگرافی کنترل یک هفته بعد
ب) هیسترکتومی
ج) هیستروتومی و TL
د) درمان با متروتروکسات
پاسخ: ب
توضیح: مول هیداتی‌فرم
مول هیداتی‌فرم با رحم بزرگتر از سن حاملگی، عدم وجود صدای قلب جنین، خونریزی واژینال و دفع وزیکول‌های هیدروپیک غیرطبیعی تشخیص داده می‌شود. β-hCG در این بیماران افزایش می‌یابد. هیسترکتومی اولیه جایگزین مناسبی جهت پایان دادن حاملگی در بیمارانی است که دوران تولیدمثلی خود را گذرانده، فرزند خود را دارند و تمایل به ناباروری داشته‌اند. در Case مورد نظر بیمار مولتی‌پار است و فرزندان خود را دارد.
خانم 32 ساله G3P3 با سابقه دیس‌منوره و منوراژی که در بررسی نکته پاتولوژیک ندارد، جهت مشاوره پیشگیری از بارداری مراجعه کرده است. وی تمایل به استفاده از یک روش بلندمدت و قابل برگشت جلوگیری از بارداری دارد. چه روشی توصیه می‌شود؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 3 کشوری (همدان))
الف) IUD مسی
ب) بستن لوله‌های رحمی
ج) قرص‌های مینی‌پیل
د) IUD پروژستینی
پاسخ: د
توضیح: IUD مسی، حداقل 10 سال کارایی دارد در حالی که IUD پروژسترونی، 5 سال کارایی دارد. اما ویژگی مهم IUD پروژسترونی این است که موجب کاهش مقدار و طول مدت خونریزی قاعدگی و دیس‌منوره می‌شود. IUD به مدت طولانی قابل استفاده است، بسیار موثر بوده و قابل برگشت نیز هست و نیازی به مداخله مصرفکننده ندارد. در Case مورد نظر سوال چون بیمار دیس‌منوره و منوراژی دارد باید از IUD پروژسترونی استفاده کرد، چرا که: IUD مسی موجب افزایش خونریزی قاعدگی و درد می‌شود، در حالی که IUD پروژسترونی موجب کاهش مقدار و طول مدت خونریزی قاعدگی و دیس‌منوره می‌شود.
خانمی 32 ساله با شکایت دیس‌منوره، دیس‌پارونی، لکه‌بینی و نازایی مراجعه کرده است. در معاینه واژینال در لمس فورنیکس خلفی حساسیت دارد. روش ارجح جهت تشخیص دقیق کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 3 کشوری (همدان))
الف) لاپاراسکوپی
ب) MRI
ج) CT-Scan
د) سونوگرافی
پاسخ: د
توضیح:
1- بهترین روش تشخیص آندومتریوز، لاپاراسکوپی است.
2- شایع‌ترین علائم آندومتریوز عبارتند از: درد لگنی، دیس‌منوره، دیس‌پارونی، خونریزی غیرعادی رحمی و نازایی
3- کیست‌های شکلاتی در آندومتریوز شایع هستند.
4- شایع‌ترین یافته بالینی در معاینه فیزیکی وجود حساسیت در لمس فورنیکس خلفی است.
کدامیک از روش‌های ضدبارداری زیر ممکن است باعث افزایش عفونت‌های مجاری ادراری شود؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 8 کشوری (کرمان))
الف) کلاهک دهانه رحم
ب) حلقه واژینال
ج) اسفنج ضد بارداری
د) دیافراگم
پاسخ: د
توضیح: استفاده از دیافراگم می‌تواند عفونت‌های ادراری را افزایش دهد.
خانم 25 ساله حاملگی اول، با سن حاملگی 30 هفته و حاملگی دوقلویی به علت کاهش حرکات جنین‌ها از 3 روز قبل مراجعه کرده است. در سونوگرافی سه ماهگی اول، حاملگی دوقلویی دی‌آمینون دی‌کوریون گزارش شده است. در سونوگرافی اخیر یکی از قل‌ها فاقد FHR است. اقدام مناسب برای این خانم کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 8 کشوری (کرمان))
الف) با توجه به مرگ یک جنین و احتمال خطر برای جنین دیگر سزارین اورژانس انجام شود.
ب) با توجه به پره‌ترم بودن جنین دیگر بتامتازون تجویز شده و در 34 هفتگی ختم حاملگی می‌دهیم.
ج) مداخله‌ای لازم نیست و مراقبت روتین انجام می‌شود و حاملگی تا ترم ادامه می‌یابد.
د) آمنیوسنتز انجام شود و در صورت بلوغ ریه جنین زنده، ختم حاملگی داده شود.
پاسخ: ج
توضیح: متعاقب مرگ یکی از جنین‌ها، روش اداره حاملگی به سن حاملگی، وضعیت کوریونی و شرایط مادر و جنین بستگی دارد.
1- در حاملگی‌های دی‌کوریونی نیاز به هیچ مداخله‌ای نیست، مگر اینکه حاملگی در زمان ترم باشد یا اندیکاسیون مادری یا جنینی جهت زایمان وجود داشته باشد.
2- مرگ یکی از جنین‌ها در حاملگی مونوکوریونی، در صورت بلوغ جنین (براساس سن حاملگی یا آمنیوسنتز)، اندیکاسیون زایمان فوری است.
خانم 32 ساله G2P2 به علت لکه‌بینی مراجعه کرده است. در معاینه رحم سایز طبیعی داشته و آدنکس‌ها طبیعی است. در سونوگرافی تخمدان‌ها بدون فولیکول رسیده و ضخامت آندومتر 5/2 میلی‌متر است. روش جلوگیری بیمار OCP است. اقدام مناسب کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 3 کشوری (همدان))
الف) شروع مدروکسی پروژسترون
ب) شروع کپسول مفنامیک اسید
ج) شروع استروژن کنژوگه
د) شروع قرص آهن در روزهای خونریزی
پاسخ: ج
توضیح: خونریزی ناشی از فرمولاسیون قرص یا فراموش کردن دوزهایی از قرص است و روش‌های کنترل آن عبارتند از:
1- تغییر فرمولاسیون قرص (استفاده از قرص با دوز بالاتر اتینیل استرادیول)
2- اضافه کردن استروژن کونژوگه خوراکی (mg 25/1) یا معادل‌های آن به COCs به طور روزانه تا یک هفته
3- دو برابر کردن دوز قرص‌های فعال به مدت 3-2 روز تا زمان توقف خونریزی
4- دو برابر کردن دوز قرص‌های فعال در دوره پایانی سیکل
5- مصرف قرص‌های فعال به شکل مداوم
6- مصرف NSAIDها.
