روزنامه سپید | اخبار 11 | 20 تیر 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d38242
مفهوم تریاژ به معنای دسته‌بندی یا اولویت‌بندی بیماران، در ابتدا به منظور تخصیص منابع و مراقبت‌های پزشکی در موارد جنگ، بلایا و تلفات دسته‌جمعی ایجاد شد. بعدها این مفهوم در بخش‌های اورژانس استفاده شد که در آن بیماران بدون برنامه‌ریزی یا زمان‌بندی خاص با آمبولانس یا روش‌های دیگر مراجعه می کردند تا مراقبت‌های اورژانسی دریافت کنند.
بخش‌های اورژانس که به طور اولیه به عنوان مراکز ارائه مراقبت برای موارد فوری و حاد ایجاد شده بود، به مرور در نظر عموم به عنوان تنها منبع در دسترس برای ارائه خدمات درمانی در تمام ساعات شبانه‌روز مطرح شد. این دیدگاه موجب افزایش آهسته و پیوسته در تعداد بیمارانی شد که با مشکلات اورژانسی یا غیراورژانسی به اورژانس‌ها مراجعه می‌کردند. فعالیت 24 ساعته بخش‌های اورژانس، ارجاع بسیاری از بیماران توسط پزشکان خصوصی با دستور رادیوگرافی و آزمایشات روتین و همچنین مراجعه بسیاری از بیماران بی‌خانمان یا فاقد بیمه به بخش‌های اورژانس، همه و همه از دلایل ازدیاد بار مراجعه این بخش از بیمارستان‌ها هستند.
این مساله موجب شد تا مسوولان بخش‌های اورژانس برای تسریع شناسایی و افتراق مجروحان و بیماران بدحال از بیمارانی که شکایت‌های غیرفوری و مزمن دارند، به دنبال راهکار مناسب و اجرایی باشند. لذا استفاده از سامانه تریاژ در اولویت‌بندی بیماران بخش اورژانس به عنوان راهکار مناسب این مساله مطرح شد.
محیط‌های تریاژ
منظور از محیط تریاژ، فضای فیزیکی است که اولویت‌بندی بیماران در آن محیط صورت می‌گیرد. در کتب مرجع، 4 محیط اصلی برای تریاژ تعریف می‌شود:
1. تریاژ در صحنه در زمان بلایا
2. تریاژ در بخش اورژانس در زمان بلایا
3. تریاژ در صحنه در موارد معمول
4 . تریاژ در بخش اورژانس در موارد معمول.
در نوشتار قبل در خصوص فواید و ضروریات انجام تریاژ در بخش‌های اورژانس بیمارستانی توضیحاتی داده شد.
حال در مقاله پیش‌رو سعی خواهد شد به اختصار الگوریتم سیستم تریاژ ESI) emergency severity index) توضیح داده شود.
سیستم تریاژ ESI به دلیل سادگی و آموزش آسان، رویکرد ادراکی و عملیاتی بودن آن، عدم تعیین محدودیت زمانی برای ارائه خدمات پزشکی، در حال حاضر برای کشور ما مناسب‌ترین سیستم تریاژ به نظر می‌رسد.
ساختار سیستم تریاژ ESI براساس 2 معیار حدت بیماری (acuity) و تسهیلات مورد نیاز بیمار (resource) بنا می‌شود که اولی با وجود یا عدم وجود تهدید حیات یا عضو و وجود علائم خطیر و همچنین علائم حیاتی و دومی براساس تجربه و و مقایسه با موارد مشابه تعیین می‌شود. براین اساس بیماران به 5 سطح تقسیم می‌شوند.
نقاط تصمیم‌گیری
بر اساس الگوریتم تریاژ ESI، فرد تریاژ کننده در چهار نقطه تصمیم‌گیری با پاسخ به سوالات طرح شده بیماران را به 5 سطح تقسیم می‌کند.
نقطه تصمیم‌گیری الف:
آیا بیمار در حال مرگ است یا نیاز به اقدامات فوری و نجات دهنده حیات دارد؟ در این صورت در سطح 1 قرار می‌گیرد.
مثال‌های کلی سطح یک معمولا شامل موارد زیر می‌شود:
1) بیماران در حالت ارست و پره‌ارست.
2) بیمارانی که به هر علتی دچار مخاطره راه هوایی هستند.
3) بیمارانی که دچار دیسترس تنفسی بوده و نیاز به کمک تنفسی دارند.
4) بیمارانی که به هر علتی دچار اختلال همودینامیک هستند (چه به علت خونریزی و چه به سایر دلایل مثل سکته قلبی، اسهال اطفال و ....)
5) بیماران کما که به تحریکات صوتی پاسخ نمی‌دهند و به نوعی قادر به محافظت از راه هوایی خود نیستند.
نقطه تصمیم‌گیری ب:
آیا بیمار نباید منتظر بماند؟ (شامل: 1- وضعیت پرخطر، 2- اختلال هوشیاری، 3- درد یا دیسترس شدید)
وضعیت پرخطر: این وضعیت شامل هر موردی است که می‌تواند در آینده نزدیک منجر به خطر یا تبدیل به شرایط تهدید کننده حیات شود.
چند مثال از شرایط پرخطر:
دردهای قفسه سینه معمولا وضع پرخطر تلقی می‌شوند،
بیمار دیابتی با درد شکم و استفراغ،
بیمار حامله یا در سن باروری با درد شکم،
بیمار با نقص نورولوژیک حاد،
لازم به ذکر است که فرد تریاژ کننده این شرایط را با شرح حال و معاینه، تجربیات قبلی، و حتی حس ششم باید درک کند.
همچنین بدیهی است که هر کدام از شکایات پرخطر که شامل موردی از مصادیق سطح 1 باشند، در سطح یک قرار می‌گیرند.(مثلا بیمار با درد قفسه سینه که اختلال همودینامیک دارد)
اختلال هوشیاری: بیماران با لتارژی و کانفیوژن حاد در سطح 2 قرار می‌گیرند. بدیهی است بیمارانی که مدت‌هاست دچار اختلال هوشیاری هستند (مثلا دمانس) شامل مورد فوق نمی‌شوند
درد یا دیسترس شدید: بیماران با درد احشایی بالای 7 از 10 و همچنین بیماران با بی‌قراری و دیسترس روانی در این سطح قرار می‌گیرند.
بیماران سطح 2 هرچند نیاز به اقدام فوری نجات دهنده حیات ندارند نباید منتظر مانده و باید حداکثر در عرض 10 دقیقه توسط پزشک ویزیت شده و اقدامات لازم برای آنها شروع شود.
نقطه تصمیم‌گیری ج:
تسهیلات مورد نیاز (Resources)
• در صورت عدم وجود شرایط الف و ب، باید تسهیلات مورد نیاز بیمار در اورژانس جهت تعیین تکلیف بیمار تخمین زده شود.
• نیاز بیمار به 2 یا بیشتر از تسهیلات ارژانس، در صورت عدم اختلال در علایم حیاتی، بیمار را در سطح 3 قرار می‌دهد.
• نیاز بیمار به یکی از تسهیلات اورژانس، بیمار را در سطح 4 قرار می‌دهد.
• بیماری که نیاز به استفاده از تسهیلات اورژانس ندارد، در سطح 5 قرار می‌گیرد.
نقطه تصمیم‌گیری د:
در صورتی که تسهیلات مورد نیاز بیمار طبق تعریف 2 یا بیشتر باشد، در این مرحله باید علایم حیاتی بیمار جهت طبقه‌بندی در نظر گرفته شود.
•تعریف علائم حیاتی پرخطر (danger zone) در شکل 1 توضیح داده شده است.
تب
در بچه های کمتر از 3 ماه، تب بالای 38 درجه، کودک را درمنطقه پرخطر یعنی سطح 2 قرار می‌دهد.
در کودکان 3 ماه تا 3 سال، تب بالای 39 درجه، کودک را در صورت واکسیناسیون ناکامل یا عدم وجود منبع مشخص برای تب، در سطح 3 قرارمی‌دهد.
سیدحسین سیدحسینی‌داورانی
متخصص طب اورژانس و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
رئیس بخش اورژانس مجتمع بیمارستانی امام خمینی(ره)
دبیر کمیته کشوری تریاژ
