روزنامه سپید | اخبار 11 | 13 تیر 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d38098
آقای 25 ساله‌ای با تنگی نفس فعالیتی مراجعه کرده است، در معاینه سوفل مداوم (Continuous murmur) در سمت چپ قفسه سینه، ایمپالس هیپردینامیک در آپکس قلب مشهود است. در ارزیابی اکوکاردیوگرافی، هیپرتروفی همراه با بزرگی بطن چپ و بزرگی دهلیز چپ مشاهده شد. کدامیک از بیماری‌های زیر مطرح است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) Atria- septa- defec(ASD)
ب) Ventricular septa- defec(VSD)
ج) Patendactus arteriosus (PDA)
د) Congenita- mitra- stenosis (MS)
پاسخ: ج
توضیح:
PDA: علائم این اختلال عبارت است:
1) در معاینه بالینی یک سوفل بلند و ماشینی (Continuous) شنیده می‌شود که بهترین جا برای سمع آن ناحیه اینفراکلاویکولار چپ است.
2) در PDA شدید، نبض جهنده یا Bounding و فشار نبض وسیع (Wide pulse pressure) وجود دارد.
3 ـ سیانوز افتراقی (Differntia- Cyanosis) یکی از علائم مهم PDA است. در این وضعیت سیانوز اندام تختانی به همراه کلابینگ انگشتان پا رخ می‌دهد، در حالی که رنگ اندام فوقانی معمولا طبیعی است.
4 ـ اکوکاردیوگرافی دو بعدی و داپلر تشخیص را تایید می‌کنند.
مرد 62 ساله‌ای با سابقه COPD 10 ساله که به دلیل تشدید سرفه و خلط از حدود 5 روز پیش مراجعه کرده است. در CXR نمای پرهوایی دارد و در حال حاضر O2sa= 80% بدون اکسیژن و بیمار دیسترس تنفسی در حد متوسط با RR= 27 است. در سمع ریه ویزینگ بازدمی دارد. علاوه بر تجویز برونکودیلاتور و اکسیژن و آنتی‌بیوتیک کدام اقدام مناسب‌تر است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) کورتون خوراکی
ب) تجویز موکولیتیک
ج) تئوفیلین
د) تجویز واکسن پنوموکوک
پاسخ: الف
توضیح: اقدامات درمانی در حملات تشدید بیماری CODP عبارتند از:
1ـ برونکودیلاتورها: اغلب بیماران با ß2 ـ آگونیست استنشاقی که معمولا همراه با یک آنتی‌کلینرژیک تجویز می‌شود، درمان می‌شوند. دلیلی برای اضافه کردن متیل‌گزانتین‌ها (مثل تئوفیلین) وجود ندارد.
2ـ آنتی‌بیوتیک‌ها
3ـ گلوکوکورتیکوئیدها: پروتکل GOLD، 40-30 میلی‌گرم پردنیزولون خوراکی یا معادل آن را برای یک دوره 14-10 روزه پیشنهاد می‌کند.
4ـ اکسیژن درمانی: جهت حفظ اشباع اکسیژن شریانی به میزان 90 درصد
5ـ حمایت تهویه‌ای مکانیکی: در بیماران دچار نارسایی تنفسی (PCO2 بیشتر از mm/Hg 45) باید تهویه با فشار مثبت به صورت غیرتهاجمی (NIPPV) آغاز شود.
بیمار خانم 52 ساله‌ای با سابقه سرطان پستان است که 3 سال قبل تحت رادیوتراپی و شیمی‌درمانی قرار گرفته است. بیمار در حال حاضر با تنگی‌نفس فعالیتی، ادم اندام‌ها و وریدهای گردنی برجسته مراجعه کرده است. در بررسی امواج وریدهای ژوگولار، منحنی زیر ترسیم شده است. کدامیک از بیماری زیر جهت بیمار مطرح می‌باشد؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) تامپوناد
ب) کاردیومیوپاتی محدود شونده
ج) پریکاردیت فشارنده
د) کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک
پاسخ: ج
توضیح:
پریکاردیت کنستریکتیو (Constrictive)
تعریف: پریکاردیت کنستریکتیو در اثر اسکار پریکارد در پاسخ به بیماری‌های مختلف التهابی ایجاد می‌شود. این بیماری با یک پریکارد ضخیم، فیبروتیک یا کلسیفیه که موجب محدودیت پرشدن قلب طی دیاستول می‌شود، مشخص می‌شود.
اتیولولوژی: سابقا شایع‌ترین علت پریکاردیت کنستریکتیو، پریکاردیت سلی بود، در حال حاضر شایع‌ترین علل آن عبارتند از: پریکاردیت غیرسلی ناشی از عفونت ویروسی، رادیاسیون، اختلالات بافت همبند و توراکوتومی.
علایم بالینی: شروع بیماری غالبا بی‌سر و صدا است و علایم آن همان علایم تیپیک نارسایی قلب راست هستند. بیماران با خستگی و تنگی‌نفس، درد شکم، اتساع کبدی، آسیت و تورم اندام تحتانی مراجعه می‌کنند.
معاینه فیزیکی
1ـ در معاینه اتساع ورید ژوگولر وجود دارد و در موقع دم فشار ورید ژوگولر به جای کم شدن ثابت می‌ماند یا افزایش می‌یابد (Kussmaul).
2ـ در تراسه ورید ژوگولر، موج نزولی X و Y برجسته وجود دارند.
3ـ برخلاف تامپوناد پریکارد، پالس پارادوکس وجود ندارد.
4ـ در سمع قلب، یک صدای ابتدای دیاستولی (Pericardia- knock) ممکن است به دنبال جزء آئورتی صدای دوم قلب (A2)، در LSB سمع شود که ناشی از توقف ناگهانی و زودرس پرشدگی دیاستولی است.
پسر 15 ساله‌ای به دنبال ورزش دچار تنگی نفس شدید توام با ویزینگ ریوی منتشر می‌شود و 20 دقیقه بعد علائم بیمار برطرف شده و سایر روزها نکته غیرعادی ندارد. جهت پیشگیری تمام موارد زیر صحیح است، بجز: (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) سالبوتامول
ب) آنتی‌لکوترین
ج) کورتیکواستروئید خوراکی
د) بکلومتازون
پاسخ: ج
توضیح: به کمک مصرف ß2 ـ آگونیستها و آنتی‌لکوترین‌ها می‌توان از آسم ناشی از ورزش (EIA) جلوگیری کرد. ولی بهترین روش پیشگیری از آن مصرف منظم گلوکوکورتیکوئید استنشاقی است.
آقای 30 ساله با سرفه، تب گهگاهی از 1 ماه پیش که در بررسی انجام شده یک ضایعه، آبسه‌مانند به ابعاد 4×3 سانتی‌متر در لوب تحتانی ریه راست دارد. بیمار تحت درمان آنتی‌بیوتیک سفتریاکسون + کلیندامایسین قرار می‌گیرد. بعد از گذشتن 3 روز کماکان تب دارد. اقدام بعدی کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) عمل جراحی
ب) برونکوسکوپی و لاواژ
ج) ادامه درمان
د) تغییر آنتی‌بیوتیک
پاسخ: ج
توضیح: تب پایدار بیشتر از 7-5 روز یا پیشرفت انفیلتراسیون بعد از آغاز آنتی‌بیوتیک‌تراپی در درمان آبسه ریوی، شکست درمان را مطرح می‌کند و باید عواملی مثل انسداد، آمپیم، وجود باکتری مقاوم به آنتی‌بیوتیک Rule ouشود. در Case مورد نظر سوال چون فقط 3 روز از درمان گذشته است، ادامه درمان اندیکاسیون دارد.
بیمار 22 ساله‌ای با هموپتیزی در حد رگه‌های خون و مختصر چرک به بیمارستان آورده شده است. در بررسی انجام شده، Source اولیه گوارشی و ENT رد شده است. در CXR انجام شده Consolidatio- در لوب میانی ریه راست دارد و بیمار سیگاری نیست. کدام اقدام مناسب است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) تجویز آنتی‌بیوتیک
ب) CT-Sca- ریه
ج) برونکوسکوپسی
د) ANA, ANCA, Anti GBM
پاسخ: الف
توجه: با توجه به الگوریتم زیر، در برخورد با هموپتیزی ابتدا شرح‌حال می‌گیریم تا خونریزی از اوروفارنکس و GI را Rule ouکنیم (مثل Case مورد نظر سوال) سپس اگر خونریزی خفیف بود و مریض ریسک‌فاکتوری نداشت (مثل Case مورد نظر سوال)، درمان بیماری زمینه‌ای (اغلب عفونت) انجام می‌شود.
خانم 35 ساله‌ای با پلورال افیوژن ریه راست توام با تب و تعریق شبانه گهگاهی از یک ماه قبل که در Tapمایع پلور:
Pr= 4 g/dl, WBC= 6500 c/µ- with 90% lymph, LDH= 320 IU/L, Suger= 60 mg/dl
و خون همزمان:
LDH= 400 IU/L, Suger= 70 mg/dl, Pr= 7.5 gr/d-
سونوگرافی شکم و نواحی پاراآئورتیک نرمال است و در معاینه لنفادنوپاتی ندارد. محتمل‌ترین تشخیص کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94- قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) نارسایی قلبی
ب) سیروز
ج) پاراپنومونیک افیوژن
د) پلوریت سلی
پاسخ: د
در کدامیک از بیماری‌های زیر عملکرد ریه اکثرا حالت انسدادی دارد؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) آزبستوز
ب) سارکوئیدوز
ج) برونشکتازی
د) فیبروز ایدیوپاتیک ریوی
پاسخ: ج
توضیح: اختلالات انسدادی: در اختلالات انسدادی، نسبت FEV1 به FVC پایین است. بیماری‌هایی که دارای الگوی انسدادی هستند، عبارتند از: آسم، برونشیت مزمن، آمفیزم، برونشکتازی، فیبروز کیستیک و برخی ضایعات مجاری هوایی مرکزی.
