روزنامه سپید | اخبار 11 | 01 تیر 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d36270
خانم 19 ساله‌ای با شکایت از ضعف، بیحالی و بیاشتهایی مراجعه کرده است. در بررسی آزمایشگاهی ALT= 800 U/L و AST= 725 U/L دارد. با شک به هپاتیت حاد انجام همه تستهای زیر جهت بیمار توصیه می‌شود، بجز: (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) HAV – Ab (IgM)
ب) HBc – Ab (IgM)
ج) HBe - Ag
د) HBS - Ag
پاسخ: ج
توضیح: در صورت شک به هپاتیت حاد 4 آزمایش زیر باید انجام شود:
1) HBsAg، 2) IgM anti HAV، 3) IgM anti-HBC و 4) anti HCV
خانم 40 ساله‌ای با شکایت از درد شدید شکم مراجعه می‌کند. با توجه به علائم بالینی و آزمایشگاهی تشخیص پانکراتیت حاد شدید مطرح است. در CT-Scan، پانکراتیت نکروزان دارد و با توجه به بدتر شدن علائم بالینی علی‌رغم درمان، آسپیراسیون ناحیه نکروزه با گاید CT انجام می‌شود و بر این اساس، Infected necrosis مطرح می‌شود. بهترین اقدام درمانی که توصیه می‌کنید، کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) شروع آنتی‌بیوتیک و ادامه آن تا بهبود علائم
ب) دبریدمان جراحی
ج) TPN
د) تجویز سوماتواستاتین
پاسخ: ب
توضیح: بیماران مبتلا به نکروز عفونی پانکراس نیاز به دبریدمان جراحی دارند. در صورتی که مبتلایان به نکروز استریل را می‌توان با درمان حمایتی پیگیری کرد.
مرد 38 ساله‌ای با شکایت از «گیر کردن غذا در گلو» از 3 سال قبل، مراجعه می‌کند. دیسفاژی فقط هنگام مصرف جامدات و اپی‌زودیک است و هنگام خوردن مایعات مشکلی ندارد. معاینه فیزیکی نرمال است. بیمار کاهش وزن نداشته است. تشخیص شما کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) اسپاسم منتشر مری
ب) حلقه تحتانی مری
ج) آشالازی
د) کانسر مری
پاسخ: ب
توضیح:
حلقه‌ها و پرده‌های مری (Esophagea- Rings and Webs):
تعریف: حلقه‌های مری که به آنها حلقه‌های B یا شاتسکی نیز گفته می‌شود، حلقه‌هایی از بافت فیبرو هستند که در مری تحتانی ایجاد شده و موجب دیسفاژی متناوب برای غذاهای جامد می‌شوند.
علائم بالینی: این بیماران هنگام خوردن تکه‌های بزرگ گوشت یا نان نرم دچار دیسفاژی می‌شوند، به همین علت به آن سندرم استیک نیز اطلاق می‌شود. در بین اپیزودهای دیسفاژی، بلع بیمار طبیعی بوده و بی‌علامت است. در آندوسکوپی، حلقه در دیستال مری مشاهده می‌شود، اگرچه ممکن است در قسمت‌های پروگزیمال مری نیز دیده شوند.
درمان: متسع کردن مری با بالون یا بوژی، علایم را رفع می‌کنند، هر چند ممکن است نیاز به تکرار این عمل وجود داشته باشد.
خانم 45 ساله‌ای با شکایت از اسهال متناوب و درد شکم از 6 ماه قبل مراجعه کرده است. وجود کدام یافته ذیل به ضرر بیماری کرون است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) درگیری پیوسته (Continious) کولون
ب) وجود فیستول پری‌آنال
ج) وجود Aphthoid ulcer در کولونوسکوپی
د) ASCA مثبت
پاسخ: الف
توضیح:
1) در کولیت اولسرو P-ANCA شایع‌تر و در کرون ASCAشایع‌تر است.
2) ضایعات ناپیوسته (Skip lesions)، نمای سنگفرشی (Cobblestoning)، علامت ریسمان (String sign)، گرفتاری تمام جدار روده، گرانولوم، فیستول و بیماری‌های پری‌آنال بیشتر به نفع کرون است.
جهت درمان کریز (حملات) دردناک و حاد در بیمار مبتلا به آنمی سیکل‌سل کدام یک از موارد زیر ضروری نیست؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) هیدراتاسیون کافی
ب) ارزیابی از نظر علل عفونی زمینه‌ای
ج) تجویز مسکن مخدر
د) تزریق خون
پاسخ: د
توضیح:
درمان بحران حاد دردناک: اقدامات درمانی بحران حاد دردناک در جریان آنمی سیکل به قرار زیر است: 1) هیدراتاسیون شدید، 2) بررسی کامل عامل زمینه‌ای مثل عفونت، 3) تجویز داروهای ضددرد (آنالژزیک) به شکل ثابت یا با استفاده از پمپ‌های کنترل بیمار (PCA). درد شدید با مورفین یا مپریدین کنترل می‌شود. مپریدین تنها جهت کنترل درد حاد و کوتاه‌مدت اندیکاسیون دارد. مپریدین به عنوان آنالژزیک درازمدت مناسب نیست، 4) کتورولاک جهت دردهای استخوانی مناسب است، 5) اکسید نیترو استنشاقی به صورت کوتاه‌مدت درد را کاهش می‌دهد، 6) تجویز اکسیژن نازال، 7) تجویز NSAID برای درمان آرتروپاتی.
توجه: تعداد زیادی از مبتلایان به بحران‌های حاد دردناک را می‌توان در خانه و با هیدراتاسیون خوراکی و ضددردهای خوراکی درمان کرد. مراجعه به اورژانس باید برای علائم شدید یا زمانی انجام شود که به یک بیماری زمینه‌ای مثل عفونت مشکوک باشیم.
توجه: اکثر موارد بحران حاد دردناک طی 7-1 روز بهبود پیدا می‌کنند.
توجه: تزریق خون فقط در موارد بسیار شدید اندیکاسیون داشته و طول مدت بحران را کم نمی‌کند.
خانم 30 ساله‌ای که به دلیل آنمی بستری شده و از تیره شدن رنگ ادرار شاکی است، در معاینه ایکتر دارد. در آزمایش MCV= 105 f- و HGB= 7/5 gr/dl. جهت تشخیص علت آنمی در بیمار مذکور کدام اقدام آزمایشگاهی ضرورت ندارد؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) Retic counو LDH
ب) بیلی‌روبین مستقیم و غیرمستقیم
ج) آنالیز ادرار
د) فریتین
پاسخ: د
توضیح:
هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH)
تعریف: PNH یک آنمی همولیتیک اکتسابی مزمن است. تریاد کاراکتریستیک PNH عبارتند از: 1) همولیز داخل عروقی پایدار با تشدیدهای مکرر، 2) پان‌سیتوپنی و 3) خطر ترومبوز وریدی.
یافته‌های بالینی: تظاهرات بالینی PNH را می‌توان به صورت زیر دسته‌بندی کرد:
1) بیمار با این تابلو مراجعه می‌کند که: یک روز صبح به جای ادرار، خون دفع کرده است (تظاهرات کلاسیک بیماری).
2) اکثر بیماران در هنگام بررسی آنمی علامتدار یا به صورت تصادفی تشخیص داده می‌شوند.
3) گاهی آنمی با ترومبوسیتوپنی یا نوتروپنی یا هر دو همراه است.
4) بعضی از بیماران با حملات مکرر درد شدید شکمی تظاهر می‌یابند که علت آن ترومبوز است.
5) اگر ترومبوز در وریدهای کبدی رخ دهد، می‌تواند سبب هپاتومگالی و آسیت حاد شود. به عبارت دیگر، در صورت ایجاد سندرم بود ـ کیاری بدون بیماری زمینه‌ای کبد باید شک به PNH را برانگیزد.
مطالعات آزمایشگاهی: مواردی که در مطالعات آزمایشگاهی مبتلایان به PNH یافت می‌شوند، عبارتند از:
1) ثابت‌ترین یافته آزمایشگاهی آنمی است که از خفیف تا متوسط تا بسیار شدید متغیر است. آنمی معمولا نرموماکروسیتی بوده و RBCها مورفولوژی طبیعی (Unremarkable red cel- morphology) دارند.
2) در صورتی که MCV بالا باشد، علت آن رتیکولوسیتوز است که می‌تواند شدید باشد (رتیکولوسیتوز 20 درصد یا شمارش مطلق رتیکولوسیت تا mL 400000).
3) اگر بیمار به دلیل از دست دادن مزمن خون از طریق هموگلوبینوری دچار کمبود آهن شود، ممکن است آنمی میکروسیتیک ایجاد شود.
4) بیلی‌روبین غیرکنژوگه افزایش خفیف تا متوسط دارد.
5) LDH به شدت بالا است (تا حد مقادیر چندین هزار شایع است).
6) معمولا هاپتوگلوبین قابل تشخیص نیست و به شدت کاهش یافته است.
نکته: تمام این یافته‌ها تشخیص آنمی همولیتیک را قطعی می‌کنند.
7) ممکن است هموگلوبینوری (نشانه همولیز داخل عروقی) در یک نمونه ادرار تصادفی وجود داشته باشد، اما اگر اینگونه نبود، گرفتن نمونه‌های ادراری سریال کمک‌کننده است، چرا که هموگلوبینوری می‌تواند از یک روز تا روز دیگر یا حتی ساعت‌های مختلف بسیار متفاوت باشد.
8) مغز استخوان غالبا سلولر، همراه با هیپرپلازی اریترویید قابل ملاحظه تا بسیار شدید بوده و غالبا خصوصیات دیس‌اریتروپویتیک خفیف تا متوسط دارد. در قسمتی از سیر بیماری ممکن است مغز استخوان هیپوسلولر یا حتی آپلاستیک شود.
نکته: بهترین روش تشخیص PNH انجام فلوسیتومتری است که می‌توان آن را هم روی گرانولوسیت‌ها و هم RBCها انجام داد. در فلوسیتومتری CD59- و CD55- مشاهده می‌شود (یعنی فقدان CD59 و CD55). 5 درصد از RBCها و
20 درصد از گرانولوسیت‌ها در آزمون فلوسیتومتری CD59- و CD55- می‌شوند.
مرد 35 ساله‌ای با شکایت از ضعف و بیحالی مراجعه کرده است. در آزمایشات انجام شده، آنمی فقر آهن دارد. از درد شکم، تهوع و استفراغ و کاهش وزن شاکی نیست و هماتمز و ملنا نداشته است. سابقه اهدای خون ندارد و TTGAb منفی است. آزمایش مدفوع از نظر OcculBlood مثبت است. کدام اقدام را توصیه می‌کنید؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) تجویز Ferrous sulfate
ب) انجام کولونوسکوپی
ج) انجام آندوسکوپی فوقانی
د) بررسی روده باریک با Video capsule endoscopy
پاسخ: ب
توضیح:
مثبت شدن آزمون خون مخفی در مدفوع: تست خون مخفی (Occulblood) فقط برای غربالگری کانسر کولورکتال توصیه می‌شود. این تست از چه زمانی باید انجام شود؟
1) برای افراد با خطر متوسط برای کانسر کولورکتال از 50 سالگی،
2) برای افراد دارای یک خویشاوند درجه اول مبتلا به سرطان کولورکتال در سن 60 سالگی یا بالاتر و یا برای افرادی که 2 خویشاوند درجه دوم مبتلا به سرطان کولورکتال دارند از 40 سالگی.
توجه: اگر تست خون منفی مثبت شود، باید حتما کولونوسکوپی انجام شود. اگر کولونوسکوپی منفی بود، ارزیابی بیشتری لازم نیست، مگر اینکه بیمار آنمی فقر آهن یا علائم GI داشته باشد.
توجه: در هر بیمار میانسال به بالا (به ویژه آقایان) در صورت وجود آنمی فقر اهن، باید کولونوسکوپی انجام شود.
کدامیک از موارد زیر جزو اندیکاسیون‌های استفاده از فرآورده خونی (Fresh froze- plasma) FFP نیست؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) TTP
ب) ITP
ج) Acute DIC
د) خونریزی ناشی از مصرف وارفارین
پاسخ: ب
توضیح: اندیکاسیون‌های استفاده از FFP عبارتند از: 1) اصلاح اختلالات انعقادی (بازگرداندن فوری اثرات وارفارین)، 2) جایگزینی پروتئین‌های پلاسمایی،
3) درمان پورپورای ترومبوتیک ترومبوسیتوپنیک (TTP).
نکته: علی‌رغم اینکه FFP بهترین افزایش‌دهنده حجم است، نباید برای این منظور از آن استفاده کرد.
نکته: FFP فرآورده‌ای بدون سلول است لذا عفونت‌های داخل سلولی مانند سیتومگال ویروس (CMV) را انتقال نمی‌دهد.
آقای 25 ساله با شکایت خونریزی از بینی مراجعه کرده است. در آزمایشات پان‌سیتوپنی دارد.
PLT= 10,000/µl, HGB= 7 gr/dl, WBC= 1000/µL
در معاینه فقط اکیموز روی اندام‌ها دارد و سایر معاینات طبیعی است. جهت بیمار بررسی مغز استخوان انجام شد که هیپوسلولاریتی شدید هر سه رده مشاهده شد. اولین تشخیص کدام است؟ (پرانترنی اسفند 94 - قطب 4 کشوری (دانشگاه اهواز))
الف) Aplastic Anemia
ب) Acute leukemia
ج) Acute Hemolytic Anemia
د) Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)
پاسخ: الف
توضیح: آنمی آپلاستیک با موارد زیر مشخص می‌شود: الف) پان‌سیتوپنی، ب) مغز استخوان هیپوسلولر و مملو از چربی، ج) لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی در آنمی آپلاستیک رخ نمی‌دهد.
