روزنامه سپید | اخبار 2 | 30 خرداد 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d35653
برای اینکه بیمه‌ها نظارت بهتری بر مصرف خدمات و جلوگیری از هدر رفت منابع داشته باشند گام نخست این است که نظام بیمه‌ای همانند نظام پزشکی از نظام ثبت برخوردار باشد تا مشخصات، نحوه درمان و تجویز پزشکان قبل از اینکه برای بیمار از دفترچه بیمه استفاده کنند ثبت شود و در نهایت یک نظام ثبت خدمات تجویز، براساس راهنماهای بالینی بیمه‌ای شکل گیرد.این موضوع یکی از اقدامات مهم کنترل مصرف خدمات توسط بیمه‌ها است ولی متاسفانه در حال حاضر چنین نظامی در بیمه‌ها وجود ندارد و همیشه این موضوع را به نظام ارجاع و پزشک خانواده حواله کرده‌اند در حالی که نظام ارجاع و پزشک خانواده باید توسط سیستم بیمه‌ای ثبت و تائید شود.
زمانی که پزشک با بیمه قرارداد مشخصی نداشته باشد می‌تواند به راحتی در دفترچه بیمه آزمایشات و خدمات پاراکلینیکی چند میلیونی تجویز کند و از طرفی بیمه نیز نظارتی بر این نوع رفتار بیمه‌ای نخواهد داشت. بنابراین پزشک می‌تواند از چک سفید امضاء دفترچه‌های درمانی استفاده کرده و برای سازمان‌های بیمه‌گر هزینه ایجاد کند.
در واقع سازمان‌های بیمه‌گرباید قبل از تجویز، صلاحیت پزشک را مطابق با ضوابط بیمه‌ای تائید کند. اینکه آیا هر پزشکی صلاحیت تجویز در دفترچه‌های درمان را دارد یا خیرحتما باید توسط نظام بیمه‌ای تائید شود. این یکی از راه‌هایی است که سازمان‌های بیمه‌گرمی‌توانند هزینه‌ها را بهتر کنترل کرده و دقت بیشتری در مصرف خدمات داشته باشند.
در گام دوم بیمه‌ها می‌توانند سیستم‌ها را به گونه‌ای به روز کنند که رفتار مصرف خدمات توسط پزشکان در تخصص‌ها، شهرها و بخش‌های مختلف را رصد کنندتا اگر کسی خارج ضوابط و گایدلاین‌ها خدماتی را تجویز کرد، پزشک را از سیستم بیمه‌ای خارج کنند.
گام سوم این است که بیمه‌ها پزشکان را اعتبارسنجی کنند.همانطور که بانک‌ها مشتریان خود را اعتبارسنجی می‌کنند بیمه‌ها نیز باید این اقدام را انجام دهند. در این صورت نسخ پزشکان براساس میزان اعتبارسنجی یا بلافاصله پرداخت شده یا اینکه بیمه بررسی بیشتری روی آن انجام می‌دهد. بنابراین لازم است نظام جدیدی شکل گیرد تا اعتبار سنجی پزشکان را از نگاه بیمه‌ای انجام دهند.
تحقق موضوعاتی که به آن اشاره شد، نظام جدیدی برای بیمه درمانی کشور است که تا زمان پیاده‌سازی آن حداقل می‌توان اقدامات مقدماتی را در زمینه ثبت انجام داد. مطمئنا اگر این اتفاق را شاهد باشیم، بیمه‌ها به راحتی می‌توانند تمام مصارفشان را شناسایی کرده و از مصرف بیش از حد خدمات جلوگیری کنند.
رضا کاشف
کارشناس اقتصاد سلامت
