روزنامه سپید | اخبار 11 | 29 خرداد 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d35269
ضربه به سر در اطفال مسئله بسیار جدی و مهمی است. بیشتر آسیب‌های سر در اطفال ناشی از تصادفات رانندگی، بدرفتاری با کودک، ترومای ناشی از ورزش (مثل دوچرخه‌سواری) و سقوط است. همانند بزرگسالان، آسیب‌های مغزی بدنبال ضربه به سر در اطفال می‌تواند یک سری آسیب‌های اولیه ناشی از خود آسیب و یک سری آسیب‌های ثانویه ناشی از عوارض بعدی این آسیب‌ها را ایجاد کند. برای مثال، کودکی که دچار خونریزی مغزی به دنبال ترومای سر شده، با گذشت زمان و در صورت عدم رسیدگی و مراقبت‌های لازم ممکن است دچار اختلالات متابولیک بخصوص قند خون، هیپوکسی یا تغییرات فشار خون شود. همه این آسیب‌های ثانویه می‌توانند باعث بدتر شدن پیامد کودک دچار ضربه مغزی شود.
برخورد با بیماران دچار ضربه به سر همانند قانون کلی در بیماران مالتیپل تروما است. لذا مطابق معمول توجه به A-B-C-D-E (راه هوایی و پایداری گردن ـ تنفس و ونتیلاسیون ـ کنترل خونریزی ـ معاینات نورولوژیک ـ Exposure و جلوگیری از هیپوترمی) در اولویت درمان است.
تفاوت‌های ضربه به سر بزرگسالان با اطفال
توجه به تفاوت‌های آناتومیک موجود بین اطفال و بزرگسالان در مورد ضربات کاسه سر نیز مصداق دارد. مغز اطفال در طول 6 ماه ابتدای زندگی از نظر اندازه دو برابر می‌شود و تا سن 2 سالگی به 80 درصد اندازه بزرگسالان می‌رسد. کاسه سر در اطفال نسبت به ستون مهره‌های آنها بزرگتر است. جمجمه اطفال هنوز به طور کامل استخوان‌سازی نشده و دارای سوچورهایی است که می‌توانند هم نقش محافظتی و هم نقش مخرب در ضربات سر داشته باشند. فضای subarachnoid بطور نسبی کوچکتر است، لذا محافظت کمتری از مغز ایجاد می‌کند. نیروهای خارجی شدید در اطفال در مقایسه با بزرگسالان با احتمال بیشتری به داخل پارانشیم مغز منتقل می‌شوند، اگرچه ممکن است کودک هنوز تظاهرات خارجی واضح تروما را در سر نشان ندهد. سیستم عصبی مرکزی در اطفال هنوز به طور کامل میلینه نشده و محتوای آب بیشتری دارد، لذا سر آنها در مقابل نیروهای کششی مستعدتر به آسیب‌های جدی است. اطفال هم‌چنین آسیب‌پذیری بیشتری نسبت به هیپوکسی و هیپرکاربی دارند.
تظاهرات بالینی
پزشک باید جزئیات مربوط به حادثه را حتی‌الامکان به دقت پرس و جو کند. در تصادفات، میزان سرعت و در سقوط، میزان ارتفاع، به منظور یافتن میزان آسب سر، هم‌چنین آسیب‌های همراه مهم است. برای مثال، نوزادی که از آغوش والدینش سقوط می‌کند، دچار مالتیپل تروما است و نیاز به ارزیابی دقیق آسیب‌ها، حتی در صورت عدم وجود شواهد، دارد. برخورد با سطح سفت یا نرم حائز اهمیت است. استفاده یا عدم استفاده از کمربند ایمنی، محل نشستن کودک در اتومبیل (صندلی عقب یا جلو)، محل قرارگیری کودک (استفاده از صندلی‌های مخصوص اطفال) و ...در تصادفات باید پرسیده شود.
توجه به علایم حیاتی کودک از زمان وقوع حادثه تا مراجعه به مراکز درمانی مهم است. هرگونه تغییر وضعیت هوشیاری، بی‌قراری، بی‌حالی، کاهش سطح هوشیاری، تشنج، سردرد و تعداد دفعات تهوع استفراغ باید پرسیده شود.
استفراغ در اطفال پس از ضربه به سر پدیده شایع و رایجی است. ارزش پیش‌گویی کننده استفراغ پس از ترومای سر در اطفال مشخص نیست. آنچه که مهم است و در اکثر منابع به آن اشاره شده، دفعات مکرر استفراغ بیش از 3 بار در اطفال است که حایز اهمیت بوده و می‌تواند دال بر افزایش فشار داخل کرانیال باشد.
تشنج پس از ترومای سر دارای انواع مختلف است. تشنج کوتاه و بسیار موقت که بلافاصله پس از ترومای سر اتفاق می‌افتد، شایع است و تشنج فوری پس از ضربه impacseizure نامیده می‌شود. برگشت به حالت طبیعی و به دست آوردن کامل سطح هوشیاری از مشخصه‌های این نوع تشنج است که هیچ اقدام خاص درمانی یا تصویربرداری نیاز ندارد و فقط باید به والدین اطمینان داده شود. تشنج‌هایی که با فاصله زمانی (بیش از 20 دقیقه) از وقوع حادثه مغزی اتفاق می‌افتند، مهم بوده و می‌توانند با آسیب‌های داخل پارانشیم مغزی همراه باشند. در غالب این موارد نیاز به بستری و ارزیابی بیشتر و حتی شروع درمان ضدتشنج طبق نظر پزشک مسئول وجود دارد. هم چنین مشاوره متخصص نوروسرجری در این موارد الزامی است.
انواع ترومای سر
بسته به علائم و سطح هوشیاری بیمار (GCS)، از نظرشدت به سه دسته خفیف، متوسط و شدید تقسیم می‌شوند:
ترومای خفیف سر mild head trauma که GCS بیمار مساوی 15 است.
ترومای متوسط سر moderate head trauma که GCS بیمار 14-8 است.
ترومای شدید سر که GCS کمتر از 8 دارد.
انواع آسیب‌های سر
تکان مغزی: تکان مغزی (Concussion) آسیب مغزی ناشی از ترومای سر است که با تغییر گذرای وضعیت هوشیاری بیمار همراه است. بیماران از نظر علائم ممکن است بی‌اشتهایی، فراموشی گذرا، استفراغ، عدم تعادل یا سردردهای گاهگاهی خفیف داشته باشند. اکثر این علائم ظرف مدت 10 روز برطرف می‌شوند. کلیه اطفالی که دچار تکان مغزی هستند، باید تا برطرف شدن علائم استراحت کرده و از انجام فعالیت‌های قبلی خودداری کنند.
آسیب‌های اسکالپ: این آسیب‌ها شامل انواع هماتوم‌ها و لسراسیون‌های اسکال است. هماتوم‌های غیرفرونتال از اهمیت ویژه‌ای برخوردارند. حجم خونریزی از لسراسیون‌های اسکالپ می‌تواند بسیار زیاد باشد، تا حدی که اطفال کم‌سن را دچار کم‌خونی کند. شکستگی‌های جمجمه شامل انواع شکستگی‌های خطی، دپرس و Fx basilar skul- است.
انواع خونریزی‌های مغزی: انواع هماتوم‌های اپیدورال، ساب‌دورال و خونریزی‌های داخل مغزی است. در انواع تروماهای شدید سر یک آسیب در سمت ضایعه و آسیب دیگر در سمت خلاف ضایعه ایجاد می‌شود. در این گونه آسیب‌ها، باید مراقبت و مدیریت مناسب اعمال شود تا از بدتر شدن ضایعه و وقوع هرنی مغزی جلوگیری شود.
الناز وحیدی
استادیار، عضو هیئت علمی طب اورژانس دانشگاه تهران، بیمارستان شریعتی
