روزنامه سپید | اخبار 11 | 22 خرداد 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d33469
معرفی مورد:
بیمار آقای 25 ساله موتورسوار به دنبال تصادف با خودروی در حال حرکت دچار ترومای متعدد شده است. بیمار سریعا توسط آمبولانس به نزدیکترین بیمارستان انتقال داده می‌شود. در بدو ورود به اورژانس سطح هوشیاری پایین است و بیمار پاسخ‌ده نیست. در اتاق تریاژ فشار سیستولیک 80 میلیمترجیوه و spo2= 78% گزارش می‌شود.
اقدامات انجام شده: بیمار سریعا به اتاق CPR اورژانس انتقال داده می‌شود. رگ محیطی گرفته شده و تزریق نرمال سالین انجام می‌شود. به دلیل وجود ترشحات خونی و کاهش غلظت اکسیژن شریانی بعد از دریافت 5 میلی‌گرم میدازولام وریدی و اسپری لیدوکایین، بیمار انتوبه شده و جهت انجام CXR وbrai- CT به قسمت رادیولوژی فرستاده می شود.
سرنوشت بیمار: در واحد رادیولوژی دادن تنفس با آمبوبگ حین انجام CT سخت می‌شود و تکنسین همراه بیمار متوجه عدم وجود پالس مرکزی در بیمار شده و سریعا بیمار را جهت احیا قلبی - تنفسی به اورژانس باز می‌گرداند.
بهترین برخورد با بیماران ترومایی
از آنجا که بیماران مولتیپل‌تروما حجم قابل توجهی را از بیماران اورژانس تشکیل می‌دهند، آمادگی برخورد با این بیماران، هم برای پزشکان اورژانس و هم سایر اعضای تیم درمان بسیار حایز اهمیت است.
طبق پروتکل ATLS (Advanced Traumatic Life Suppor) که گایدلاین قابل استناد در برخورد با بیمار ترومایی به شمار می‌رود، ابتدا باید در قالب یک ارزیابی اولیه (حدود 5 تا 10 دقیقه اول) آسیب‌های تهدید کننده حیات در بیمار ترومایی را رد کرد و در صورت وجود این آسیب‌ها، مداخلات لازم را انجام داد و سپس به ارزیابی ثانویه و درمان قطعی آسیب‌ها پرداخت.
ارزیابی اولیه (Primary Survey)جهت ارزیابی اولیه، لیدر گروه (پزشک)باید به ترتیب مراحل A-B-C-D-E را انجام دهد.
هر یک از این مراحل شامل ارزیابی‌هایی است که باید بی‌کم و کاست انجام شود. البته باید توجه داشت فراخ دادن ارزیابی‌ها نیز، در این مرحله اولیه باعث از دست دادن زمان شده و حیات بیمار را به مخاطره خواهد انداخت.
c-A (Collar fixation-Airway)ابتدا کولار گردنی با سایز مناسب را قبل از هر اقدامی فیکس کنید.
ارزیابی‌ها: توانایی صحبت کردن بیمار، مهم‌ترین قسمت ارزیابی‌های مربوط به راه هوایی است. اگر بیمار توانایی تکلم دارد، سراغ مرحله بعد بروید. البته باید توجه داشت بیماران دچار سوختگی راه هوایی، بیماران با آسیب‌های کمپلکس ماگزیلوفاشیال و هماتوم پیش‌رونده گردن ممکن است راه هوایی خود را به سرعت از دست بدهند. اگر هم توانایی صحبت کردن را ندارد، باید مداخلات لازم را در این مرحله برای حفظ راه هوایی انجام داد.
مداخلات مربوط به راه هوایی که در صورت لزوم بسته به شرایط باید انجام شود:
مانور jaw trust: برای تعبیه راه هوایی اورال و نازال - ساکشن دهان – انتوباسیون – کریکوتیروتومی. این مانور را برای باز کردن راه هوایی در شکل 1 مشاهده می‌نمایید.
B (Breathing)
ارزیابی‌ها: نگاه (برجستگی وریدهای گردنی، وجود حرکات تنفسی، آثار تروما، ابریژن در قفسه سینه، وجود حرکات متناقض در قفسه سینه).
لمس: وجود تندرنس و آمفیزم زیرجلدی.
سمع: سمع دوطرفه برای پی بردن به کاهش صدای احتمالی ریه‌ها.
دق: در مواقع کانتوژن ریه که صداهای تنفسی کاهش یافته، معاینه‌گر، در صورت داشتن مهارت، می‌تواند نموتوراکس را از کانتوژن ریه افتراق داد.
مداخلات مربوط به تنفس: برای بیمار اکسیژن برقرار می‌کنیم. در صورت نیاز به تهویه کمکی، آمبوبگ و ماسک یا ونتیلاتور را فراهم می‌سازیم و در صورت کوچکترین شک به تنشن نموتوراکس، نیدل توراکوستومی یا لوله سینه‌ای تعبیه می‌کنیم. تنشن نموتوراکس به نموتوراکسی گفته می‌شود که باعث شیفت مدیاستن و تراشه به سمت مقابل شده و با کاهش فشار خون همراه است. نموتوراکس فشارنده تشخیصی بالینی است که نیاز به تایید تشخیص ندارد.
(روش یک نفره و دو نفره را برای تهویه با آمبوبگ و ماسک در شکل 2 a, b, c مشاهده می‌کنید.)
C (Circulation)
ارزیابی‌ها: وضعیت ذهنی، رنگ، تعداد نبض، کاپیلاری رفیل، فشار خون و پروتکل سونوگرافی E-FAST یا Extended-focused assessmenwith sonography for trauma
مداخلات: در این مرحله باید سریعا با فشار مستقیم خونریزی خارجی را بند آورد. حداقل دو عدد لاین محیطی با گیج بزرگ فراهم کرد. نمونه‌های لازم جهت آزمایشات تعیین گروه خونی، کراس‌مچ، بیوشیمی، قند و B-HCG در خانم‌های در سنین باروری گرفته شود. در صورت وجودعلایم شوک، تزریق مایعات کریستالویید را هر لیتر در عرض 5 دقیقه انجام و در صورت عدم پاسخ‌دهی به دو لیترکریستالویید، گروه خون O مثبت (در خانم‌های سنین باروری O منفی) تجویز شود. در صورت وجود مایع آزاد در سونوگرافی و علایم شوک، مشاوره جراحی و انتقال به اتاق عمل انجام شود. در صورت وجود خون در مایع پریکارد و فشار پایین تشخیص تامپوناد مطرح بوده و بیمار سریعا به اتاق عمل انتقال یابد و در صورت عدم دسترس بودن جراح، پریکاردیوسنتز انجام شود.
D (Disability)
ارزیابی‌ها:در این مرحله به تعیین دقیق GCS پرداخته و معاینه مردمک‌ها از لحاظ اختلاف سایز انجام می‌شود. توجه به حرکات اندام‌ها و وجود سطح حسی حرکتی برای پی بردن به آسیب طناب نخاعی از دیگر ارزیابی‌ها در این مرحله است.
مداخلات: در صورت نیاز در این مرحله، درخواست مشاوره با نوروسرجر، تجویز مانیتول یا استفاده از استراتژی هیپرونتیلیشن کوتاه‌مدت در شک به هرنیشن مغزی (اختلاف سایز دو مردمک) انجام می‌شود.
E
در این مرحله برای پی بردن به آسیب نواحی زیر بغل و کشاله ران، پشت باید بیماربرهنه شده و با مانور LOG ROLL چرخانده شده وبررسی‌ها انجام شود. نکته مهم، توجه به پدیده هیپوترمی بوده و باید با پوشاندن بیمار مانع این پدیده در بیمار ترومایی شد.
(مانور Log Rol- را در شکل 3 مشاهده می‌کنید.)
نکات ویژه
طی انجام مراحل primary survey هر زمان مقدور شد، باید پالس‌اکسیمتری، انجام گرافی‌های پرتابل گردن، قفسه سینه، لگن ،گذاشتن لوله معده‌ای و سوند فولی (در صورت عدم وجود کنتراندیکاسیون) انجام شود.
دقت شود هر زمان بیمار بدحال شد، باید دوباره از ابتدا ABCD را بررسی کرد و در ضمن تا زمانی که مداخلات هر مرحله را انجام نداده‌ایم، سراغ مرحله بعد نمی‌رویم.
حال که ارزیابی اولیه به اتمام رسید، در صورتی که بیمار باید به مرکز مجهزتر اعزام شود، انتقال مناسب انجام می‌شود. در غیر این صورت، Secondary Survey که شامل شرح حال و معاینه سر تا پا و مداخلات درمانی لازم است انجام خواهد شد.
اهمیت ارزیابی اولیه در واقع تشخیص و برطرف کردن تهدیدات مخاطره‌انگیز درکوتاهترین زمان ممکن است. چه بسیار بیماران ترومایی که با یک توراکوستومی سوزنی فرصت دوباره حیات را به دست آورند.
علی عبدالرزاق‌نژاد
متخصص طب اورژانس
استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان سینا
