روزنامه سپید | اخبار 8 | 24 آذر 1393 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d31708
انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین، یکی از علل اصلی عفونت‌های بیمارستانی در آمریکا محسوب می‌شوند. انواع متعددی از عفونت‌ها از طریق انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین ایجاد می‌شوند و درمان‌های دارویی و غیردارویی مختلفی نیز برای کنترل این عفونت‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند.
با افزایش شمار مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی در سراسر دنیا، مقاومت همزمان نسبت به چندین آنتی‌بیوتیک به یکی از نگرانی‌های جدی پزشکان تبدیل است. حالا بسیاری از گزینه‌های درمانی که تاکنون برای کنترل این عفونت‌ها کاربرد داشته‌اند،کاملا بی‌فایده شده‌اند. سوش‌های مختلف انتروکوک، از جمله دلایل اصلی ابتلا به عفونت‌های اکتسابی از بیمارستان و دومین علت شایع باکترمی بیمارستانی در آمریکاست. شمار مبتلایان به عفونت‌های ناشی از انتروکوک‌های مقاوم به ونکومایسین، به سرعت رشد کرده و به یکی از نگرانی‌های گروه درمانی تبدیل شده است. این نوع عفونت‌ها اولین بار در 1989 میلادی در آمریکا تعریف شدند. انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین، در کمتر از 1 درصد از انتروکوک‌های ایزوله به دست می‌آمد، اما در سال‌های اخیر تهدیدی جدی در سیستم‌های بهداشتی کشورها محسوب می‌شود و سالانه نزدیک به 30 درصد از 66 هزار عفونت انتروکوکی مرتبط به محیط‌های درمانی و بیمارستانی و سالانه 1300 مرگ را فقط در کشور آمریکا باعث می‌شوند. درمان موثر انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین، نیازمند انتخاب داروی آنتی‌میکروبیال مناسب و کنترل سریع عفونت است.
انتروکوک‌ها از جمله فلورهای طبیعی دستگاه گوارش هستند. با کلونیزه شده سوش‌های مختلف انتروکوک در دستگاه گوارش، گسترش مقاومت‌های آنتی‌بیوتیکی نیز افزایش یافت. انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین مدت نیاز به اقامت در بیمارستان‌ها را به میزان قابل‌توجهی افزایش داده است.
کشت‌های کنترلی برای پیدا کردن کلونیزاسیون از نمونه‌های مدفوع انجام می‌شوند. همچنین، غربالگری انتخابی به‌خصوص در بیمارانی که در معرض خطر ابتلا به این عفونت‌ها هستند لازم است. شمارش کلونی انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین در نمونه‌های مدفوع و کلونیزه شده بیماران مشابه بوده است، بنابراین تشخیص عفونت، نیازمند ارزیابی‌های بالینی بیشتر و تکنیک‌های جدیدتر کشت است.
این که کلونیزاسیون منجر به عفونت می‌شود یا نه، بستگی به وضعیت بیمار دارد. بیماران با سیستم ایمنی ضعیف شده که به بدخیمی‌های خونی مبتلایند یا دریافت‌کنندگان اخیر پیوند عضو، در معرض خطر کلونیزاسیون انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین و عفونت هستند. فاکتورهای خطرساز دیگر عبارتند از بستری طولانی‌مدت در بیمارستان یا مراکز درمانی، استفاده از ابزار پزشکی نظیر کاتتر مثانه، و استفاده از برخی آنتی‌بیوتیک‌ها نظیر وانکومایسین، سفالوسپورین‌های نسل سوم و داروهای آنتی‌آئروبیک.
اصول درمان انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین
به‌طور کلی سالانه بیش از 20 هزار عفونت انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین با شدت‌های مختلف در بیمارستان‌ها رخ می‌دهد. شایع‌ترین عفونت‌های ناشی از انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین عبارتند از عفونت‌های سیستم ادراری، باکترمی و عفونت‌های زخم. سایر عفونت‌های ناشی از انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین نظیر اندوکاردیت و مننژیت، عفونت‌هایی کشنده هستند و درمان‌های ترکیبی جدی‌تری را می‌طلبند. برای عفونت‌های خفیف‌‌تر، مداخلات غیردارویی نظیر برداشتن کاتتر یا جسم خارجی یا درناژ ضایعه عفونتی لازم‌اند.
درمان‌های آنتی‌بیوتیکی انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین، بسته به شدت و محل عفونت و نیز ویژگی‌های فارماکودینامیکی و فارماکوکینتیکی دارو مشخص می‌شود. 2 داروی لینزولاید
(linezolid) و کوئینوپریستین-دالفوپریستین
(Quinupristin-dalfopristin) از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا برای درمان عفونت‌های ناشی از انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین مورد تایید قرار گرفته‌اند؛ هر چند که در بخش‌های درمانی گزینه‌های متعددی جایگزین داروهای مذکور شده‌اند. برای درمان عفونت‌های شدید ناشی از انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین، گزینه‌های درمانی عبارتند از پنی‌سیلین یا آموکسی‌سلین همراه با آمینوگلیکوزاید، کوئینوپریسین-دالفوپریسین یا داروهای جدیدتری نظیر لینزولاید، داپتومایسین و تیگسیکلین (Tigecycline) برخی از داروهای قدیمی‌تر نظیر آمپی‌سیلین، کلرامفنیکل، داکسی‌سایکلین و ریفامپین نیز در درمان عفونت‌های شدید انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین کاربرد دارند. مطالعات اخیر نشان داده‌اند که مصرف ترکیبی این آنتی‌بیوتیک‌های قدیمی با داروهای جدیدتر، اثرات درمانی به مراتب بهتری ایجاد خواهد کرد.
بتالاکتام‌ها: بتالاکتام‌ها نظیر پنی‌سیلین، آمینوپنی‌سیلین و ترکیبات آنها نظیر آمپی‌سیلین-سولباکتام، به‌ویژه در دوزهای درمانی بالا، فعالیت‌هایی را علیه انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین نشان داده‌اند. این استراتژی البته ممکن است با بالا رفتن حداقل غلظت مهاری
(MIC=Minimum Inhibitory Concentration)، به بتالاکتام‌ها محدود شود. همچنین در نظر گرفتن محل عفونت در انتخاب آنتی‌بیوتیک لازم است. برخی از داروها در مقایسه با خون غلظت‌های بالاتری در ادرار ایجاد می‌کنند. بنابراین پنی‌سیلین‌ها ممکن است با وجود حداقل غلظت مهاری افزایش‌یافته‌شان در درمان عفونت‌های اداری گزینه‌های قابل‌قبولی‌تری باشند.
کوئینوپریستین-دالفوپریستین: یک ترکیب باکتریواستاتیک از انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌های استرپتوگرامین است که برای اولین بار توسط سازمان غذا و داروی آمریکا برای درمان عفونت‌های ناشی از انتروکوکوس فاسیوم مقاوم به وانکومایسین موردتایید قرار گرفت. کوئینوپریستین-دالفوپریستین به‌عنوان آلترناتیو درمانی در عفونت‌های شدید فقط در شرایطی که در ترکیب با داکسی‌سایکلین و ریفامپین مصرف شود توصیه شده است. تجویز کوئینوپریستین-دالفوپریستین به دلیل محدودیت‌هایی نظیر نیاز به تجویز از راه ورید مرکزی، ایجاد مقاومت و عوارض جانبی ناخواسته از جمه آرترالژی و میالژی محدود است.
لینزولاید: اکسازولیدینون صناعی است که فعالیت باکتریواستاتیک علیه انتروکوک‌های مقاوم به وانکومایسین دارد. در هر 2 شکل خوراکی و تزریق داخل وریدی موجود است بنابراین انتخابی مطلوب در بیمارانی سرپایی است. لینزولاید برای کودکان و بزرگسالان مبتلا به پنومونی اکتسابی از بیمارستان، پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، عفونت‌های ساده و پیچیده پوست و ساختارهای پوستی و باکترمی گرم مثبت در بیمارانی که نارسایی کلیوی ندارند تجویز می‌شود.
داپتومایسین: این دارو یک لیپوپپتید حلقه‌ای باکتریسیدال است که برای درمان عفونت‌های انتروکوکوس فوکالیس حساس به وانکومایسین و عفونت‌های پیچیده ساختارهای پوستی تجویز می‌شود. هر چند که این دارو برای استفاده در عفونت انتروکوکوس فاسیوم و عفونت انتروکوک مقاوم به وانکومایسین تایید نشده است. هر چند که داپتومایسین به‌عنوان گزینه‌ای در درمان عفونت انتروکوک مقاوم به وانکومایسین به کار می‌رود، ولی گزارش‌هایی مقاومت نسبت به آن را نشان داده‌اند. به علاوه دوز مناسب درمانی برای این گروه عفونت‌ها نیز زیر سوال است.
تیگسیکلین: این دارو مشتقی از مونوسیکلین است و علیه طیف وسیعی از پاتوژن‌های گرم مثبت و گرم منفی، آئروبیک‌ها و سوش‌های آتیپیک کاربرد دارد. یافته‌های بالینی در مورد تجویز تیگسیکلین برای درمان عفونت انتروکوک مقاوم به وانکومایسین محدودند.
تتراسایکلین: تتراسایکلین‌های قدیمی‌تر نظیر داکسی سایکلین و مونوسایکلین برای درمان عفونت انتروکوک مقاوم به وانکومایسین تجویز می‌شوند. حساسیت به داکسی سایکلین در عفونت‌های ادراری عفونت انتروکوک مقاوم به وانکومایسین نزدیک به 60 درصد گزارش شده است.
تلاوانسین: این دارو مشتقی از وانکومایسین است و برای درمان عفونت ساختارهای پوستی و پنومونی تجویز می‌شود. تلاوانسین در ترکیب با لینزولاید، به‌عنوان خط اول درمان با عفونت انتروکوکوس فاسیوم مقاوم به درمان چند دارویی شدید توصیه شده است.
کلرامفنیکل: انواع مختلف این ترکیب دارویی ساده می‌تواند برای درمان عفونت‌های ادراری ناشی از عفونت انتروکوک مقاوم به وانکومایسین تجویز شود. کلرامفنیکل، یک آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف باکتریواستاتیک است که گزارش‌ها موفقیت آن در درمان عفونت انتروکوک مقاوم به وانکومایسین را نشان داده‌اند. هر چند که اثربخشی آن به دلیل خطر مسمومیت آن کمتر مورد توجه قرار گرفته است.
فسفومایسین: این دارو نیز برای درمان عفونت‌های ادراری ساده ناشی از ایشرشیا کولای یا انترکوکوس فوکالیس تایید شده است.
تیکوپلانین: این آنتی‌بیوتیک گلیکوپپتید نیمه صناعی فقط در اروپا و آمریکای جنوبی موجود است و برای درمان عفونت انتروکوک مقاوم به وانکومایسین تجویز می‌شود.
منبع: US.Pharmacist,December2014
شیرین میرزازاده
