روزنامه سپید | اخبار 11 | 09 خرداد 1395 | لینک خبر:
sepidonline.ir/d30508
در این شماره به بررسی ادامه سوالات «داخلی» امتحان دستیاری اردیبهشت 95 می‌پردازیم.
بیمار 50 ساله‌ای با دفع خون روشن از مقعد به طور متناوب از یک ماه قبل مراجعه کرده است. توسط متخصص داخلی رکتوسیگموئیدسکوپی انجام و همورویید گرید 2 گزارش شده است. درمان موضعی انجام شده ولی خونریزی ادامه دارد. مناسبترین اقدام بعدی کدام است؟
الف) آندوسکوپی فوقانی
ب) کولونوسکوپی
ج) CT-Sca- شکم و لگن
د) ادامه درمان و اطمینان خاطر دادن به بیمار
پاسخ: ب
توضیح: در بیماران بالای 40 سال با خونریزی گوارشی تحتانی حتما باید کولونوسکوپی جهت Rule ouکانسر صورت پذیرد.
مرد 55 ساله‌ای از حدود یک ماه قبل دچار دیابت ملیتوس شده و تحت درمان با متفورمین قرار دارد. مناسبترین توصیه برای شروع بررسی از نظر نفروپاتی دیابتی و فواصل تکرار کدام است؟
الف) 5 سال بعد از شروع بیماری و سپس سالیانه
ب) 5 سال بعد از شروع بیماری و سپس هر 6 ماه
ج) از زمان تشخیص بیماری و سپس سالیانه
د) از زمان تشخیص بیماری و سپس هر 6 ماه
پاسخ: ج
توضیح:
بررسی میکروآلبومینوری: اندازه‌گیری سالیانه میکروآلبومینوری (نسبت آلبومین به کراتینین در تست ادرار) در مبتلایان به دیابت نوع 1 یا 2 توصیه می‌شود.
اندازه‌گیری پروتیئن در یک U/A روتین نمی‌تواند مقادیر اندک آلبومین (میکروآلبومینوری) را نشان دهد. غربالگری میکروآلبومینوری باید 5 سال بعد از شروع دیابت نوع 1 و در موقع تشخیص دیابت نوع 2 انجام گیرد. بدون توجه به نتایج میزان دفع پروتئین در ادرار، باید GFR بر پایه کراتینین سرم در همه بیماران به طور سالیانه اندازه‌گیری شود.
مرد 32 ساله‌ای با سابقه اسکلرودرمی از سه سال قبل به علت تنگینفس مراجعه کرده و BP= 170/100 میلیمتر جیوه دارد. در آزمایشات:
Hb= 9 gr/dL, Cr= 2 mg/dL
تجویز کدامیک از داروهای زیر برای وی مناسبتر است؟
الف) آملودیپین
ب) کاپتوپریل
ج) فورسماید
د) پرازوسین
پاسخ: ب
توضیح:
بحران کلیوی اسکلرودرمی: شناسایی زودهنگام و درمان با مهارکننده‌های ACE، به طور قابل توجهی Surviva- و Outcome بحران کلیوی اسکلرودرمی را بهتر کرده است. دوز مهارکننده‌های ACE باید در حدی تنظیم شود که فشار خون را در حد نرمال و ترجیحا کمتر از mmHg 75/125 نگه دارد. حتی اگر بیمار دچار بحران کلیوی، در ابتدا وابسته به دیالیز شود، در صورت ادامه درمان با مهارکننده‌های ACE، ممکن است در برخی بیماران بازگشت آهسته آسیب عروق کلیوی ایجاد شده و طی 2 سال اول بعد از شروع این عارضه، دیالیز قطع شود.
مرد 30 ساله‌ای به دنبال گاستروآنتریت شدید و هیپوتانسیون در بخش بستری شده است. نتایج آزمایش گاز خون شریانی (ABG):
pH= 7.16, PCO2= 16 mmHg, HCO3= 16 mEq/L
کدام اختلال اسید و باز محتملتر است؟
الف) اسیدوز متابولیک و اسیدوز تنفسی
ب) اسیدوز متابولیک و آلکالوز تنفسی
ج) آلکالوز متابولیک و اسیدوز تنفسی
د) آلکالوز متابولیک و آلکالوز تنفسی
پاسخ: ب
توضیح:
1ـ ابتدا به pH بیمار توجه میکنیم، اگر pH بیمار کمتر از 4/7 باشد، بیمار اسیدوز دارد.
2ـ اگر بیمار اسیدوز داشته و PCO2 کمتر از 40 باشد، اسیدوز متابولیک دارد.
3ـ سپس PCO2 مورد انتظار را محاسبه میکنیم:
15 + [HCO3] = PCO2
31 = 15 + 16 = PCO2
4ـ PCO2 بیمار 16 است یعنی کمتر از مقدار پیشبینی شده، لذا بیمار به طور همزمان آلکالوز تنفسی دارد.
خانم 27 ساله‌ای در هفته 28 بارداری بدون علامت در آزمایشات روتین، پزشک معالج متوجه کشت 105 باکتری در ادرار می‌شود. مناسبترین اقدام کدام است؟
الف) نیاز به اقدام خاصی ندارد.
ب) فعلا نیاز به اقدامی ندارد، در صورت تکرار کشت مثبت نیاز به درمان دارد.
ج) درمان سه روزه با سیپروفلوکساسین توصیه می‌شود.
د) درمان هفت روزه با آمپیسیلین توصیه می‌شود.
پاسخ: د
توضیح: آمپیسیلین و سفالوسپورینها داروهای انتخابی برای درمان UTI علامت‌دار و بیعلامت در دوران حاملگی هستند. در خانمهای حامله باکتری‌اوری بدون علامت هم باید درمان شود.
خانم 40 ساله‌ای از پنج سال پیش دچار کم‌کاری اولیه تیروئید بوده و برای پیگیری مراجعه کرده است. در شش ماه گذشته با 200 میکروگرم در روز لووتیروکسین درمان میشده است. وی از ضعف، خشکی پوست و یبوست شکایت دارد. وزن وی طبیعی است. دیروز صبح، پیش از خوردن قرص، آزمایش تیروئید انجام داده که به قرار زیر است:
TSH= 17 mIU/L (NL: 0.3-3.6), T4= µg/dL (NL: 4.5-12)
مناسبترین اقدام برای این بیمار کدام است؟
الف) افزایش دوز لووتیروکسین
ب) اضافه کردن لیوتیرونین
ج) بررسی از نظر بیماری سلیاک
د) تاکید بر مصرف منظم دارو
پاسخ: د
توضیح: به دلیل اینکه قطع چند دوز دارو اغلب علائم بالینی خاصی را ایجاد نمی‌کند این وضعیت بسیار شایع است که بیماران دارو را موقتا قطع و روز قبل از آزمایش دارو را مصرف می‌کنند که باعث بالا بودن سطح T4 (به دلیل دارو) و بالا بودن TSH (به دلیل برداشتن اثر مهاری دارو) در چند روز، دارو قطع می‌شود. بنابراین در این شرایط توصیه به ادامه دارو به طور منظم و تکرار تست می‌شود.
مرد 48 ساله‌ای درآزمایشهای غربالگری، قند خون mg/dL 154 داشته است. در معاینه دور کمر 110 و قد 170 سانتیمتر، وزن 93 کیلوگرم و فشارخون 130/80 mmHg دارد. آزمایشهای تکمیلی که شما درخواست کردهاید، به قرار زیر است:
FBS= 145 mg/dL, TG= 350 mg/dL, HbA1C= 8%, LDL= 130 mg/dL, Cr= 1 mg/dL, ALT= 16 U/L
علاوه بر سفارش به رژیم غذایی و ورزش، تجویز کدامیک از داروهای زیر مناسبتر است؟
الف) متفورمین و آتورواستاتین
ب) گلی‌کلازید و سیمواستاتین
ج) پیوگلیتازون و فنوفیبرات
د) انسولین بازال و نیکوتینیکاسید
پاسخ: الف
توضیح:
1ـ متفورمین خط اول درمان دارویی دیابت نوع 2 است.
2ـ مزایای متفورمین عبارتند از: تسریع کاهش وزن (بیمار مورد نظر در سوال چاق است)، پایین آوردن میزان انسولین و بهبود وضعیت چربیها (در Case مورد نظر وضعیت چربیها یا لیپید پروفایل نیز خوب نیست.)
3ـ در بیماران دیابتی با سن بالای 40 سال توصیه می‌شود که بدون توجه به میزان LDL، در بیماران مبتلا به CHD یا آنهایی که CHD ندارند اما دارای ریسک فاکتور هستند، یک استاتین تجویز شود.
4ـ پروفایل چربی در بیماران دیابتی بالاتر از 40 سال بدون سابقه بیماری قلبی ـ عروقی باید به صورت زیر باشد:
الف) LDL کمتر از 100، ب) HDL بیشتر از 40 در مردان و بیشتر از 50 در زنان، ج) TG کمتر از 150، حال آن که در Case مورد نظر سوال LDL برابر با 130 و TG برابر با 350 است.
خانم 29 ساله‌ای با سابقه گریوز، در چند ماه اخیر دچار ضعف، تهوع و استفراغ و اسهال گهگاهی می‌شود. کاهش وزن 10 کیلوگرم را در این مدت داشته است. در معاینه پوست و مخاط هیپرپیگمانته است. فشارخون خوابیده 60/100 و در وضعیت نشسته 40/70 میلیمتر جیوه است. آزمایشهای تیروئید طبیعی است. کدامیک از اقدامات زیر مناسبتر است؟
الف) Adrena- CT-Scan
ب) تست تحریکی با ACTH
ج) اندازه‌گیری آلدوسترون و رنین
د) Pituitary MRI
پاسخ: ب
توضیح:
نارسایی آدرنال: نارسایی آدرنال معمولا با کاهش وزن، خستگی، استفراغ، اسهال یا بی‌اشتهایی و تمایل شدید به خوردن نمک تظاهر می‌یابد. درد عضلانی و مفصلی، درد شکمی و گیجی وضعیتی (Postura- dizzines) نیز ممکن است به وجود آید. علائم افزایش پیگمانتاسیون که ابتدا روی سطح اکستانسور ایجاد شده و سپس چین‌های کف دست و مخاط دهان را گرفتار می‌کند. افزایش پیگمانتاسیون ثانویه به افزایش تولید ACTH به وسیله هیپوفیز است.
نارسایی مزمن آدرنال: در بیماران دچار علایم مزمن، اندازه‌گیری کورتیزول پایه صبحگاهی پلاسما یا تست کوزین تروپین (Cosyn-tropin)یک ساعته یا هر دو انجام می‌شود. در تست کوزین تروپین یک ساعته، mg25/0 کوزین تروپین (ACTH1-24) IV تزریق شده و کورتیزول پلاسما در دقایق صفر، 30 و 60 اندازه گرفته می‌شود.
توجه: کوزین تروپین (ACTH1-24) ، ACTH سنتتیک است.
در کدامیک از موارد زیر تشخیص دیابت محتملتر است؟
الف) قند ناشتا 110 میلیگرم در دسیلیتر و دو ساعت پس از غذا 180 میلی گرم در دسیلیتر
ب) قند راندم 160 میلیگرم در دسیلیتر همراه با تکرر ادرار
ج) دو ساعت پس از مصرف خوراکی 75 گرم گلوکز، قند 160 میلیگرم در دسیلیتر
د) قند راندوم 230 میلیگرم در دسیلیتر همراه با پرنوشی و کاهش وزن و خشکی دهان
پاسخ: د
توضیح:
معیارهای تشخیص دیابت: تشخیص دیابت شیرین (DM) بر اساس موارد زیر مشخص می‌شود:
1ـ گلوکز ناشتای پلاسما: FPG ≥126 mg/d- (7 mmol/L)
2ـ گلوکز 2 ساعت بعد از مصرف گلوکز خوراکی بیشتر از mg/d- 200
(mmol/L 1/11)
3ـ هموگلوبین 5/6 % A1C ≥
4ـ گلوکز راندوم پلاسما، بزرگتر یا مساوی mg/d- 200 (mmol/L 1/11) همراه با علایم کلاسیک DM شامل پلی‌اوری، پلی‌دیپسی و کاهش وزن نیز جهت تشخیص دیابت شیرین کافی هستند.
خانم 34 ساله‌ای با سابقه هیپوتیروئیدی، تحت درمان با لووتیروکسین، دو ماه پیش TSH طبیعی داشته است. در آزمایش اخیر TSH= 13 mIU/L (NL: 0.3-3.6) است. مصرف همزمان کدامیک از داروهای زیر بیشتر احتمال دارد که باعث این تغییر شده باشد؟
الف) متفورمین
ب) فروس سولفات
ج) وارفارین
د) کاپتوپریل
پاسخ: ب
توضیح: در بیماران با وزن طبیعی که روزانه 200 میکروگرم یا بیشتر لووتیروکسین مصرف می‌کنند، افزایش TSH اغلب علامت کمپلیانس ضعیف است. در این بیماران اغلب T4 غیرمتصل طبیعی یا بالا است. در این موارد باید به اختلالات همراه با ترشح غیرمتناسب TSH توجه داشت. علل دیگر افزایش نیاز به لووتیروکسین که باید Rule ouشوند، عبارتند از: سوءجذب (سلیاک، جراحی روده کوچک)، درمان با استروژن و داروهایی که با جذب یا کلیرانس T4 تداخل دارند، مانند کلستیرامین، فروس سولفات، مکمل‌های کلسیم، لواستاتین، هیدروکسیدآلومینیوم، ریفامپین، آمیودارون، کاربامازپین و فنی‌توئین.
مرد 65 ساله‌ای با سرفه مزمن خلطدار، تنگی نفس، تپش قلب به اورژانس مراجعه کرده است. الکتروکاردیوگرافی زیر از وی گرفته شده است.
برای کنترل آریتمی کدام اقدام زیر مناسبتر است؟
الف) آمینوفیلین
ب) دیگوکسین
ج) وراپامیل
د) DC شوک
پاسخ: ج
توضیح:
تاکی‌کاردی دهلیزی چندکانونی Multifoca- atria- tachycardia (MAT)
تعریف: به شکل ریتم نامنظمی (Irregular) است که دارای 3 یا بیشتر موج P به اشکال متفاوت است. سرعت ضربان قلب بیشتر از 100 ضربه در دقیقه است.
اتیولوژی: این آریتمی اغلب در مبتلایان به بیماری‌های ریوی ایجاد می‌شود. همچنین این اختلال در زمینه MI حاد، هیپوکالمی یا هیپومنیزیمی نیز روی می‌دهد و ممکن است پیش‌زمینه فیبریلاسیون دهلیزی باشد.
نکته‌ای بسیار مهم: آمینوفیلین نیز ممکن است در ایجاد این آریتمی نقش داشته باشد.
درمان: درمان در جهت رفع بیماری زمینه‌ای است. کنترل سرعت این آریتمی مشکل است، اگرچه وراپامیل اغلب موثر است.
